Aspectos Clínicos da Experiência Brasileira
em Protocolos de Dessensibilização
Lúcio R. Requião-Moura
Porto Alegra, 2012
Lúcio R Requião-Moura
Não há conflitos de interesses em relação aos dados abordados nesta
apresentação.
No ano de 2011 fui convidado para participar de eventos patrocinados
pela Pfizer ou pela Novartis.
Dimensão do Problema - USA
11.770 Tx Realizados
34.423 Entradas em Diálise
Americanos em Diálise:
527.000
Custo Anual: U$ - 72.000
Custo Tx: U$ 15.000 (>1a)
Benefício ao longo da vida:
U$ 300.000 por paciente
The New York Time, 24th may 2011
Pacientes Sensibilizados: EUA
- 90.000 pacientes em lista de espera (16.829 Txs em 2009)
- 35% pacientes sensibilizados (PRA> 0%)
- 15% pacientes são Hipersensibilizados (PRA>80%)
- 17% dos pacientes são candidatos ao 2º transplante
15-20% dos pacientes em lista:
Doador com CM+ ou ABOi
-
Estado de São Paulo
PRA
< 10 %
10-49%
50-79%
≥ 80%
Listados (%)
N=8.150
71,5
10,9
6,9
10,7
Tx - SP (%)
N=6.665
82,1
11,4
4,1
2,4
Tx-HIAE (%)
N=262
85,1
7,3
5
2,7
Central de Transplante do Estado de São Paulo: 2002 a 2012
Acessado em 13/03/2012
Dessensibilização
HIPERSENSIBILIZADOS
LISTA DE ESPERA
Redução de PRA
IgIV-HD +/- Anti-CD20
População Alvo
ESPECIFICAMENTE SENSIBILIZADOS
DOADOR VIVO
TOPO DE LISTA
Negativação de CM
Redução de PRA
PLASMAFERESE + IgIV-LD
Paciente em Lista: Redução de PRA
Aumento da Transplantabilidade
Experiência Local:
 2 casos com IgIV-HD
 Zero Transplantes
 Não usamos Anti-CD20
64% ( 50-77)
Tx = 11/15 (73%)
14% (0-24)
Denis Glotz, et al. Am J Transplant 2002: 758-760
36a, Sd de Barnard-Soulier (sic) + Alport.
HD em 2009. Tranfusões CH > 10 e PLQ > 20.
Apresenta tia e esposo como potenciais doadores.
PRA de Classe I – 73% e de Classe II – 100%
Tia:
FXCM
T – 657 (cut off – 165)
B – 631 (cut off – 227)
DSA
B44
14.731
DR7
1.465
--------------Soma: 16.196
Esposo:
FXCM
T – 594 (cut off – 199)
B – 694 (cut off – 260)
DSA
A2
2.706
B62
11.455
Dr17
4.434
--------------Soma: 18.595
Tia
Esposo
Especificamente Sensibilizado
Hipersensibilizado em Topo de Lista:
PP + IgIV-LD
Como Escolher um Candidato?
 Idade?
 Comorbidades?
 Avaliação Social?
 Metodologia de Prova Cruzada?
 Pontos de Cortes?
 Número de Anticorpos?
 Soma de mfi?
 Relacionado vs. não relacionado?
Como Medir a Força do Anticorpo
Força do DSA
# PP Pré-Tx
# PP Pós-Tx
FxCM + / CDC -
2
2-3
1:1 a 1:4
3-4
3-4
1:8 a 1:16
5-6
5-6
1:32 a 1:64
7-8
6-7
1:128
9-10
7-8
M.D. Stefall et al. Am J Tranplsant 2006; 6:346-351
Força do Anticorpo ou FACILIDADE PARA DESSENSIBILIZAR?
Facilidade para Dessensibilizar
Montgomery R, et al. Pediatr Transplant 2004
PP + IgIV-LD
CDC < 1:8  3 sessões
CDC > 1:128  10 sessões
Akalin E, et al. J Am Soc Nephrol, 2008
Timo + IgIV-ID (T-CDC neg/B-CDC pos ou FxCM pos)
RMA sempre se DSA > 6.000 mfi
Adaptado de : Kwaku Marfo, et al.
Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 922-936
PROTOCOLO JOHNS HOPKINS
Fk-506
MPA
Anti-CD20?
Esplenectomia?
Anti-IL2R(?)/Timo + CE
PF/Ig
-10
PF/Ig
-9
-8
PF/Ig
-7
PC + (CDC)
-6
PF/Ig
-5
-4
PF/Ig
-3
-2
Tempo em dias
TX
-1
0
PF/Ig
1
2
CDC neg ou 1:8
PF/Ig
3
4
PF/Ig
5
6
RMA grave
Montgomery RA. Am J Transplant 2010; 10:449-457
Antes Tx
Total
CDC
FxCM
DSA
4±4
6±5
3±2
3±4
Montgomery RA. N Eng J Med 2011, 365:318-326
IgIV Policlonal vs. Ig-CMV??
PROTOCOLO HIAE
Fk-506
MPA
Bortezomib
Timo + CE
PF/Ig
-10
PF/Ig
-9
PC + (CDC)
-8
PF/Ig
-7
-6
PF/Ig
-5
-4
PF/Ig
-3
-2
Tempo em dias
TX
-1
0
PF/Ig
1
2
CDC (1:8?)
PF/Ig
3
4
PF/Ig
5
6
RMA grave
PROTOCOLO HIAE
Daniel Brennan, et al. N Eng J Med 2006, 9:355:1967-1977
Sobrevida P/E (2a)
Daclizumab
Timoglobulina
CDC(+)/FXCM(+)
89%/44%
100%/40%
CDC(-)/FXCM(+)
96%/81%
100%/96%
CDC(-)/FXCM(-)
100%/97%
100%/100%
Ashley A Vo, et al. Am J Transplant 2006; 2384-2390
VMR, 49a, Fem,
10/2009 Meningococemia. 3 meses internada, IRA
> 100 Transfusões
Prova Cruzada positiva com todos os doadores vivos
Após 6 PP + IgIV: CM Negativo (EA: Plaquetopenia)
PF + SMD + IgIV
CDC+/FCXM+
CDC-/FCXM+
CDC-/FCXM -
Creat – 0.9
Choque Sem função do Enxerto
Transplante
20/02
Bx Renal
RAC + RMA
T.V.S, Feminina, 70 anos.
HAS + DM há 20 anos.
RM em 2006. DRC leve a moderada
Em 2008 Uremia – APD
G2.P2.A0
Transfusões em 2006.
PRA pré-Tx: 93%
Doador: esposo, pai dos dois filhos.
CM CDC e FxCM – Positivo.
DSA pré-Tratamento:
B45: 14.042
B53:
8.945
-------------------Soma: 22.987
PROTOCOLO HIAE – Pós Tx
Pós-Tx
Total
CDC
FxCM
DSA
5±4
8±6
4±3
5±3
Montgomery RA. N Eng J Med 2011, 365:318-326
PF + SMD + IgIV
CDC+/FCXM+
CDC-/FCXM+
CDC-/FCXM -
Creat – 0.9
Choque Sem função do Enxerto
Transplante
20/02
Bx Renal
RAC + RMA
PROTOCOLO HIAE – Pós Tx
PP Pré-Tx: 9 sessões
IgIV Pré-Tx: 9 doses
Total: 315 g de Endobulin
Indução: Timoglobulina – 4 doses
PP Pós-Tx: 15 sessões
IgIV Pós-Tx: 14 doses
Total: 525 g de Endobulin
Entre Tx e S6
Bortezomib: 4 doses 3.5 mg
Entre S3 e S4
Cuidados Adicionais – Protocolo HIAE
Vacinação
Pelos menos 15 dias antes da DS:
- dT (dupla adulto). Reforço: a cada 10 anos;
- Hepatite B:
Se antiHBs negativo.
- Hepatite A:
Se IgG negativo: duas doses com intervalos de 6 meses
-Pneumocócica polissacarídica 23-valente:
- até 65 anos – uma dose e reforço em 5 anos.
- Se > 65 anos, única dose sem reforço.
- Haemophilus influenzae b: 1 dose
- Influenza inativada: anual
-Meningocócica:
- quadrivalente polissacarídica: ≥ 56 anos – 1 dose
- quadrivalente conjugada para: 11 a 55 anos – 1 dose.
- Reforço a cada 5 anos.
Fontes: CDC, Ministério da Saúde.
Succi RCM et al. J. Pediatr. 2006;82 (Suppl 3): S91-S100.
Chow J, et al. Clin Infect Dis. 2009;49 (10):1550-6.
Cuidados Adicionais – Protocolo HIAE
Vacinação
Pelos menos 8 semanas antes da DS:
- Sarampo,
- Caxumba
- Rubéola ou Sarampo/Rubéola:
-1 dose caso não tenha recebido as doses na infância
- Checar carteira de vacinação
- Em vigência de surto.
HPV – Dúvida?
Fontes: CDC, Ministério da Saúde.
Succi RCM et al. J. Pediatr. 2006;82 (Suppl 3): S91-S100.
Chow J, et al. Clin Infect Dis. 2009;49 (10):1550-6.
Cuidados Adicionais – Protocolo HIAE
Acompanhamento Pós-Tx
CMV – Profilaxia vs. Tratamento Preemptivo?
EBV – PCR viremia mensal?
BK Vírus – PCR viremia mensal?
DSA
Semanal durante internação
Alta: toda consulta? Mensal?
e-mail: [email protected]
Prof. Dr Alvaro Pacheco Silva
Equipe de Transplante de Rim HIAE:
Marcelino de Souza Durão Jr
Eduadro José Tonato
Ana Cristina de Matos
Érika de Arruda Ferraz
Rogério Chinen
Thiago Filliponi
Lucina Mello
Laboratório de HLA:
Margareth Afonso Torres
Carolina Bonet Bub
Elena Outon Alonso
Equipe de Infectologia em Transplante:
Luis Fernando Aranha Camargo
Luci Correa
Moacyr Silva Junior
Fernando Gatti de Menezes
Carolina Devite Bittante