Caso Clínico:TUBERCULOSE
Hospital Materno Infantil de Brasília
Residência de Pediatria
Isadora de Carvalho Trevizoli
Orientadora: Dra. Lisliê Capoulade
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 11 de abril de 2014
Admissão HMIB - 08/08/2013
Id: AEPL, sexo feminino, 3 meses de idade, peso
3kg
Informante: Tia (mãe adotiva)
QP: Tosse e febre há 1 mês
HDA: há cerca de 1 mês, lactente iniciou quadro
de tosse seca e febre esporádica. Há 3 semanas,
apresentou piora da tosse. Há 2 semanas, a
febre passou a ser diária, com 2 episódios ao dia
de 38°C. Tosse evoluiu para emetizante, com
episódios de vômito após a tosse.
Admissão
•Antecedentes:
- Nascida de parto normal, pré termo (35s 2d),
com 1780g E 41cm, PC 30,5.
- Mãe usuária de crack e fez uso durante toda a
gestação. Criança ficou com a mãe durante o
primeiro mês de vida, quando passou a morar
com a tia.
- Dieta: Leite ninho com mucilom
- Chegou ao serviço com baixa saturação ( por
volta de 80% ao aa), apresentou vários acessos
de tosse seca durante o exame físico.
Admissão
Ao exame físico:
•BEG, hipocorada, taquidispneica, acianótica, afebril
ao toque, irritada e chorosa no leito.
•AR: MV + sem RA. Presença de RF e TSC. FR 70
irpm
•ACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico em BEE. FC
180 bpm
•ABD: Fígado palpável 4 cm do RCD
•HD: Síndrome Pertussóide? Pneumonia?
HEMOGRAMA COMPLETO
08/08/13
Hemácias: 3,78 x10 6/uL
Hemoglobina: 8,5 g/dL
Hematócrito: 26,8 %
Leucócitos: 8,5 x10 3/uL
Neutrófilos Totais: 60,0 %
(33,0 - 57,0)
Bastonetes: 1,0 % (0,0 - 5,0)
Segmentados: 59,0 %
Eosinofilos: 0,0 % (2,0 - 6,0)
Basofilos: 0,0 % (0,0 - 3,0)
Monocitos: 10,0 % (6,0 13,0)
Linfocitos: 30,0 % (40,0 80,0)
plaquetas
Exames:
CÁLCIO
9,5 mg/dL
TGO
39 U/L
TGP
13 U/L
CREATININA 0,40 mg/dL
GLICEMIA
73 mg/dL
POTÁSSIO
4,10 mEq
SÓDIO
137,0
mEq/L
URÉIA
29,0 mg/dL
HD:
Anemia
Pneumonia
Cardiopatia + Congestão pulmonar?
Erro Alimentar
CD:
•O2 sob cateter nasal
•Ampicilina Sulbactam 200mg/kg/dia
•Concentrado de hemáceas, devido a suspeita de
cardiopatia pelo sopro cardíaco e ainda pela extensão
da pneumonia vista na radiografia de tórax
•Furosemida 2mg/kg/dia 12/12h
•Solicitado ecocardiograma
Evolução
Em 09/08
• Paciente apresentou quadro de tosse com regurgitação
em grande volume, além de cianose e sialorréia.
•Mantida em dieta zero e com SNG aberta.
•Em 12/08
•Persistia com tosse em crise, associada a cianose. Último
pico febril há 04 dias. Aceitando pouco a dieta VO.
•CD: Iniciado azitromicina;
Dieta por SNG;
Nova radiografia.
Radiografia de tórax (12/08): Opacidade no LIE. Infiltrado reticulo-nodular em
ambos os lobos superiores. Seios costofrênicos livres. Área cardíaca normal. HD:
Pneumonia.
Evolução
• Ecocardiograma (12/08): forame oval medindo 2mm com
fluxo esquerda-direita.
• CD: Suspendo furosemida.
14/08:
• Evoluiu com piora do desconforto respiratório, com tempo
expiratório prolongado, piora da ausculta (crepitações
difusas bilaterais), queda de saturação (75% com O2 CN
nasal 2L/min).
• Máscara não reinalante com reservatória com 12L/min,
sem melhora significativa (sat: 90%), mantendo dispnéia.
Evolução
• Colocada em CPAP com PEEP 6, Fio2: 60%.
Saturação passou para 97%.
Colhido gasometria: pH: 7,27; PaCO2: 60,8; PaO2:
72,9; HCO3: 27,8; Sat: 92%.
Oseltamivir + swab nasal para pesquisa de H1N1
• Salbutamol + Metilprednisolona
• Solicitado nova radiografia
–Manter Ampicilina/ sulbactam 200mg/kg/dia (D6)
–Manter Azitromicina 10mg/kg/dia (D3)
–Regular para UTI
Radiografia de tórax com piora importante do padrão radiológico, presença de infiltrado
intersticial difuso, em todo o HT, bilateralmente
Admissão UTI Ped HRSM – 14/08
–Aventada a hipótese de tuberculose, sendo
solicitados realização do teste tuberculínico; Lavado
Gástrico para pesquisa de BAAR/cultura.
–PPD negativo.
–Em 15/08, mantinha tosse importante, mas evoluiu
com melhora do desconforto respiratório.
Modificado oxigenioterapia para cateter nasal.
–Nesse mesmo dia, apresentou 01 pico febril.
Evolução
–Em 18/08, foi suspenso O2 e azitromicina (D7).
• Em 19/08, mantinha taquipnéia, mas sem desconforto
respiratório.
• Suspenso ampicilina-sulbactam (D11) e Oseltamivir
(D5)
• Programado alta para o HMIB, com previsão de
continuar corticoterapia (total 7 dias) e salbutamol
spray.
Retorno para HMIB – 20/08
• Admitida em 20/08, mantendo quadro de tosse,
porém sem cianose. Ao exame físico, estava
eupneica.
• Às 18:00, apresentou pico febril de 39˚C.
• Em 21/08, voltou a apresentar dispneia leve.
• CD: Suspendo metilprednisolona (D7),
Salbutamol de 6/6h,
Solicito exames.
Evolução
Ca 10,7 / Mg 1,8 / K 5,6 / Na 134
TGO 33 / TGP 49
UR 7 / Creat 0,3
Hb 9,4 / Ht 29,3
Leuco 17 200 / 72N / 2B / 3M / 25L
Plaq 550 000
VHS 60
PCR 3,02
CD: Inicio Cefepime.
Radiografia de tórax:
Importante infiltrado pulmonar
bilateral com preservação
relativa apenas da base direita.
Dimensões cardíacas normais.
Sem sinais de derrame pleural
evidente.
Evolução
22/08:
•Febre (38,1˚C)
•24/08:
•Criança irritada, voltou a apresentar crise de tosse
e febre (38˚C) (ainda com <72h do inicio do ATB).
25/08:
•Crise de tosse seca intensa, sem guincho ou
cianose. Evoluiu com melhora após salbutamol.
Evolução
• 26/08: apresentou febre (38,1˚C), queda da saturação e piora
do desconforto respiratório. Persistia com tosse.
• Calculado escore para tuberculose = 35 (diagnóstico possível).
Como apresentava:
–sintomas há mais de 1mês,
–infiltrado mantido há mais de 02 semanas, sem melhora com
os esquemas de antibiótico utilizados
–não se pode afastar a possibilidade de contato com
portadores bacilíferos,
• Optado por iniciar medicações (Rifampicina, Isoniazida e
Pirazinamida).
Evolução
Hb: 7,7; Ht 23,6
Leuco 27 100 / 85N / 7B / 5M / 10L / Plaq 460
PCR 19,20
VHS 120
Modificado antibioticoterapia para meropenem
Realizado transfusão de concentrado de hemácias
27/08: Persistia com febre e tosse irritativa, em crises
Como apresentou piora clínica e laboratorial compatível com infecção
bacteriana, foi suspenso esquema RIP.
Evolução
• Em 29/08 (D3 Meropenem), persistia com febre e
desconforto respiratório. Coletada gasometria em ar
ambiente: pH 7,32 / pO2 31,2 / pCO2 40,6.
• Com hipótese de pneumocistose, foi iniciado
sulfametoxazol-trimetropim (100mg/kg/dia) e
prednisolona (1,5mg/kg/dia, já que pO2 < 70).
• Evoluia com melhora importante das crises de tosse.
Último pico febril em 30/08
Evolução
Em 06/09:
Por volta das 03h, lactente evoluiu com cianose,
queda da saturação (78%), gemência e
bradicardia.
Iniciadas manobras de RCP.
Realizado adrenalina. Foi realizado IOT com tubo
n°4. Administrado total de seis doses de
Adrenalina e uma de Bicarbonato de Sódio
1mEq/Kg. PCR durou cerca de 20 minutos.
Evolução UTI HMIB
• Iniciadas medidas de neuroproteção e dobutamina. Associado
vancomicina ao esquema antibiótico e reiniciadas medicações
para TB.
• Evoluiu com PAM oscilando entre 22 - 30 mmHg (entre o tempo
em que se perdeu o acesso venoso e a obtenção do acesso
central em v. subclávia esquerda).
• CPK e CKMB alterada sugerindo isquemia miocárdica.
• Desde então evoluiu com diabetes insípido, choque, coma
arreflexivo, hipernatremia, ausência de drive respiratório.
Suspeita de morte encefálica (09/09).
Evolução UTI HMIB
09/09
•15:00 - apresentou queda de saturação até 65%, seguida de
bradicardia (até 58 bpm). Iniciadas manobras de reanimação e
push de adrenalina. Retornou após menos de um minuto.
•17:50 – apresentou PCR. Mantidas manobras de reanimação
por cerca de 22 minutos. Reacoplada ao VPM com altos
parâmetros. Mantendo FC entre 50 - 55 bpm, sem pulsos
palpáveis.
•18:54 – Constatado óbito.
• Hemocultura 14/08/2013
Amostra Única- Resultado após 48 horas: Negativa
Resultado após 5 dias : Negativa
• VDRL, (inclusive Quantitativo) 14/08/13
VDRL: Não Reagente
• TESTE RÁPIDO HIV 14/08/13
Resultado: Não Reagente
• Hemocultura coletada no dia 21/08:
Negativa.
• Swab nasal e retal (06/09):
Negativos
Cultura para BAAR – Lavado Gástrico
• DISCUSSÃO
4ª causa de morte por doenças infecciosas
1ª causa de morte dos pacientes com AIDS (SIM – 2008)
22 países priorizados pela OMS = 80% carga mundial de TB
Brasil: 19˚posição - número de casos
104˚ posição - coeficiente de incidência
Importância em pediatria
Progressão Rápida
Casos sentinelas
2011: 8,7milhões de casos novos no mundo
500 000 em menores de 15 anos
64 000 óbitos infantis em decorrência de TB
Etiologia
Estritamente
aeróbios!
Bacilo de Koch – técnica de Ziehl-Neelsen
• Concentração de bacilos
• Intensidade e frequência do
contato
• Condições ambientais
• Resistência natural do indivíduo
Chance de infecção
Liquefação da
necrose caseosa
Após 2-10
semanas:
imunidade celular
específica
• Mais comum
• Mantém a cadeia de
transmissão da doença
Manifestações Clínicas
Tosse incessante, crônica, sem
melhora por mais de 3 semanas;
Febre > 38˚C, por mais de 2
semanas, excluindo outras causas;
Perda de peso ou ganho
inadequado
Manifestações Clínicas
PPD +
Contato com TB
Tuberculose Primária Típica
Mais comum em crianças de 212 anos
Ocorre nos primeiros 3 anos da
primoinfecção
Terço médio do pulmão
Tuberculose Primária Progressiva
Grande inóculo de bacilos ou
Defesas imunológicas deprimidas
Grande área de inflamação
granulomatosa e exsudativa
Terço médio do pulmão
Tuberculose Miliar
Mais comum em < 2
anos,
não vacinados,
imudepressão moderada
a grave
Interstício Pulmonar
Meninges
Sistema
Reticuloendotelial
Tuberculose Pós Primária
3 anos da infecção
Adolescentes e Adultos
Reativação
Reinfecção
Opacificação que não melhora com o uso de
antibióticos – pensar em TB!!
Tuberculose Perinatal
• Congênita: mãe com endometrite tuberculosa
ou TB disseminada
– Via hematogênica ou aspiração do líquido amniótico
– Febre, desconforto respiratório,
hepatoesplenomegalia, letargia, irritabilidade, baixa
ingesta, baixo peso
• Neonatal: exposição a aerossóis
da mãe (mais comum)
Mortalidade
chega a
50%!!!
Clínica Inespecífica
Paucibacilares
Não expectoram
Dificuldade em estabelecer diagnóstico
Diagnóstico
Contato recente com caso de TB
PPD positivo
Achados positivos na radiografia de tórax ou
exame físico
30-40% - confirmação bacteriológica
Quadro clínico
Radiológico
Contato com
adulto
tuberculoso
Teste
Tuberculínico
Febre, tosse,
adinamina,
expectoração,
emagrecimento,
sudorese > 2
semanas
Adenomegalia hilar ou
padrão miliar
Condensação ou
infiltrado (com ou sem
escavação) inalterado
> 2 sem. OU evoluindo
com piora ou sem
melhora com uso de
antibióticos comuns
Próximo, nos
últimos 2 anos
≥ 5mm: em não
Desnutrição
vacinados,
grave
vacinado há ≥ 2
anos,
imunossuprimido
s
≥ 10mm:
vacinados há < 2
anos
15
5
15
Assintomático ou
sintomas < 2
semanas
0
Infecção respiratória
com melhora com
antibiótico para
germes comuns ou
sem antibiótico
-10
15
Condensação ou
infiltrado de qualquer
tipo < 2 semanas
10
Ocasional ou
negativo
Estado
Nutricional
0 a 4mm
5
Radiografia normal
-5
0
0
0
Diagnóstico
≥ 40: muito provável
permite iniciar tratamento
30 a 35: possível
tratamento a critério clínico
< 30: pouco provável
Continuar investigação
Teste Tuberculínico
Inoculação intradérmica
de um derivado protéico
purificado do M.
tuberculosis para medir a
resposta imune celular a
estes antígenos
Apenas este achado não
significa doença ativa.
Teste Tuberculínico
> 5 mm:
Infectados com HIV
Contatos recentes (< 2 anos) de TB
pulmonar vacinados com a BCG há mais
de 2 anos
Indivíduos não tratados para TB e
portadores de lesões sequelares na
radiografia de tórax
Imunossuprimidos por outras razões
TT > 10mm
Contatos recentes de TB com BCG há
menos de 2 anos
Crianças < 4 anos
Usuário de drogas injetáveis
Populações indigenas
TT > 15mm
Sem fator de risco
Teste Tuberculínico
Falsos positivos
Infecção por outras micobactérias
Vacinados pelo BCG, principalmente se vacinados após o primeiro ano de vida,
quando reações maiores e mais duradouras
Falsos Negativos
Erro na técnica
Tuberculínica mal conservada
Contaminação, diluição errada ou desnaturação
Injeção profunda ou de quantidade insuficiente
Administração após 20 minutos da aspiração
Leitor inexperiente ou com vicío de leitura
Teste Tuberculínico
Falsos Negativos
Biológicas
Tuberculose ativa (grave ou disseminada)
Outras infecções bacterianas (febre tifóide, brucelose, pertussis, hanseniase)
HIV (principalmente se CD4 < 200)
Infecções virais (sarampo, varicela)
Infecções fúngicas (blastomicose)
Vacinação com vírus vivo recente
Uso de imunossupressores
Desnutrição, insuficiência renal, DM e outras condições metabólicas
Linfoma, LLC, sarcoidose
Idade: < 6 meses ou idosos
Febre durante a inoculação ou desidratação acentuada
Ensaios para detecção de gama interferon (IGRAs)
Estimula a resposta celular utilizando peptídeos
(ausentes no BCG e em outras micobactérias
atípicas)
Não distingue infecção latente de doença
ativa
Eficácia pouco avaliada em HIV e crianças
TOMOGRAFIA
Envolvimento endobronquial,
bronquiectasias ou cavitações
Meningoencefálica: hidrocefalia,
espessamento meníngeo basal e
infartos do parênquima cerebral
Diagnóstico
Baciloscopia direta:
– Pesquisa do BAAR pelo método de Ziehl-Nielsen
– Permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose
pulmonar
Cultura:
– Aumenta a sensibilidade em até 30%
– Meio sólido (base de ovo, Löwenstein-Jensen e OgawaKudoh): Crescimento 14 a 30 dias (8 semanas)
Lavado Gástrico: principal meio de obter material para cultura
Tratamento
 10 anos: adiciona etambutol na fase de ataque
 Meningoencefalite:
 Corticoterapia: prednisolona por 4 semanas ou
dexametasona por 4-8 semanas
 Mantém fase de manutenção por 7 meses
Prevenção da Infecção Latente
RN co-habitante de caso índice
bacilífero
Quimioprofilaxia primária com
Isoniazida
Após 3 meses, realizar teste
tuberculínico
≥ 5mm
< 5mm
Manter QP por mais 3 meses
Suspender QP e administrar BCG
Tratamento da Infecção Latente
Indicações:
Crianças contactantes de bacilíferos
- PT ≥ 5mm: crianças não vacinadas com BCG, vacinadas há mais
de 2 anos ou imunossuprimidos
- PT ≥ 10mm: crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos
Reduz 60-90% o risco de adoecimento
Isoniazida – na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, por 6 meses
Vacina BCG
• As crianças devem ser vacinadas o quanto
antes, se possível logo após o nascimento
(≥2kg).
• Protege contra as manifestações graves da
(disseminações hematogênicas e a
meningoencefalite)
• A imunidade se mantém por 10 a 15 anos.
Obrigada!!
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.
Consultem também!
Clique Aqui!
:: Seminário da Universidade Católica de
Brasília:Tuberculose (com link para
Tuberculose congênita)
Autor(es): Paulo Heitor Carvalho C. de Godoi
A TB congênita , embora rara, é associada com alta mortalidade perinatal.
A Rifampicina , Isoniazida e Etambutol são as drogas de primeira linha,
enquanto que o uso de Pirazinamida na gravidez está ganhando
popularidade. Terapia preventiva com isoniazida é uma inovação da OMS
e visa reduzir a infecção em gestantes HIV positivas. Para os bebês que
nascem destas esta mães deve ser iniciado profilaxia com INH por seis
meses, após o qual são vacinadas com BCG se eles apresentarem teste
negativo