ÚLCERA POR PRESSÃO
Úlceras por pressão (UP)
É a terminologia internacionalmente usada
para o que já foi:
escara,
úlcera ou ferida de decúbito
ferida de pressão
Úlcera POR pressão vem sendo usada
internacionalmente, em função da pressão
ser o fator etiológico de maior significado
para o aparecimento destas lesões.
Úlceras por pressão (UP)
UP é definida como uma área
localizada de morte celular, que se
desenvolve quando um tecido mole
é
comprimido
entre
uma
proeminência
óssea
e
uma
superfície dura por um prolongado
período de tempo.
Úlceras por pressão (UP)
O custo da internação de um
paciente que desenvolve úlcera de
pressão nos Estados Unidos gira em
torno de U$ 37.000;
ao passo que a mesma internação sem
a presença da úlcera de pressão
custaria U$ 14.000 (ALLMAN, 2001).
Úlceras por pressão (UP)
O desenvolvimento da úlcera de
pressão em doentes hospitalizados
tem sido apresentado como um dos
indicadores da qualidade da
assistência prestada pela equipe ou
sinônimo da deficiência na qualidade
da assistência de enfermagem
prestada (STANLEY & FOER , 2000).
Fatores de risco da up
Entre os fatores de risco os mais
comuns são:
Perfusão tecidual insuficiente;
Idade avançada;
Imobilidade;
Nível de consciência alterado;
Redução da percepção sensorial e da
sensibilidade;
FATORES DE RISCO DA UP
Medicamentos (sedação);
Umidade excessiva;
Desidratação;
Imobilidade (fraturas, hemiplegia e ou
tetraplegia)
FATORES DE RISCO DA UP
Desnutrição, caquexia ou obesidade
Doenças crônicas, como DM
Má circulação, úlcera prévia
Uso prolongado de corticóide
FATORES DE RISCO DA UP
Imunossupressão
Incontinência
Uso de drogas (anticoagulantes,
quimioterápicos)
Fricção e cisalhamento
• Fricção:
Ocorre quando duas superfícies
entram em atrito.
A causa mais comum é
quando o paciente é arrastado
sobre a cama, ao invés de ser
levantado (Dealey, 1996).
• Cisalhamento
Causado por interação da gravidade e
da superfície, que exercem forças
paralelas na pele.
Enquanto a gravidade empurra o
corpo para baixo, há resistência do
paciente sobre a superfície da cama
ou cadeira.
ÁREAS DE INCIDÊNCIA DE ÚLCERAS
POR PRESSÃO:
PREVENÇÃO DA UP
A prevenção está basicamente
vinculada a qualidade dos cuidados
prestados pela equipe de saúde aos
pacientes, com o objetivo de prevenir
a ocorrência das mesmas.
A prevenção está associada a uma
habilidade clínica de avaliar o risco, e
assim, programar as condutas
preventivas.
• Esta avaliação deve ser
individualizada.
• Aliviar a pressão das áreas de
proeminências ósseas (as áreas
de maior susceptibilidade a
formação da úlcera por pressão)
com o uso de coxins.
• Escala de mudança de decúbito
•Inspecionar a pele a
cada mudança de
decúbito para identificar
precocemente
alguma possível área de
eritema.
• Manter a superfície seca e lisa
(manter os lençóis esticados).
• Hidratar a pele (pele ressecada
tem maior probabilidade de
surgimento lesão).
• Evitar exposição da pele a
excesso de umidade;
• Evitar substâncias irritantes a pele.
• Limpar a pele com água e sabão
neutro, evitando força e fricção.
• Usar colchão para alívio de pressão:
piramidal, ciclado, gel, ar, água
(promove alívio das áreas de
pressão).
•
Não massagear áreas hiperemiadas
• Proteger regiões de maior incidência
de UP, inclusive usar dispositivos
aliviadores de pressão
•
Estimular ingesta hídrica.
• Avaliar o estado nutricional do
paciente (oferecer suporte
nutricional).
Segundo o (IBANUTI, 2001), 50%
dos indivíduos hospitalizados no
Brasil em hospitais gerais possuem
desnutrição. Recomendação de
dieta hipercalórica.
Estadiamento de Feridas
(National Pressure Ulcer Advisory Panel):
• Estágio I - Edema + eritema da pele ainda intacta.
• Estágio II - Escarificação da pele.
• Estágio III - Dano da espessura total da pele, indo
até o músculo sem atravessá-lo.
• Estágio IV - Destruição de todos os tecidos,
inclusive o muscular e o ósseo.
Estágio I
 Coloração
 Dor ou prurido
Presença de eritema não
esbranquiçado, com pele intacta.
Em pacientes com pele escura, a
descoloração da pele, calor,
edema, endurecimento
Podem ser indicadores de
lesão neste estágio.
Estágio II
É uma perda parcial da pele, envolvendo
epiderme, derme, ou ambos. A úlcera é
superficial e apresenta-se clinicamente
como um abrasão, uma bolha ou uma cratera
rasa.
Estágio III
Perda de toda espessura da pele com
envolvimento do tecido subcutâneo
podendo se estender à fáscia. A úlcera se
apresenta clinicamente como uma cratera
profunda.
Estágio IV
Se estende ao tecido muscular,
osso ou estruturas periarticulares
(tendão).
Sistema de estadiamento por cores:
• Negra
ou cinza chumbo: Presença de áreas com
tecido necrótico.
• Amarela: Presença de tecido esponjoso amarelado
(leucocitose exacerbada no leito do ferimento).
• Vermelha: Tecido em franco processo de granulação,
sem áreas desvitalizadas.
• Rosa: Feridas
já reepitelizadas, em fase de maturação.
Sistema de estadiamento de acordo
com o tipo de tecido atingido:
• Espessura
parcial
superficial:
• Espessura
parcial
profunda:
Envolve apenas perda de epitélio (abrasão,
escoriação).
Envolve perda de epitélio e derme.
• Espessura
total: Envolve perda das
camadas da pele, podendo expor até a
fáscia muscular.
Não se faz estadiamento de úlcera por pressão com tecido
necrosado
ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DO RISCO
PARA ÚLCERA POR PRESSÃO
Escala de Norton
Escala de Gosnell
Escala de Waterlow
Escala de Braden
Escala de Norton
A escala consiste de cinco fatores de
risco: condição física, estado mental,
atividade, mobilidade e incontinência.
Cada um dos fatores de risco é dividido
em vários níveis, e cada nível é
pontuado numa escala de 1 a 4, com uma
ou duas palavras descritivas para cada
nível.
Escala de Norton - Total de 14 pontos ou menos
“Correndo Risco”
Condições
Físicas
Boa
4
Condições
Mentais
Alerta
Atividades
Mobilidade
Continência
4
Deambula
4
Plena
4
Boa
4
Discretamente
limitada
3
Ocasional
3
Muito limitada
2
Freqüente
2
Razoável
3
Apático
3
Deambula com
ajuda 3
Ruim
2
Confuso
2
Senta em uma
cadeira 2
Muito Ruim 1
Torporoso 1
Permanece no leito Imóvel
1
1
Total:_________
Total:_________
Total:___________
Total:______
Urinária e
Fecal
1
Total:______
Escala de Braden
A contagem de pontos baixa, indica uma
baixa habilidade funcional, estando o
indivíduo em alto risco para desenvolver a
úlcera de pressão.
A pontuação pode ir de 4 a 23.
Pacientes adultos hospitalizados, com uma
contagem =/< que 16 pontos, são
considerados de risco.
Uma pontuação de 16 é considerada risco
mínimo;
de 13 a 14, risco moderado;
de 12 ou menos, risco elevado.
Avaliação do grau de risco - Escala de Braden*
Percepção
Sensorial
1.Totalmente
limitado
2. Muito limitado
3.Levemente
limitado
4.Nenhuma
limitação
Umidade
1.Excessiva
2. Muita
3.Ocasional
4.Rara
Atividade
1.Acamado
2. Confinado a
cadeira
3.Deambula
ocasionalmente
4.Deambula
freqüentemente
1.Imóvel
2. Muito limitado
3.Discreta
limitação
4.Sem limitação
1.Deficiente
2. Inadequada
3.Adequada
4.Excelente
2. Problema
potencial
3.Sem
problema
aparente
Mobilidade
Nutrição
Fricção e
1.Problema
Cisalhamento
Total:
Risco Brando
15 a 16 ( )
Risco Moderado de
12 a 14 ( )
-------------Risco Severo
abaixo de 11 ( )
Escala de Waterlow
Ela classifica em:
“de risco”,
“alto risco” e
“risco muito alto”
Os últimos 04 fatores são considerados
de risco especial.
Cartão de Pontuação de Waterlow
Tipo de pele
Mobilidade
Saudável
0
Total
0
Fina - folha
de papel
1
Nervoso
1
Débito
Continência
Neurológico
MS. paraplegia
4-6
Riscos
Cirurgia
Especiais
grande porte Medicação
Má Nutrição
ou trauma
Tecidual
Normal
0
Caquexia
terminal
8
Ortopédica
abaixo cintura,
espinha
dorsal 5
Esteróides
4
Incontinência
Ocasional
1
Insuficiência
cardíaca
5
Na mesa de
operação:
>2 horas 5
Citotóxicos
4
Seca
1
Apático
2
Catéter
Incontinência 2
Doença
vascular
periférica
5
Edematosa 1
Restrita
3
Incontinência
Dupla
3
Anemia
2
Viscosa

Descorada
2
Inerte/Tração
4
Preso à cadeira de
rodas
5
Quebradiça 3
Médio risco > 10
pontos
Alto risco > 15 pontos
Fumo
1
Antiinflamatório 4
Escala de Gosnell
A escala de Gosnell está constituída também
de cinco fatores de risco: estado mental,
continência, mobilidade, atividade e
nutrição, contendo três ou mais palavras ou
sentenças descritivas para cada fator de
risco.
A faixa de pontuação possível para a
escala de Gosnell varia de 5 a 20;
Escala de Avaliação de Risco de Gosnell
Identidade
Idade, Sexo, Altura, Peso
Diagnóstico Médico
Diagnóstico de Enfermagem
Data de Admissão
Data de Saída
*Complete todas as categorias com 24 horas de admissão e todos os outros dias em diante.
Estado
Mental
Continência
Mobilidade
Atividade
Alerta
1
Completamente
Completa
controlada
1
1
Apático
2
Usualmente
controlada
2
Ligeiramente
limitada
Minimamente
controlada
3
Muito Limitada
3
Limitado a
cadeira 3
Ausência de
controle
4
Imóvel
4
Acamado
4
Confuso
3
Torporoso
4
Deambulante
1
Caminha com
assistência
2
2
Nutrição
Total de
Pontos
Boa
1
Regular
2
Pobre
3
Inconsciente
5
Aparência Geral da Pele
Cor
Sinais Vitais
Data
Umidade
Temperatura
Textura
1. Pálida
1. Seco
1. Baixa
1. Lisa
2. Manchada
2. Úmido
2. Muito baixa
2. Aspera
3.
Oleoso
3. Quente
3. Delgada/
Transparente
4. Outro
4. Elevada
4.
Escamosa
Balanço 3. Rósea
Fluído
Dieta
de 24
horas
4.Acinzentada
Intervenções
5. Rubra
5. Grosseira
6. Cianótica
6. Outra
7. Ictérica
Temp. Pulso F.Resp. P.A.
Entrada
Saída 8. Outro
Sim
Não
Descreve
Reavaliação
Uma úlcera limpa e com
fluxo sanguíneo adequado
deve mostrar melhora em 2
a 4 semanas.
Sinais de Piora:
Aumento do exsudato ou edema
Perda da granulação
Surgimento de EXSUDATO
PURULENTO
Febre
Mapa de Cicatrização:
PUSH
Pressure Ulcer Scale for Healing
Comprimento x Largura
Quantidade de Exsudato
Tipo de Tecido
Nome: ___________________________________________________________________________________
Localização da úlcera: _________________________________________________ Data: ____ / ____ / ___
INSTRUÇÕES:
Observe e meça a úlcera de pressão. Caracterize a úlcera no que respeita à área de superfície,
exsudado e tipo de tecido.
Faça um registo do subtotal de cada uma destas características da úlcera. Some os subtotais para obter
a pontuação total. A comparação das pontuações totais calculadas durante um período dá uma indicação
do melhoramento ou deterioração da cicatização da úlcera de pressão:
0
2
0 CM
COMP.
X
LARG.
QUANT.
0
DE
NENHUM
EXSUDATO
TIPO DE
0
TECIDO
TECIDO
CICATRIZADO
1
2
<0,3 CM
6
2
3,1 – 4,0 CM
1
ESCASSO
2
2
0,3 – 0,6 CM
7
2
4,1 – 8,0 CM
2
MODERADO
3
2
0,7 – 1,0 CM
8
2
8,1 – 12 CM
3
ABUNDANTE
4
5
2
2
1,1 – 2,0 CM 2,1 – 3,0 CM
9
10
2
2
12,1 - 24 CM
>24 CM
1
2
3
4
TECIDO DE
TECIDO DE
TECIDO
NECRÓTICO
EPITELIZAÇÃO GRANULAÇÃO DESVITALIZADO
SUBTOTAL
SUBTOTAL
SUBTOTAL
TOTAL
Comprimento x largura: Meça o maior
comprimento (no sentido da cabeça para os pés) e
a maior largura (do sentido de um lado para o
outro) usando uma régua em centímetros.
Multiplique estas duas medidas (comprimento x
largura) para obter uma área de superfície
estimada em centímetros quadrados (cm2).
Atenção: Não tente adivinhar! Use sempre uma
régua em centímetros e utilize sempre o mesmo
método de cada vez que a úlcera for medida.
Quantidade de exsudato: Avalie a
quantidade de exsudato (drenagem)
presente após a remoção da cobertura e
antes de aplicação de qualquer agente
tópico na úlcera.
Quantifique a exsudado (drenagem) como
nenhum, escasso, moderado ou abundante.
Tipo de tecido: Refere-se aos tipos de tecido presentes no
leito da ferida (úlcera).
Pontue com “4” se houver algum tipo de tecido necrótico.
Pontue com “3” se houver alguma quantidade de tecido
desvitalizado e se não houver tecido necrótico.
Pontue com “2” se a ferida estiver limpa e contiver tecido
de granulação.
A ferida superficial que está em re-epitelização é pontuada
com “1”.
Quando a ferida estiver cicatrizada, pontue com “0”.
4 – Tecido necrótico (dura): tecido negro, castanho ou
castanho-claro que adere firmemente ao leito da ferida ou
aos bordos e que pode estar mais firme ou mole do que a
pele circundante.
3 – Tecido desvitalizado: tecido amarelo ou branco que
adere ao leito da ferida em fios ou camadas espessas ou
com muco.
2 – Tecido de granulação: tecido cor-de-rosa ou vermelhovivo com um aspecto brilhante, úmida e granulosa.
1 – Tecido epitelial: para úlceras superficiais, novo tecido
cor-de-rosa ou brilhante (pele) que cresce a partir dos
bordos ou como ilhas na superfície da úlcera.
0 – Tecido cicatrizado/reepitelizado: a ferida está
completamente coberta de epitélio (pele nova).
Limpeza
• Remoção de debris, matéria estranha, excesso
de exsudato e resíduos de agentes tópicos.
• A divisão celular no organismo humano ocorre
a temperatura fisiológica de 37º C.
• Após a limpeza : Leva de 30 a 40 minutos para
retornar a temperatura
• Após 3 a 4 horas para atingir a velocidade
normal de divisão celular ( atividade mitótica)
Conclusão: Durante a limpeza é importante
manter a temperatura em torno de 37º C. o
que exige o uso de solução salina isotônica
aquecida.
Estudo feito por Myers (1982) em 420 pacientes
LIMPEZA...
Remoção de debris
Preservar tecidos viáveis
Minimizar a colonização da ferida
Reduzir o número de
microrganismos
PADRÕES DE HIGIENE
► Manter assepsia completa;
► Retirar ornamentos das mãos e
braços;
► Assepsia das mãos 30 segundos
antes e depois do tratamento da
ferida!!!
Curativo
-É um processo que inclui
limpeza, debridamento e
seleção da cobertura ideal
para uma ferida.
O CURATIVO DEVE ...
 Manter o meio úmido:
– Estímulo para aumento de mitoses
– Reduz a dor
– Aumento da velocidade de cicatrização
– Promoção da epitelização.
 Otimizar o volume de exsudato:
– Evitar a maceração da pele adjacente.
Manter atoxicidade e ser estéril:
– Redução da resposta inflamatória;
– Prevenção de infecções;
– Prevenção de possíveis danos à reação
tecidual;
 Manter a termorregulação
- Aproximadamente 37° C
- Aumenta a atividade das células de
defesa e do número de mitoses;
TERAPIA TÓPICA
 LIMPEZA DA FERIDA
 ESCOLHA
DO
MÉTODO
DEBRIDAMENTO
 COBERTURA UTILIZADA.
DE
COBERTURA
- É o produto utilizado sobre a
ferida visando a manutenção da
umidade, sua proteção, oclusão,
compressão e tratamento.
MEIO ÚMIDO
-É essencial para facilitar o
debridamento autolítico, migração
células epiteliais, liberação de
fatores
de
crescimento,
diminuição da dor, trocas sem
traumas.
Vantagens do Meio Úmido
Previne o ressecamento
Evita a formação de crosta
Aumenta a re-epitelização
Aumenta o reparo tecidual
Diminui a inflamação
Promove debridamento autolítico
Diminui a dor
Barreira contra bactéria
Benefícios psicológicos – conforto e
aparência
Fácil uso
Custo
MEIO SECO
- Dificulta a migração de células
epiteliais,
resseca
o
leito
aumentando a dor, provocando
traumas nas trocas,
além de
dispersar sobre a ferida
partículas secas
contidas nas gazes.
CARACTERÍSTICAS
IDEAIS DOS
DISPOSITIVOS
REMOVER O EXCESSO DE
EXSUDAÇÃO
O excesso de umidade macera o
tecido circundante
FORNECER ISOLAMENTO
TÉRMICO
 Temperatura constante estimula a
atividade celular;
A ferida demora 40 minutos para
voltar a temperatura normal e três
horas para a atividade mitótica
retornar a sua velocidade normal
( Meyers, 1982)
SER IMPERMEÁVEL A
BACTÉRIAS
 O curativo deve criar uma barreira
ESTAR ISENTO DE PARTÍCULAS E
TÓXICOS CONTAMINANTES
 Partículas de gaze prolongam a reação
inflamatória
PERMITIR A RETIRADA SEM TRAUMA
DEBRIDAMENTO
 Também
denominado desbridamento;
Definição:
“ Remoção do material estranho ou
tecido desvitalizado de lesão
traumática ou crônica, infectada ou
não, até expor-se o tecido saudável”
DEBRIDAMENTO...
É importante que se saiba que tipo de
ferida debridar, feridas isquêmicas com
necrose seca são contra indicadas para
este tipo de procedimento!!!!
Feridas de MMII com perfusão duvidosa
ou ausente, até que o estado vascular
seja melhorado. CUIDADO!!!
O tecido inviável...
...Dificulta o fornecimento de sangue
(oxigenação e nutrição dos tecidos);
Atua
como
meio
de
cultura
de
bactérias;
Inibe a ação dos leucócitos em
controlar microorganismos invasores;
Aumenta a possibilidade de infecção.
Inibe a migração de células
epiteliais,
interrompendo
o
processo de cicatrização;
Impede a atuação de substâncias
antibacterianas administradas por
via tópica;
A presença deste tecido pode
esconder a extensão e possível
penetração da ferida.
e removendo o tecido necrótico...
Reduz o risco de infecção;
Mantém o tecido viável;
Quando Debridar:
• Quando apresentar: Tecido desvitalizado,
necrose de coagulação e presença de
crosta preta ou escura.
• Necrose de liquefação - Tecido
amarelado, esverdeado e ou quando a
lesão apresentar infecção e ou presença
de secreção purulenta.
MÉTODOS DE DEBRIDAMENTO
MÉTODO CIRÚRGICO
MÉTODO AUTOLÍTICO
MÉTODO ENZIMÁTICO
MÉTODO MECÂNICO
Debridamento Cirúrgico
É a remoção do tecido necrótico através
da utilização de instrumental
cirúrgico:bisturi, tesoura e outros.
Técnicas:
- Cover: Com uma lâmina de bisturi inicia
se o descolamento pelas bordas.
O tecido sai em forma de tampa.
- Square (jogo da velha) escarificação:
Com uma lâmina de bisturi faz-se
pequenos quadrados no tecido necrótico,
também usada para facilitar a
penetração de substâncias debridantes.
- Slice: Com uma lâmina de bisturi ou
tesoura de Íris remove-se em fatias a
necrose de coagulação ou liquefação que
se apresenta na ferida de forma
desordenada.
Debridamento por autólise:

É
o
debridamento
realizado
pelo
organismo;

É facilitado pelo meio úmido, onde
ocorre a digestão das células mortas
pelas próprias enzimas presentes no
leito da lesão.
Debridamento Enzimático
Aplicação tópica de enzimas
proteolíticas diretamente no tecido
necrótico.
Não é totalmente o seletivo,
podendo ser doloroso.
- Colagenase
- Papaína
Debridamento Mecânico:
Aplicação de força mecânica diretamente
sobre o tecido necrótico a fim de facilitar
sua remoção e facilitar a ação das
coberturas no local.
Fricção com gaze ou esponja estéril Esfregar a gaze ou esponja durante 2 a 3
minutos do centro para as bordas sem
tocar nas áreas com tecido de granulação.
Indicação: Lesões pequenas com áreas de
necrose de liquefação. Pode ser doloroso
para o paciente.
NA REMOÇÃO TECIDUAL COM INSTRUMENTAL
CORTANTE
•
•
•
•
•
•
Tecido subcutâneo: Camada gordurosa.
Fáscia: Branca e brilhante que contém músculo.
Músculo: Tecido vermelho escuro.
Osso: Tecido branco, duro e resistente ao toque.
Cartilagens: Recobre os ossos nas articulações sinuviais.
Ligamentos: 2 tipos
- Branco e fibroso (colágeno) + frequente. Não é elástico.
- Amarelo e elástico – menos frequente
• Tendões: Tecido branco e brilhante, move-se de acordo
com a musculação adjacente.
• Vasos sanguíneos: São constituídos por artérias, veias e
capilares.
Cuidados com a lesão após o
debridamento
• Lavar com solução isotônica aquecida
para remoção total de resíduos.
• Em caso de sangramento fazer
compressão local por 5 minutos.
• O uso de Alginato de Cálcio em pó ou em
placa não aderente podem ser usados
com grande eficiência.
• Proteger o local com uma cobertura que
mantenha o leito da lesão úmido.
COMPETÊNCIA
O Enfermeiro especialista tem respaldo
para executar tais procedimentos desde
que:
 Domínio da técnica a ser executada.
 Habilidade em manejar o material
cortante.
 Conhecimento das estruturas
anatômicas.
 Avaliação prévia do cliente a ser
submetido a tal procedimento.
Está acabando...