“Indicação e manejo de aférese terapêutica
nas síndromes microangiopáticas”
Cesar de Almeida Neto
[email protected]
Doutor em Hematologia pela FMUSP
Fundação Pró-Sangue Hemocentro de SP
Mulher de 40 anos, afrodescendente, queixa-se de astenia e dor
epigástrica há várias semanas. Há 4 dias refere diarreia e vômitos. EF:
ndn. Hematócrito=25%. Leucócitos: contagem e diferencial normais.
Plaquetas=10.000/mm3. Periférico: células policromatofílicas e
fragmentadas. Creatinina=1.1mg/dl, bilirrubina=2,2mg/dl e DHL=722
U/L.
Como esta paciente deve ser tratada?
definição da anemia microangiopática
Caracteriza-se por:




anemia hemolítica sem causa aparente
microangiopatia (≥2 esquizócitos/100x)
trombocitopenia
anormalidades neurológicas e/ou renais
definições
• Púrpura Trombocitopênica Trombótica
– mulheres afrodescendentes
– adultos
– pêntade clássica
• anemia hemolítica microangiopática
• trombocitopenia,
• anormalidades neurológicas
• anormalidades renais
• febre
• Síndrome Hemolítico-Urêmica
– clássico: crianças com anemia microangiopática,
trombocitopenia e falência renal
– após diarreia por Escherichia coli O157:H7
PTT
• Rápido reconhecimento
• Mortalidade diminui de 90% para 20% após
plasmaférese
• Eficácia da plasmaférese obriga a utilização de
critérios mais abrangentes
• Incidência: 4 a 11 casos/milhão de pessoas
Peripheral-Blood Smear Showing Abnormalities Characteristic of Thrombotic Thrombocytopenic
Purpura.
esfregaço sangue periférico PTT
George JN. N Engl J Med 2006;354:1927-1935.
SHU
• 91% das crianças na forma clássica melhoram
com cuidados de suporte sem necessidade de
plasmaférese
• Forma típica (90%)
– Toxina da E. coli O157:H7 (epidêmica)
– Streptococcus pneumoniae (esporádica)
• Forma atípica (10%)
– Sistema complemento
• Mutação do gene do complemento
• Autoanticorpos anti-Fator H
• Mutações na proteína do cofator de membrana
PTT - etiologia
• Idiopática (maioria dos casos)
• Secundária:
– gravidez ou pós-parto imediato (10%)
– doenças autoimune: LES, AR, PTI e Sjögren
– infecções ( Escherichia Coli sorotipo O157:H7, Bartonella
bacilliformis, HIV)
– Neoplasias: adenocarcinoma gástrico e neoplasia de mama
– drogas: contraceptivo oral, imunossupressores (ciclosporina,
tacrolimus), quimioterápicos (gemcitabina, mitomicina,
cisplatina ) e ticlopidina.
• Transplante de Medula Óssea
• Familiar (Síndrome de Upshaw-Schulman)
Fisiopatologia da PTT
(atividade ADAMTS-13)
Qual é a causa da redução de
ADAMTS-13?
• Formas agudas e intermitentes idiopáticas
– presença de anticorpo dirigido contra a ADAMTS-13
• Forma familiar, crônica recorrente
– defeito qualitativo ou quantitativo na síntese de
ADAMTS-13
Patogênese da PTT causada pela deficiencia de ADAMTS13 deficiency. Fatores de von
Willebrand multiméricos aderem-se às células do endotélio ou tecido conjuntivos expostos
nos vasos sanguíneos
J. Evan Sadler Hematology 2006;2006:415-420
©2006 by American Society of Hematology
Amostras de diferentes tecidos obtidos na autópsia de
uma paciente com PTT
coração
adrenal
George JN. N Engl J Med 2006;354:1927-1935.
rim
ceco
FISIOPATOLOGIA
Presença de ULvWf na circulação
Agregação plaquetária na circulação
Plaquetopenia
Suboclusão microcirculação
Hemólise Traumática
Anemia, DHL, Bilirrubinas, Esquizócitos
Plasmaférese nas anemias
microangiopáticas
plasmaférese na SHU
Casos refratários: Eculizumabe
plasmaférese na PTT
benefícios da troca plasmática com PMF
1. Infusão de grande volume de plasma fresco com provável
reposição de ADAMTS-13
2. Remoção de Ac dirigidos com a ADAMTS-13
3. Remoção de ULvWf
observação:
Na impossibilidade de iniciar PMF e na forma familiar PTT
– infusão de plasma fresco (30 ml/kg/dia)
Trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática sem causa aparente. PTT
diagnosticada
Criança com falência
renal e pródromo de
diarreia?
Sim
Tratamento de suporte.
Sem PMF
Não
PMF+Corticoide.
Investigar causas.
Câncer ou sepsis?
Sim
Parar PMF. Tratar etiologia.
Não
Continuar PMF. Avaliar
DHL e plaquetas.
Plaquetas estão
aumentando
progressivamente?
Sim
Não
Imunossupressores.
Aumentar volume de
PMF. Plaquetas
≥150.000/mm3X2 dias.
Parar gradualmente
Plaquetas
≥150.000/mm3X2
dias. Parar PMF.
Diminuir
progressivamente
corticoide. Plaquetas
nls após parada?
Não
Não
Sim
Sim
Reiniciar PMF e intensificar
imunossupressão
Manter cateter. 1-3
semanas.
Remissão
(plaquetas nls 30
dias após PMF)?
terapia de suporte
• Concentrados de hemácias: manter níveis de
Hb≥ 8g/dl
• Ácido fólico 5 mg /dia
• Corticosteroides: prednisona 1-2 mg/kg/dia
• Concentrados de plaquetas: somente em
casos de sangramento com risco de morte
• AAS: contagem de plaquetas ≥ 100.000/mm3
doença refratária
Trombocitopenia persistente ou elevação do
DHL após 7 dias de tratamento com PMF diárias
• Rituximabe – anticorpo anti-CD20
• Vincristina – mecanismo incerto
• Ciclosporina • Ciclofosfamida
• N-acetilcisteina – inibe agregação de
plaquetas ao vWF em ratos
complicações das plasmaféreses
• 30% dos casos complicações graves
• Maior parte relacionadas ao cateter (20%) e a
infusão de plasma (10%)
• Mais frequente em pacientes com atividade da
ADAMTS-13 <10% ( 12 vs. 7 procedimentos)
McClain et al. Transfusion 2014:54:3257-9
• Infecção é a causa mais comum de recaída da
doença e exacerbação