DIRETRIZ SOBRE
TRATAMENTO
DO INFARTO AGUDO
DO MIOCÁRDIO COM SUPRA
DO SEGUIMENTO S-T
Atendimento Pré hospitalar

A modalidade mais freqüente de parada
cardiorrespiratória nas primeirashoras de
IAM é a fibrilação ventricular, que só pode
ser revertida pela desfibrilação elétrica; se
realizada no primeiro minuto após o
colapso, a desfibrilação elétrica reverte
mais de 90% dos casos.
Recomendações
•
Administração de oxigênio (3 l/min a 100%, por meio de
cateter nasal) : congestão pulmonar e/ou dessaturação
de oxigênio (saturação de oxigênio < que 90%)
•
Sulfado de morfina endovenosa: 2-8mg
•
Nitratos:(nitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de
isossorbida).
•
Ácido acetilsalicílico (aspirina): 160 mg a 325mg/dia
•
Betabloqueadores
Fribrinólise pré hospitalar

Não há vantagem em se administrar
fibrinolíticos após 12h do início da
oclusão coronariana.

Angioplastia primaria com retardo de ate
180 min.
Avaliação inicial

HMA: dor prolongada > 20min

Eletrocardiografia: deve ser realizado nos
primeiro 10 min, ser repetido após a
terapia inicial, 12h após internação e
todos os dias ate a alta do paciente.
Diagnostico de IAM

Houver aumento característico e
diminuição gradual da troponina ou
aumento e diminuição mais rápidos para
CK fração MB (CK-MB), com pelo menos
um dos seguintes critérios: a) sintomas
isquêmicos; b) desenvolvimento de ondas
Q patológicas no eletrocardiograma; ou c)
alterações eletrocardiográficas indicativas
de isquemia (elevação ou depressão do
segmento ST)
Procedimentos especiais para
estratificação de risco e
avaliação

Eletrocardiografia de alta resolução

Sistema Holter

Avaliação eletrofisiológica invasiva
após IAM

Ecocardiografia Doppler
Tratamento
•
Pacientes com IAM sempre devem receber
suplementação de oxigênio por máscara ou
cateter (2 a 4 l.min-1) por um período de 2 a 3h.
Se a saturação de oxigênio no sangue for < a 90%,
a oferta de oxigênio por período indeterminado é
obrigatória.
•
Morfina, que deve ser administrada por via
intravenosa na dose de 2 mg a 4 mg, diluída, a
cada 5 min.
•
ASS na dose de 160 a 325mg/dia.
Tratamento

Heparina não-fracionada em infusão
intravenosa quando se utiliza um
trombolítico fibrino-específico, como tPA
ou tenecteplase (TNK-tPA). A dose a ser
utilizada é de um bolo de 60 U/kg, com
máximo de 4.000 U, seguido de uma
infusão de 12 U/kg por 24 a 48h.
Tratamento
•
Na presença de isquemia persistente e/ou
falência de bomba e/ou IAM extenso e/ou
hipertensão arterial sistêmica, é indicado
o emprego de nitratos por via venosa.
•
Comprometimento clínico e/ou
eletrocardiográfico de ventrículo direito,
hipotensão e bradicardia constituem
contra indicações ao emprego de nitrato
venoso.
Tratamento
•
•
•
Os betabloqueadores são fármacos que
reduzem a freqüência cardíaca, a pressão
arterial e o inotropismo.
IAM com terapia fibrinolítica deve ser
iniciado 15-20min após o termino da infusão
do trombolítico.
Inibidores da enzima conversora da
angiotensina e inibidores dos receptores de
angiotensina estão indicados na fase aguda
dentro das primeiras 24h.
Tratamento
•
As primeiras 24h após a admissão são
consideradas o período ideal para obtenção do
perfil lipídico, pois é esperada queda de cerca de
10% no colesterol de lipoproteínade baixa
densidade (LDL-colesterol) durante o 1º dia do
evento agudo (secundária a heparinização,
estresse, dieta e outros fatores).
•
LDL-colesterol ≥ 130 mg/dl deve-se iniciar
terapia hipolipemiante ainda na internação.
•
•
LDL-colesterol variando entre 100 mg/dl
e 129 mg/dl, jugamento clinico.
IAM: Terapias de reperfusão
Agentes
Fibrinolíticos
Intervenções
mecânicas
limitar a necrose miocárdica
e reduzir a mortalidade
Procedimento
Terapias de reperfusão
Dor sugestiva de IAM
Classe Nível de
evidência
I
A
IIb
A
*Duração > 20min e < 12h, não responsiva
a nitrato sublingual ECG
*Com supradesnível do segmento ST >
1 mm em pelo menos duas derivações contíguas
Bloqueio de ramo (considerado novo
ou presumivelmente novo)
*Ausência de contra-indicação absoluta
ECG acima com duração da dor entre 12 e 24h
Fibrinolíticos
Baseia-se em duas observações:
conhecimento de que a
a alta prevalência da progressão da necrose
miocárdica pode
presença de um trombo
oclusivo
nas
artérias ser reduzida com a
coronárias nas primeiras reperfusão do vaso e
conseqüente redução da
horas
mortalidade
Fibrinolíticos: Implicações
clínicas
pacientes com sintomas sugestivos de IAM,
 presença
no
eletrocardiograma
supradesnível persistente do segmento ST
em pelo menos duas derivações contíguas
 Um novo bloqueio de ramo esquerdo ou
presumivelmente novo, desde que não haja
contra-indicação.
 ATENÇÃO: DM e retinopatia diabética não
são contra-indicação para a terapia
fibrinolítica.

Fibrinolíticos: Evidência do benefício
Estudo randomizado , fribinolíticos X controle, com mais de 150 mil pacientes
Dor com até 06h do início dos sintomas, supra de S-T
ou bloqueio de ramo
30 mortes por mil foram evitadas
Dor com início entre 07 e 12 horas ...
20 mortes por mil foram evitadas
Além de 12h não foram demonstradas
convincentes de benefício para o grupo tratado
evidências
Pctes com mais de 75 anos e com sintomas até 12h de seu início e com elevação do
segmento ST ou bloqueio de ramo ao ECG apresentaram taxas de mortalidade
menores quando tratados com fibrinolíticos
Fibrinolíticos: Tempo de
tratamento
tratamento
fibrinolítico na 1º
hora
os pacientes
tratados entre 6
e 12h
• 65 vidas
são salvas
por mil
pacientes
tratados
• apenas 10
vidas são
salvas por
mil
pacientes
tratados
verifica-se
necessidade de
estratégias
específicas
para o início
precoce do
tratamento
fibrinolítico
Contra-indicações relativas e absolutas ao
emprego dos fibrinolíticos no IAM
Contra-indicações absolutas
Contra-indicações relativas
AVC hemorrágico ou de origem
desconhecida em qualquer tempo
AIT nos últimos 06 meses
AVC isquêmico nos últimos 06 meses
Terapia com anticoagulantes orais
Dano ou neoplasia no SNC
Gravidez ou pós-parto na última semana
Recente trauma maior/cirurgia/lesão
encefálica
(nos últimos 3 meses)
Punções não-compressíveis
Sangramento gastro-intestinal no último
mês
Ressuscitação cardiopulmonar
traumática
Discrasia sanguínea conhecida ou
sangramento ativo
Hipertensão arterial não-controlada
(PAS > 180mmHg e PAD > 110 mmHg
Suspeita de dissecção de aorta
Doença hepática avançada
Doença terminal
Endocardite infecciosa, Úlcera péptica
ativa, Exposição prévia a SK (mais de 5
dias),Gravidez
Fibrinolíticos: Complicações
excesso de 3,9 acidentes vasculares cerebrais por mil pacientes tratados
(principalmente no 1º dia após tratamento)
sendo preditores independentes:
idosos, baixo peso, sexo feminino, antecedente de doença
cerebrovascular, hipertensão arterial e hipertensão arterial
tanto sistólica como diastólica na admissão. Sangramentos
maiores não cerebrais (complicações hemorrágicas que
necessitam de transfusão), principalmente os relacionados
aos procedimentos, podem ocorrer entre 4% e 13% e os
preditores independentes são: idosos, baixo peso e sexo
feminino, mesmo em pacientes que não realizaram
intervenção percutânea
Fibrinolíticos: comparação
Não há diferenças na mortalidade entre o uso de
estreptoquinase e tPA*.
 Nesse estudo, o tPA acelerado associado ao uso
concomitante de heparina não-fracionada ajustada
pelo tempo de tromboplastina parcial ativada
(TTPa) resultou na redução de 10 mortes
adicionais
por
mil
pacientes
tratados,comparativamente à estreptoquinase**.
 O risco de acidente vascular cerebral é maior
com o tPA que com a estreptoquinase

* GISSI-2 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico II) nem o ISIS-3 (Third
International Study of Infarct Survival)
**GUSTO
Fibrinolíticos: comparação

A rPA não oferece vantagens sobre o tPA

A TNK-tPA, único fibrinolítico disponível para uso em
bolo único, é equivalente em termos de mortalidade ao
tPA, e está associada a menor taxa de sangramentos
não-cerebrais e menor necessidade de transfusão
sanguínea.

Os fibrinolíticos em bolo: tratamento mais rápido tanto
pré-hospitalar como hospitalar. Reduzem as chances de
erros em sua administração, que elevam os índices de
morbidade e de mortalidade.
Estreptoquinase
Pode estar associada a hipotensão.
Tratar com
interrupção elevação dos reposição
membros
de volume
de sua
administraçã inferiores e ou atropina
Reações alérgicas são raras e a administração de rotina de
corticóides não é indicada
Terapias
anticogulante
antiplaquetária

Não há benefício em termos de morbidade e
mortalidade com a associação de aspirina aos
fibrinolíticos.

Redução da mortalidade em 30 dias ou da taxa de
hemorragia cerebral, foram registradas menores taxas
de reinfarto hospitalar, mas às custas do aumento das
complicações hemorrágicas não-cerebrais (a maioria
espontânea), principalmente nos idosos.

Portanto, o uso de rotina de doses reduzidas de
fibrinolíticos com inibidores da glicoproteína IIb/
IIIa não é recomendado.
e
Fibrinolíticos e heparina
A utilização de heparina não-fracionada após tPA
deve ser interrompida após 24 a 48h, devendo ser
realizada monitorização cuidadosa do TTPa.
Valores acima de 70s estão associados a maior
probabilidade de morte, sangramento e reinfarto
Não existe diferença de resultados em pacientes
tratados com heparina não-fracionada
ou heparina subcutânea associada à estreptoquinase
Revascularização cirúrgica
A revascularização cirúrgica de urgência é indicada:
 em pacientes com anatomia coronariana favorável,
 quando houver contra-indicação ou falhas das
terapêuticas trombolítica e de revascularização
percutânea,
 na presença de complicações, como isquemia
recorrente, choque cardiogênico e alterações
mecânicas do infarto
Eletivamente de acordo com critérios clássicos, a partir
de 3 a 7 dias após o episódio do infarto, com
mortalidade operatória semelhante à observada em
pacientes portadores de insuficiência coronariana
crônica
primária na
vigência de
episódio de infarto
associada à
correção das
complicações
mecânicas do
infarto
Revascularização
cirúrgica de
urgência pode
ser
por angina
recorrente
após
angioplastia
coronariana sem
sucesso
Intervenção coronariana percutânea
primária (sem o uso
prévio de fibrinolíticos)
facilitada
(relacionada
à utilização de
farmacologia prévia)
uso do
cateter-balão ou do
implante de stent
coronariano
de salvamento ou
resgate
(decorrente do
insucesso da fibrinólise)
STENT CORONARIANO
CATÉTER BALÃO
Tratamento das complicações:
Angina pós-infarto
• administração
intravenosa de
betabloqueador
seguida da
oral
preferência
alteplase ou
tenecteplase se
previamente
tratado com
estreptoquinase
• readministração
de fibrinolítico
• pacientes com
elevação de ST
recorrente
Pode associar
nitroglicerina
intravenosa, por
24h
seguida da administração tópica
ou oral.
Situações clínicas que compreendem disfunção de ventrículo
direito assintomática até o choque cardiogênico.
Tratamento das complicações:
Infarto de ventrículo direito
Manutenção
precoce da précarga
Redução da pós
carga no VD
Suporte
inotrópico para o
VD e reperfusão
precoce
SF 0,9%, não
usar
diuréticos,
nitratos
BIA,
vasodilatadores
arteriais, IECA
Dobutamina, Agentes trombolíticos,
Angioplastia coronária transluminal
percutânea primária, Cirurgia de
revascularização miocárdica
Tratamento das complicações:
Pericardite
Farmacológico –
 a) similar ao da pericardite precoce do pós-infarto;
 b) corticóides poderão ser necessários para o
adequado
controle dos sintomas (prednisona deve ser utilizada
em doses iniciais de 20mg/dia, devendo ser reduzida
de acordo com a resposta do paciente); o tempo
médio de tratamento é de cerca de 1 a 4 semanas.
Cirúrgico –
 a) quando for detectado derrame pericárdio
volumoso que comprometa a dinâmica
cardiopulmonar.
Tratamento das complicações:
Insuficiência cardíaca







Monitorização contínua para avaliação de variações do
segmento ST, quer com supradesnível quer com
infradesnível, e o controle de arritmias.
A pesquisa de distúrbios eletrolíticos, acidose
metabólica, disfunção renal ou anemia.
Oxímetro de pulso
Radiografia de tórax. Presença de congestão pulmonar
Controle da glicemia eliminar do uso de
hipoglicemiantes
Ecocardiograma: avaliação precoce da extensão de dano
miocárdico
Oxigênio cateter nasal ou máscara.
Tratamento das complicações: Insuficiência
cardíaca

Diuréticos, usualmente furosemida 20mg a 40mg por via
endovenosa

Nitroglicerina

IECA (6,25mg ou 12,5mg, a cada 12h ou a cada 8h, na
ausência de hipotensão, hipovolemia ou insuficiência
renal significativa)

Em indivíduos com disfunção ventricular e sem
congestão pulmonar, o uso de betabloqueadores é
imperativo
Complicações mecânicas:
Complicações mecânicas podem surgir
durante a evolução de um paciente com
IAM, e os tipos de defeitos responsáveis por
essas complicações são os seguintes:
 a) regurgitação da valva mitral com ou sem
ruptura de músculo papilar;
 b) ruptura do septo ventricular;
 c) ruptura da parede livre do ventrículo;
 d)aneurisma do ventrículo esquerdo.

Outras complicações

Taquicardia ventricular

Taquiarritmias supraventriculares

Bradiarritmias, bloqueio atrioventricular total e
indicações para marcapassos provisório e
permanente

Parada cardiorrespiratória
Prevenção secundária
Traz benefícios nas doenças cardiovasculares
TABAGISMO
•
>Fator de risco isolado na população mundial.
•
Os fumantes apresentam alterações em
marcadores inflamatórios, hematológicos e nos
componentes da coagulação.
•
Reduz o efeito de vários medicamentos
cardioprotetores após IAM.
•
O risco de desenvolver IM é 3X maior em pacts
que continuam fumando após um evento coronariano.
•
Seu abandono reduz a morbi-mortalidade
em mais de 35% em todas as populações.
•
Com a abstinência, a taxa de reinfarto e
morte diminui cerca de um terço em 01 ano.
•
Através da reposição de nicotina - minimizando
os sintomas associados à retirada do cigarro, da
goma de mascar, adesivos transdérmicos, spray
nasal, inaladores e tabletes.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
SISTÊMICA
•
A HAS, contribui na progressão da doença no paciente
pós-IAM.
•
Na remodelação ventricular, ICC e aceleração da
aterosclerose, sendo seu rigoroso controle, alvo de
interesse.
•
A meta de controle é de < 140/90 mmHg, reservando-se as
metas < 130/80 mmHg quando coexistência de DM ou IR.
•
Na condição de HAS pós infarto, se deve fazer uso
obrigatório de fármacos (B-bloq, IECA).
DIABETES MELLITUS
•
Portadores de DM-2 tem >morbi-mortalidade por
doença micro e macrovascuslar.
•
Sendo a mortalidade 2 a 3 X > em homens quando
portadores. Aumentando a chance de novo episódio
para 45% em sete anos.
•
No perfil lipídico do pct com DM-2, aumenta o LDL,
triglicerídeo, e reduz o HDL. Aumentando o risco
individual para doença arterial coronariana.
•
É importante o controle sérico de HAS, lipídeos,
glicemia, peso e entrar com medicações SN.
•
Dislipidemias – LDL > 100mgdL ( Estatina) e
HDL < 45mgdL e TG> 200 (Fibratos)
•
Obesidade
Massa córporea > 25; obesidade central >
que 102cm em homens e 88 para mulheres.
•
Sedentarismo
FATORES DE RISCO
INDEFINIDOS

Reposição estrogênica

Homocisteína

Marcadores Inflametórios – proteina C
reativa
PRESCRIÇÃO PÓS HOSPITALAR

A utilização de fármacos vai depender da
extensão do dano miocárdio ou da
realização ou não de angioplastia
coronária com uso de stents, na fase
aguda do evento.
•
Antiplaquetário:
Promove a redução da mortalidade vascular,
do reinfarto não-fatal e do acidente vascular
não-fatal, respectivamente, de 13%, 31% e 42%.
Dose usual de 80 mg a 325 mg.
Sendo contra-indicada em caso de
hipersensibilidade (reações alérgicas), a
salicilatos, hemorragia digestiva,pcts com
gastrite ou úlcera.
◦ Anticoagulantes orais:
Não foi demonstrado de forma global, que os
derivados cumarínicos associados à aspirina
fossem superiores à aspirina isolada em relação
à redução de eventos pós-IAM.
Ficando reservado para os casos em que a
anticoagulação mais intensa é recomendada
(extensos infartos de parede anterior)
•
Bloqueadores B - adrenérgico( propranolol,
metropolol, carvedilol).
Reduz os eventos isquêmicos cardiovasculares, como
a morte e os reinfartos.
Tem efeito predominante em pcts de médio e alto
risco em termos de isquemia residual e falência
ventricular esquerda, com ou sem terapêuticas de
reperfusão miocárdica.
Contra-indicação: FC < 60 bpm, intervalo PR > 0,24 s,
PS<100 mmHg, ICG, BAV de 2º ou 3 º, DPOC e
doença arterial periférica.

Inibidores da enzima conversora da
angiotensina e bloqueadores dos receptores
AT1
São benéficos nos pacientes que sofreram IAM, e
que apresentaram disfunção ventricular esquerda
atestada por falência clínica manifesta.

Fração de ejeção ventricular esquerda < 40%

Ou infartos extensos, especialmente de parede
anterior
•
Nitratos:
Não existe evidência científica de que interfiram no
prognóstico dos pacientes após a fase aguda de um IAM,
apesar de atuarem favoravelmente no trabalho cardíaco e
na pré-carga, na pós-carga.
Antagonista dos canais de cálcio
(verapamil e diltiazem)
• Promove vasodilatação coronária e periférica
• Diminui o consumo de oxigênio miocárdico
• Reduz as taxas de morte, angina recorrente, e reinfarto, em
pacientes com IAM com supradesnível e sem supradesnível
do segmento ST.
Reabilitação pós- hospitalar

Tem como principal objetivo permitir aos
cardiopatas que retornem, o quanto antes,
à vida produtiva e ativa, a despeito de
possíveis limitações impostas pelo seu
processo patológico, e pelo maior
período de tempo possível.
Onde estudar?

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, Suplemento
IV, Setembro 2004 III Diretriz do IAM com supra

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem
Supradesnível do Segmento ST (II Edição, 2007)

KERN, Marcelo; SANTANNA, João Ricardo M.. O uso do
balão intra-aórtico no pré-operatório de cirurgia de
revascularização miocárdica, associada à disfunção ventricular
grave. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 86, n. 2, Feb. 2006


ABIZAID, Alexandre; CAIXETA, Adriano M.. Intervenção
coronariana percutânea de resgate após fibrinolise. Arq.
Bras. Cardiol., São Paulo, v. 82, n. 5, May 2004