Caso Clínico:
Distúrbios metabólicos no recém-nascido
Thaís Toledo
Escola Superior de Ciências da Saúde
Internato Pediatria/HRAS/ HMIB/SES/DF
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de março de 2014
Introdução
• O feto é um ser em anabolismo;
• Sistema enzimático ainda ineficiente;
• Glicose, Ac. Graxos livres, Aminoácidos e Lactato
• Glicogênio hepático
• Jejum materno
• Regulação hormonal autônoma;
• Reguladores X Contra-reguladores
• Insulina, Glucagon, GH
• Atividade Adrenérgica
Adaptação Neonatal
•
•
•
•
•
Rápido aumento dos niveis de adrenalina e glucagon;
Queda inicial da insulina (*)
Taxa de Renovação da Glicose (média de 4-6 mg/kg/min)
Altos estoques/Alto gasto energético
Mobilização lipídica facilitada
Assim, todos os recém-nascidos (RN) apresentam queda nos
niveis glicêmicos nas primeiras horas de vida e com elevação
por volta da 4/6 hora.
Estoques/
Consumo
Enzimático
Endócrino
Hipoglicemia
Hipoglicemia
• Definição imprecisa;
• Marcondes: <40 mg/dL
• Sociedade Brasileira de Pediatria: 30 a 35 mg/dL, se eleva para 45
após 1º alimentação.
• Nelson: 35mg/dL
• Unidade Neonatologia do HRAS/HMIB: <50 mg/dL (sanguínea) e
<60 mg/dL (plasmática) (Ray W,2004)
• Sintomatologia X Lesão Neurológica;
• Grupos de risco.
Hipoglicemia
• Quadro Clínico
• Sintomáticas x Assintomáticas
• Graus variados de clínica:
Dificuldade de alimentação, Apnéia/dificuldade respiratória,
cianose, irritabilidade, letargia, convulsão, choro débil,
taquipneia, hipotermia, hipotonia, tremores, taquicardia,
sudorese.
• Classificação
• Transitórias X Persistentes
Estoques/
Consumo
Enzimático
Endócrino
Hipoglicemia Transitória
Autolimitada, restrita ao período neonatal.
•Prematuridade
•Crescimento intrauterino restrito (CIUR) – ocorre mais nos RN
com CIUR assimétricos
•Asfixia perinatal, Sepse, Hipotermia, Hipoxia crônica…
•Jejum prolongado
•Eritroblastose fetal (Hipoglicemia hiperinsulinêmica)
•Salbutamol, Terbutalina, Orciprenalina, Indometacina…
•Cateter de Art. Umbilical mal posicionado, Uso de Glicose IV
materna, Exsanguineotransfusão
•RN GIG (GRANDE PARA A IDADE GESTACIONAL)
Hipoglicemia Persistente
Raras, recorrentes e de dificil controle, em geral mais
sintomática.
Hipoglicemia
• Profilaxia
• RN PIG (pequeno para a idade gestacional) e Prematuros: 6h-12h24h
• RN de Diabética: 1h-2h-3h-6h-12h-24h
• RN com Doença hemolítica: 6h-12h-24h e 6h após
Exsanguineotransfusão
• Dosagem em fita reagente/Confirmação plasmática
• Cuidados de técnica
• Na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB: exame realizado na
mão
• Material
• Amamentação precoce sempre que possível!
Hipoglicemia
• Tratamento
• Sintomático (principalmente apnéia/convulsão):Push de Glicose
200mg/kg de glicose 10% em 2 a 3 min (ataque) e TIG 6 a 8
mg/kg/min (manutenção)
• Assintomático:TIG 4 a 8 mg/Kg/min (pré-termo: 4-6mg/kg/min)
Controle glicêmico 1 a 3 horas após inicio da infusão. Quando
glicemia estabiliza pode se reduzir a TIG em 1mg/kg/min a cada 12
horas e controles glicemicos a cada redução.
• Corticosteróide, usado nos casos persistentes onde a TIG> 8mg/Kg/
min. Hidrocortisona e Prednisona (aumenta a glicemia por indução
das enzimas gliconeogênicas) são os mais usados.
(Hidrocortisona:10mg/kg/dia –12/12 horas, EV, durante 2 a 3 dias;
Prednisona: 2 mg/kg/dia – VO, podendo ser suspenso
abruptamente).
Lembre! A concentração
de glicose
• Glucagon (aumenta a glicemia por mobilizar glicogênio hepático)
não deve ultrapassar 12,5% em
• Diazóxido, usado nos persistentes com suspeita de hiperinsulinismo.
venóclise
periférica!
• Somatostatina; Hormônio
do crescimento
Hiperglicemia
Hiperglicemia
• Definição: Glicose superior a 125 mg/dL
• Sintomatologia exuberante >300mg/dL
• Condição rara em neonatologia
• Correlação inversa com idade gestacional e peso ao nascer
(principalmente nos RN <30 semanas e <1000g)
• Quadro Clínico
• Diurese excessiva (osmótica), perda ponderal, desidratação…
Etiologia
• Espontanea
• Diabetes Melitus (DM) transitório Neonatal
• DM por Lesão pancreática
• Infusional
• Prematuridade
• Drogas
• Sepse (grande produção de catecolaminas que antagonizam a
ação da insulina)
• Dor/ Estresse
Prevenção e Tratamento
•
•
•
•
•
•
•
Indissociáveis
Respeitar os limites de infusão de glicose dos prematuros
Monitorização frequente e detecção precoce
Glicosúria não é bom parâmetro!
Glicemia > 150 mg%, reduzir TIG
Glicemia > 200 mg%, reduzir TIG mais rapidamente a 2 mg/kg/min.
Glicemia > 250 mg% persistente: Infusão contínua de insulina: 0,05 –
0,1 U/kg/h (controlar glicemia cada 1 a 2 horas)
•
–{10 UI/kg em 100 ml SF 0,9% e infundir 1 ml/h da solução = 0,1
UI/kg/hora}
•
–{5 UI/kg em 100 ml SF 0,9% e infundir 1 ml/h da solução = 0,05
UI/kg/h}
•
Acompanhar o potássio sérico (risco de hipocalemia).
• Nos casos refratários: Insulina (0,1U/kg/h,com controle glicêmico a
cada hora, até glicemia = 250mg/dl –> suspender!)
O uso precoce de aminoácidos, já no primeiro dia de vida nos RN abaixo
de 1500g, previne a hiperglicemia
Recém-Nascido de
Diabética
Introdução
• EUA: 5% de todas as gestantes tem Diabetes;
• Mortalidade perinatal cinco vezes superior;
• Desafio! Diretamente relacionado a fatores muito variados.
Fisiopatologia
• Hiperglicemia materna = Hiperglicemia fetal
• Estimulo excessivo ao pâncreas fetal, com hiperplasia e
hipertrofia das células beta.
• Hiperinsulinismo
• Macrossomia e maior demanda metabolica
• Consumo de oxigênio e Hipóxia relativa
• Elevação da eritropoetina = policitemia
Quadro Clínico
• RN GIG, Macrossômico, pletórico;
• RN Baixo peso?  Diabetes com vasculopatia!
• O risco de complicação fetal é diretamente proporcional ao
grau de complicações/ tempo de doença materna
Complicações RN
• Hipoglicemia
•
•
•
•
•
Incidencia de até 50%
Hiperglicemia no momento do parto
Hiperinsulinemia
Diminuição de contra-reguladores
Deficiência enzimática – gliconeogenese diminuída
Complicações RN
• Policitemia
•
•
•
•
•
•
Hematócrito venoso > 65%
Forte relação com macrossomia e hipoglicemia
Hipoxia crônica
Expansão de colonias eritroides na medula, mediada por insulina
Bebê pletórico
Em casos extremos: Sindrome de Hiperviscosidade com
Trombose da Veia Renal
Complicações RN
• Hipocalcemia/Hipomagnesemia
• Perdas urinárias de Magnésio devido a diurese osmótica
• Hiperbilirrubinemia
• Hemácias glicosiladas são deformáveis
• Mais sucetíveis a hemólise
Complicações RN
• Anomalias congênitas
• Risco 2 a 8 vezes maior
• Associado a variações glicemicas, inibição da somatomedina c
etc…
• Principais acometimentos: Sist. Musculo-esquelético, Sist. Genito
urinário, sist. Digestivo e SNC (síndrome de regressão caudal)
• CIUR
• Insuficiencia placentária
• Macrossomia
Sindrome de regressão caudal em
gestante gemelar com diabetes tipo II
Autor(es): Zaw W, Stone D G. Realizado por
Paulo R. Margotto
• Hiperinsulinismo
• Estimulo a proliferação de tecido adiposo,
muscular e conjuntivo.
• Distócias e tocotraumatismos
Complicações RN
• Cardiopatia Hipertrófica
• Hipertrofia insulinomediada
• Espectro varia do assintomático até a falência cardíaca (síndrome
baixo débito –> uso de propanolol).
• Com suporte há resolução espontânea em até 4 meses
• Disturbios Respiratórios
• Relacionado a possiveis comorbidades: prematuridae, asfixia,
cesariana, anomalias cardiacas, policitemia…
• Insulina interfere na produção de surfactante
Condutas
• Cuidados maternos;
• Avaliação rigorosa do feto, detecção precoce de malformações.
• Cuidados de parto, estrutura fisica do serviço de saúde
• Controles glicêmicos: 1h,2h,3h,6h,12h,24h
• Aleitamento materno precoce e com intervalos menores.
• Controle do hematócrito, dos níveis de cálcio e magnésio.
• Seguimento ambulatorial rigoroso.
CASO CLÍNICO
Dados Maternos
• GSM, 26 anos, G1P0A0
• DUM 15/05/13
• Pre natal iniciado no primeiro trimestre com 11
consultas.
• Sorologias NR
• Diabetes Melitus Gestacional (DMG), controlada
com dieta. Não há relato em prontuário de
glicemias.
• Vacinação atualizada
Dados do Parto
• Nascimento em 19/02/14
• Parto normal, Bolsa rota no ato com líquido meconial
flúido;
• RN cefálico, não chorou ao nascer, há o relato de
reanimação na sala de parto:
• Aspirado traquéia e estômago
• FC<100
• VPP por 30 segundos com boa resposta
• Clampeado e cortado o cordão umbilical.
Dados do RN
• Feminino, APGAR 7/8
• IG: 40+1 // Capurro 40 semanas
• Peso: 3580g, Estat:50 cm, PC: 34
• DIAGNÓSTICO:
• Termo / AIG / Filho de mãe com DMG
• Exame físico: sem alterações
• CONDUTA:
• Assistência na Sala de Parto / Seio Materno Exclusivo /
Alcon / TS / Rh / CD / Controle de glicemia (capilar)/
Complemento com fórmula se necessário
Como deve ser feito o
controle glicêmico do
filho de diabética?
Existe diferença entre os valores de glicemia capilar e
glicemia sérica?
Intercorrência
• Com 11h de vida RN apresenta Glicemia capilar
de 38 mg/dL;
• Foi oferecida dieta e solicitado controle de
glicemia após uma hora;
• Nessa ocasião, a nova glicemia glicemia capilar
foi de 33 mg/dL.
• Qual a melhor conduta nesse momento?
Dia 2
• RN 29 h de vida, em bom estado geral, Glicemia
capilar: 60 mg% (08h)
• Mãe relata pouco colostro no momento. RN
aparentemente suga bem.
• Exame Físico sem alterações
• TS materno:A+/TS RN:AB+/Coombs - /Sorologias
maternas:sem relatato
Conduta:
Prescrição de fórmula infantil; alterada a TIG para
4,3mg/kg/min.
Às 15:20h glicemia capilar para a avaliação de
conduta.
Evolução
• Nova aferição da glicemia capilar: 45 mg/dL.
• Com isso, TIG foi aumentada para 5mg/kg/min.
***
***
1. Qual a sua opinião sobre esta conduta?
2. Até que valor podemos aumentar a TIG, em
acesso venoso periférico, caso a glicemia capilar
não fique dentro de valores aceitáveis?
3. Uma vez atingida a TIG máxima tolerada, qual o
próximo passo, caso a glicemia não normalize?
Distúrbios do Cálcio
e Magnésio
Cálcio
• O aporte de cálcio ao RN é intenso, em especial próximo ao
termo, e é retirado abruptamente.
• Fisiologicamente há queda transitória do cálcio por 3 dias com
recuperação
• O Grau da recuperação depende da maturidade da
Paratireóide
• Hipoparatireoidismo funcional.
• Hipocalcemia: <8mg% (cálcio sérico) / < 3-4 mg% (cálcio ionizado)
• Hipercalcemia: > 10,5-11 mg% (cálcio sérico) / > 4,5 a 5 mg%
(cálcio ionizado)
Magnésio
• Os dois disturbios que se completam : Ca e Mg.
• O aumento da excreção de Magnésio aumenta o turnover de
Cálcio.
• Diminui produção e ação do PTH
• Diminui absorção intestinal de Calcio
• Interfere no metabolismo da vit. D
• Hipomagnesemia: <1,6mg% (sérico)) / <0,96mg% (ionizado)
• Hipermagnesemia: >2,5mg% (sérico)
Hipocalcemia
• Precoce (24-48 horas de vida)
• Prematuridade, asfixia, FMD, Exsanguiniotransfusão, Sepse
• Tardia (dias a semanas)
• Dieta com leite de vaca – desproporcionalidade entre Cálcio e
Fósforo
• Distúrbios da Vit. D,
• Clínica
• Tremores, hiperexcitação, tônus aumentado, abalos/convulsões, Vômito,
Intolerância alimentar, Choro estridente…
• Tratamento
• Quando há clinica: Push Gluconato de Cálcio 2mL/Kg EV a 1
mL/min com controle rigoroso da frrequência cardíaca.
• Manutenção: 2 a 4 mL/kg/dia mantendo Ca sério entre 8 e
Cuidado no
10mg/dl
Tratamento!
• INTERAÇÃO DO CÁLCIO COM O EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO
A acidose aumenta o fluxo de cálcio do osso para o espaço extracelular, enquanto a
alcalose diminui ou reverte este fluxo. A calcemia iônica começa a cair 30 a 60
minutos após o uso do Bicarbonato de Sódio. Cada aumento do pH de 0,1, a
calcemia iônica cai 0,46 mg%.
Hipocalcemia
Atenção!
Na hipocalcemia intratável com apenas o uso de cálcio,
pensar em hipomagnesemia. A insistência com altas doses
de cálcio agrava ainda mais a hipomagnesemia, por haver
sítios de absorção comuns ao cálcio e ao magnésio no
intestino e túbulos renais; um aumento do cálcio, apresentado
a esses sítios, resultará numa diminuição da absorção
intestinal de magnésio ou num aumento de sua perda
urinária.
Hipercalcemia
• Deficiência de fosfato
• Adiponecrose (devido ao aumento da produção de 1,25 – dihidroxi-vitamina
D pelas células granulomatosas da adiponecrose e devido ao aumento da
protaglandina E que aumenta a reabsorção óssea de cálcio)
• Hiperparatireoidismo
• Hipervitaminose D
• Tiazídicos
• Def. congênita de lactase (devido ao um efeito direto da lactose não
hidrolisada no aumento da absorção de cálcio no íleo)
• Clínica
• Hipotonia, letargia, perda de peso, constipação, vômito, poliúria e apnéia
• Tratamento
• Diminuir ingesta
• Expansão volêmica + Furosemida
• Prednisona:2mg/kg (inibe a reabsorção de cálcio nos ossos, intestino e
nos rins), principalmente nas adiponecrose e hipervitaminose A e D.
Hipomagnesemia
• RN de diabéticas, prematuros, exsanguineotransfusão,
Hiperfosfatemia, uso de aminoglicosídeos, sindromes de má
absorção
• Clínica
• <1,2mg% (sinais clínicos mais evidentes)
• Semelhante a hipocalcemia
• As crises convulsivas podem ser focais ou generalizadas
• Tratamento
• Sulfato de Magnésio 50% - 0,25mL/kg/dose IM, podendo ser
repetido após 8 horas, caso ainda haja clínica.
• Controle rigoroso do paciente! há perigo de bloqueio
neuromuscular (hipotonia). Antídoto: Gluconato de Cálcio.
Hipermagnesemia
• Condutas obstétricas
• Administração neonatal: enemas, antiácidos…
• Clínica
• Hipotensão
• Retenção urinária, Diminuição
do trânsito intestinal
• Hiporeflexia, letargia
• Depressão respiratoria
• Anormalidades de condução
Nível sérico
• Tratamento
• Hidratação + Furosemida
(furosemida:acelera a excreção do Mg)
• Gluconato de Cálcio 1mL/kg
(Ca: antagonsta direto do Mg)
• Exsanguineotransfusão e dialise
Clínica
Bibliografia
• Pediatria Básica – 9 ed. 2003 – Marcondes
• Tratado de Pediatria – 2ª Ed. 2010, Sociedade Brasileira de
Pediatria
• Margotto PR, Formiga A.F. Distúrbios metabólicos no recémnascido. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido, ESCS,
Brasília, 2013, 3ª Edição, pg. 188-192
Distúrbios metabólicos no recém-nascido
Autor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga
Obrigada!
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também
Desafios!
Hipoglicemia Neonatal
Autor(es): William Ray (EUA)
• O que permanece para nós como critério de hipoglicemia é difícil,
pois não há nenhum estudo clínico experimental mostrando níveis
de concentração de glicose e sintomas clínicos e dano neuronal
irreversível a longo prazo, o que não nos dá parâmetros para o
diagnóstico ou tratamento clínico. Após tantos anos, desde 1937 e
depois de tantas opiniões, não temos dados experimentais provando
que níveis de glicose podem trazer problemas. Algo em torno de
45mg% parece ser o limite inferior consensual do nível de glicose.
• Embora concentrações tão baixas de glicose, como as que
encontramos não levam a déficit neurológicos tão graves, concordo
com o grupo da Philadelphia: utilizar níveis glicêmicos maiores
(>60mg%).
•
Comecei a palestra falando que a hipoglicemia nos confunde
muito e é um problema desde 1937. Gostaria de encorajar a todos
vocês a usar valores de glicemia mais altos para que não tenhamos
mais que falar de hipoglicemia.
Cuidados ao recém-nascido de mãe
diabética
Autor(es): Gabriela Melara
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA DO RN DE DIABÉTICA
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Fazer Ecocardiograma em todos os RNMD
Transitória e assintomática
Insuficiência cardíaca, baixo débito e cardiomegalia
Maior parte dos sintomas desaparece em 2 semanas
Tratar hipoglicemia, hiperviscosidade, acidose metabólica, hipoxemia,
alterações eletrolíticas
• Inotrópicos estão contraindicados
• Restrição hídrica
• Propranolol: ORAL: 1 a 5 mg/kg/dia divididos de 6/6 horas ou 8/8 horas
(melhora a obstrução da via saída ventricular esquerda)
Apresentação: Inderal: 1 comprimido = 10 mg = 1mge 0,5 a 1 mg/kg/dia EV
(Nota: em situações emergenciais, usar endovenoso: Metroprolol
(SelokenR):0,1-0,2mg/kg e 2x com aumento progressivo até 0,9mg/kg/dia.
Apresentação: ampola de 5 ml com 5mg)
Distúrbio do Magnésio
Autor(es): André Gusmão, Fabiana Márcia de Alcântaras
Morais
• Manifestações Clínicas mais comuns:
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Diminuição do trânsito intestinal;
Retenção de resíduos gástricos com distensão abdominal;
Atraso na liberação de mecônio (síndrome do tampão meconial);
Perfuração intestinal;
Arritmias.
Caso clínico:
Hipermagnesemia
neonatal
Elaine Cristina Rey Moura, Paula Veloso
Aquino, Paulo R. Margotto
• RN cuja mãe teve pré-eclâmpsia (recebeu sulfato de
magnésio); Mg no 2º dia de vida:3,4mg%. RN apresentou íleo
paralítico com menos de 24 h de vida.
• Pré-eclâmpsia e hipermagnesemia neonatal: devido à
supressão da produção do hormônio da paratireóide e da 1,25
(OH) 2 D, cálcio sérico pode estar baixo e inclusive resultar em
raquitismo se a terapia materna é prolongada (como na
tocólise), mas a hipermagnesemia pode deslocar o cálcio do
osso, resultando em aumento do cálcio sérico.
Não deixem
de consultar!