PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE
BRUNO HORTA ANDRADE
JUNHO 2009
“the most widespread and fatal of all
acute diseases, pneumonia, is now
Captain of the Men of Death.”
Willian Osler - The Principles and
Practice of Medicine, 1901.
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DEFINIÇÃO
Doença inflamatória aguda do
parênquima pulmonar, de natureza
infecciosa
Acomete o indivíduo fora do ambiente
hospitalar
< 48 h da admissão
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EPIDEMIOLOGIA
Incidência anual
<5 anos: 35/1000
16-59 anos: 6/1000
 60 anos: 20/1000
 75 anos: 34/1000
5 - 12/1000 pop. Adulta
Brasil: 2a causa de internação
783.480 casos em 2003 (datasus)
Taxa de mortalidade de 2,9% nesse ano
30.000 óbitos em 2001 (59%: >65 anos)
Predomínio no sexo masculino
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INCIDÊNCIA
7
TAXA DE
INCIDÊNCIA
6
por 1.000 hab.
5
4
3
HOMENS
2
MULHERES
1
0
15-39
40-64
> 64
Almirall J et al Eur Respir J 2000;15:757-763
SINTOMATOLOGIA
Tosse
82%
Febre
78%
Dispnéia
40-90%
Estertores
80%
Achados clássicos de
consolidação ao exame físico
30%
Taquipnéia e taquicardia = em torno de 2/3 dos casos
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ETIOLOGIA
– Bacteriana
– Fúngica
– Viral
– Parasitária
– Mista
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BACTERIANA
Comum
Incomum
Streptococcus pneumoniae
Acinetobacter var. anitratus
Staphylococcus aureus
Actinomyces and Arachnia spp.
Haemophilus influenzae
Aeromonas hydrophilia
Mixed anaerobic bacteria (aspiração)
Bacillus spp.
Bacteroides spp.
Moraxella catarrhalis
Fusobacterium spp.
Campylobacter fetus
Peptostreptococcus spp.
Eikenella corrodens
Peptococcus spp.
Francisella tularensis
Prevotella spp.
Neisseria meningitidis
Enterobacteriaceae
Nocardia spp.
Escherichia coli
Pasteurella multocida
Klebsiella pneumoniae
Proteus spp.
Enterobacter spp.
Pseudomonas sp
Serratia spp.
Salmonella spp.
Legionella spp.
Enterococcus faecalis
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BACTERIANA
Comum
Incomum
Streptococcus pneumoniae – 17 a 40%
Acinetobacter var. anitratus
Staphylococcus aureus
Actinomyces and Arachnia spp.
Haemophilus influenzae
Aeromonas hydrophilia
Mixed anaerobic bacteria (aspiração)
Bacillus spp.
Bacteroides spp.
Moraxella catarrhalis
Fusobacterium spp.
Campylobacter fetus
Peptostreptococcus spp.
Eikenella corrodens
Peptococcus spp.
Francisella tularensis
Prevotella spp.
Neisseria meningitidis
Enterobacteriaceae
Nocardia spp.
Escherichia coli
Pasteurella multocida
Klebsiella pneumoniae
Proteus spp.
Enterobacter spp.
Pseudomonas sp
Serratia spp.
Salmonella spp.
Legionella spp.
Enterococcus faecalis
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ETIOLOGIA
FÚNGICA
Aspergillus spp.
Candida spp.
Coccidioides immitis
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Agentes da mucormycosis
Rhizopus spp.
Absidia spp.
Mucor spp.
Cunninghamella spp.
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ADULTOS
CRIANÇAS
Comum
Respiratory syncytial virus
Parainfluenza virus types 1, 2, 3
Influenza A virus
Incomum
Adenovirus types 1, 2, 3, 5
Influenza B virus
Rhinovirus
Coxsackievirus
Comum
Influenza A virus
Influenza B virus
Adenovirus types 4 and 7
Incomum
Rhinovirus
Adenovirus types 1, 2, 3, 5
Enteroviruses
Echovirus
Coxsackievirus
Poliovirus
Epstein-Barr virus
Cytomegalovirus
Respiratory syncytial virus
Echovirus
Varicella-zoster virus
Measles virus
Parainfluenza virus
H5N1
Hantavirus
Measles virus
Herpes simplex virus
Hantavirus
Human herpesvirus 6
Metapneumovirus
Coronavirus (SARS)
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ETIOLOGIA
Diversas
Rickettsial
Coxiella burnetii
Rickettsia rickettsiae
Mycoplasma and Chlamydia
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis
Chlamydophila pneumoniae
Mycobacterial
Mycobacterium tuberculosis
Nontuberculous mycobacteria
Parasitiária
Ascaris lumbricoides
Pneumocystis carinii
Strongyloides stercoralis
Toxoplasma gondii
Paragonimus westermani
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ETIOLOGIA
Frequência
- não internados -
Frequência
- Internados -
Pneumococo
22%
17%
M. pneumoniae
18%
6%
C. pneumoniae
16%
6%
Vírus
10%
7%
H. influenzae
4%
---
Legionella sp
rara
4%
Patógeno
ETIOLOGIAS ESPECÍFICAS
FATORES DE RISCO
• BASTONETES GRAM-NEGATIVOS
 Residência em asilos
 Doença cardiopulmonar crônica associada
 Múltiplas doenças associadas
 Uso recente de antibioticoterapia
• Pseudomonas aeruginosa
 Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias)
 Corticoterapia prolongada (>10 mg/dia)
 Uso ATB- largo espectro por + de 7 dias no último
mês
 Desnutrição
RESISTÊNCIA PNEUMOCÓCICA
FATORES DE RISCO
Idade > 65 anos
Uso de betalactâmico - últimos 3 meses
Alcoolismo
Múltiplas doenças associadas
Doença ou terapêutica imunossupressora
Desnutrição
Uso crônico de corticóides (> 10mg/dia)
Exposição à unidade de cuidado dia
Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO
Paciente baixo risco - consultório
RX tórax
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EXAME RADIOLÓGICO
•
•
•
•
Confirma a “suspeita” do acometimento
Avalia a extensão da doença
Identifica derrame pleural
Pode sugerir o diagnóstico diferencial
neoplasias, hemorragia, edema
pulmonar, ICC, processos nãoinfecciosos (vasculites e reações a
drogas)
É INSUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
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PISTAS RADIOLÓGICAS
Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem
cavitação
TB; massa?
Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural
ESTAFILOCOCCIA
Consolidações cavitadas em segmentos gravitacionaisdependentes
ANAERÓBIOS
Infiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais
M. pneumoniae
Alterações atípicas
bronquiectasias, enfisema, desidratação
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INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
• Saturação periférica e gasometria arterial rotina
• Sorologia para HIV (15-55a)
• Uréia – indicador de gravidade
• Hemograma
• Outros:
PCR – gravidade e resposta tto.
glicemia, eletrólitos e transaminases – comorbidades
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INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
• Paciente hospitalizado
• Estudo não invasivo:
 Simples
 Baixo custo
 Pode orientar a terapêutica
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INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
• Exame da área de maior purulência
• < 10 células epiteliais e > 25 PMN – em
pequeno aumento
 diplococos gram-positivos: pneumococo
 cocobacilos pleomórficos
intracitoplasmaticos: H. influenza
• Pesquisa de Baar e fungos
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AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE – CRITÉRIOS DE FINE
Classe
Pontos
Mortalidade % LOCAL
I
-
0.1
Amb.
II
 70
0.6
Amb.
III
71 - 90
2.8
Amb/Intern
IV
91 - 130
8.2
Intern.
V
> 130
29.2
Intern.
Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243
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CONDUTA PARA LOCAL DE TRATAMENTO - BTS
Fatores pré-existentes:
NÃO
•Idade  50 a
NÃO
•Doença crônica ?
SIM
- Confusão mental
Fatores adicionais:
- Uréia > 7mmol/l
- FR  30
- PAS < 90 e/ou
Considerar tratamento
ambulatorial
Um
•Pa02 < 60/Sa02 < 92%
presente
• Rx: opacidade
bilateral/multilobar
Julgam
ento
clínico
Tratamento Hospitalar
como PAC não-grave
PAD  60 mmHg
Dois ou +
presentes
Tratamento Hospitalar
como PAC grave
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PROPOSTA SBPT
C
- Confusão mental
U
- Uréia > 7mmol/l
R
- FR  30
- PAS < 90 e/ou
B
PAD  60 mmHg
65
Idade > 65 anos
J Pneumol 2004;27(Supl 1):S1-S40
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CRITÉRIOS PARA A DEFINIÇÃO DE PAC GRAVE
• CRITÉRIOS MAIORES
 Necessidade de ventilação mecânica
 Choque séptico
• CRITÉRIOS MENORES
 PAS < 90 mmHg ou PAD < 60mmHg
 Envolvimento radiológico multilobar
 PaO2/FiO2 < 250
• Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo
menos um critério maior.
• ( S : 78%, E : 94%, VPP : 75%, VPN : 95%)
Ewig S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1102-1108
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TRATAMENTO
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ANTIBIOTICOTERAPIA SBPT 2004
AMBULATORIAL
 Macrolídeo, fluoroquinolona respiratória, betalactâmico
• Macrolídeo + Betalactâmico ou Fluoroquinolona:doenças
associadas mas não preenche critérios de internação
• Fluoroquinolonas: preferir idosos e-ou comorbidades
• P. aspirativa: Betalactâmico com Inib.Betalactamase
INTERNADOS
 ENFERMARIA: Fluoroquinolona respiratória isolada ou
Betalactâmico (CEFOTAX ou CEFTRIAX) associado a
macrolídeo
 UTI e-ou risco de Pseudomonas(raro):
AAM antipseudomonas MAIS ciprofloxacina 400 ou
Pipe/Tazo ou Carbapenem
 Aspirativa: Fluoroquinolona e Clindamicina ou Metronidazol
ou
Betalactâmico -IB
J Pneumol 2004;27(Supl 1):S1-S40
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EVOLUÇÃO
• Resolução clínica rápida
• Melhora RADIOLÓGICA LENTA
 2 a 3 semanas em indiv. hígidos
 mais lenta em idosos, env. Multilobar, BGN
• Falha terapêutica é a ausência de resposta
ou piora clínica em 48-72 horas
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DURAÇÃO DO TRATAMENTO
• Ambulatoriais e hospitalizados, nãograves, não complicados
7 dias
• Pneumonia grave, agente indefinido
Proposta: 10 dias
14-21 dias:
legionelose, estafilococcia, bastonetes Gramnegativos - suspeitos ou confirmados.
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VACINAÇÃO
• ANTI-INFLUENZA
• Doença crônica: pulmonar,
cardíaca, renal e hepática
• Diabetes mellitus,
imunossupressão por doença
ou tratamento, idade superior
a 65 anos
• Anual
• Limita a gravidade da doença
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VACINAÇÃO ANTIPNEUMOCÓCICA
• Idade superior a 2 anos, nos pacientes de
risco de doença grave
• Não deve ser dada durante gravidez ou
durante infecção aguda
• Não revacinar em período inferior a cinco
anos
• Menor benefício em menores de 55 anos
OBRIGADO
[email protected]