II Curso Nacional de Circulação
Pulmonar
Hipertensão Pulmonar Tromboembólica
Crônica não cirúrgica
São Paulo - SP 25 e 26 junho 2009
Frederico Thadeu A. F. Campos
Hospital Madre Teresa
Hospital Júlia Kubitschek
Classificação Diagnóstica da Hipertensão Arterial Pulmonar
1 - Hipertensão arterial pulmonar
» HAP idiopática
» HAP hereditária
 BMPR2
 ALK1
 Desconhecido
» Induzido por droga e toxina
» Associada a:
. Doença do tce conjuntivo
. HIV
. Hipertensão porta
. Shunts pulmonar sistêmico
. Esquistossomose
. Anemia hemolítica crônica
» HP persistente recém-nascido
1’ – Doença pulmonar venooclusiva (DPV) e/ou
Hemangiomatose capilar pulmonar (HCP)
2 – HP devido a doença cardíaca esquerda
» Disfunção sistólica
» Disfunção diastólica
» Doença valvular
3 - HP devido a doença pulmonar / hipoxemia
» DPOC
» Doença pulmonar intersticial
» Outras doenças pulmonares
» Distúrbio respiratório do sono
» Anormalidades do desenvolvimento
» Exposição crônica a grandes altitudes
4 – HP doença embólica ou trombótica crônica
5 – HP com mecanismo multifatorial ou não
esclarecido
» Desordens hematológicas: doença
mieloproliferativa, esplenectomia.
» Desordens sistêmicas: vasculites, sarcoidose,
histiocitose-x, LLM, neurofribromatose.
» Desordens metabólicas: doença de depósito
glicogênico, doença de Gaucher, desordens
tireoidianas.
» Doenças cardíacas congênitas não
relacionadas a shunts sistêmico pulmonar
» Outros: obstrução tumoral, mediastinite
fibrosante, insuficiência renal crônica em
diálise, outras.
4th World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. JACC 2009
Classificação Cirúrgica da
Hipertensão Pulmonar
Tromboembólica Crônica
Tipo
Características
I
Trombo organizado central.
(Art. Pul. Principal, lobar)
II
Espessamento intimal e fibrose proximal em
artéria segmentar.
Doença apenas em artérias distal segmentar e
sub-segmentar.
III
IV
HAP com vasculopatia hipertensiva distal sem
doença tromboembólica visível.
Incidence of Chronic Thromboembolic Pulmonary
Hypertension after Pulmonary Embolism
Cumulative incidence of CTEPH
Vittorio Pengo, M.D., Anthonie W.A. Lensing, M.D., Martin H. Prins, M.D., Antonio Marchiori, M.D., Bruce L. Davidson, M.D., M.P.H.,
Francesca Tiozzo, M.D., Paolo Albanese, M.D., Alessandra Biasiolo, D.Sci., Cinzia Pegoraro, M.D., Sabino Iliceto, M.D., Paolo Prandoni, M.D.,
for the Thromboembolic Pulmonary Hypertension Study Group
0.04
3.8% at 2 yr
0.03
3.1% at 1 yr
0.02
1.0% at 6 mo
0.01
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Years
N Engl J Med 2004; 350: 2257–64
Incidence of Chronic Thromboembolic Pulmonary
Hypertension after Pulmonary Embolism
Fatores de risco para HPTEC
 Embolia pulmonar prévia.
 Paciente jovem.
 Extenso defeito de perfusão.
 Embolia pulmonar primária.
N Engl J Med 2004; 350: 2257–64
Hipertensão Arterial Pulmonar
Incidência

17 centros universitários na França (2002 – 2003)

674 pacientes adultos 18-85 anos (m = 50 anos)

15 casos / milhão adultos (sobrevida 88% - 1 ano)
2,4 casos / milhão adultos / ano

Freqüência (%)
Idiopática
DTC
CC
H.porta
Anorexígeno
HIV
Familial
39,2
15,3
11,3
10,4
9,5
6,4
3,9
Humbert M. et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30
Casuística de dois centros de referência em Hipertensão Pulmonar de Minas Gerais
02 hospitais MG (Julho/2004 – Agosto/2008)
 93 pacientes 11 - 93 anos
Freqüência
nº pacientes (%)
Idiopática
41 (44,0)
TEP
17 (18,3)
Esquistossomose
14 (15,0)
CC
10 (10,8)
DTC
08 (8,7)
Miscelânia
02 (2,1)
H.porta
01 (1,1)

02 hospitais MG (Julho/2004 – Agosto/2007)
 66 pacientes 11 - 76 anos
Freqüência
nº pacientes (%)
Idiopática
32 (48,5)
Esquistossomose
11 (16,7)
TEP
07 (10,6)
CC
07 (10,6)
DTC
06 (10,0)
Miscelânia
02 (3,0)
H.porta
01 (1,5)

Endarterectomia Pulmonar
Endarterectomia Pulmonar
Doença microvascular
Mecanismo da doença microvascular.
1) Obstrução das “pequenas” artérias subsegmentares elásticas.
2) Clássica
arteriopatia pulmonar das
pequenas artérias pulmonares musculares e
arteríolas distais em vasos não obstruídos.
3) Arteriopatia pulmonar das pequenas
arteríolas musculares e arteríolas distais em
vasos obstruídos total ou parcialmente.
Injúria vascular
. Disfunção endotelial
 síntese oxido nítrico
 produção prostaciclina
 produção de tromboxano
 Produção de endotelina
. Disfunção musculatura lisa vascular
Defeito no canal de potássio
. Hipertrofia da musculatura lisa
. Proliferação da íntima
Quando a terapia medicamentosa para
TEPC é apropriada?
 Quando
a TEA não é conveniente devido
significativa doença tromboembólica distal.
a
a “ponte terapêutica” para a TEA no paciente que é
considerado de “alto risco” devido a grave
comprometimento hemodinâmico.
É
 No
paciente com HP persistente ou residual após
TEA.
 Quando
a cirurgia é contra-indicada devido a comorbidades significativas que aumentam o risco de
mortalidade pós-operatória.
Pacientes de alto risco para
tromboendoarterectomia pulmonar.
 Classe
funcional IV OMS.
 PAPm
≥ 50 mmHg.
 Índice
Cardíaco ≤ 2.0 L.min.m-2.
 Resistência
dyn.s.cm-5.
Vascular Pulmonar ≥ 1.000
Pacientes de alto risco para Endarterectomia Pulmonar
25
Mortalidade %
20
15
10
5
0
<600
600-900
900-1200
1200-1500
1500-2000
Preoperative pulmonary vascular resistancedyn•s•cm-5)
Paciente com hipertensão pulmonar de causa indeterminada
ou hipertensão pulmonar com história de embolia pulmonar
Cintilografia Ventilação-Perfusão
Scan perfusão
normal
Indeterminada ou múltiplos
defeitos de perfusão
Exclui HPTEC
Novas imagens incluindo angio. CT,
angio RM, angio. Pulmonar
mostrando evidências de HPTEC
Circulation. 2006;113:2011-20
Discussão multidiciplinar entre
pneumologistas, radiologistas e cirurgiões
sobre opções terapêuticas
Diagnóstico de HPTEC com limitação funcional e/ou
sinais de disfunção cardíaca direita
Anticoagulação
Acesso cirúrgico ao trombo em
artéria pulmonar central
Estimativa de redução da RVP > 50%
Doença micro-vascular avançada
RVP desproporcionalmente elevada
Redução estimada da RVP < 50%
Graves co-morbidades
impedindo a cirurgia
Graves co-morbidades
impedindo a cirurgia
Não
Sim
Considerar
EAP
Hipertensão pulmonar
persistente sintomática
Sim
Considerar terapia
medicamentosa
Não
Considerar
transplante de pulmão
Hipertensão pulmonar
persistente sintomática
Circulation. 2006;113:2011-20
The efficacy of bosentan in inoperable
chronic thromboembolic pulmonary
hypertension: a 1-year follow-up study
Eur Respir J 2006; 28: 138–143

47 pacientes HPTEC (doença distal ou pós-EAP) submetidos
a tratamento com bosentana foram acompanhados por 1 ano

Todos pacientes receberam anticoagulante oral por mais de
3 meses

Três centros europeus (Fevereiro 2002 - Agosto 2004)

Objetivos primários: TC6M e classe funcional da OMS

Objetivo secundário: avaliação hemodinâmica

Monitorização de eventos adverso sérios
Baseline demographic characteristics
of patients included
Characteristics
Mean age yrs
59.5 (27 - 82)
Female/male
27 / 20
Previous PEA
8 (17)
WHO Class II/III/IV
10 / 32 / 5
6MWT m
291 + 116
mPAP mmHg
51 + 11.3
TPR dyn.s.cm-5
CI L.min-1.m-2
1122 + 398
2.1 + 0.5
Long-term oxygen therapy
11 (23)
Diuretic therapy
30 (64)
Anticoagulation
47 (100)
Data are presented as mean (range), n, n (%) or mean + SD, unless otherwise indicated. PEA:
pulmonary endarterectomy; WHO: World Health Organization; 6MWT: 6-min walk test; mPAP: mean
pulmonary artery pressure; TPR: total pulmonary resistance; CI: cardiac index.
Hughes R. J. Eur Respir J 2006; 28: 138–143
Paired 6-min walk test (6MWT)# and haemodynamic data¶ following
1 yr (13.6 + 2.1 months) of bosentan treatment
Baseline + SEM
1 yr + SEM
p-value
6MWT m
312 + 17
364 + 18
0.001
Borg score
3.9 + 0.3
3.6 + 0.3
0.24
mRAP mmHg
10 + 1
8+1
0.24
mPAP mmHg
50 + 2
49 + 2
0.45
CI L.min-1.m-2
2.1 + 0.1
2.3 + 0.1
0.004
TPR dyn.s.cm-5
1107 + 63
969 + 62
0.003
PVR dyn.s.cm-5 +
916 + 77
841 + 81
0.171
60 + 2
62 + 1
0.147
SV, O2 %
Data are presented as mean + SEM. mRAP: mean right atrial pressure; mPAP: mean peripheral
artery pressure; CI: cardiac index; TPR: total pulmonary resistance; PVR: pulmonary vascular
resistance; SV, O2: mixed venous oxygen saturation. #: n = 45; ¶: n = 28; +: n = 18.
Hughes R. J. Eur Respir J 2006; 28: 138–143
140
Change in 6MWT m
120
100
80
60
40
20
0
Baseline
4 months
1 yr
Time
Change in 6-min walk distance at baseline and following 4 months and 1 yr (13.6 + 2.1
months) of bosentan therapy (n = 45). Data are presented as mean + SEM. 6MWT: 6-min
walk test. ........: nonoperated patients; ––––: post-pulmonary endarterectomy patients.
Hughes R. J. Eur Respir J 2006; 28: 138–143
Paired 6-min walk test (6MWT)# and haemodynamic data¶ following
1 yr (13.6 + 2.1 months) of bosentan treatment
Baseline + SEM
1 yr + SEM
p-value
6MWT m
312 + 17
364 + 18
0.001
Borg score
3.9 + 0.3
3.6 + 0.3
0.24
mRAP mmHg
10 + 1
8+1
0.24
mPAP mmHg
50 + 2
49 + 2
0.45
CI L.min-1.m-2
2.1 + 0.1
2.3 + 0.1
0.004
TPR dyn.s.cm-5
1107 + 63
969 + 62
0.003
PVR dyn.s.cm-5 +
916 + 77
841 + 81
0.171
60 + 2
62 + 1
0.147
SV, O2 %
Data are presented as mean + SEM. mRAP: mean right atrial pressure; mPAP: mean peripheral
artery pressure; CI: cardiac index; TPR: total pulmonary resistance; PVR: pulmonary vascular
resistance; SV, O2: mixed venous oxygen saturation. #: n = 45; ¶: n = 28; +: n = 18.
Hughes R. J. Eur Respir J 2006; 28: 138–143
Cumulative survival
1.0
N = 18
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
Time since starting bosentan yrs
Long-term survival for patients commenced on bosentan therapy
as first-line therapy for inoperable chronic thromboembolic
pulmonary hypertension.
Hughes R. J. Eur Respir J 2006; 28: 138–143
Long-term treatment with sildenafil in
chronic thromboembolic pulmonary
hypertension
Reichenberger F. Eur Respir J 2007; 30: 922–927

Estudo aberto não controlado, 104 pacientes HPTEC não
cirúrgicos (2002-2005)

Classe funcional OMS II-IV, TC6M < 450 m

Sildenafil 50 mg TID

Masc. = 45 / Fem. = 59

Todos receberam anticoagulante oral por mais de 6 meses

Após 3 e 12 meses os pacientes foram reavaliados com
relação ao estado clínico, TC6M e eventos adversos
Baseline characteristics and 3-month follow-up in 104
patients with inoperable chronic thromboembolic
pulmonary hypertension
Baseline
3 months
p-value
310 + 11
361 + 15
0.0001
Ppa mmHg
47 + 1
46 + 2
0.1
CI L.min-1 .m-2
2.1+0.1
2.4 + 0.1
0.006
PVR dyn.s.cm-5
863 + 38
759 + 62
0.0002
6MWD m
Data are presented as mean +SEM. 6MWD: 6-min walking distance; Ppa: mean pulmonary arterial pressure;
CI: cardiac index; PVR: pulmonary vascularresistance.
Reichenberger F. Eur Respir J 2007; 30: 922–927
Fig 1
450
¶
400
#
6MWD m
350
300
250
200
0
3
6
9
12
Time months
6-min walking distance (6MWD) at baseline (0 months; start of sildenafil therapy) and after 3
and 12 months of follow-up in the whole study group, including seven patients on sildenafil
and inhaled iloprost combination therapy at 12 months. Data are presented as mean + SEM.
#: p 50.0001; ¶ : p 50.00005 versus baseline.
Reichenberger F. Eur Respir J 2007; 30: 922–927
Acute haemodynamic changes in
response to sildenafil #
Major acute
effect group
Minor acute
effect group
35
32
 Ppa%
23 + 1
13 + 2
 PVR %
34 + 1
12 + 2
Subjects m
Data are presented as mean + SEM, unless otherwise stated. Classification of the acute
response was according to the degree of reduction in pulmonary vascular resistance (PVR;
cut-off 27%). : change; Ppa: mean pulmonary arterial pressure. #: in a subset of 67 patients.
Reichenberger F. Eur Respir J 2007; 30: 922–927
Long-term changes on sildenafil therapy by acute sildenafil response#
Baseline
3 months
p-value
2/30/3
3/31/1
6MWD m
310 + 18
358 + 26
0.005
pa mmHg
47 + 2
42 + 3
0.05
CI L.min-1 .m-2
2.0 + 0.1
2.5 + 0.2
0.001
PVR dyn.s.cm-5
916 + 66
632 + 112
0.002
1/25/6
2/30/0
301 + 21
379 + 26
0.02
46 + 2
43 + 2
0.4
CI L.min-1.m-2
2.3 + 0.1
2.7 + 0.2
0.005
PVR dyn.s.cm-5
770 + 61
624 + 82
0.03
Major acute effect group ¶
WHO class II/III/IV n
Minor acute effect group+
WHO class II/III/IV n
6MWD m
Ppa mmHg
Data are presented as mean + SEM, unless otherwise stated. WHO: World Health Organization;
6MWD: 6-min walking distance; Ppa: mean pulmonary arterialpressure; CI: cardiac index;
PVR: pulmonary vascular resistance. #: in a subset of 67 patients; ¶: n = 35; +: n = 32.
Reichenberger F. Eur Respir J 2007; 30: 922–927
450
#
#
400
6MWD m
350
#
300
250
200
0
3
6
9
12
Time months
Development of 6-min walking distance (6MWD) in 67 patients stratified by major (> 27%
reduction in pulmonary vascular resistance (PVR); ) or minor (< 27% reduction in PVR; )
acute haemodynamic response to sildenafil at baseline (0 months; start of sildenafil therapy).
Data are presented as mean + SEM. #: nonsignificant.
Reichenberger F. Eur Respir J 2007; 30: 922–927
Long-term Use of Sildenafil in Inoperable Chronic
Thromboembolic Pulmonary Hypertension
Suntharalingam J. Chest 2008; 134; 229 - 236

Estudo piloto

19 pac. HPTEC (Agosto 2004 - Agosto 2007)

Objetivo primário: TC6M

Objetivos secundários: Classe funcional OMS
Avaliação hemodinâmica
QQV (CAMPHOR)
NT pro-BNP

Sildenafil 40 mg TID/Placebo 12 semanas

Após estudo aberto com uso de sildenafila 40 mg TID por 12
meses
Delineamento
Recruintment
21 subjects recruited
Baseline assessment
19 subjects randomized
10 randomized
to placebo
9 randomized
to sildenafil
2 subjects failed to fulfil
hemodynamic inclusion
criteria
1 subjects withdrawn due
to adverse drug reaction
12 week assessment
18 subjects underwent 12 week assessment
19 subjects analyzed (ITT analysis)
18 subjects transferred to
open label medication
1 died
12 month assessment
18 subjects analyzed
Suntharalingam J. Chest 2008; 134; 229 - 236
Baseline Demographics*
Variables
Sildenafil
(n = 9)
Placebo
(n = 10)
P
Value
Age, yr
49.9 (13.1)
60.0 (14.4)
0.131
78
30
0.405
27.7 (5.0)
29.8 (6.1)
0.454
22
70
0.037
Female gender
Body mass index, kg/m2
PEA
WHO functional class, No.
II
III
0.04
3
6
8
2
331.4 (50.3)
347.1 (66.2)
0.573
4.3 (3.0)
3.9 (2.6)
0.744
FEV1, % predicted
81.7 (17.4)
78.0 (19.7)
0.674
FVC, % predicted
87.8 (11.7)
95.8 (23.8)
0.360
TLCO, % predicted
66.0 (11.1)
69.7 (11.7)
0.505
CAMPHOR, symptoms
12.8 (4.6)
6.7 (4.9)
0.013
CAMPHOR, activity
13.4 (6.7)
8.0 (4.0)
0.044
CAMPHOR, QOL
11.1 (5.9)
4.3 (4.0)
0.009
1,301 (1,393)
788 (842)
0.338
Heart rate, beats/min
86 (16)
80 (10)
0.375
Mean systemic arterial pressure, mm Hg
103 (17)
97 (16)
0.454
Right atrial pressure, mm Hg
7.4 (3.4)
6.9 (4.3)
0.766
mPAP, mm Hg
45.8 (8.0)
42.7 (10.1)
0.474
Cardiac index, L/min/m2
2.2 (0.6)
2.2 (0.4)
0.959
PAOP, mm Hg
9.8 (4.2)
10.6 (2.6)
0.610
814 (385)
654 (342)
0.350
6MWD, m
Borg dyspnea index
NT-proBNP, pg/mL
PVR,
dyne/s/cm5
*Data are presented as mean (SE) or % unless otherwise indicated. TLCO = diffusing capacity.
Suntharalingam J. Chest 2008; 134; 229 - 236
Tab 2 - Outcome Measures at 12 Weeks*
Change From Baseline
Variables
Change in WHO class
Improved more than one class
Deteriorated less than one class
Difference Between Treatments
Sildenafil
Placebo
Difference
(n 9)
(n 10)
(95% CI)
p Value
0.025
4
0
0
2
17.9 (33.9)
0.4 (49.1)
17.5 ( -23.9 to 58.8)
0.385
Borg dyspnea index
-0.7 (1.4)
0.2 (1.7)
-0.9 ( -2.4 to 0.6)
0.219
CAMPHOR, symptoms
-2.2 (4.6)
-0.1 (3.3)
-2.1 ( -5.9 to 1.7)
0.258
CAMPHOR, activity
-2.6 (2.3)†
-1.4 (3.4)
-1.2 ( -4.0 to 1.7)
0.407
CAMPHOR, QOL
-1.8 (6.7)
-0.2 (3.8)
-1.6 ( -6.8 to 1.7)
0.529
NT-proBNP, pg/mL
-355 (648)
-77 (130)
-278 ( -779 to -223)
0.240
Right atrial pressure, mm Hg
-0.1 (5.1)
-0.8 (5.5)
-0.9 ( -6.1 to 4.2)
0.713
mPAP, mm Hg
-5.8 (6.5)‡
0.4 (6.4)
-6.2 ( -12.4 to 0.1)
0.052
Cardiac index, L/min/m2
-0.1 (0.5)
-0.1 (0.4)
0.0 ( -0.4 to 0.4)
0.994
PAOP, mm Hg
0.1 (3.4)
-0.4 (3.2)
0.5 ( -2.7 to 3.7)
0.742
-179 (245)
18 (76)
-197 ( -389 to -6)
0.044
6MWD, m
PVR, dyne/s/cm5
*Data are presented as mean (SE) or %.
†p = 0.008 compared with baseline.
‡p = 0.026 compared with baseline.
Suntharalingam J. Chest 2008; 134; 229 - 236
Tab 3 - Outcome Measures at Baseline and at 12 Months (n = 17)*
Variables
Difference
(95% CI)
Baseline
12 mo
p Value
II
III
9
8
14
3
6MWD, m
337 (60)
373 (94)
36 (8 to 64)
0.014
Borg dyspnea index
4.1 (2.7)
3.6 (2.2)
-0.5 (- 2.0 to 0.9)
0.449
CAMPHOR, symptoms
9.0 (5.4)
6.4 (5.7)
-2.6 (-4.7 to -0.5)
0.019
CAMPHOR, activity
10.6 (6.3)
7.3 (4.6)
-3.3 (-6.0 to -0.6)
0.02
CAMPHOR, QOL
6.7 (5.4)
5.5 (6.0)
-1.2 (-3.4 to 1.0)
0.268
1,000 (1,168)
811 (1,095)
-189 (-307 to -72)
0.004
Right atrial pressure, mm Hg
7.3 (3.9)
8.9 (3.3)
1.6 (-0.2 to 3.5)
0.078
mPAP, mm Hg
44.2 (9.6)
42 (10.2)
-2.2 (-5.8 to 1.4)
0.224
Cardiac index, L/min/m2
2.2 (0.5)
2.4 (0.5)
0.2 (0.02 to 0.4)
0.03
PAOP, mm Hg
10.6 (3.4)
11.7 (3.8)
1.1 (-0.4 to 2.6)
0.141
PVR, dyne/s/cm5
722 (383)
573 (330)
-149 (-228 to -71)
0.001
WHO functional class, No.
NT-proBNP, pg/mL
0.13
*Data are presented as mean (SE) unless otherwise indicated.
Suntharalingam J. Chest 2008; 134; 229 - 236
Bosentan for Treatment of Inoperable
Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension
BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronIc Thromboembolic pulmonary hypertension),
a Randomized, Placebo-Controlled Trial
J Am Coll Cardiol 2008;52:2127-34

Avaliar o efeito do tratamento com Bosentana na hemodinâmica e
capacidade de exercício em pacientes com HPTEC.

Estudo duplo cego, randomizado, placebo controlado em pacientes com
HPTEC inoperável ou com hipertensão pulmonar persistente após TEA.

157 pacientes avaliados sendo 80 grupo placebo e 77 grupo Bosentana.

Objetivos co-primários independentes: mudança na RVP e TC6M em
relação ao basal.

Objetivos secundários: mudança na classe funcional da OMS e outros
parâmetros hemodinâmicos em relação ao basal.
J Am Coll Cardiol 2008;52:2127-34
Patients enrolled
n = 157
Randomized
and treated
Premature
discontinuation
Completed
week 16
Palcebo
n = 80
Bosentan
n = 77
71 included in PVR analysis
73 inclused in 6MWD analysis
66 included in PVR analysis
67 inclused in 6MWD analysis
N=5
(4 due to AE,
1 due to death)
n = 75
N=3
(2 due to AE,
1 due to death)
n = 74
A total of 157 patients were enrolled; 77 patients were randomized to bosentan and 80 were randomized to
placebo. AE = adverse event; PVR = pulmonary vascular resistance; 6MWD = 6-min walk distance
Bosentan for Treatment of Inoperable
Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension
BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronIc Thromboembolic pulmonary hypertension),
a Randomized, Placebo-Controlled Trial
J Am Coll Cardiol 2008;52:2127-34
Percentage of baseline PVR at week 16 (geometric mean)
p < 0.0001
250
200
150
100
50
0
Placebo (n = 71)
Bosentan (n = 66)
Percentage of baseline PVR at week 16
J Am Coll Cardiol 2008;52:2127-34
Effect of Bosentan on WHO FC at Weeks 16
100
90
Patients %
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Baseline
WHO FC I
16 weeks
WHO FC II
Baseline
WHO FC III
16 weeks
WHO FC IV
World Health Organization (WHO) functional class (FC) improved in more patients and worsened in fewer patients who
received bosentan compared with that seen in subjects who received placebo, the treatment effect of bosentan on
WHO FC was not statistically significant.
J Am Coll Cardiol 2008;52:2127-34
Placebo-Corrected treatment change in NT-proBNP
from baseline to week 16
Mean (+ SE) change in
NT-proBNP (ng/l)
600
400
200
Placebo
(n = 76)
Bosentan
(n = 72)
0
-200
-400
J Am Coll Cardiol 2008;52:2127-34
Compared with baseline, a decrease in N-terminal pro-brain natrituretic peptide (NT-proBNP) concentration
was observed in the bosentan group and na increase was observed in the placebo group ( p=0.0034, Wllcoxon
test). Treatment effect – 622 ng / l (95% com??dence intervel: -1.018 to -225). Mean baseline values: placebo =
1.405 ng/l: bosentan = 1.481 ng/l. normal values of central laboratory: < 125 ng / l
Placebo-Corrected treatment effect of bosentan in hemodynamic
secondy end points, All-randomized analysis set
End Point
Mean Treatment Effect
p Vakue
(95% CI)
(Wllcoxon Test)
Placebo, n
Bosentan, n
TPR (dyn•s•cm-5)
75
75
- 193 (- 283 to – 104)
< 0.0001
Cardiac index (l•min-1•m-2)
76
75
+ 0.3 (0.14 to 0.46)
0.0007
mRAP (mmHg)
76
76
-0.8 (-2.6 to 1.0)
0.6277
mPAP (mmHg)
76
76
-2.5 (-5.0 to 0.0)
0.0652
SVo2 (%)
73
66
+1.2 (-1.8 to 4.3)
0.3135
J Am Coll Cardiol 2008;52:2127-34
Conclusões
 No
momento não existe nenhuma droga, aprovada
pelas agências reguladoras, para o tratamento clínico
do HPTEC.
 Todos
os esforços devem ser feitos para a realização
da endarterectomia pulmonar, que é uma opção
curativa, para os portadores de HPTEC.
 Estudos
abertos, estudos piloto duplo-cego placebo
controlado ou estudo duplo cego randomizado
placebo controlado tem demonstrado resultados
conflitantes no tratamento deste sub-grupo de
pacientes.
 Em
casos selecionados a Sildenafila e a Bosentana
podem ser opções terapêutica para estes pacientes.
Obrigado
[email protected]