Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
Paulo Roberto Margotto
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Palestra administrada na Residência Médica de Pediatria do Hospital Regional da Asa
Sul/SES/DF (8/5/2007)
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido a termo
Hemorragia intraventricular no recémnascido a termo
Autor: Paulo R. Margotto
Hemorragia Intraventricular (HIV) no
Recém - Nascido à termo
•
HIV - mais frequente no RN pré-termo
• Sangue origina da matriz germinativa subependimária
• Deficiente auto-regulação do fluxo sang. cerebral
• HIV no RN a termo associada a hipóxia e trauma
• Evento raro
• Grande proporção de casos: sem fatores patogênicos
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Origem do Sangramento
• Hemorragia talâmica (presente em 12 de 19 RN)
• HIV - secundária a proximidade de canais
venosos com a parede ventricular
• Matriz germinativa residual
• (eminência ganglionar entre a cabeça do núcleo
caudado e o tálamo anterior)
• Plexo Coróide
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Roland e cl (1990);
Bergman e cl (1995)
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
Causa do Sangramento:
Bergman e cl (1985): 12 RN
-Trombose Venosa profunda: 1 RN
-Encefalopatia Hipóxico - isquêmica: 3 RN
-Trauma de Parto: 1 RN
-Sem causa definida: 6 RN (50%)
Falta de moderna imagem: RM, venografia por RM, TC e
US Doppler de alta resolução
Jocely e Casiro (1992)
-Trombocitopenia aloimune (propõe tratamento Intra-útero)
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Causa do Sangramento:
• Trombose de Seios Venosos Cerebrais: 50% RN (Wu, 2003)
• Distúrbios protrombóticos: 20% dos casos
• Grow e cl (2002): 1 RN c/ 42 sem - 3700g convulsões tônico-clônicas na 6 º h de vida
Homozigoto para termolabilmetilenotetrahidrofolatoredutase
(MTHFR):enzima envolvida no metabolismo da homocisteína
Hiperhomocisteinemia
Injúria oxidativa ao endotélio seios venosos
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Trombose de Seios Venosos Cerebrais:
• Distúrbios Protrombóticos:
• Heineking e cl (2003): Severa HIV
• Peso ao nascer:3530 g / 39 sem/masculino
• Gradivez sem complicação/Apgar 10/10
Com 6 dias de vida:
• Irritado/opistótono/revirando os olhos
• Fontanela anterior cheia
• PCR, eletrólitos, HC, gasometria: normais
• EEG: descarga de espículas focais
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Trombose de Seio Venoso
• Heineking e cl (2003): Eco cerebral: Severo
Sangramento Intraventricular
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
Haneking e cl (2003):Doppler de alta resolução:sem fluxo
na parte anterior do seio sagital superior
RN em discussão
RN normal
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Trombose de Seios Venosos Cerebrais
• Heineking e cl (2003): RM com 19 dias: trombose
da parte superior do seio sagital com
recanalização parcial
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Trombose de Seios Venosos Cerebrais
• Heineking e cl (2003):
• TTP, fibrinogênio, antitrombina, ativ proteina S, ativ da proteina C,
homocisteina:Normais
•
(excluído Ac maternos anti-fosfolípides)
• História familiar: heterozigoto para mutação C677T do gene MTHFR
• Homozigoto para o gene 4G/4G
•
(promotor do polimorfismo do gene inibidor ativador 1 do plasminogen 1 (gene PAI - 1)
•
•
•
•
Anticonvulsivantes
Shunt VP 30 dias após a internação
Heparina de baixo peso molecular subcutanea 1x(6meses)
Alta em 1 sem – com deficiências neurológicas aparentes
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Trombose de Seios Venosos Cerebrais
• Heineking e cl (2003): explicação do ocorrido
• Predisposição protrombinica genética
• O potencial fibrinolítico da vasculatura é modulado pela
disponibilidade e atividade dos ativadores do plasminogênio que
converte este em plasmina que degrada a fibrina
• O PAI-1 (ativador inibidor do plasminogênio) neutraliza
• A conc de PAI - 1 - controle genético
• A expressão do PAI - 1 - pode no stress / leve hipoxia no RN
predisposto
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
Baud e cl (2001)-RN com 2840g,
Apgar 10/10;no 7o dia de
vida:irritabilidade, choro
agudo, convulsão. LCR normal
TC: sangramento tálamo
esquerdo/ventrículos
RM: trombose venosa seio
sagital
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Baud e cl (2001)
• RN faleceu em 24 h de vida
• Exame (10º dia de vida): PTT, fatores II, V, VII, X, II, VII e fator
Von Willebrand (NORMAIS)
• 16º dia de vida: Atividade plasminogênica
(Normais) Ag livre de proteina S
Antitrombina (AT)
• 24 º dia de vida: niveis de plasminogênio e proteina S
Antitrombina e atividade proteina C:normais
• Estudo Genético: mutação pontual no exon 3b (serina por prolina
na posição 191 na hélice F) afeta a estrutura, conformação e
secreção da AT III ( a serina estabiliza a AT III)
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Wu e cl (2003)
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•
2397 RN: 38,3 sem; peso médio 3Kg
HIV: 29 RN (1,2%)
Leve: sangue no corno occipital (55,2% - 16 RN)
Moderada: sangue ao longo dos VL (17,2% - 5RN)
Severo: sangue no 3º/4º ventriculos (27,5% - 8RN)
• RM , TC, US Doppler de 8,8MHz realizados em 22 RN)
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• WU e cl (2003)
• 29 RN com HIV - 48%: complicações perinatais /e neonatais:
* Sofrimento fetal
* Entubação
* Trauma ao nascer
* EHI
* CID
* ECMO
* Cardiopatia Cong
* Hem Pulmonar
* Insf. Hepática
* SAM
• 31% (9 RN) – nenhum evento desfavorável
• Média da apresentação: 36 h (até 13 dias)
• Clínica: Convulsões (13 RN – 44,8%)
Instabilidade de Temp – PL – LCR hemorrágico (3 RN)
Apnéia (2 RN)
Sem sinais específicos (11 RN – 37,9%) US na vigência da
doença sistêmica (6RN – ECMO)
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• WU e cl (2003) – 29 RN com HIV
• Origem do sangramento
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•
Plexo coróide: 34,5%
Tálamo: 24,1% - risco para HIV severa
Parenquimatosa periventricular: 13,8%
Núcleo Caudado: 10,3%
M.Germinativa: 6,9%
Sem fonte: 10,3%
• Coexistência com hemorragia parenquimatosa:11 RN (38%)
• 6 RN (20,7%) – Hem subcortical
• 4 RN (13,8%) – Hem lobar
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• WU e cl (2003) – 29 RN com HIV
• Trombose no seio venoso : 9 RN (31%) – 7 RN (78% - convul)
• 6 RN: RM
• 3 RN: Venografia
• Leva a hemorragia talâmica e HIV: sistema venoso profundo
drena as veias coroidal, atrial e tálamo - estriata
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
Klein, et al (2004): J Perinatol 2004; 24:797-7999
RN de 7 dias de vida, diminuição sucção e
atividade, tremores generalizados, hipotonia, convulsões sutis com
Apnéia IG de 42 sem., 3Kg.
PL com LCR sanguinolento, PTT e PT
elevados, Plaquetas de 116.mm/mm3. Iniciado antibióticos. TC: HIV e
Talâmica e trombose venosa cerebral
Avaliação trombofílica: homozigoto para a mutação do gene G20210A
(pais heterozigóticos) da protrombina e mutação heterozigota C277T
para o gene MTHFR. AC antifosfolípides normais. RN faleceu (não
autorizado autópsia)
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
Klein, et al (2004):
TC
::
Hemorragia ntraventricular no Recém-Nascido
Autor (s): Lisa Klein, Vijay Bhardwaj, Bassam Gebara
a Termo com Mutação no Gene G20210A da
Protrombina
RM:
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
Trombose dos seios venosos cerebrais:0,35-0,67/100.000 crianças/ano
-71%: convulsões
-Acomete mais crianças acima de 2 anos (já AVC: abaixo de 2 anos)
-RM e venografia são melhores na detecção (TC:16% falso-negativo)
-Leva a HIV e infarto venoso cerebral devido a oclusão do fluxo venoso
-Fatores protrombóticos: presentes em 39-54%
No presente caso:mutação homozigótica G20210A da protrombina
(substituição da Guanina (G) pela Adenina (A) ma posição dp nucleotídeo
20210A do gene da protrombina do cromossomo 11)
-predileção para a trombose cerebral
-prevalência de 4,7 a 10% nas crianças com trombose cerebral
-importante no aconselhamento genético (avaliar membros da família)
Risco maior de trombose com o uso de contraceptivos orais
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Prognóstico:
• Na ausência de fatores predisponentes favorável)
• Hemorragia Talâmica: 55,5% - Paralisia cerebral 18 meses (Roland e cl)
• Paciente de 17 anos com Hem talâmica quando RN: ondas espiculadas
continuadas no sono (Monteiro e cl, 2001)
• Convulsões e infarto venoso
• Severidade da injúria parenquimatosa: infarto venoso
• WU e cl (2001) – 50% (Infarto venoso hemorrágico)
• A trombose venosa profunda – infarto extensivo do centro semioval,
tálamo e núcleo caudado – HIV pela oclusão das veias coroidais
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Doença Hemorrágica Tardia do RN (DHT)
• LH – Vit K 1 a 2 mg/l / LV – 6 mg/l
• Não uso de vit K ao nascer
• Ocorre entre a 2º e 12º sem de vida (60% : HIC)
• 2 X no sexo masculino
• Poonie e cl (2003): 71% - HIC, sendo 25% - HIV
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Heck e cl (2002) – RN a termo saudável – 2450g, Apgar de 8
e9
• Apnéia, PSaO2, descerebração, convulsões
• US, CT e RM: HIV e hidrocéfalo
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Heck e cl (2002) –
• Angiograma (3º dia) – Malformação arteriovenosa no plexo
coroide lateral do VL
• O Doppler não detectou
Todo RN com HIV sem causa explicavéis –Angiograma – considerar
malformações arteriovenosas / em centros com experiência
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 1º Caso
• RN – 40 sem – parto normal (1/2 periodo explusivo), Apgar 6 e 8 )
•
•
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•
1h de vida – Aojamento Conjunto
20 h de vida – cianose, palidez,tremores
38 h de vida – convulsões, hipertonia de membros
US – HIV moderada (6º dia de vida)
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 1º Caso
Dilatação biventricular - 13º dia de vida/1 mês 4 dias/ 5 meses
HIV-II
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Recém - Nascido à termo
• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso
• RN – 38, 5 sem – 3150g - Apgar 9/9 , cesariana, alta com 4 dias
• 18 dias de vida: vômitos, fraqueza, não sugando, hipertonia,
opistótono, estrabismo divergente, pele marmórea, fontanela
abaulada, desidratação . Feito Midazolam*
• PL – LCR hemorrágica
• TC e US – HIV grave – hidrocéfalo pós – hemorrágico – DVP
* Autores: Ira Shah and C.T. Deshmukh. Apresentação: Joana Cecíclia
Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises
convulsivas
e Marcela Maia (ESCS/SES/DF)
Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas
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Resultados
Midazolam Intramuscular versos Diazepam Endovenoso
No controle das crises convulsivas agudas
: Shah I, Deshmukh CT., Intramuscular midazolam vs intravenous
diazepam for acute seizures.
Indian J Pediatr. 2005 Aug;72(8):667-70.
Hemorragia Intraventricular no
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• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso
• Fotos
2 dias
8dias
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
•Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso
2sem após
2d após DVP
Margotto, PR )
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3o caso
-37 semanas, 2600g ao nascer, cesariana (cesariana anterior), Apgar de 9/10,
AIG, pré-natal sem intercorrências.
-Com 12 hs de vida, no Alojamento Conjunto, desenvolveu palidez perioral.
-Com 15 horas de vida, apresentou convulsão tônica. TC de crânio revelou
maciça hemorragia intraventricular.
-Com 53 horas de vida, foi transferida ao Hospital de Base de Brasília,
(onde foi submetida a uma derivação ventricular externa de urgência ) ventrículoperitoneal.
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Hemorragia Intraventricular no
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•Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3º Caso
24 HORAS DE VIDA
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
Drenagem ventricular externa
•Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3º Caso
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso
• RN com 40,3 sem, 3640g, Apgar 9 e 10, cesariana, alta com 2
dias
• 4º dia de vida: convulsão tônica, sonolência e irritabilidade
• LCR:hemorrágico
• US 1º: HIV moderada + talâmica Esq
• US 2º: Coágulos ambos ventriculos + cistos porencefálico
talâmico Esq
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Hemorragia Intraventricular no
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• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso:
2 dias após
Margotto, PR )
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
14 dias após
22 dias após
•Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
• Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso-Ex. Laboratoriais
•Plasminogênio, F-VIII,F.IX, F.VII,F. V Leiden,
Antitrombina III,Proteína S, Homocisteína: NORMAIS
•Anticoagulante lúpico: positivo
•Anti-cardiolipina IgG: 16GPL (normal <=15GPL)
•Anticorpos anticardiolipina IgM:22.2gpl (<=12,5GPL)
(aumentados também na mãe)
•Teste do pezinho ampliado: sem alterações (17-OH
progesterona, TSH neonatal, Toxo IgM, Tripsina,
fenilpirúvico e fenilalanina, T4 neonatal, Biotinidase,
Galactose e cromatografia de amino-acidos)
Margotto, PR
• Realizado estudo genético (RN e mãe): mutação dos
genes da protrombina,antitrombina III e do MTHFR :
resultados normais
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Anticorpos anti-fosfolípides
-AC Anticoagulante lúpico (AL)
-Ac Anticardiolipina (AAC)
(podem ser detectados em pacientes com AVC sem doença
autoimune)
-risco de trombose venosa e arterial
(50% no SNC: 5X em relação AL)
-deVeber(1998): crianças com tromboembolismo
cerebral:33% com ACC.
Margotto, PR
Nagaraja,1997;Stroke Study Group,1990;Bick,2003;Lourenço,2003
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
AC-antifosfolípides-passagem
transplacentária
-Trombose é rara
(exceto trombose renal espontânea)
-trombose sempre associada a catéteres
(fator trombofílico)
-é necessário estudo multicêntrico para a
definição destes AC
Hemoragia Intraventricular em um Recém-Nascido a Termo com
Autor (s): Paulo R. Margotto
Anticorpos
Antifosfolípides
Autor: Paulo R. Margotto
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Ravelli1997
Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
Conclusões
RN a termo sem fatores de risco perinatais com o diagnóstico
de HIV pelo US/TC, realizar:
-Ressonância magnética
-Doppler de alta resolução (7,5Mhz)
-Investigação laboratorial para distúrbios trombóticos:
-tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de protrombina,
fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da
proteína C, fatores V, VII, VIII, X e fator Von Willebrand
-níveis de plasminogênio
-homocisteína
-anticorpos maternos anti-fosfolípedes
-análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato
redutase e antitrombina III
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Hemorragia Intraventricular no
Recém - Nascido à termo
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