Reunião Clínica
Agosto 2008
Marina C. Rachid Miragaia
Rodrigo Ieiri
4° ano
Identificação:

J.C.D, 66 anos, branco, casado,
comerciante, aposentado, natural de
Garanhuns-PE, procedente de São PauloSP, católico,

Acompanhado em nosso ambulatório há 2
anos e meio, tendo tido no período 7
consultas, PIC: 4 meses.
Queixa e Duração:

“Falta de ar há 3 meses”
HPMA

Paciente relata que, há aproximadamente 3
meses, tem sentido cansaço para algumas
atividades cotidianas (como subir as escadas
de sua casa e lavar o carro). Descreve o
“cansaço” como sendo principalmente
sensação de dificuldade para respirar, sem
outros sintomas acompanhantes. Nessas
ocasiões, necessita interromper a atividade e
permanecer em repouso por aproximadamente
dois minutos até melhora total do quadro.
HPMA

Relata que já vem sentindo-se “estranho”,
mais indisposto, há cerca de oito meses, mas
não havia dado importância. Conta que de três
meses para cá tem tido tosse noturna,
principalmente seca, ocasionalmente com
secreção clara. Refere ter tido alguns
episódios de dispnéia aparentemente sem
relação a esforços, com resolução espontânea
com repouso, após cerca de 5 minutos, sem
sintomas acompanhantes.
Interrogatório Complementar:





Nega febre;
Nega sudorese;
Nega calafrios;
Relata emagrecimento de 12kg no último
ano, vem fazendo regime.
Nega alterações de apetite.
Interrogatório sobre os diversos aparelhos:

Cabeça e Pescoço: nega alteração de cabelos e
pêlos, nega dor ocular, nega cefaléia, nega
sensação de olhos secos, nega diplopia, nega
secreção ocular. Relata “moscas volantes” no
campo visual, diariamente, mas não sabe há quanto
tempo. Nega otorragia, nega alteração da acuidade
visual, nega zumbidos, nega vertigem, nega
obstrução nasal, nega alterações do olfato, nega
epistaxe, nega disfagia, nega disfonia, nega
sialorréia.
Interrogatório sobre os diversos aparelhos:


Pulmonar: Nega hemoptise, nega vômica,
nega cianose, nega tosse anterior à relatada,
nega dor inspiratória, nega chiado no peito.
Cardiovascular: Nega dor torácica, nega
palpitação, nega edemas, nega ortopnéia,
nega dispnéia paroxística noturna, nega
síncope.
Interrogatório sobre os diversos aparelhos:


TGU.: Nega disúria, nega incontinência urinária,
nega hesitação, nega oligúria,nega hematúria, nega
poliúria, nega polaciúria, relata noctúria (2x/noite) há
aproximadamente 2 anos, relata diminuição do jato
urinário, relata gotejamento pós-miccional, mas não
sabe relatar há quanto tempo, . Nega disfunções
sexuais.
TGI.:Nega disfagia, nega odinofagia, nega pirose
retroesternal, nega queimação epigástrica, nega
hematêmese,nega regurgitação, nega náuseas e
vômitos, nega alteração do hábito intestinal, nega
melena/enterorragia, nega distensão abdominal,
nega prurido anal.
Interrogatório sobre os diversos aparelhos:



Endócrino: nega hipersensibilidade ao calor/frio,
nega aumento da sudorese, nega irritabilidade,
nega insônia/sonolência, nega astenia, nega
alteração de fâneros.
Osteoarticular: Nega dor/edema articular, nega
crepitação articular, nega rigidez articular.
Neurológico: Nega tontura/vertigem, nega
alterações visuais, nega alterações na fala, nega
alterações de motricidade, nega alterações
esficterianas, nega alterações de memória.
Antecedentes Pessoais:

Comorbidades:





HAS há 12 anos
DM 2 há 8 anos
Dislipidemia há 4 anos
Nega alergias, internações, outras doenças
prévias
Cirurgias:

Apendicectomia há 21 anos
Antecedentes Pessoais:

Hábitos:




Tabagista: 40anos/maço parou há 2 anos
Uso irregular de fermentados (4 doses/semana) e
destilados (1 dose/mês)
Fazia exercícios físicos regulares até 8 meses atrás
Epidemiológicos

Nega viagens recentes, nega contato com ictéricos, nega
uso de drogas ilícitas, nega transfusões sanguíneas.
Dados epidemiológicos pouco significantes para Doença
de Chagas e Esquistossomose.
Antecedentes Pessoais:

Medicamentos:





Enalapril 20mg 2x/dia
Hidroclorotiazida, 25mg, 1x/dia
Metformina, 850mg, 3x/dia,
Glibenclamida, 5 mg, 1x/dia
Sinvastatina, 20 mg, 1x/dia, à noite
Antecedentes Familiares:



Pai falecido aos 52 anos com IAM
Mãe falecida aos 63 anos de câncer de
mama
Filhos hígidos
Exame Físico:


Geral: BEG; LOTE; eupnéico (FR=14 irpm); a.a.a.
(t= 36,4°C); hidratado; corado; PA=134x80 mmHg
(sentado) e PA=132x84mmHg (deitado);
Pulso=82bpm, cheios, rítmicos e simétricos em
ambos os mmss; sem linfonodomegalias; tireóide
fibroelástica, sem nódulos. IMC= 29,4 kg/m², CA=99
cm, altura: 1,73m, peso: 88kg
Pulmonar: tórax brevelínio, sem cicatrizes, sem
alterações de forma, sem alterações de fâneros,
sem retrações, elasticidade e expansibilidade
preservadas, frêmito tóraco-vocal presente e
simétrico, som claro pulmonar à percussão de todo
o tórax, MV levemente diminuído globalmente,
estertores crepitantes em ambas as bases
Exame Físico:


Cardiovascular: Ictus cordis no 5° EIE, na
linha médio-clavicular, com
aproximadamente 2 polpas digitais, BRNF
em 2 tempos e sem sopros. Sem estase
jugular, sem sopros carotídeos.
Abdome: Globoso, sem cicatrizes, sem
abaulamentos, flácido, indolor à palpação
superficial e profunda, sem massas
palpáveis, Traube livre, fígado não palpável
(aproximadamente 12 cm na hepatimetria),
RHA +.
Exame Físico:


Extremidades: boa perfusão periférica, frio,
compressível e simétricos, pulsos presentes
em ambos os mmii (rítmicos, cheios,
simétricos), sem sinais de TVP
Neurológico: vigil,orientado,força muscular
5/5 em mmss e mmii, tônus muscular normal,
sem alterações em reflexos superficiais e
profundos, sensibilidade tátil e dolorosa
diminuídas em ambos os pés.
Últimos exames laboratoriais

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Hemograma (7m atrás): Hb: 16 Ht: 47,3 Leuco: 7500
Plaquetas: 230.000
Hb glicada (7m atrás): 7,2
Gli jejum (7m atrás): 118
Creatinina (1 ano): 1,1 (Clearance calculado: 88ml/min)
Fundo de olho, microalbuminúria, Na e K, CPK, TGO,
TGP, TSH, ECG, Raio-X de tórax(1 ano): sem alterações
Colesterol T: 167, HDL: 56, LDL: 85, triglicérides: 130 (1
ano atrás), T: 170, HDL: 48, LDL: 93, triglicérides: 148 (4
meses atrás)
Tem MAPA de 7 meses atrás sem picos hipertensivos
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
Hipóteses Diagnósticas:

HAS controlada

DPOC?

DM 2 controle razoável
Neuropatia diabética


HPB?
Ins. Cardíaca?
DLP controlada
Sd. metabólica

Tuberculose?

Hipotiroidismo?????






Ex-tabagista
AF + p/ DCV
Angina?
Conduta: orientações




continuar dieta e perda de peso
no momento, não retomar exercícios
vigorosos, somente caminhada leve
diminuir uso de bebidas alcoólicas, se
possível cessar
parabéns por estar perdendo peso e bem
controlado
Conduta: exames

Laboratório:


Imagem:





Hemograma, glicemia de jejum, Hb glicada,
colesterol total e frações, triglicérides, TGO, TGP,
CPK, TSH, creatinina, K+, VHS, microalbuminúria
Radiografia de tórax PA +P
Teste ergométrico? Ecocardiograma?
Eco com estresse com dobutamina!
Fundo de Olho
Provas de função:


Espirometria pré e pós Broncodilatador
ECG de repouso
Conduta: prescrição

Medicações atuais:


Medicações novas:


quais introduzir?
Medicações atuais:


modificar?
aumentar sinvastatina para 40mg/noite
Medicações novas:

AAS 100mg/dia
Retorno:

Paciente sem alterações do quadro clínico.

Mediu PA freqüentemente (10 medidas), com
uma medida de 156x92mmHg, e uma de
140x88mmHg, restante todas abaixo de
130x85mmHg
Exames Complementares:
Colesterol total
170 mg/dl
HDL
42 mg/dl
LDL
101 mg/dl
Triglicerídeos
134mg/dl
Hb glicada
7,4 mg/dl
Glicemia jejum
126 mg/dl
Microalbuminúria
ausente
Urina I
Sem alterações
Creatinina
1,0mg/dl
Hematócrito
44,6%
Hemoglobina
15g/dl
Leucócitos
5450
Série Branca
0/0/46,1/13,4/0,6/1
Plaquetas
183.000
Exames Complementares:
Exames Complementares:
Exames Complementares:

Espirometria :



VEF1/CVF = 55 %
VEF1 pós BD= 55% do previsto para sexo e
idade e altura e peso
Eco estresse:



Sem alterações morfológicas
Resposta hemodinâmica positiva, atingindo FC
máxima
Teste negativo para isquemia miocárdica
Conduta: orientações




continuar dieta e perda de peso
retomar exercícios vigorosos,
progressivamente
uso de bebidas alcoólicas não está
totalmente contra-indicado
iniciar programa de reabilitação pulmonar
Conduta: exames

Laboratório:


gasometria arterial?
Imagem:

TC de tórax com cortes finos?
Conduta: prescrição

Medicações atuais:


retirar AAS
Medicações novas:

Beta-2 agonista de longa duração 2 vezes ao dia