Cirurgia de Controle de Danos
Prof. Dr. Sandro Scarpelini
Disciplina de Cirurgia de Urgência e Trauma
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
CONTROLE DE DANOS

MMB, 22 anos, masculino, moto x carro, 23/05/2010
– Hora trauma 19:15h – Hora Sala trauma 19:45h
– Reposição volêmica APH – 1000ml RL

Sala de trauma




PA= 100x79mmHg
ECG= 14
FC=120 bpm
Reposição volêmica – 2500ml RL


PA=120x70mmHg
FC=110bpm
– FAST positivo
CONTROLE DE DANOS
Tomografia de abdome
CONTROLE DE DANOS
Tomografia de abdome
CONTROLE DE DANOS
Tomografia de abdome
CONTROLE DE DANOS
Tomografia de abdome
CONTROLE DE DANOS

Sala de trauma 02:15h - 24/05/2010
– PA= 70x50mmHg
– Indicado laparotomia


“Packing” com 6 compressas
Fechamento “Bolsa de Bogotá”
CONTROLE DE DANOS
Evolução
140
120
PA Sistólica
100
80
60
40
Cirurgia
20
0
0
4
11
16
22
Horas após a admissão
29
45
CONTROLE DE DANOS
Evolução
39
38
37
Temperatura
36
35
34
33
32
Cirurgia
31
30
29
0
4
11
16
22
Horas após a admissão
29
45
CONTROLE DE DANOS
Evolução
14
12
Hemoglobina
10
8
6
4
Cirurgia
2
0
0
4
6
7
8
10
12
15
21
29
36
48
Horas após a admissão
0 a 11h após admissão
- 21 U de concentrado de hemácias
CONTROLE DE DANOS
Evolução
2.5
2
INR
1.5
1
Cirurgia
0.5
0
0
4
11
16
22
Horas após a admissão
0 a 11h após admissão
- 20 U de plasma fresco congelado
29
45
CONTROLE DE DANOS
Evolução
60
TTPa segundos
50
40
30
20
Cirurgia
10
0
0
4
11
16
22
29
45
Horas após a admissão
0 a 11h após admissão
- 20 U de plasma fresco congelado
CONTROLE DE DANOS
Evolução
300
Fibrinogênio
250
200
150
100
Cirurgia
50
0
0
4
11
16
22
Horas após a admissão
0 a 11h após admissão
- 11 U de crioprecipitado
29
45
CONTROLE DE DANOS
Evolução
300
Contagem de plaquetas
250
200
150
100
Cirurgia
50
0
0
4
6
7
8
10
12
15
21
29
Horas após admissão
0 a 11h após admissão
- 26 U de plaquetas
36
48
CONTROLE DE DANOS
Evolução
8
7
6
Lactato
5
4
3
2
Cirurgia
1
0
0
4
11
16
22
29
Horas após a admissão
0 a 11h após admissão
- 21 U de concentrado de hemácias
- 20 U de plasma fresco congelado
- 11 U de crioprecipitado
- 26 U de plaquetas
45
CONTROLE DE DANOS
Evolução
7.4
7.35
pH arterial
7.3
7.25
7.2
Cirurgia
7.15
7.1
0
4
11
16
22
29
Horas após admissão
0 a 11h após admissão
- 21 U de concentrado de hemácias
- 20 U de plasma fresco congelado
- 11 U de crioprecipitado
- 26 U de plaquetas
45
CONTROLE DE DANOS
Embolização – 11 horas após a admissão
CONTROLE DE DANOS
Embolização – 11 horas após a admissão
CONTROLE DE DANOS

Centro de Terapia Intensiva
– Mantendo estabilidade hemodinâmica por 48 horas
– Necessitando 10 unidades de concentrado de
hemácias
– Relaparotomia e retiradas das compressas
CONTROLE DE DANOS
CONTROLE DE DANOS

Evolução
–
–
–
–
Febre durante 1 semana
Retirado o dreno com 10 dias
Alta em 15 dias
Retorno em 30 dias sem queixas significativas
CONTROLE DE DANOS
Vítimas de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP
segundo as faixas de valores do ISS e letalidade. Ribeirão Preto, 2005 a 2008.
Intervalo ISS
Casos
Óbitos
Letalidade
1a8
6352
13
0,2
9 a 15
1834
28
1,5
16 a 24
536
57
10,6
> 24
532
291
54,7
Total
9254
389
4,2
CONTROLE DE DANOS
Regiões anatômicas com lesões correspondendo a valores de AIS≥ 3 entre
as vítimas de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP.
Ribeirão Preto, 2005 a 2008.
Regiões anatômicas com AIS ≥ 3
n
%
1086
33,2
Face
81
2,5
Tórax
448
13,7
Abdomen
303
9,3
Extremidades
1127
34,5
Geral ou externa
230
7,0
Total
3275
100,0
Cabeça e pescoço
CONTROLE DE DANOS
Óbitos entre as vítimas de todos os tipos de traumas atendidas na Unidade
de Emergência do HCFMRP segundo o número de horas após a admissão.
Ribeirão Preto, 2005 a 2008.
Masculino
Feminino
60
50
Óbitos
40
30
20
10
0
00:00 a 01:00
01:01 a 06:00
06:01 a 12:00
12:01 a 18:00
Horas após a admissão
18:01 a 24:00
CONTROLE DE DANOS
Óbitos de vítimas de todos os tipos de trauma atendidas na Unidade de
Emergência do HCFMRP segundo a causa. Ribeirão Preto, 2005 a 2008.
Causa do óbito
n
%
200
51,4
Choque circulatório
97
24,9
Sepse e Insuficiência de múltiplos órgãos
75
19,3
Cardíaca
17
4,4
389
100,0
Traumatismo de Crânio
Total
CONTROLE DE DANOS
Vítimas de todos os tipos de trauma atendidas na Unidade de
Emergência do HCFMRP segundo a gravidade e transfusões. Ribeirão
Preto, 2008.
n
Letalidade %
Casos
2192
4,1
ISS ≥ 16
286
20,5
Transfusão ≥ 4 CH
55
27,3
Transfusão ≥ 10 CH
12
63,6
CONTROLE DE DANOS
Indicações
1. Instabilidade hemodinâmica
2. Coagulopatia na chegada ou durante a operação (laboratorial ou clínica)
3. Acidose metabólica grave (pH 7.2 ou BE 8)
4. Hipotermia (35°C)
5. Tempo de cirurgia proibitivo para reparar as lesões (90 min)
6. Trauma de alta energia no dorso
7. Lesões penetrantes múltiplas no dorso
8. Múltiplas lesões viscerais com lesões vasculares graves
9. Múltiplas lesões em todo o corpo
10. Necessidades de transfusão maciça (10 unidades de hemácias)
11. Lesões cujo tratamento não cirúrgico tem melhores resultados
Rotondo; Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 9 (Suppl.)
CONTROLE DE DANOS
Estágios do Controle de Danos

Sala de Trauma - Reconhecimento

Ressuscitação, reconhecimento e decisão
1.
Sala Cirúrgica

Interrupção da cirurgia para controle da
hemorragia e contaminação
2.
Centro de Terapia Intensiva

Reaquecimento, correção da coagulopatia, suporte
ventilatório, reavaliação e planejamento
3.
Sala Cirúrgica

Remoção de “packing”, reparos definitivos,
fechamento
CONTROLE DE DANOS

Sala Cirúrgica

Controle do sangramento
– compressão e fechamento provisório da cavidade

Controle da contaminação
– Fechamento provisório, em fundo cego, de alças intestinais

Revisão e cirurgia definitiva assim que os parâmetros
clínicos e metabólicos estiverem controlados
CONTROLE DE DANOS
CONTROLE DE DANOS

Centro de Terapia Intensiva

Reaquecimento, correção da coagulopatia, suporte
ventilatório, reavaliação e planejamento
Ventilação mecânica
Controle da reação inflamatória
CONTROLE DE DANOS

Desafio
Identificar o paciente com necessidade de
Controle de Danos
“Idealmente realizado antes que o metabolismo
do paciente se torne completamente exausto”
Damage control surgery and the abdomen
Sugrue M et al. Injury 2004;35:642-648
CONTROLE DE DANOS

Armadilhas no Controle de Danos
– Falha ou demora nas tomadas de decisão na Sala de
Trauma
– Inadequada monitorização do volume de fluídos durante a
ressuscitação
– Demora no reconhecimento da necessidade do controle de
danos
– “Ego Cirúrgico”
Damage control surgery and the abdomen
Sugrue M et al. Injury 2004;35:642-648
CONTROLE DE DANOS

Armadilhas no Controle de Danos
– Falha na monitorização da temperatura durante a cirurgia
– Dificuldades de comunicação com as equipes de anestesia,
enfermagem e intensivistas (Ortopedia)
– Realização de investigações desnecessárias logo após o
procedimento de controle de danos
– Demora na transferência do paciente do CC para o CTI
Damage control surgery and the abdomen
Sugrue M et al. Injury 2004;35:642-648
CONTROLE DE DANOS