Dra. Monique Kowalski Schmitz
Dr. Levi H. Jales Neto
Dr. Fernando H. C. Souza
Dr. Diogo S. Domiciano
Dr. Samuel K. Shinjo
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICA
LES
Macrofágos
Histiócitos
HEMOFAGOCITOSE




Eritrócitos
Leucócitos
Plaquetas
Precursores
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICA
Relativamente freqüentes




LES
Doença de Still do adulto
AIJ
Doença de Castleman
Raras ou excepcionais









Doença de Kikuschi
Eclerose sistêmica
Artrite reumatóide
Dermatomiosite
DMTC
Sd. Sjögren
Doença de Kawasaki
Poliarterite nodosa
Sarcoidose
Larroche & Mouthon, Autoimmun Rev, 2004
Tristano, Med Sci Monit, 2008
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICA
Drogas

AINHs

Metotrexato

Sulfassalazina

Sais de ouro

Anti-TNF (etarnecept, infliximabe)
Tristano, Med Sci Monit, 2008
Triggers
Infecção
Medicação
LES
Células T
ativadas
Complexo
imune mediado
IL1, IL2
IL6, IL8
(+)
IL18, IFN
M-CSF
Ativação de monócitos
e macrófagos
Auto-Ac
Histiócito
Sensibilização
e fagocitose
Tristano, Med Sci Monit, 2008
Reis, Acta Reumatol Port, 2008
Hagiwara et al, Mod Rheumatol, 2006
Larroche & Mouthon, Autoimmun Rev, 2004
CRITÉRIOS
1. Imashuku
Critérios clínicos e laboratoriais

Febre (>7dias / 38,5 C)

Esplenomegalia

Citopenias ≥ 2 linhagens
Hb <9 g/dL
Neutrófilos < 1000 cels/dL
Plaquetas <100 mil cels/dL

Ferritina
≥3 DP ou
DHL ≥3 DP
Critério histopatológico

Hemofagocitose ( MO, líquor ou linfonodos)
Imashuku , Int J Hematol, 1997
CRITÉRIOS
2. Kumakura

Citopenias
≥2 de 3 linhagens,
não causada por MO aplásica ou displásica

Histiocitose hemofagocítica
(MO ou outros sistema reticulo-endoteliais)
 Fase aguda de doença auto-imune

Exclusão de outras causas
(vírus ou neoplasias)
Kumakura, Intern Med, 2005
TRATAMENTO








Corticosteróides
IVIG
Ciclosporina A
Plasmaférese
Ciclofosfamida
Rituximabe
Etoposide (EBV)
Anti-TNF*
Tristano, Med Sci Monit, 2008
A

Revisão sistêmica de casos publicados - MEDLINE database
 9 pacientes
 < 18 anos
 Screening para infecções ( - )
Febre
Todos
Linfadenopatia
5/8 *
Alteração do SNC
3/8 *
Esplenomegalia
2/8 *
Hepatomegalia
2/8 *
Complicação hemorrágica
1/8 *
Acometimento cardíaco,
pulmonar e/ou renal
4/9
* NA
Pringe et al, Lupus, 2007
FAN
9/9
Anti-DNA
7/9
C3
7/9
MO
9/9
Hemofagocitose
Pringe et al, Lupus, 2007
 Todos: Corticoesteróides
 Outros:
 Imunoglobulina
 Ciclosporina
 CFF
 Etoposide
 Plasmaférese
 2 Óbitos
 Nenhuma recidiva
Pringe et al, Lupus, 2007
SD HEMOFAGOCÍTICA
LES Juvenil

Linfadenopatia

Falência

↓Absoluta
AIJ

Hepatomegalia

↓Relativa
(múltiplos órgãos)
(Leuco e Plaq)
(Leuco e Plaq)
Pringe et al, Lupus, 2007
FERRITINA
Fase aguda da síndrome
Ferritina > 10.000 ug/L
Indicador de melhor prognóstico
Pringe et al. Lupus, 2007
B





Mulher, 28a, LES há 2 anos
Flare da doença
Febre, rash, úlceras orais, bicitopenia, hiperferritinemia, ↑transaminases
MO: hemofagocitose
Sorologias ( - )
Gamaglobulina
(400mg/kg/d) 5 dias
Metilprednisolona
(1g) 3 dias
CFF
(1g)
C
 Hemofagocitose no sangue periférico
 Biópsia invasiva
Risco
Plaquetopenia
Coagulopatia
CIVD
D
1º caso
sucesso
LES há 6 anos
SHF
Refratária
Metilprednisolona
Plasmaférese
Vincristina
Etoposide
Infliximabe
5mg/kg/dia, 2x
Quin & Yang, Clin Rheumatol, 2007
Tristano, Med Sci Monit, 2008
CASO CLÍNICO
Febre
Hepatoesplenomegalia
Pancitopenia
↑Ferritina e DHL
Hemofagocitose
 Metilprednisolona
LES
 IVIG
 Ciclofosfamida
FAN, Anti-Sm, Anti-DNA
Serosite, Renal,
Hemorragia alveolar
Sd hemofagocítica
?
Infecções ( - )
Neoplasias ( - )
Medicamento ( - )
Reumatológica