LARISSA BOTELHO GAÇA
Psicóloga Clínica/ Neuropsicóloga
Mestranda em Neurociências – UNIFESP – EPM
CRP: 06/103843
Abuso sexual
 Enurese e Encoprese
 Estratégias para modificar a baixa autoestima em adolescentes
 Transtornos alimentares em adolescentes
 Tratamento de problemas de habilidades
acadêmicas


Estratégias de aprendizagem de autoregulação do estudante como essenciais para
seu sucesso acadêmico, segundo alguns
autores


Mesmo com capacidade superior, deficiência
para controlar as próprias atividades
cognitivas, afetivas e motoras influenciaria de
forma negativa o desempenho escolar dos
estudantes
Foco em COMO aprender ao invés de O QUE
aprender

Autores da auto-regulação consideram
estudantes como participantes ativos em sua
aprendizagem e têm capacidade para
organizar, planejar, auto-instrução, automonitoração e auto-avaliação em seu
comportamento acadêmico

Intervenção da TCC
◦ Controle Antecedente
Foco nos eventos cognitivos que precedem a
dificuldade comportamental . Utiliza-se, por
exemplo, treino de auto-instrução e treino de
estratégias

Intervenção da TCC
◦ Controle de consequencias
Análise e reação ao problema de habilidade
acadêmica:
AUTOMONITORAMENTO E AUTOMANEJO
* Baseado no controle de consequências

Auto-instrução
Pode-se treinar uma estratégia inicialmente
definida pelo terapeuta. A seguir, o paciente
a pratica de maneira aberta e encoberta
utilizando auto-instruções verbais. O
terapeuta fornece devolutivas e pede que a
criança faça também auto-avaliação

Auto-instrução
Fornecer reforços arbitrários no início do
tratamento.
A base desta estratégia é ensinar os estudantes
a terem consciência das demandas de cada
tarefa, o que levaria,então, a uma
compreensão e capacidade para monitorar o
uso de estratégias.
Ex.: procedimentos simples como ensinar os
impulsivos a pensarem antes de agir.

Automonitoramento
Ato de observar e registrar aspectos do
próprio comportamento e eventos internos e
externos
que
se
julga
estarem
funcionalmente
relacionados
àquele
comportamento

Automonitoramento
AMA
Automonitoramento da atenção
AMD
Automonitoramento de alguns aspectos do
desempenho acadêmico

Automonitoramento
Execução do procedimento em sala de aula:
 Selecionar o comportamento
 Coletar dados da linha de base
 Disposição para cooperação do estudante
 Instrução no procedimento
 Execução de automonitoramento (sozinho)
 Avaliação da efetividade da intervenção

Automanejo
Abrange as estratégias de auto-percepção,
auto-registro, auto-avaliação,
automonitoramento e auto-instrução
Utilizado em estudantes em educação especial
com problemas de habilidades acadêmicas

Automanejo
Focar em desenvolvimento de uma habilidade
acadêmica específica e empregada
diretamente em sala de aula.
*Pode-se envolver os pais e as tarefas de casa
na técnica, como no exemplo...

Automanejo
Exemplo de estudo realizado:
 Registrar início e fim da tarefa de casa, local e
tempo para conclusão
 Registrar o número de atividades corretas e
incorretas
 Auto-reforçar-se a partir do sucesso no
automonitoramento
 Auto-instruir-se e estabelecer metas para a
finalização da próxima tarefa

Considerações
Estudantes altamente resistentes ao
procedimento de auto-instrução
Professor deve estar incluso na intervenção,
para que se evite fracassos na sala de aula
Há limitações na técnica, embora obtenha-se
sucesso em muitos casos

Auto estima não é simplesmente uma função
de processos internos. Há influência de
processos familiares, alta crítica parental,
traumas (abuso sexual), etc
Definição
Não é reconhecido como transtorno ou
síndrome, embora algumas características
estejam associadas a uma ampla gama de
transtornos:
Baixo autovalor, auto-imagem instável, alta
autocrítica e auto-avaliações distorcidas


Pode ser associada:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Transtorno distímico
Depressão maior
TDAH
Transtorno desafiador de oposição
Fobia Social
Bulimia Nervosa



Hiper generalização (como sou ruim em
matemática, sou péssimo estudante)
Pensamento do tipo tudo ou nada (eu sou
totalmente estúpido)
Atitudes Disfuncionais (se eu fracasso em
algo, é porque sou um perdedor)

Padrões pessoais não realistas
Disfunções na auto avaliação
Expectativas perfeccionistas para si mesmo
Crenças de que os outros esperam perfeição
Lembranças seletivas de informações pessoais
relevantes
◦ Modelo explanatório enviesado
◦
◦
◦
◦

Reestruturação cognitiva
Aspectos do self
Pensamentos automáticos
Erros cognitivos
Aspectos ambientais

Exercício prático...





Definições – DSM IV

Anorexia Nervosa
◦ Recusa em manter IMC adequado
◦ Medo intenso em aumentar de peso, mesmo
quando está abaixo do normal
◦ Influência indevida do peso sobre a autoavaliação
ou negação do baixo peso corporal atual
◦ Nas mulheres: ausência de pelo menos três ciclos
menstruais consecutivos

Definições – DSM IV

Anorexia Nervosa
◦ Tipo Restritivo: Não envolver-se em um
comportamento de comer compulsivamente ou de
expurgo durante o episódio de anorexia nervosa
◦ Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: envolver-se
nos comportamentos supracitados durante o
período de anorexia nervosa




Definições – DSM IV
Bulimia Nervosa
Ingestão, por período limitado de tempo de
uma maior quantidade de alimentos maior do
que a maioria das pessoas consumiria no
mesmo período
Falta de controle sobre o comportamento
alimentar durante o episódio

Definições – DSM IV

Compulsão alimentar
◦ Falta de controle
◦ Ingestão muito grande de comidas (2 a 5 mil
calorias)
◦ Ingestao rápida, sem saborear
◦ Não come carboidratos e gorduras
◦ Come-se às escondidas
◦ Desencadeantes: fome, ansiedade, irritação,
tristeza, frustração, solidão, tédio
◦ Mal estar, interrupção externa, falta de alimentos,
sentimentos de culpa e fracasso

Definições – DSM IV

Tipos de compulsão alimentar:
◦ Purgativo e Não Purgativo

Definições – DSM IV

Transtornos alimentares não especificados
◦ Todos os critérios para bulimia são preenchidos,
com excessão da frequencia, que é menor que duas
vezes por semana, ou a duração do transtorno é
menor do que três meses
◦ Uso inapropriado de comportamentos
compensatórios por individuos de peso normal
após ingestão de pequenas quantidades de comida

Definições – DSM IV

Transtorno da compulsão alimentar periódica
◦ Episódios recorrentes de compulsão periódica,
associados:
Comer muito rápido
Comer até se sentir incomodamente farto
Comer muito sem estar com fome
Comer sozinho por confusão com quantidade de
alimentos que consome
 Repulsa por si mesmo, depressão, culpa
 No mínimo 2 dias por semana, por 6 meses





Tratamento - Bulimia Nervosa
Episódios de expurgo mantém-se, também, por
reduzir a ansiedade. Provocam sofrimento e baixa
auto-estima ⇒
◦ tratar os sintomas comportamentais
◦ substituir o padrão de restrição alimentar por outro
adequado
◦ Modificar pensamentos disfuncionais e sentimentos
negativos relacionados ao peso e à forma do corpo
◦ Perfeccionismo excessivo

Tratamento - Anorexia Nervosa
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Avaliar e focar a natureza egossintônica
Aumento da motivação para mudança
Análise funcional da anorexia
Prescrição de objetivos de peso
Normalização dos padrões alimentares
Auto-estima
Crenças disfuncionais em relação à comida

Tratamento
◦ Considerar nivel de entendimento cognitivo e
maturidade social do paciente, capacidade de
raciocinio abstrato, flexibilidade cognitiva e
motivação
◦ Ao invés de enfatizar discurso racional de
distorções cognitivas, encorajar o uso de auto
afirmações adaptativas
◦ Envolvimento dos pais na terapia

Tratamento – intervenções em grupo –

Objetivos para o paciente
◦
◦
◦
◦
Que ele seja capaz de definir terapia cognitiva
Entenda princípios básicos da TCC
Habilidades para classificar seu humor
Consiga identificar pensamentos automáticos


Tratamento – intervenções em grupo –
Objetivos para o paciente
◦ Saiba desafiar pensamentos automáticos negativos
◦ Identifique distorções cognitivas
◦ Saiba utilizar o Registro Diário de Pensamentos
Disfuncionais
◦ Tenha habilidades em resolução de problemas
◦ Seja capaz de usar pelo menos uma técnica
comportamental
◦ Consiga utilizar apropriadamente pelo menos uma
intervenção de terapia cognitiva


Não há critérios diagnósticos específicos,
pois não há conjunto de sintomas específicos
decorrentes.
Há vítimas que apresentam efeitos mínimos,
outras desenvolvem alterações intensas.

Avaliação
◦ Entrevistas
com
a
criança,
cuidadores
e
profissionais da escola.
◦ Avaliar depressão, ansiedade e estresse pós
traumático
Alterações
Cognitivas
Alterações
Comportamentais
Alterações
Emocionais
Alterações
Físicas
Percepção de
falta de valor
Isolamento
Vergonha
Hematomas e
sangramentos
Percepção de
culpa
Agressões físicas e
verbais
Medo
Traumas físicos
nas regiões oral,
genital e retal
Diferença aos
pares
Furtos
Ansiedade
Traumas físicos
nos seios,
nádegas, coxas
e baixo ventre
Baixa
concentração
e atenção
Fugas de casa
Irritabilidade
Coceira,
inflamação e
infecção oral,
genital e retal
Alterações
Cognitivas
Alterações
Comportamentais
Alterações
Emocionais
Alterações
Físicas
Transtornos
de memória
Comportamento
hipersexualizado
Raiva
Odores
estranhos na
área vaginal
Desconfiança
Abandono de
hábitos lúdicos
Tristeza
Doenças
sexualmente
transmissíveis
Dissociação
Mudança em
padrões de
alimentação e sono
Culpa
Gravidez
Baixo
rendimento
escolar
Cptos. Regressivos,
como chupar o
dedo e enurese
Dores e doenças
psicossomáticas
Distorções
Cognitivas,
como tudo ou
nada,
rotulação
inadequada
Compts.
Autodestrutivos,
como machucar a si
mesma, tentativas
de suicídio
Desconforto em
relação ao corpo

Principais fatores de risco na família
◦ Pais ou cuidadores com história de abuso
◦ Estresse familiar por saúde, problemas financeiros
e de relacionamento
◦ Falta de comunicação na família
◦ Práticas disciplinares punitivas
◦ Isolamento do grupo familiar
◦ Desemprego
◦ Abuso de álcool e outras substâncias
◦ Ausência de relações hierárquicas de poder
equilibradas (Koller e de Antoni, 2004).

Consequências ao longo da vida
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Estresse pós traumático
Álcool
Tabagismo
Depressão
Autoavaliação negativa do estado de saúde
Altos níveis de estresse
Problemas familiares e conjugais
Mulheres: problemas na regulação emocional e
funcionamento interpessoal

Consequências ao longo da vida
◦ Mulheres vítimas de abuso e com TEPT:
 Maior sensibilidade a críticas
 Inabilidade para ouvir outros pontos de vista
 Insatisfação conjugal
 Maior isolamento social
 Pobre ajustamento social
 Alta intensidade de reação emocional
 Medo de experenciar a raiva
 Dificuldades em expressar raiva adequadamente
(Cloitre, Cohen, Koenen e Han, 2002)

Tratamento
◦ Terapia focada em sintomas de ansiedade,
depressão
e
problemas
comportamentais
decorrentes do ocorrido
◦ Dirigida à redução de sintomas de estresse pós
traumático
◦ Ansiedade e esquiva: exposição gradual e
dessenssibilização sistemática
◦ Treino de relaxamento
◦ Interrupção e substituição de pensamentos
perturbadores por outros que recuperem o controle
das emoções
◦ Depressão: estratégias de coping e reestruturação
de cognições distorcidas

Tratamento
◦ Atentar-se
para
prevenção
de
futuras
revitimizações
◦ Estabelecer uma sensação de controle para a
criança dentro da estrutura colocada pelo terapeuta

Tratamento
◦ Passos
 Psicoeducação (sobre abuso sexual infantil) com
criança e cuidador
 Mostrar as relações entre as mudanças de
comportamento ocorridas e o trauma – importante
para as distorções cognitivas que a criança desenvolve
Treinamento de habilidades para lidar com problemas
Exposição gradual às lembranças traumáticas
Educação sobre encontros, sexualidade e manutenção
de segurança do corpo
Uso de jogos para expressão de pensamentos e
sentimentos

Tratamento
◦ Possibilidades de intervenções grupais e familiares
também
◦ Terapia de grupo reduziria sentimentos de
diferença e autoestigmatização
Para
cuidadores
não
abusivos:
estratégias
comportamentais para manejar e monitorar
sintomas das crianças; estratégias para prevenção
de
recorrência
do
abuso;
adequação
do
funcionamento familiar; estratégias para oferecer
apoio afetivo e protetor necessário
Definição
Micção involuntária durante o sono, pelo
menos duas vezes por semana, em crianças
sem anomalias congênitas ou adquiridas do
trato urinário ou sistema nervoso, em idade
na qual o controle esfincteriano habitualmente
está presente. Considera-se que, a partir dos
cinco anos de idade, a maioria das crianças
saudáveis já adquiriu o controle voluntário da
micção


Definição
Enurese primária: quando nunca houve
período de controle
 Enurese secundária: quando há enurese após
período de controle esfincteriano, durante
três a seis meses



Epidemiologia
Mais comum dos 5 a 10 anos. Mais frequente
em meninos do que em meninas

Etiologia

Fatores biológicos e psicossociais
GENÉTICA: maior prevalência do fenômeno em
crianças provindas de pais que apresentaram
enurese quando comparados com as de pais nãoenuréticos (Shaffer, 1987).


Para diagnóstico
Deve-se considerar se há disfunções
orgânicas, hormonais ou maturacionais


Para diagnóstico
Deve-se considerar se há disfunções
orgânicas, hormonais ou maturacionais

Tratamento cognitivo-comportamental
Reforço Positivo a comportamentos:
Aumento da ingestão hídrica diurna
Limitação de líquidos após o jantar
Micções diurnas regulares (no máximo a cada três
horas)
◦ Esvaziamento vesical antes de dormir
◦
◦
◦
◦

Tratamento cognitivo-comportamental
◦ Dispositivo do alarme acoplado à roupa
◦ Uma vez por dia, a criança deve ingerir três copos
de água, e ser solicitada a adiar a micção por
períodos cada vez mais prolongados (incrementos
de três minutos).
◦ Cada aumento de tempo deve ser recompensado, e
o processo interrompido quando a criança
conseguir adiar a micção por 45 minutos

Tratamento cognitivo-comportamental
◦ Psicoeducação
◦ A identificação das crenças centrais e nucleares
◦ Identificação de pensamentos automáticos, dos
pressupostos e regras
◦ Estratégias compensatórias
◦ Construção de tarefas adequadas
◦ Envolvimento familiar

Tratamento farmacológico
◦ Hormonal (desmopressina)
◦ Antidepressivos tricíclicos
◦ Anticolinérgicos
Defecação, em momentos e lugares
inadequados, de maneira voluntária ou
involuntária, em ausência de patologia
orgânica, em indivíduo com idade na qual
normalmente teria-se controle
A
encoprese é normalmente associada a
constipação e retenção de fezes com um
hiperfluxo subsequente

Classificação
Primária: não se observa nenhum período de
continência ao longo da vida
 Secundária: presença temporária de controle
esfincteriano anterior (1 ano de controle)


Mais comum no sexo masculino

Tratamento
Semelhante a enurese
Dieta alimentar
Dessenssibilização
Treino ao toalete
Observar se pais são extremamente punitivos
Knapp, P. et al. Terapia cognitivo-comportamental
na prática psiquiátrica São Paulo: Edt. Artmed;
2004.
Reinecke, M. A.; Dattilio, F. M.; Freeman, A. Terapia
Cognitiva com crianças e adolescentes.
Edt. Artmed, 1999.
Petersen, C. S. et al. Terapias cognitivo -
comportamentais para crianças e adolescentes. Edt.
Artmed, 2011.