RELATO DE CASO
HRAS – Hospital Regional da Asa Sul
Pediatria
Orientadores : Dra. Elisa de Carvalho
Dr. Paulo R.Margotto
Giancarlo Q. Fonseca
Interno - ESCS
Caso Clínico - PS

ID: P., masculino, 6 anos, pardo, reside em Santo
Antônio do Descoberto - DF.

QP: “Cansaço há 1 dia”

HDA: Há dois dias paciente iniciou dor em joelho
direito, que o impossibilitava de andar.
Vinha acompanhado, posteriormente, de febre
persistente e não aferida. Sem melhora, procurou
atendimento em Santo Antônio do Descoberto,
sendo encaminhado ao Serviço de Ortopedia do
HRT, onde foi imobilizado o joelho e prescrito
Nimesulida.
Caso Clínico - PS

HDA (cont.): Evoluiu com persistência da febre
mais cansaço. Procurou, no dia seguinte,
novamente o CS em Santo Antônio do Descoberto,
sendo transferido de ambulância para o PS de
Pediatria deste serviço (HRAS). Mãe referiu que o
paciente se apresentou em jejum e com falta de
apetite desde o início do tratamento com o
fármaco.
Caso Clínico - PS
EXAME FÍSICO
MEG, gemendo, obnubilado, acianótico, anictérico,
taquipnéico, pedindo água, pele fria
PA: 70x40mmHg
FC:180bpm
Massa: 18Kg
FR: ?
AR: presença de tiragem. Expansibilidade e MV
diminuídos.
Caso Clínico - PS
ACV: RCR 2T BNF s/s. Perfusão periférica maior
que 10s. Extremidades frias. Pulsos finos
bilateralmente e quase impalpáveis.
Abdome: plano, abdome quente, normotenso, sem
visceromegalias. RHA ausentes.
MMII: edema em joelho direito sem alteração de cor
de pele e de calor local.
Conduta - PS

Dificuldade em obter amostra sangüínea arterial
(pulso fino)

Cuidados iniciais + reposição volêmica

Observação
Prescrição
22.11.05








14h35min
Dieta zero
3 bolsas 360ml correr rápido com 2 acessos
venosos
Ceftriaxona 1,8g EV agora
Oxacilina 900mg 6/6h
Ranitidina 2x/d
Dopamina
Cateter nasal O2 2l/min
Transferido para UTI pediátrica
Exames
Solicitados:
-Hemocultura
-HC
-Uréia
-Creatinina
-TGO e TGP
- Gasometria venosa
-PCR
-K+
-Na+
-Cl-Ca+2
Exames
Gasometria + Eletrólitos (16h - 22/11/05)
Sangue VENOSO
pH: 7,338
pCO2: 23,7 mmHg
pO2: 35,2 mmHg
HCO3-: 14,6 mmol/l
K: 2,7 mEq/l
Na: 135mEq/l (?)
Cl: 109mEq/l
Ca: 2,07 mEq/l
OBS: não foram obtidos resultados dos outros exames laboratoriais solicitados.
SEPSE
INTRODUÇÃO
“ QUANDO A FEBRE É CONTÍNUA,
A SUPERFÍCIE EXTERNA DO
CORPO ESTÁ FRIA E EXISTE
INTERNAMENTE UMA GRANDE
SENSAÇÃO DE CALOR E SEDE, A
AFECÇÃO É MORTAL ”.
(Hipócrates – 400 A.C.)
INTRODUÇÃO

Há 50 anos pacientes com falência de múltiplos órgãos
não podiam ser mantidos vivos e aqueles com infecções
graves morriam rapidamente

1973: "Falência sistêmica seqüencial" foi descrita
primeiramente por Tilney et al

São condições cada vez mais freqüentes em serviços de
emergência e unidades de terapia intensiva (UTI)
INTRODUÇÃO

Últimos 10 anos: progressos em biologia celular e
molecular

Agressão bacteriana ou de seus subprodutos não são
os únicos responsáveis pela deterioração clínica dos
pacientes

A resposta do hospedeiro desempenha papel
importante nos diferentes tipos de agressões, quer
infecciosas ou não, e isso determina o tratamento
INTRODUÇÃO

Indivíduos com idade entre 5 e 14 anos: segunda
(32,2%) causa de morte e sexta (4,0%) causa de
hospitalização

Idade entre 1 e 4 anos: quarta (27,5%) causa de morte e
letalidade de 7,2%

Idade < 1 ano: letalidade de 8,8% com pico na região
Norte do país (17,8%)
Ministério da Saúde, DATASUS, 1999, CID-10(http: //tabnet.datasus.gov.br)
DEFINIÇÕES
DEFINIÇÕES

SIRS: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).
Reação inflamatória desencadeada pelo organismo
frente a qualquer agressão infecciosa ou não-infecciosa

Infecção: fenômeno microbiano caracterizado por
resposta inflamatória à presença de microrganismos ou
à invasão dos tecidos normalmente estéreis

Bacteremia: presença de bactérias viáveis no sangue
Sugeriu-se eliminar o termo septicemia, pois existem vários
significados diferentes na literatura médica
DEFINIÇÕES

Sepse: resposta inflamatória sistêmica do organismo
frente ao estímulo infeccioso. Inclui a presença de dois
ou mais de alguns critérios clínicos para o diagnóstico
(Boneet al. Chest1992; 101: 1644-55).

Hipotensão induzida por sepse: PAS < 90mmHg ou PAD <
40mmHg na presença de hipotensão de causa infecciosa
DEFINIÇÕES

Sepse grave: sepse + disfunção orgânica, hipotensão ou
hipoperfusão

Choque séptico: sepse + hipotensão arterial persistente,
mesmo após adequada reposição volêmica + redução
da perfusão, acidose lática, oligúria e alteração do estado
mental

Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas: função
orgânica alterada em pacientes graves onde a
homeostase não pode ser mantida sem intervenção.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA

20-30% casos não se sabe o agente etiológico

Uma das maiores causas de morte nas UTIs

10ª. causa mais freqüente de morte nos EUA

Sepse grave é responsável por mais de 215.000 mortes
anuais a partir de uma população total de 750.000
pacientes nos EUA e com taxa média de mortalidade
de aproximadamente 29%
EPIDEMIOLOGIA

Bactérias gram negativas (maioria) e positivas

Maior freqüência: jovens e idosos

Riscos:
Prematuros, desnutridos, uropatias obstrutivas,
queimados, politraumatizados, neutropênicos,
neoplasias, quimioterápicos, imunodepressores,
drepanocitose, cardiopatias congênitas,
transplantados, diabetes
BACTÉRIAS
Fatores de virulência
•
•
•
•
•
Invasividade do microorganismo
Inibição de fatores humorais inespecíficos de defesa
Inibição da resposta imunitária protetora
Resistência à ação de fagócitos
Produção de toxinas
BACTÉRIAS






Exotoxinas:
Sintetizadas e liberadas pelas bactérias durante a fase
exponencial de seu crescimento
Recebem nomes diversos de acordo com o local da
célula-alvo e com o mecanismo de ação
Endotoxinas:
Tóxicos liberados somente após desintegração da
bactéria
Ativam o sistema proteolítico de contato, células
fagocitárias, linfócitos e células endoteliais
AGRESSORES

Neonatal: gram negativos na maioria
*Estreptococos grupo B
*Salmonella
*Proteus
*Klebsiella
*N. meningitidis
Outros: Plasmodium, rickettsias, fungos
*Listeria
*E. coli
*Pseudomonas
*Enterobacter
*Estafilococos
AGRESSORES

Lactentes e crianças
•
•
Diminui-se a incidência de gram negativos
Aumenta-se a de:
* Pneumococos (80-90%)
* Estafilococos
* Hemófilos
FISIOPATOLOGIA
E
SINTOMATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
MacrófagoMacrófago
Bactéria
Bactéria
FISIOPATOLOGIA

Últimos anos: maiores avanços na sepse

“Padrões moleculares” associados a patógenos

Receptores de reconhecimento dos padrões

Infecção - inflamação - possível agressão

Macrófago - principal envolvido no reconhecimento
e na sinalização do LPS
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA

LPS e proteoglicanos estimulam o macrófago a
sintetizar mediadores inflamatórios: IL-1, TNF-alfa e
quimiocinas

Há ativação do sistema complemento, da coagulação
sangüínea e do sistema agregador de cininas,
modulando a reação inflamatória

Célula endotelial sintetiza mediadores e sofre ação dos
mediadores liberados pelo macrófago e do próprio LPS
FISIOPATOLOGIA

Efeitos do estímulo na célula
endotelial:



Quimiotáticos
Pró-coagulantes
Adesão leucocitária
endotelial
CID
FISIOPATOLOGIA

Aumento de produção de NO no endotélio,
músculo liso venoso, miocárdio e endocárdio

Hipoxemia e lesões de reperfusão causam necrose
dos enterócitos e danos endoteliais, permitindo a
translocação bacteriana e de seus subprodutos
graças ao aumento da permeabilidade
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
MEDIADORES
Fontes
Efeitos
TNF alfa e beta
Macrófagos estimulados por LPS
Induz síntese de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos,
TXA2, PAF, NO, prostaglandinas, febre,
liberação de ACTH
IL-1
Macrófagos e endotélio estimulados por TNF alfa
Induz síntese de TNF alfa, IL-6, IL-8,
leucotrienos, TXA2, prostaglandinas, febre,
liberação de ACTH
IL-6
Leucócitos e endotélio estimulados por IL-1 e TNF alfa
Matura plasmócitos, induz síntese de
proteínas de fase aguda
IL-8
Monócitos e endotélio estimulados por TNF alfa e IL-1
Quimiotaxia de neutrófilos e adesão de
neutrófilos
PAF
Neutrófilos e endotélio estimulados por TNF alfa, IL-1 e
LPS
Ativa leucócitos, agrega plaquetas,
broncoespasmo, aumenta permeabilidade
capilar, induz síntese de NO e PGI2,
vasodilatador
NO
Endotélio e macrófagos
Vasodilatação
Prostaglandinas
Mastócitos e endotélio estimulado por PAF, TNF alfa,
IL-1, IL-2 e leucotrieno
Broncoespasmo, vasodilatação e febre
Leucotrienos
Neutrófilos, monócitos, eosinóflos e mastócitos
Ver efeitos da histamina
C3a e C5a
Imunocomplexos, LPS ou superfície dos
microorganismos
Aumenta permeabilidade capilar, ativa
leucócitos, permite adesão leucocitária e
quimiotaxia
Radicais livres de O2
Leucócitos e endotélio
Lesão endotelial e inativa proteases
Histamina
Basófilos e mastócitos
Broncoespasmo, aumento da permeabilidade
capilar e vasodilatação
FISIOPATOLOGIA

Choque séptico
Choque: hipoperfusão generalizada
 Choque distributivo
 Redução da resistência vascular sistêmica
 Represamento do sangue venoso na microcirculação
 2 Fases: compensada e descompensada

ENDOTOXINAS
Constrição arteriolar e
abertura dos shunts
artério-venosos
Diminuição do
volume intravascular
Fisiopatologia do
Choque Séptico
SRAA e aumento do DC
(FASE HIPERDINÂMICA)
Edema de
periferia
Esgotamento da compensação
(FASE HIPODINÂMICA)
Diminuição do
retorno venoso
Vasodilatação
CHOQUE SÉPTICO

Grau de mudança metabólica: crucial para o paciente

Prognóstico: duração e intensidade

Ácido: paralisação da musculatura dos vasos arteriais

Dilatam-se vênulas ainda contraídas - aumento da saída de
líquidos para o interstício

Hematócrito sobe e viscosidade sangüínea aumenta:
diminuição da flexibilidade das hemácias, que se agrupam
CHOQUE SÉPTICO

SIRIS: lesão endotelial e agregação plaquetária

Células endoteliais perdem capacidade de produzir
prostaciclinas - formação de agregados de plaquetas

Agregados de plaquetas produzem fator prócoagulante que penetra na circulação - CID

Ativação rápida da coagulação - microtrombos,
consumo de plaquetas e de fibrina e risco de
sangramentos
CHOQUE SÉPTICO
ASPECTOS MORFOLÓGICOS NO CHOQUE
DESCOMPENSADO

Perda de neurônios em casos graves + edema cerebral

Degeneração ou necrose hepática pela isquemia (células
centro-lobulares são mais sensíveis)

Mucosa (sensíveis à hipóxia) - erosões múltiplas e
hemorragias do estômago e dos intestinos - hemorragia
e perda de proteção bacteriana
CHOQUE SÉPTICO

Lesões da mucosa permitem entrada de bactérias
intestinais na circulação

Necrose pancreática

Hemorragias nas supra-renais

Infartos na hipófise

Infarto e focos de hemorragia no coração
CHOQUE SÉPTICO

Dano alveolar difuso (neutrófilos e macrófagos):
* Edema intersticial
* Microtrombos alveolares e exsudação de fibrina

Perfusão renal reduzida
* Agressão às células endoteliais
* Necrose tubular aguda
* Edema renal e aumento do peso renal
* Constrição arteriolar - cai TFG
* Oligúria e anúria
SINTOMATOLOGIA
Estado Toxiinfeccioso

SN: anorexia, apatia, confusão mental, reflexos
alterados, hipertermia ou hipotermia, gemência,
convulsões, coma, irritabilidade, paresias e parestesias

AR: tosse, taquipnéia, bradipnéia, sangramentos

ACV: cianose, taquicardia, edema, pulsos finos, sinais
de ICC
SINTOMATOLOGIA
Estado Toxiinfeccioso

GI: vômitos, diarréia, distensão abdominal, perfuração
intestinal, icterícia, hepatoesplenomegalia,
sangramentos

AGU: oligúria, anúria, hematúria
SINTOMATOLOGIA
Choque Séptico




Hipotensão - tônus vascular reduzido
DC normal ou aumentado - aumento da FC e dos
volumes diastólicos finais
Hipoperfusão periférica e hipóxia
Alteração do estado mental: inquietação, agitação,
confusão, letargia, coma
SINTOMATOLOGIA
Choque Séptico




Hiperventilação - alcalose respiratória.
Oligúria ou anúria
Acidose metabólica em muitos
Sintomatologia da sepse
SEPSE NEONATAL

PRECOCE: 4 dias
 Germes do trato genital materno
 Gram positivos ou negativos
 Alta mortalidade

TARDIA: após 4 dias de vida
 Aquisição intra-hospitalar ?
 Início insidioso, evolução lenta, febre

MUITO TARDIA: após 1 mês de vida
 Procedimentos invasivos
SEPSE NEONATAL
MANIFESTAÇÕES

Brusco ou insidioso
 Hipoatividade
 Resíduo gástrico
 Instabilidade térmica com alteração
persistente da temperatura corporal
SEPSE NEONATAL
MANIFESTAÇÕES

Maior freqüência
 Desconforto respiratório e dispnéia
abdominal
 Taquicardia e cianose
 Hipotermia
 Icterícia e hepatoesplenomegalia
 Sangramentos
SEPSE NEONATAL
MANIFESTAÇÕES

Focais
* Onfalite
* Celulite
* Otite
* Pneumonia
* Osteomielite
* Impetigo
* Conjuntivite
* Infecção urinária
* Meningite
EXAMES LABORATORIAIS
O que podemos pedir
-Hemograma
-Coagulograma
-Eletrólitos
-TGO, TGP, FA, bilirrubinas
-PCR, VHS
-RX, TC ou RM
-Lactato
-Leucograma
-Glicemia
-ECG, ecocardiograma
-Uréia e creatinina
-Gasometria venosa
-Cultura de material
EXAMES LABORATORIAIS
Como confirmar

Suspeita: febre + hipotermia + taquicardia + taquipnéia
+ alcalose respiratória + leucocitose ou leucopenia com
desvio à esquerda

Hemocultura positiva: específica
 3 dias
 Sensibilidade: 50-75%
EXAMES LABORATORIAIS
Como confirmar

Hemograma: especificidade baixa
 Leucocitose com desvio à esquerda ? Neutrofilia ?
 Plaquetopenia ? Granulocitopenia ? Leucopenia e
neutropenia indicam sepse grave
 Anemia: hemólise por endotoxinas ou CID
associada
 Plaquetopenia: CID associada
EXAMES LABORATORIAIS
Como confirmar

Fase aguda: PCR > 1mg/dl e VHS aumentado:
sensíveis e inespecíficos

Lactato: aumentado a partir da piora da perfusão

Gasometria:
 Acidose metabólica
 PO2 normal ou alta e PCO2 normal ou baixa
 Hiponatremia freqüente
EXAMES LABORATORIAIS
Como confirmar

Rim
 Uréia e creatinina aumentados
 Albuminúria e leucociúria
 Urocultura: mais em sepse tardia

Transaminases: aumentadas ?

Afastar meningite
Exame do Paciente
Gasometria + Eletrólitos (16h - 22/11/05)
Sangue VENOSO
pH: 7,338
pCO2: 23,7 mmHg
pO2: 35,2 mmHg
HCO3-: 14,6 mmol/l
K: 2,7 mEq/l
Na: 135mEq/l (?)
Cl: 109mEq/l
Ca: 2,07 mEq/l
OBS: não foram obtidos resultados dos outros exames laboratoriais solicitados.
ABORDAGEM
E
TRATAMENTO
ABORDAGEM
O que devemos ter em mente antes de agirmos ?

Escolher antibiótico correto para evitar
aumento significativo da taxa de mortalidade
Problema: dados epidemiológicos

Identificar o foco infeccioso: respiratório ? Sangüíneo
Nervoso ? Cutâneo ?

Como está a vigilância hospitalar ?
ABORDAGEM
Choque - Questionamentos





Existe déficit de volume ? Qual a magnitude ?
Existe distúrbio osmolar de líquido ?
Existe desequilíbrio ácido-básico ?
Existe distúrbio do metabolismo do potássio ?
Qual o estado da função renal ?
TRATAMENTO
TRÍADE

MELHORAR O DÉBITO
CARDÍACO
ESTABILIZAÇÃO

SUPORTE

MEDICAÇÃO
ASSEGURAR
TRANSPORTE DE
OXIGÊNIO AOS
TECIDOS
TRATAMENTO






Garantir vias aéreas pérvias e ventilação
Oxigenoterapia
 Oxigênio 100%
 Saturação O2: 95-100%
 Manter PO2 entre 65-70 mmHg
Tratar causa básica: antibimicrobianos
Corrigir distúrbios hemodinâmicos
Acesso venoso de urgênica
Reposição volêmica rápida: 20-60ml/Kg 10min iniciais
 Reavaliar após cada etapa
TRATAMENTO

Drogas vasoativas: dopamina, adrenalina,
noradrenalina, dobutamina

CID: realizar concentrado de plaquetas

Hidrocortisona em caso de insuficiência de adrenal

Estabilizar para DEPOIS transportar
TRATAMENTO
Dopamina
 Droga de eleição
 Baixas doses: melhora perfusão renal e diurese
(vasodilatador e aumenta fluxo renal)
 Doses intermediárias: efeitos semelhantes ao da
dobutamina
 Altas doses: efeito pressor (inotrópico positivo) e
arritmogênico
TRATAMENTO
Não melhorou com dopamina ?

Reduzir dose de dopamina

Associar com noradrenalina (< efeito cronorópico
positivo e maior efeito inotrópico positivo)
TRATAMENTO
ANTIMICROBIANOS

Controverso

Cobertura empírica: casos graves após as culturas

Bacteremia: hospitalar ou comunitária ?

Antibioticoterapia inadequada aumenta 5x risco morte
TRATAMENTO
ANTIMICROBIANOS
Menores de 2 meses (comunitário)
 Ampicilina
+ gentamicina
 Ampicilina + ceftriaxona ou cefotaxima
 Cefalosporina + aminoglicosídeo (tratos GI e GU)
TRATAMENTO
ANTIMICROBIANOS
Lactentes e Crianças (comunitário)
 Oxacilina
(pele e cobertura de estafilococos) +
 Ceftriaxona
 Foco indefinido: trato respiratório
 Cobertura contra etiologias mais freqüentes
 H. influenzae
 Pneumococos resistentes à penicilina
(preferível vancomicina)
TRATAMENTO
ANTIMICROBIANOS




Cefalosporina + aminoglicosídeo: foco hospitalar
Imunodeprimidos: cobertura para:
 Gram negativo
 Fungos
 Estafilococos
Fungos: anfotericina B, fluconazol, associação
Melhor antimicrobiano: seguir antibiograma
OSTEOMIELITE
OSTEOMIELITE

Mais de 90% vasos: infecção estafilocócica. Outros:
salmonela, pseudomonas, estreptococos do grupo A

Contaminação: hematogênica (ferida, furúnculo,
amigdalite, broncopulmonar), fratura exposta, cirurgia
óssea e celulite

Observar: abscesso, disseminação de pus ao longo da
diáfise do osso, extrusão de pus para fora sob o
periósteo, necrose, periósteo neoformado
OSTEOMIELITE

Quando suspeitar: dor intensa, sinais flogísticos locais,
limitação funcional do membro, febre alta, estado
toxêmico. No RN não há toxemia evidente

Quadro Clínico: traumatismo ou foco infeccioso (ferida
supurada), mais sexo masculino entre 3-12 anos, início
abrupto com MEG, palidez, prostração, sudorese, dor
intensa em osso, impotência da região afetada

No RN: irritabilidade, pseudoparalisia, drenagem de
material purulento
OSTEOMIELITE

Exames
 Leucocitose intensa, granulações tóxicas, desvio à
esquerda, VHS aumentado.

Bacteriológico: hemocultura positiva em até 50%
casos, aspiração local purulenta.

Imagem: cintilografia permite diagnóstico precoce
nas primeiras 24h. A radiografia só permite após
12d.
OSTEOMIELITE

Conduta
Hidratação
 Dieta hipercalórica
 Imobilização do membro afetado
 Oxacilina 200mg/Kg/d 6/6h
 Possível drenagem cirúrgica

BIBLIOGRAFIA

BOGLIOLO - Patologia Geral. 1. ed. Rio de Janeiro - RJ. Guanabara
Koogan. 2004.

MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria – Diagnóstico e Tratamento.
Paulo - SP. Editora Sarvier. 2003.

WASHINGTON. Manual of Medical Therapeutics. 29. ed. Rio de
Janeiro – RJ. Guanabara Koogan. 1999.

Tierney, Lawrence M. LANGE – Diagnóstico e Tratamento. 41. ed.
Rio de Janeiro – RJ. Editora Atheneu. 2004.

Concenso Brasileiro de Sepse – Hospital Albert Einstein e AMIB
http://www.medicinaintensiva.com.br/consenso-sepse.htm
São
BIBLIOGRAFIA

Revista da Associação Médica Brasileira ISSN 0104-4230 versão impressa
Rev. Assoc. Med. Bras. v.45 n.1 São Paulo jan./mar. 1999. Síndrome da
resposta inflamatória sistêmica/sepse ¾ revisão e estudo da
terminologia e fisiopatologia. M. J. C. Salles, S. R. S. Sprovieri, R. Bedrikow,
A. C. Pereira, S. L. Cardenuto, P. R. C. Azevedo, T. M. Silva,V.Golin.

PEREIRA JUNIOR GA et al. Fisiopatologia da sepse e suas implicações
terapêuticas. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 349-362, jul./set. 1998.

Video de Fisiopatologia da Sepse. 2005. Acessado em 05/12/05.
http://www.sti-hspe.com.br/fisiopatsepse2005_files/Default.htm
OBRIGADO