Imunoglobulina intravenosa na doença hemolítica isoimune: atualização da revisão
sistemática e metanálise
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014; 99:F325–F331
Apresentação: Luiza Mota,Wellber Nogueira
Coordenação: Paulo R. Margotto
Internato-6ª Série-Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília
Brasília, 9 de setembro de 2015
www.paulomargotto.com.br
TEMA:
A imunoglobulina intravenosa (IVIg) é utilizada
em recém-nascidos com doença hemolítica
isoimmune, para evitar exsanguíneotransfusão
(ET). No entanto, estudos de apoio à IVIg
tiveram problemas metodológicos.
OBJETIVO:
Atualizar a revisão sistemática da eficácia e
segurança de IVIg em recém-nascidos com
doença hemolítica isoimmune.
INTRODUÇÃO
•
•
•
•
•
•
Doença hemolítica fetal e isoimmune neonatal é caracterizada pela hemólise de
glóbulos vermelhos fetais e neonatais , devido à anticorpos maternos transferidos pela
placenta; estes anticorpos maternos podem ser de ocorrência natural ou podem surgir
de sensibilização prévia1;
Doença hemolítica se apresenta com anemia e hidropisia em fetos ou com anemia e
icterícia em neonatos;
Isoimunização Rhesus (Rh) e ABO continuam a ser as duas mais importantes etiologias
da Doença hemolítica detal e isoimune neonatal;
A complicação mais temida da isoimunização é a encefalopatia bilirrubínica aguda, e
o principal objetivo do manuseio da hiperbilirrubinemia neonatal é para evitar que
esta complicação ocorra;
O tratamento convencional para isoimunização inclui fototerapia e (ET);
A fototerapia é uma terapia relativamente benigna; no entanto, A ET não é um
procedimento inócuo e é associada com a mortalidade, bem como morbidades, tais
como complicações relacionadas ao cateter, trombocitopenia e infecções2-5.
Introdução
• Recentemente, a imunoglobulina intravenosa (IVIg) surgiu
como uma modalidade terapêutica em recém-nascidos com
doença hemolítica fetal e isoimmune neonatal6.
• Atua bloqueando os receptores Fc em macrófagos e assim,
reduz a hemólise das hemácias revestidas com anticorpo,
além de aumentar o clearance de anticorpos maternos7.
• Poucos ensaios randomizados e controlados tem
demonstrado a sua eficácia na diminuição da necessidade de
ET, mas este ensaios tinham moderado a alto risco de viés e a
maioria deles foram realizados antes da era atual da
fototerapia de alta intensidade8,13.
• IVIg é um produto derivado de sangue de doadores humanos
saudáveis e os efeitos colaterais incluem reações de
transfusão, possibilidade de transmissão de doenças
infecciosas14 , enterocolite necrosante15-19 e insuficiência renal
secundária á hemólise20.
Introdução
• Metanálises anteriores , apesar de apoiar o uso da IVIg,
enfatizou a necessidade de maiores estudos para confirmar
seus benefícios na doença hemolítica fetal e neonatal21-23.
• Ensaios clínicos randomizados e controlados recentes com a
IVIg doença neonatal pelo Rh levantou dúvida sobre a sua
eficácia, uma vez que não houve diferença nas taxas de
ET24,25.
• Argumentou-se, assim, que a eficácia da IVIg em face da
fototerapia agressiva nos casos com diagnóstico pré-natal ou
suspeita é questionável.
A presente metanálise atualizada tem como objetivo revisar
sistematicamente a eficácia e segurança da IVIg na Doença
hemolítica Rh e ABO neonatal.
MÉTODOS:
MEDLINE, Embase databases and Cochrane Central
Register of Controlled Trials (Cochrane Library) foram
pesquisados ​(desde o início de maio de 2013) para
ensaios clínicos randomizados ou quase randomizados,
que comparam IVIg com placebo/controles, em recémnascidos com doença hemolítica isoimmune, sem
qualquer restrição de idioma.
Três investigadores avaliaram a qualidade
metodológica dos estudos incluídos. As metanálises
foram realizadas usando o modelo aleatório efeito e taxa
de risco (RR)/diferença de risco (RD) e a diferença com
95% CI calculado.
- Questões de estudo
1. Qual é a eficácia e segurança de IVIg em
recém-nascidos com incompatibilidade de
Rh?
2. Qual é a eficácia e segurança de IVIg em
recém-nascidos com incompatibilidade ABO?
Seleção dos estudos
• RCTs e quasi-RCTs foram incluídos nesta
revisão.
• Caso-controle, estudos de coorte, relatos de
casos, caso série, carta aos editores, editoriais,
revisão de artigos e comentários foram
excluídos, mas foram lidos para identificar
outros estudos com potencial. Relatórios
duplicados que não forneciam informações
adicionais também foram excluídos.
Estratégia Selecionada
• Pesquisaram no MEDLINE (de 1984 à maio de
2013), Embase (1980 à maio de 2013) e no
Cochrane Central Register of Controlled Trials
(Maio de 2013 Emissão da Biblioteca Cochrane)
para estudos publicados com a ajuda de um
bibliotecário experiente.
• A busca foi realizada usando termos específicos
do banco de dados, sem quaisquer restrições de
linguagem. Nas listas de referência procuramos
identificar ainda mais estudos elegíveis.
Critérios para seleção dos
estudos
• Tipos de participantes
– Foram incluídas as crianças a termo e prematuros,
recém-nascidos com o diagnóstico de doença
hemolítica isoimune Rh ou secundária a
incompatibilidade ABO.
– Estudos incluindo tanto incompatibilidade Rh e
ABO, mas que não fornece resultados sobre estas
condições separadamente, foram excluídos.
Tipo de intervenção
• IVIG dada como profilaxia ou tratamento em
qualquer dose versus placebo.
• As intervenções devem ter sido usados para
efeitos de prevenção ou tratamento de
incompatibilidade Rh ou ABO. O uso de IVIg
por outras razões não foi incluído.
Desfechos
• O desfecho primário foi a necessidade de
exsanguíneotrasnfusão
(ET)
após
a
intervenção.
• Os desfechos secundários incluíram número
de ETs por recém-nascido, pico de bilirrubina
(micromoles por litro)*, duração da
fototerapia (dias), tempo de internação (dias),
a necessidade de transfusões de sangue,
mortalidade e as reações adversas neonatais
que exigiram a cessação da terapia.
*Para transformar micromoles/L em mg/dL, basta dividir por 17,1 (ou multiplicar por 0,058
[PDF]Tabela de Conversão de Unidades
Análises de subgrupos foram planejadas de acordo
com os seguintes fatores:
• 1. IVIg profilática - controles / placebo
(IVIg profilática, é o uso de IVIg nas primeiras
horas de vida em neonatos com diagnóstico
pré-natal ou pós-natal imediato de Rh ou ABO
antes
que
eles
desenvolvam
hiperbilirrubinemia significativa).
• 2. A idade gestacional (≥37 semanas e <37
semanas).
Risco de avaliação de viés
• Para o risco de avaliação de viés, utilizaram a
ferramenta de “risco de viés” da Cochrane.27
(consulte no final os risco de viés da Cochrane)
• Três
autores
avaliaram
de
forma
independente os riscos de viés.
• Os estudos foram designados como de alto
risco viés, baixo risco de viés ou risco incerto
de viés.
Síntese de dados
• As metanálises só foram utilizadas, se os estudos fossem relativamente
homogêneos. Quando detectado heterogeneidade, foi feita uma
investigação de detalhes clínicos, farmacológicos e avaliação de risco de
viés.
• Estatística:
-Medida categórica do tamanho do efeito foi expressa como razão de
risco
(RR) e CI e de risco de 95% de diferença (RD) e IC 95%.
-Medidas contínuas foram avaliadas através de média e diferença
IC de 95%. Número necessário para tratar foi calculado a partir da
-Número necessário para tratar foi calculado a partir do inversão do RD
com o seu IC de 95%.
-A heterogeneidade estatística entre os ensaios incluídos na metanálise
foi avaliada usando os valores de I2 e χ2 (quiquadrado) com valores de p
<0,1.
RESULTADOS
• De 2200 citações que preencheram os critérios de
busca, 42 foram revistos em detalhe (Figura 1)
Os participantes do estudo e
intervenções
• Dezesseis estudos eram potencialmente elegíveis,
porém 4 foram excluídos por não preencherem os
critérios29,30,31,32.
• Dos 12 estudos incluídos, 7 eram neonatos avaliados
com única IVIg 8 10 12 24 25 34 35, 2 com neonatos
avaliados com apenas ABO 13 36 e 3 com neonatos
inscritos tanto com Rh e ABO 9 11 33.
• Os estudos envolveram tanto RN a termo como prétermos.
• As doses de IVIGs variaram entre 0,4g/kg/dia a 1g/kg/dia
• Os estudos diferiram quanto ao uso de IVIg: profilática (entre
2-6 horas de vida)
• Três estudos usaram grupo placebo, 1 estudo usou albumina
open-label (1g/kg/dia nos controles)
• 4 estudos envolveram pacientes que receberam transfusão
intrauterina
• Fototerapia convencional quando os níveis de bilirrubina
indicavam foi usada em todos os estudos, exceto 3 mais
recentes que usaram
fototerapia de alta intensidade
profilática e um, com fototerapia convencional ao nascer.
Riscos de viés
(Tabela 1)
• 3 estudos apresentaram com baixo risco de viés e
todos os demais (9), com alto risco de viés.
• Com base em diferenças claras em risco de viés entre
os estudos, uma metanálise global não foi realizada
em Doença hemolítica Rh.
• Os autores dividiram os estudos Rh em dois grupos:
-aqueles com alto risco de viés 8-12 33 34 e estudos
com baixo risco de viés24,25,35.
Desfechos Primários: ET
• Todos os 12 estudos incluídos foram relatados;
no entanto, Voto e cols12 relataram a taxa de
ET combinada com transfusões de sangue
para anemia tardia e, por conseguinte não
puderam ser incluídos na análise.
• Nove estudos (n = 426) avaliaram a taxa de ET
em isoimunização Rh e cinco estudos (n = 350)
em isoimunização ABO - (Três estudos
relatados em ambos).
Para a isoimunização pelo Rh:
• Estudos com alto risco de viés, mostraram
diminuição significativa de ET com o uso da IVIg na
doença hemolítica pelo Rh:
RR: 0.23, com IC a 95% de 0.13 a
0.40
I2=92%,
Número necessário para 3 (IC a 05%; 95% CI:1 a 9)
(Figura 2)
• Estudos com baixo risco de viés, não
mostraram diminuição significativa de ET com
o uso da IVIg na doença hemolítica pelo Rh:
RR 0.82; IC a 95%: 0.53 a 1.26,
I2=0%
(Figura 2)
Desfechos Primários: ET
Para a isoimunização pelo ABO
• Todos os estudos tiveram alto risco de viés e a
metanálise mostrou significante redução do
risco de exsanguineotransfusão
RR 0.31; IC a 95% de 0.18 to 0.55,
Número necessário para tratamento: 6; IC a 95%
de 4 to 10) (Figura 2).
Desfechos Primários: ET
Desfechos Primários: ET
• A fim de compreender a magnitude do efeito de
estudos com alto risco de viés, os autores
realizaram uma análise de sensibilidade posthoc
combinando
todos
os
estudos
de
Incompatibilidade de Rh. Nesta análise, a IVIg
mostrou um benefício, reduzindo a necessidade
de ET (9 estudos, 426 recém-nascidos, RR 0,43,
95% CI 0,25-0,74, I2 = 86%, número necessário
para tratar 4, com IC a 95% de 2 a 10), sugerindo
que estudos com alto risco de viés estão
caminhando para uma estimativa metanalítica.
Desfechos Secundários
• Análise dos resultados secundários com base em
estudos de alto risco de viés mostraram que em
recém-nascidos com isoimunização Rh, a IVIg
diminuiu o número de ETs por recém-nascido,
duração da fototerapia bem como a duração da
hospitalização. No entanto, o uso da IVIg não fez
efeito sobre o pico de bilirrubina ou a necessidade
para transfusões nesses neonatos. Em contraste,
estudos com baixo risco de viés na doença Rh não
mostraram um benefício em qualquer dos resultados
acima mencionados.
Desfechos Secundários
• Em crianças com doença ABO, a IVIg reduziu o
número de ETs por recém-nascido, o pico de
bilirrubina, a duração da fototerapia e a
duração da hospitalização, enquanto não
reduziu a necessidade de transfusões (Tabela
2).
• Nenhum dos 12 ensaios tiveram mortalidade
ou reações adversas após a terapêutica com
IVIg.
Desfechos Secundários
Análise por subgrupo, apenas disponíveis para
Hemolítica pelo Rh
IVIg profilática na doença Rh
• Seis estudos avaliaram o papel de IVIG quando
administrado profilaticamente em doença Rh 8 10
24 25 33 35 Três deles tiveram baixo risco de viés.24 25
.
35 . Quando
reunidos, os estudos com alto risco
de viés mostraram um benefício do uso da IVIg
na redução ET (3 estudos, 110 neonatos, RR de
0,21, IC de 95% 0,10-0,45, I2 = 0%), enquanto
estudos com baixo risco de viés não mostrou de
forma
estatisticamente
significativa
uma
diferença (3 estudos, 190 recém-nascidos, RR
0,82, 95% CI 0,53 para 1,26, I2 = 0%).
(Figura 3)
Recém-nascidos prematuros
• Dois estudos forneceram dados para recémnascidos pré-termo de forma separada 25, 35.
• Ambos foram estudos com baixo risco de viés.
Pela combinação destes, houve benefício de
IVIg na redução da necessidade de ET (2
estudos, 64 recém-nascidos, RR 0,73, 95% CI
0,44-1,19, I2 = 0%),embora não significativo.
DISCUSSÃO
• Esta metanálise atualizada identificou que
entre os estudos que tinham baixo risco de
viés, IVIg não foi eficaz na redução da
necessidade para ET em neonatos com
incompatibilidade Rh.
• No entanto, estudos com alto risco de viés, foi
visto benefício de IVIG, identificando redução
da ET na doença hemolítica Rh e ABO.
DISCUSSÃO
• Nenhum dos estudos de doença ABO tinham
baixo risco de viés.
• A metanálise incluiu três estudos8-10 que
também foram incluídos no estudo anterior da
revisão Cochrane em 2002 que concluiu que
IVIg foi benéfica em doença hemolítica
isoimune para evitar ET21.
DISCUSSÃO
• Esta metanálise atualizada difere das avaliações
anteriores21 22 , pois aquelas não combinam avaliações
sobre os riscos de viés e não leva em conta a patogênese
diferenciada da incompatibilidade Rh e ABO.
• Além disso, os anticorpos de ambas as condições têm
afinidade diferentes para os seus antígenos respectivos e
levam a gravidades variáveis de hemólise37-39.
• Doença hemolítica com incompatibilidade Rh ocorre
apenas após sensibilização prévia, normalmente aumenta
em gravidade com cada gravidez e pode causar grave
doença hemolítica que pode até mesmo exigir transfusão
intrauterina.
• Pelo contrário, a doença ABO é leve, ocorre devido a
anticorpos que ocorrem naturalmente e não necessita de
sensibilização prévia.
DISCUSSÃO
• A grande diferença nesta metanálise é a inclusão da análise de
subgrupo.
• A presente análise de subgrupo não conseguiu demonstrar
qualquer benefício de IVIg em reduzir as taxas de ET em
incompatibilidade de Rh quando usados ​profilaticamente em
estudos com baixo risco de viés. No entanto, os estudos com
alto risco de viés mostrou um benefício de IVIg profilática.
• Não se observou também benefícios de IVIg em neonatos
com incompatibilidade Rh quando eram tratados com
fototerapia profilática.
Limitações
• os ensaios com baixo risco de viés não demonstrando efeito
da IVIg na redução da ET pode ter sido devido a falta de poder
devido ao pequeno número de ensaios e e neonatos
envolvidos
• Uso da IVIg em diferentes níveis de bilirrubina
• Diferentes doses de IVIg
• Avanços na fototerapia ocorreram enquanto os estudos
estavam sendo realizados e estes avanços podem ter impacto
na eficácia da IVIg e nas taxas de ET.
IMPLICAÇÕES PARA
PESQUISAS FUTURAS
• Será importante obter mais informações a partir
de estudos futuros.
• Além disso, IVIg está associada a efeitos
colaterais significativos, incluindo doenças que
comprometem a vida, apoiando a necessidade de
mais provas.
• É necessário uma amostra de quase 250 recémnascidos para realização de uma nova pesquisa, o
que faz ser uma tarefa difícil, mas viável, se
tratando de um estudo com colaboração
multicêntrica.
IMPLICAÇÕES PARA
PESQUISAS FUTURAS
• Assim, a eficácia da IVIg não é conclusiva em
doença hemolítica do recém-nascido com
incompatibilidade Rh em estudos com baixo
risco de viés, indicando NENHUM benefício.
• E estudos com alto risco de viés, sugeriram
benefício.
• O seu papel na doença ABO não está claro,
como foi demonstrado nos estudos com alto
risco de viés.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
• Avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados
pela ferramenta da colaboração Cochrane . Consultem !
Avaliação do risco de viés de ensaios clínicos ...
files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2013/v18n1/a3444.pdf
de APV de CarvalhoI - Citado por 7 - Artigos relacionados
2013;18(1):38-44. Medicina baseada em evidências. Avaliação
do risco de viés de ensaios clínicos randomizados pela
ferramenta da colaboração Cochrane.
• É uma ferramenta composta de duas partes, em que estão
contidos sete
domínios, denominados: geração da sequência aleatória,
ocultação da alocação, cegamento de participantes e
profissionais, cegamento de avaliadores de desfecho,
desfechos incompletos, relato de desfecho seletivo e outras
fontes de vieses .
• A primeira parte refere-se à descrição do que foi relatado no
estudo que está sendo avaliado, em detalhes suficientes para
que o julgamento seja feito com base nessas informações.
• A segunda parte é o julgamento quanto ao risco de viés para
cada um dos domínios analisados, que podem ser
classificados em três categorias: baixo risco de viés, alto risco
de viés ou risco de viés incerto .
• Com a utilização do programa RevMan pode-se criar
figuras
para sumarizar o julgamento do risco de viés dos
ensaios clínicos incluídos em uma revisão sistemática
(Figura 1). Para fazer um julgamento geral do risco de
viés de um único ensaio clínico para um determinado
desfecho (exemplo: dor) devemos selecionar os
principais domínios relacionados ao desfecho e julgar
como alto risco de viés, risco de viés incerto e baixo
risco de viés
Revisão da Cochrane a respeito do uso de
imunoglobulina na incompatibilidade Rh e ABO
Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neonates
No grupo tratado com IVIg a exsanguineotransfusão diminuiu significativamente
RR 0.28, 95% CI 0.17, 0.47-Número necessário para tratamento2,7
No entanto, nenhum dos três estudos incluídos são de alta qualidade
Recomendação da Academia
Americana de Pediatria
• Imunoglobulina na dose de 0,5 a 1g/kg dia em situação de
isoimunização pelo Rh e ABO se hiperbilirrubinemia que não
melhora a despeito de fototerapia intensiva ou se o nível da
bilirrubina estive 3-4 mg% do nível que indica a
exsanguineotransfusão, podendo, se necessário repetir com 12
horas.
Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more
weeks of gestation.
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia.
Pediatrics. 2004 Jul;114(1):297-316
Artigo Integral
Manuseio da
hiperbilirrubinemia no
recém-nascido pré-termo
Vinod K. Buthani
(EUA).Realizado por
Paulo R. Margotto
• -RN com incompatibilidade Rh, Coombs direto positivo, queda
acentuado do hematócrito, sem aumento acentuado de icterícia, qual é
a melhor conduta: transfundir ou fazer ET?
• Vinod Buthani. Na doença Rh quando você tem uma combinação de
anemia e icterícia, o tratamento é simples. Quando não há icterícia, o
tratamento depende da idade do bebê. Se você vê este bebê no primeiro
dia com anemia, ele vai progredir para a icterícia. Para este caso seria
interessante o uso de gamaglobulina endovenosa para evitar a hemólise,
antes de corrigir a anemia.
• -Uso de gamaglobulina. Qual a sua experiência quanto à dose,
freqüência e condições para o uso?
• Vinod Buthani. É o único agente terapêutico recomendado pela Academia
Americana de Pediatria. A dose é 0,5g/kg. Repetir a dose 24-48 h depois,
podendo usar até 1g/kg se houver uma hemólise persistente. É uma
terapia cara.
Clicar Aqui com o eslide em Apresentação!!
•
Intravenous Immunoglobulin G Treatment in ABO Hemolytic Disease of the Newborn, is it
Myth or Real? Beken S, Hirfanoglu I, Turkyilmaz C, Altuntas N, Unal S, Turan O, Onal E,
Ergenekon E, Koc E, Atalay Y.Indian J Hematol Blood Transfus. 2014 Mar;30(1):12-5. Artigo
Integral!
(Imunoglobulina intravenosa para o tratamento da doença hemolítica ABO do recém-nascido, é
mito ou real?)
•
Neste estudo, a imunoglobulina (1g/kg) foi iniciada juntamente com o fototerapia
em recém-nascidos a termo (71 RN) com anemia ou alta contagem de reticulócitos
ou hemólise grave. Anemia foi descrita como nível de hemoglobina abaixo de 14 g
/ dl; alta contagem de reticulócitos (acima de 7% no primeiro dia, acima de 3% e
entre a segundo e quarto dia de vida e, acima de 1%, com 7 dias de vida; e grave
hemólise foi diagnosticado em esfregaço periférico como esferócitos, policromasia
e aumento do número de glóbulos vermelhos nucleados. Em 46 RN foi iniciada
somente fototerapia, sendo suspenso de acordo com os níveis de bilirrubina
recomendados pela Academia Americana de Pediatria
A terapia com a imunoglobulina endovenosa não diminuiu, nem fototerapia
e nem a duração da hospitalização em crianças com doença hemolítica
ABO. Cuidadoso acompanhamento de crianças com doença hemolítica
ABO e fototerapia LED( alta intensidade:>30µW/cm2/nm) diminui a
morbidade. Imunoglobulina endovenosa não demonstrou prevenir a
hemólise na doença hemolítica ABO.
Icterícia no recém-nascido: A
fototerapia profilática previne a
hiperbilirrubinemia em
neonatos com
incompatibilidade ABO e teste
de Coombs positivo?
Yaseen et al, Larissa Rocha
Reis, Yaseen et al, Mariana
Regis Jansen, Paulo R.
Margotto
Razões da possível não significância clínica dos baixos níveis
de bilirrubina após fototerapia profilática:
– 68% do grupo profilático não necessitavam de fototerapia;
– a diferença do TSB entre os dois grupos não foi
significativa além das 48 horas de vida;
– a maioria dos pacientes que tiveram hospitalização
prolongada receberam alta com 72 horas de vida;
– a taxa de readmissão por hiperbilirrubinemia não foi
significativamente diferente entre os dois grupos.
•
• Portanto os presentes resultados não dão
suporte para o uso da fototerapia profilática
com Coombs + e incompatibilidade ABO. A
freqüente monitorização da bilirrubina e a
fototerapia de resgate precoce são uma
estratégia de manejo adequado para esses
pacientes
Intravenoso immunoglobulin and necrotizing
enterocolitis in newborns with hemolytic disease.
Figueras-Aloy J, Rodríguez-Miguélez JM, Iriondo-Sanz M, Salvia-Roiges MD,
Botet-Mussons F, Carbonell-Estrany X.
Pediatrics. 2010 Jan;125(1):139-44
• Há relato de ocorrência de enterocolite necrosante com o uso
de imunoglobulina, devido à alta hiperviscosidade da solução,
com aumento do risco de trombose intestinal, devendo ser
administrada em pelo menos em 4 horas.
Um total de 167 (34%) recém-nascidos ≥34 sem receberam IVIg
não profilática, sendo atrasado o seu uso até o limite de
indicação de exsanguineotransfusão. Enterocolite necrosante
foi diagnosticada em 11 recém-nascidos (2.2%) : 10 (6% e
40% necessitou de tratamento cirúrgico de urgência e causou
2 mortes) no grupo tratado com IVIg e 1 (0,3%) no grupo não
tratado com IVIg.
Outros eventos adversos relatados em relação
ao uso da imunoglobulina intravenosa
• Reações pirogênicas.
• sobrecarga de volume (com taquicardia transitória ou
hipertensão).
• hipoglicemia
• hipotensão e que desapareceu depois de parar o infusão
• Insuficiência renal (induzida pela sucrose presente nos
preparados da IVIg).
• Hemólise.
• Trombose venosa (devido à hiperviscosidade dos preparados
de IVIg, devido á hiperproteinemia).
• Devido ao seu efeito protrombótico pode aumentar a
hipercoagulabilidade fisiológica do recém-nascido.
Mais informações....
•
•
•
•
Necrotizing enterocolitis in a term neonate following intravenous immunoglobulin
therapy.Krishnan L, Pathare A.Indian J Pediatr. 2011 Jun;78(6):743-4. RN a termo com
incompaibilidade ABO com Coombs positivo, recebeu 1g/kg de IVIg (infusão em 4 horas) com
23 horas devido ao desenvolvimento de grave hiperbilirrubinemia (14,6mg% com 18 horas de
vida sendo iniciado fototerapia tripla); 5 horas após, quadro grave de enterocolite
necrosante (pneumatose, perfuração intestinal), falecendo com 50 horas após falha de
múltiplos órgãos. Os autores sugerem que ao usar, deve ser feito com muito atenção.
Apnea as a complication of intravenous immunoglobulin therapy in a neonate.
Kumar A, Kapoor R, Basu S. Indian J Pediatr. 2014 Dec;81(12):1415. RN de 35 semanas 5 dias;
isoimunização pelo Rh com Commbs direto positivo, 2 exsanguineotransfusões e IVIg após a
segunda, quando apresentou apnéia, necessitando de ventilação por pressão positiva, sendo
suspenso a droga (coincidência?); ao retornar a droga, novamente apneía, necessitando e
ventilação positiva,sendo a droga então descartada. Esta complicação nunca tinha sido
descrita, havendo necessidade de muita atenção ao usar IVIg.
Should intravenous immunoglobulin be used in infants with isoimmune haemolytic disease
due to ABO incompatibility? Keir AK, Dunn M, Callum J. J Paediatr Child Health. 2013
Dec;49(12):1072-8. Na incompatibilidade ABO, o uso deve ser individualizado, após consulta
ao especialista, consentimento dos pais. A relação risco-benefício deve ser comunicada aos
pais quando se discute o uso potencial da IVIg. Se for tomada a decisão de dar IVIg, o bebê
devem ser cuidadosamente monitorizados para enterocolite necrosante, trombose e
hemólise mediada por IVIG
Consulta ao Dr. Jeffrey Maisels
(Estados Unidos)
Dear Prof. Maisels, I will know of your opinion regarding the
use of immunoglobulin in the treatment of
neonatal hyperbilirubinemia (isoimmunization by Rh and ABO). Des
pite the revision of Cochane and
guidance of American Academy of Pediatrics, we are finding
many discrepancies in the literature. We must
continue using or only in patients under criteria (which would). IS
THERE NEW RECOMENDATION OF MANAGEMENT OF NEONATAL
HYPERBILIRUBINEMIA? Sincerely,
Paulo R. Margotto, Brasília, BRAZIL (em1/7/2015)
• Caro Prof. Maisels, gostaria da sua opinião a respeito do uso de
imunoglobulina no tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal
(isoimunização pelo Rh e ABO). A despeito da revisão da Cochrane e
Diretrizes da Academia Americana de Pediatria, estamos
encontrando controvérsias na literatura. Deveríamos continuar a
usar ou somente em pacientes sob critérios? Há uma nova
recomendação do manuseio da hiperbilirrubinemia neonatal?
Resposta
Dear Dr Margotto,
Currently the American Academy of pediatrics is working on
developing a new hyperbilirubinemia guideline but it will be
several months if not more than a year before this is
published. The use of IVIg in isoimmune hemolytic disease
remains controversial although the most recent randomized
controlled trials suggest that it is not effective. Nevertheless
many units continue to use this drug. I am sorry that I cannot
be any more definitive about this issue. Sincerely, Jeffrey
Maisels
(em 2;7;2015)
Atualmente a Academia Americana de Pediatria está
trabalhando no desenvolvimento de novas diretrizes para a
hiperbilirrubinemia, mas pode demorar meses a 1 ano até a
publicação. O uso da IVIg (imunoglobulina) na doença
hemolítica permanece controversa, embora recente ensaio
randomizado e controlado sugere que não seja efetiva. No
entanto, muitas Unidades continuam a usar esta droga.
Desculpe por não ser mais definitivo sobre esta questão.
Atenciosamente, Jeffrey Maisels
Portanto...
Devido aos riscos potenciais do uso da
imunoglobulina endovenosa e resultados
questionáveis, devemos usá-la em casos
selecionados (e discutidos!), até que estudos
randomizados e controlados tragam mais
esclarecimentos sobre o tema.
Estamos preparando Protocolo para o uso de imunoglobulina na ISOIMUNIZAÇÃO pelo
Rh e ABO
Paulo R. Margotto
OBRIGADO!
Ddas Luiza, Winne , Wellber, Nycole e Letícia e Dr. Paulo R. Margotto