SEPSE
E
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
Carlos Eduardo Soares
Danielle Costa
CONCEITOS
• Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
(SRIS)
- Temperatura central > 38,0 °C ou < 36,0 °C;
- Taquicardia (FC>90bpm);
- Taquipneia (FR>20 irpm) ou PaCO2<32 mmHg;
- Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou
bastonetes>10%.
(Bone et al., 1992)
CONCEITOS
1. Sepse
-SIRS secundária a agente infeccioso
2. Sepse grave
- Sepse associada a disfunção cardiovascular OU síndrome da
angústia respiratória aguda Ou duas ou mais disfunções
orgânicas.
3. Choque séptico
- Hipotensão refratária à reposição volêmica + sinais de
hipoperfusão
(Bone et al., 1992)
EM CRIANÇAS
• Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
(SRIS)
- Temperatura central > 38,5 °C ou < 36,0 °C;
- Taquicardia (FC>2 DP para idade);
Crianças<1 ano: bradicardia (FC<p10 para
idade)
- Taquipneia (FR>2 DP para idade);
- Leucocitose ou leucopenia ou bastonetes>10%.
(Goldstein et al., 2005)
Parâmetros de anormalidade
por idade
Faixa etária
Taquicardia
(bpm)
Bradicardia
(bpm)
Taquipneia
(rpm)
Leucócitos
(x10³/mm³)
PAS
(mmHg)
0d a 1sem
>180
<100
>50
>34
<65
1sem a 1m
>180
<100
>40
>19,5 ou <5
<75
1m - 1 ano
>180
<90
>34
>17,5 ou <5
<100
2-5 anos
>140
NA
>22
>15,5 ou <6
<94
6-12 anos
>130
NA
>18
>13,5 ou <4,5
<105
13 a <18anos
>110
NA
>14
>11 ou <4,5
<117
Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis.
Pediatr Crit Care Med, 2005.
SIRS
SEPSE
SEPSE GRAVE
CHOQUE SÉPTICO
DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS
(Bone et al., 1992)
CLASSIFICAÇÃO
1. Quanto ao local de aquisição
• Extra-hospitalar domiciliar
• Extra-hospitalar vinda do outro hospital
• Intra-hospitalar
2. Quanto ao período de início dos sintomas
• Precoce
• Tardia
CLASSIFICAÇÃO
3. Quanto ao agente
• Sepse de origem desconhecida
• Sepse de origem conhecida
4. Quanto ao hospedeiro
• Imunocomprometido
• Imunocompetente
EPIDEMIOLOGIA
SEPSE NO MUNDO
• EUA: 751 mil casos de sepse grave por ano.
- Mortalidade: 28,6%.
(Angus e col., 2001)
• EUA: 1979-2000
- 10 milhões de casos de sepse
- Aumento na incidência de 82,7/100.000 habitantes em 2000.
(Martin e col., 2003)
• Europa, Austrália e Nova Zelândia
- Prevalência em UTI: 5,1% a 30%.
(Zanon et al., 2008)
EPIDEMIOLOGIA
• Brasil: BASES E SEPSE BRASIL
Figura 01. Incidência e mortalidade na sepse, sepse grave e choque séptico.
(Sales Junior et al., 2006)
EPIDEMIOLOGIA
SEPSE EM PEDIATRIA
• 1-8 por mil nascidos vivos
• Principal causa de morbi-mortalidade em RNs, sobretudo
entre aqueles de muito baixo peso.
• Associada a meningite em cerca de 30% dos casos.
• Principal causa de morte no primeiro mês de vida.
(FHEMIG, 2012)
FISIOPATOLOGIA
Figura 02: Mecanismo fisiopatológico envolvido na evolução da sepse.
(Adaptado de LOLIS & BUCALA, 2003)
FISIOPATOLOGIA
Vídeo: Fisiopatologia da sepse grave
QUADRO CLÍNICO
• RN e Lactente até 6 meses
- Manifestações inespecíficas
- Hipoatividade, prostração, palidez cutânea,
icterícia, recusa alimentar, sucção débil, febre
ou hipotermia, crises de apneia, distensão
abdominal,
náuseas,
vômitos,
hepatoesplenomegalia,
intolerância
aos
hidratos de carbono com hiperglicemia e
glicosúria ou hipoglicemia.
QUADRO CLÍNICO
• RN e Lactente até 6 meses
- Meningite em 1/3 dos casos : convulsões e
abaulamento de fontanela.
- Fases avançadas : oligúria ou anúria, cianose,
esclerema ou escleredema, depressão
respiratória, sangramentos (gastrointestinal
ou de pele).
QUADRO CLÍNICO
• Crianças maiores de 6 meses
- Quadro mais característico
- Febre alta, tremores, prostração, anorexia,
palidez
cutânea,
icterícia,
hepatoesplenomegalia, hipotensão, oligúria,
taquipneia e alterações no estado de
consciência.
- Fases Avançadas : choque, fenômenos
hemorrágicos e fenômenos trombóticos.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO
-QUANTO MAIS JOVEM MAIS INESPECÍFICOS SÃO
OS SINTOMAS;
- Hipovolemia;
- Baixa reserva cardíaca;
- Requerem inotrópicos, vasodilatadores e as vezes ECMO
para dar suporte a função cardíaca;
-SUSPEITAS+HISTÓRIA DO PACIENTE+EXAME
FÍSICO MINUCIOSO+ACOMPANHAMENTO
CLÍNICO;
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• LABORATORIAL
1. BUSCA OU IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE AGRESSOR;
- Exames diretos e culturais de sangue (dois ou mais);
- urina;
- liquor;
- fezes;
- secreções;
- aspirado de intestino delgado;
- exsudatos; e
- petéquias e sufusões (na suspeita de meningococcemia).
DIAGNÓSTICO
• LABORATORIAL
2. IDENTIFICAÇÃO DAS ALTERAÇÕES METABÓLICAS OU DA
HEMOSTASIA.
-Hemograma
-Leucograma
-Coagulograma
-Glicemia
-Eletrólitos
-TGO, TGP, FA, bilirrubinas
-Uréia e creatinina
-PCR, VHS
-Gasometria venosa
-Lactato
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Distúrbios Metabólicos;
- Reação secundária a medicamentos maternais;
- Cardiopatia Congênita;
- Pneumotórax;
- A doença hemolítica do recém-nascido;
- Lesão cerebral;
- DMH (Doença da membrana hialina);
- TTRN (taquipnéia transitória do RN);
- apneia do prematuro;
- SAM (Síndrome de aspiração meconial);
- HIC (hemorragia intracraniana); e
- Obstrução intestinal e outros quadros infecciosos nao
bacterianos.
EGDT
CVP line
< 8mmHg
Crystalloid
Colloid
>8
mmHg
< 65 or <90 mmHg
Vasoactive Drugs
MAP
>65 &
>90mmHg
ScvO2
< 70%
Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
>70%
ScvO2
>70%
NO
Goals
Achieved
Inotropic agents
Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
EGDT
CVP line
< 8mmHg
Crystalloid
Colloid
>8
mmHg
< 65 or <90 mmHg
Vasoactive Drugs
MAP
>65 &
>90mmHg
ScvO2
< 70%
Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
>70%
ScvO2
>70%
NO
Goals
Achieved
Inotropic agents
Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
EGDT
CVP line
< 8mmHg
Crystalloid
Colloid
>8
mmHg
< 65 or <90 mmHg
Vasoactive Drugs
MAP
>65 &
>90mmHg
ScvO2
< 70%
Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
>70%
ScvO2
>70%
NO
Goals
Achieved
Inotropic agents
Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
EGDT
CVP line
>8
mmHg
< 65 or <90 mmHg
Vasoactive Drugs
MAP
>65 &
>90mmHg
ScvO2
< 70%
Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
>70%
ScvO2
>70%
NO
Goals
Achieved
Inotropic agents
Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
EGDT
CVP line
>8
mmHg
< 65 or <90 mmHg
Vasoactive Drugs
MAP
NORADRENALINE
>65 &
>90mmHg
ScvO2
< 70%
Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
>70%
ScvO2
>70%
NO
Goals
Achieved
Inotropic agents
Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
EGDT
CVP line
>8
mmHg
MAP
>65 &
>90mmHg
ScvO2
< 70%
Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
>70%
ScvO2
>70%
NO
Goals
Achieved
Inotropic agents
Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
EGDT
CVP line
>8
mmHg
MAP
>65 &
>90mmHg
ScvO2
< 70%
Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
>70%
ScvO2
>70%
Goals
Achieved
Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
MANEJO PRECOCE DO CHOQUE
SÉPTICO PEDIÁTRICO: A HORA DE
OURO
- O choque pode rapidamente evoluir por fases
diferentes, geralmente a partir de uma fase
compensada a um status não compensada, o que
pode vir a tornar-se irreversível.
- O tratamento agressivo deve ser iniciada em
todos os casos em que houver suspeita de
choque. De fato, a mortalidade e os resultados
são provavelmente influenciados pela velocidade
e adequação do tratamento administrado nas
primeiras horas após a instalação do quadro.
- O objetivo consiste em prevenir e reverter o
choque associado a disfunção de múltiplos
órgãos.
Medidas de Suporte
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Temperatura corporal
Distúrbios metabólicos
Manutencão da função renal
Manutenção do Trato Gastrintestinal
Suporte Nutricional
Hidratação
Suporte Respiratório
Monitoração
Melhorar a função miocárdica e a liberação tecidual
de O2:
TRATAMENTO
• Terapia precoce orientada por metas (EGDT)
• Terapia relacionada ao agente agressor(atb sim ou
não?)
• Terapia direcionada à melhoria da imunidade inata
(Filgrastima)
• Terapia direcionada à resposta inflamatória sistêmica
(melhor estratégia)
• Outras terapias potenciais (interferon-y)
Fluxograma de Acompanhamento de Sepse Neonatal Precoce -MOV/FHEMIG, 2012
Fluxograma de Atendimento e Antibioticoterapia em Sepse neonatal tardia MOV/FHEMIG, 2012
v
Fonte: ILAS, ano 2006, pag. 105
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
• Estima-se que entre 11 a 23 recém-nascidos (RN)
não infectados sejam tratados em UTI neonatais
para cada RN com infecção documentada.
GERDES,2004
• Estudo avaliando pacientes com infecção
respiratória aguda, com menos de 18 anos,
receberam antibiótico 44% dos com diagnóstico
de resfriado, 46% dos com infecção de vias
aéreas superiores (IVAS) e 75% dos com
bronquite. JAMA, 1998
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
• O emprego ambulatorial de antimicrobianos é
onde se concentram 80% do consumo
humano. LIVERMORE, 2005
?
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
O uso de antimicrobianos como fator de
seleção de micro-organismos resistentes
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
• POR QUE UNS EXPERIMENTOS TIVERAM BONS
RESULTADOS OUTROS NÃO?
MECANISMOS DE RESITÊNCIA BACTERIANA
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
SEQÜÊNCIA DE PERGUNTAS (Reese e col, 2000)
1. Com base nos achados clínicos, está INDICADO um antimicrobiano?
2. Foram obtidas amostras apropriadas para bacterioscopia e CULTURA
antes de iniciar antimicrobiano empírico?
3. Qual o ORGANISMO mais provável?
4. Qual o melhor agente ANTIMICROBIANO para este paciente?
5. E apropriada ASSOCIAÇÃO de antimicrobianos?
6. Fatores do HOSPEDEIRO podem modificar a escolha ou o esquema
terapêutico?
7. Qual a melhor VIA?
8. Qual é a DOSE apropriada?
9. Deverá ser MODIFICADO O ESQUEMA INICIAL após o resultado das
culturas?
10. TEMPO de tratamento?
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
• Erros comuns são:
- profilaxia e uso empírico inadequados;
- indicação de antimicrobianos para febre
de causa não definida;
- infecções virais;
- doses baixas ou duração prolongada da
antibioticoterapia;
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
OBJETIVOS ALCANÇADOS
• SEPSE:
- Quadro comum em crianças;
- O tempo de ação é primordial;
- Antibioticoterapia precose é recomendação
forte;
- O uso de Corticóide para tratamento de
disfunção da Supra renal tem recomendação
fraca.
- Assim como Dopamina como proteção renal no
choque séptico é proscrito.
OBJETIVOS ALCANÇADOS
• USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
Antibioticoterapia apropriada significa NÃO
usar antimicrobianos na ausência de
indicação, NÃO usar esquema errado ou por
tempo demasiado. Ao escolher um
antibiótico, os prescritores devem preocuparse com os interesses presentes (cura da
infecção) e futuros (redução de resistência
adquirida) dos pacientes e das comunidades.
REFERÊNCIAS
1. Bone RC, Sprung CL, Sibbald WJ: Definitions for sepsis and organ failure.
Crit Care Med. 1992; 20:724–726
2. Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infections in the
neonate. Pediatr Clin North Am. 2004 Aug;51(4):939-59.
3. LIVERMORE, D. M. Minimising antibiotic resistance. Lancet. Infect. Dis., [S.
l.], v. 5, p. 450-459, 2005.
4. Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 118-120, abr.-jun. 2004
5. FUCHS FD. Princípios gerais do uso de antimicrobianos. In: Fuchs FD &
Wannmacher L, eds. Farmacologia Clínica: Fundamentos da Terapêutica
Racional. 3a. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, no prelo.
6. REESE RE, BETTS RF, GUMUSTOP B. Handbook of antibiotics. 3a. ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000.
REFERÊNCIAS
7. www.fhemig.mg.gov.br/pt/protocolos-clinicos/sepseneonatal
8. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5 Supl):S146-52: Antibióticos, resistência
bacteriana, otite, sinusite, faringoamidalite, pneumonia.
9. Rev. Saúde Criança Adolesc. 2010; 2 (1): 66-68
10. http://www.aisi.edu.br/ligapediatria/choque.htm
11. Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.1, 2001
12. GUIA DE USO DE ANTIMICROBIANO E CONDUTA NO TRAUMA HOSPITAL
DO TRABALHADOR 2011
13. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8
14. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos. Uso racional de medicamentos: temas selecionados /
Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos – Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
REFERÊNCIAS
15. J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75(1): 39-44: sepse, infecção bacteriana, infecção
hospitalar.
16. Revista Brasileira Terapia Intensiva Volume 18 - Número 1 - Janeiro/Março
2006 Sepse Brasil: Estudo Epidemiológico da Sepse em Unidades de
Terapia Intensiva Brasileiras
17. J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.2):S195-S204: Sepse, síndrome da resposta
inflamatória sistêmica, cuidado intensivo.
18. J Pediatr (Rio J) 2002;78(6):449-66: suporte hemodinâmico, choque
séptico, sepse, hipertensão pulmonar persistente, óxido nítrico.
19. http://www.wfpiccs.org/projects/sepsis-initiative/
20. http://www.ilas.org.br
21. http://www.globalsepsisalliance.org/
22. NYQUIST AC, GONZALES R, STEINER JF, SANDE MA. Antibiotic prescribing
for children with colds, upper respiratory
tract infection, and bronchitis. JAMA 1998; 279:875-77
Obrigado!