Universidade Federal Fluminense
Centro de Ciências Médicas
Hospital Universitário Antônio
Pedro
Centro de Controle de
Intoxicações
Intoxicação por
Medicamentos
Luiz Querino de Araujo Caldas
2007
Medicamentos Psicotrópicos
Definição
São aqueles que afetam o humor e o
comportamento
Classificação - segundo a OMS, 1967:
1- Sedativos - Ansiolíticos
2- Antipsicóticos
3- Antidepressivos
4- Estimulante Psicomotores
5- Substâncias Alucinógenas
Medicamentos Psicotrópicos
1- Sedativos - Ansiolíticos
 Sinônimos: Hipnóticos, Sedativos,
Tranqüilizantes menores
 Definição:
fármacos que causam
sono e reduzem a ansiedade
 Exemplos:
Benzodiazepínicos
Barbitúricos,
Medicamentos Psicotrópicos
2- Antipsicóticos
 Sinônimos:
Neurolépticos,
tranqüilizantes maiores
 Definição: fármacos que são eficazes
no alívio dos sintomas da doença
esquizofrênica
e
agitações
psicomotoras
Medicamentos Psicotrópicos
Exemplos de neurolépticos
Neurolépticos
típicos:
Fenotiazinas
(clorpromazina,
flufenazina,
tioridazina),
Butirofenonas
(haloperidol, pimozida), Tioxantinas
(flupentixol, clopentixol)
Neurolépticos atípicos:
Benzamidas
(sulpirida,
remazoprida),
Difenilbutilpiperazinas
(pimozida),
Dibenzodiazepinas (clozapina)
Medicamentos Psicotrópicos
3- Antidepressivos
 Sinônimos: Timolépticos
 Definição: Drogas que aliviam os
sintomas da doença depressiva
Medicamentos Psicotrópicos
Exemplos de Antidepressivos
 Inibidores
da
MAO:
fenelzina,
iproniazida
 Antidepressivos
Tricíclicos:
amitriptilina, imipramina, nortriptilina
 Inibidores Seletivos da Recaptação de
Serotonina: fluoxetina, fluoxamina
 Antidepressivos atípicos: bupropiona,
nefazodona, trazodona e Lítio
Medicamentos Psicotrópicos
4- Estimulantes Psicomotores
 Sinônimos : Psicoestimulantes
 Definição: substâncias que causam
vigília e euforia
 Exemplos:
cafeína
anfetamina, cocaína e
Medicamentos Psicotrópicos
5- Substâncias Alucinógenas
 Sinônimos:
substâncias
psicodislépticas, psicomiméticas
 Definição: substâncias que causam
distúrbios da percepção
comportamento
 Exemplos: LSD, mescalina
e
do
Intoxicação por Neurolépticos
Neurolépticos Típicos
Fenotiazínicos
Alifáticos
Piperazínicos
Tioxantenos
Clorpormazina,
Triflupromazina
Trifluoperazina, Perfenazina
Flufenazina
Tioridazina
Mesoridazina
Clorprotixeno, Flupentixol
Butirofenonas
Halopeirdol
Piperidínicos
Intoxicação por Neurolépticos
Neurolépticos atípicos
(Aqueles que possuem menores ou quase
nenhum efeitos extrapiramidais)
Benzamida
Supirida
Remoxiprida
Difenilbutilpiperidina
Pimozida
Dibenzodiazepina
Clozapina
Intoxicação por Neurolépticos
Uso
Terapêutico:
esquizofrenia,
quadro psicótico. O termo antipsicótico
é mais usado
Mecanismo
de
Ação:
todos
antagonizam os receptores D2 da
dopamina, porém a maioria bloqueia
também outros receptores: D1 e D4 da
dopamina, 1 e 2 adrenérgicos, 5-HT2,
H1 e receptores colinérgicos. Esta
multiplicidade de ação acarreta efeitos
tanto à nível de SNC quanto periférico
Intoxicação por Neurolépticos
 Farmacocinética
 Absorção:
a
absorção no TGI é
imprevisível. Via IM aumenta a
biodisponibilidade da substância ativa
em 4 a 10 vezes
 Distribuição:
são
altamente
lipossolúveis, ligam-se às proteínas,
acumulando-se no cérebro e outros
órgãos, impossibilitando a remoção
por diálise
Intoxicação por Neurolépticos
 Biotransformação:
a maioria sofre
metabolismo hepático resultando em
metabólito inativo. Os metabólitos
podem ser encontrados na urina até 6
semanas após a última dose
 Excreção:
urinária de metabólitos
inativos. Metade dos fenotiazínicos são
também eliminados pelas fezes. Meiavida: 20 a 40 horas
Intoxicação por Neurolépticos
 Toxicidade Aguda
 Não há uma dose tóxica precisa e não há
relato de morte por superdose de
haloperidol isolada
 A tioridazina e a mesoridazina têm sido
associadas com maior cardiotoxicidade,
que é a principal causa de óbito na
overdose.
 Óbitos também podem ocorrer quando
associados à simpaticomiméticos, lítio,
antihistamínicos ou antidepressivos
tricíclicos
Intoxicação por Neurolépticos
 Mecanismo de Ação dos Efeitos Tóxicos
 Podem ocorrer com doses terapêuticas ou
com overdose
 Cardiovasculares:
bloqueio
alfaadrernégico periférico, vasodilatação direta,
depressão reflexa do centro vasomotor e
depressão miocárdica direta
Intoxicação por Neurolépticos
 Mecanismo de Ação dos Efeitos
Tóxicos
 Gastrointestinal
e
Genitourinário:
Bloqueio dos receptores colinérgicos
muscarínicos
 Endócrino:
bloqueio do receptor
dopamínico
resultando
em
hiperprolactinemia
Intoxicação por Neurolépticos
 Mecanismo de Ação dos Efeitos Tóxicos
 SNC:
efeitos inibitórios sobre vários
neurorreceptores. Quando as atividades
dopaminérgicas excedem as atividades
colinérgicas, resulta em distonias e,
quando
as
atividades
colinérgicas
excedem às dopaminérgicas resulta em
maiores reações extrapiramidais e
parkinsonismo. A discinesia tardia é
devido
a
supersensibilidade
dos
receptores dopaminégicos com aumento
da secreção de dopamina
Intoxicação por Neurolépticos
 Efeitos Adversos dos Neurolépticos
 São aqueles que ocorrem durante o
uso terapêutico e devido ao bloqueio
dos neurorreceptores
 Podem ser idiossincrásico ou dosedependente
 Podem
ocorrer
precoce
ou
tardiamente
durante
o
curso
terapêutico
Intoxicação por Neurolépticos
Efeitos Adversos dos Neurolépticos
 Síndromes Extrapiramidais:
Reversíveis e precoces: distonia aguda,
parkinsonismo e acatisia.
Irreversível e tardia: discinesia tardia
 Síndrome Neuroléptica Malígna
Intoxicação por Neurolépticos
Reações Distônicas Agudas
(Discinesias)
 Ocorrem
principalmente
primeiros 5 dias do tratamento
nos
 Fatores de risco: antipsicóticos com
alta
afinidade
pelos
receptores
dopaminérgicos, baixa afinidade pelos
muscarínicos e serotoniérgicos, sexo
masculino e idade entre 5 e 40 anos
Intoxicação por Neurolépticos
Manifestações clínicas das Discinesias
 Espasmos
intermitentes
ou
contraturas musculares involuntárias
dos músculos da face, lábios, língua,
faringe,
pescoço,
tronco
e,
ocasionalmente
da
extremidade,
resultando em: distorções faciais,
trismo,
blefaroespasmo,
crise
oculógera, protusão da língua, crise
bucolingual, torsão do pescoço,
torsicolo e opistótono
Intoxicação por Neurolépticos
Parkinsonismo (Acinesia)
 Ocorre
em cerca de 13% dos
pacientes, nos primeiro 2 a 3 meses
de terapia, em qualquer idade
 Pode aparecer mais tardiamente e
persistir durante anos, apesar da
suspensão da terapia
 Fatores de risco: sexo feminino, idade
acima de 40 anos e agentes mais
potentes
Intoxicação por Neurolépticos
Parkinsonismo (Acinesia)
É
uma
Síndrome
reversível,
caracterizada por: rigidez muscular,
bradicinesia e tremor
 Síndrome de Rabbit (tremor de lábios)
aparece mais tardiamente
considerada uma variante
e
é
Intoxicação por Neurolépticos
Discinesia Tardia
 Síndrome extrapiramidal, hipercinética
tardia, que ocorre após 2 anos de
terapia e, raramente, antes de 6 meses
e geralmente irreversível
 Fatores
de
risco:
todos
os
antipsicóticos (exceto clozapina), sexo
feminino, acima de 50 anos, suspensão
da droga ou diminuição da dose após
anos de tratamento
Intoxicação por Neurolépticos
Discinesia Tardia
 Caracterizada
por
movimentos
repetitivos e involuntários das
estruturas
orofaciais
e,
ocasionalmente,
do
tronco
e
extremidades:
movimentos
involuntários mastigatórios, da boca
e da língua, protusão da língua,
distorções faciais
Intoxicação por Neurolépticos
Síndrome Neuroléptica Malígna
 Efeito adverso raro
 Todos os neurolépticos podem
induzir a Síndrome, inclusive os
atípicos mais recentes
 Derivados da butirofenona e os
fenotiazínicos
são
os
mais
implicados
Intoxicação por Neurolépticos
Síndrome Neuroléptica Malígna
O
bloqueio
do
receptor
D2
dopaminérgico é o responsável
pelos efeitos benéficos da mudança
do comportamento, porém é também
o responsável pelos sintomas
extrapiramidais indesejados e pela
hipertermia
Intoxicação por Neurolépticos
Síndrome Neuroléptica Malígna
 Incidência
de 0,02 a 3,2% dos
pacientes
tratados
com
estes
fármacos,
parece
não
haver
prevalência de sexo, a idade média
também pode varia de 14,8 + 3,96 ou
48 + 18 anos, porém é raro em
crianças ou pessoas muito idosas
Intoxicação por Neurolépticos
Síndrome Neuroléptica Malígna
 Sinais e Sintomas: febre de origem
obscura, rigidez muscular intensa,
tremores, distúrbio da consciência e
sintomas autonômicos: hipertensão
arterial,
taquicardia,
sudorese,
sialorréia, disúria
 Alterações laboratoriais: elevação do
nível
sérico
de
CPK
e
das
transaminases
(AST
e
ALT),
leucocitose e mioglobinúria
Intoxicação por Neurolépticos
Síndrome Neuroléptica Malígna
 D.D.:
meningoencefalite,
tétano,
envenenamento por estricnina, ,
eventos
vasculares
do
SNC,
hipertermia malígna e catatonia fatal
 Prognóstico: a maioria dos pacientes
recuperam-se dentro de 2 a 3 semanas,
sem qualquer complicação aparente,
podendo durar até 120 dias. A morte
pode ocorrer em 20 a 30% dos casos,
conseqüente à falência renal ou à
insuficiência respiratória
Intoxicação por Neurolépticos
Efeitos dos Agentes Neurolépticos
Cardiovascular Hipotensão ortostática, depressão
miocárdica, aumento dos intervalos
QT,
QRS
e
PR,
alterações
inespecíficas das ondas ST e T
SNC
Hipotermia
ou
hipertermia,
diminuição do limiar convulsivo,
diminuição
dos
reflexos
vasomotores,
distúrbios
da
memória, distonia, parkinsonismo,
acatisia, sonolência e coma
Intoxicação por Neurolépticos
Efeitos dos Agentes Neurolépticos
Endócrinos
AGI
Boca seca; pele seca; aumento
da prolactina; diminuição das
gonadotrofinas, do ACTH e do
GH; amenorréia
Diminuição da motilidade, das
secreções, pseudoobstrução
Genitourinário Inibição
da
ejaculação,
diminuição da secreção de
ADH, retenção urinária e
priapismo
Oftalmológico Miose e midríase
Intoxicação por Neurolépticos
Efeitos Adversos Extrapiramidais
Reações Distônicas
Agudas (discinesias):
início do tratamento,
mais comum em
crianças nos casos de
intoxicação aguda
Crises oculógeras; torsão do
pescoço e torsicolo; espasmo
da mandíbula, dos lábios e da
língua; espasmo da faringe,
distorções faciais e opistótono
Contrações
clônicas
involuntárias
de
grupos
musculares,
principalmente
faciais
Acatisia: relacionada à
dose, sexo fem. e em
qualquer idade
Inquietação; inabilidade
ficar sentado
para
Intoxicação Por Neurolépticos
Efeitos Adversos Extrapiramidais
Parkinsonismo
(qualquer momento
durante o tratamento)
Bradicinesia; andar arrastado;
tremores; rigidez; imobilidade
facial, S. de Rabbit
Discinesia tardia:
usualmente após 3
anos de tratamento,
acima de 40 anos
Geralmente permanente.
Movimentos involuntários
mastigatórios, da boca e da
língua
Síndrome neuroléptica
malígna (não é dose e
nem tempo
dependente, )
Movimentos coreoatetóicos;
rigidez, simulando catatonia;
disfunção autonômica;
hipertermia e alterações da
consciência
Intoxicação por Neurolépticos
Manifestações clínicas da Intoxicação Aguda
 SNC:
Letargia, fala arrastada, ataxia e
confusão mental nas intoxicações leves;
Coma superficial e depressão respiratória
nas moderadas até coma profundo com
apnéia e diminuição dos reflexos tendinosos
profundos
nas
intoxicações
graves.
Agitação paradoxal e delírio podem ocorrer
com tioridazine, mesoridazine, olanzapine e
clozapine
Intoxicação por Neurolépticos
Manifestações clínicas da Intoxicação Aguda
 SNC: A depressão do SNC aparece em 1 a 2
horas após a ingestão. Apnéia e morte súbita
em crianças têm sido associadas com o uso
de antipsicótico. Convulsões são raras
(loxapine e clozapine)
 Hipotermia leve ou hipertermia pode ocorrer
Intoxicação Por Neurolépticos
Manifestações clínicas da Intoxicação Aguda
 Efeitos anticolinérgicos periféricos: pele e
mucosas secas, hipertermia, taquicardia,
retenção urinária, diminuição da motilidade
intestinal.
 Miose mais freqüente, seguido de midríase
Intoxicação por Neurolépticos
Manifestações clínicas da Intoxicação Aguda
 Cardiovascular:
hipotensão,
hipertensão
(raro), taquicardia sinusal, bradicardia (raro),
anormalidade de condução (BAV, retardo na
condução
interventricular)
e
arritmias
(taquicardia supraventricular, contrações
ventriculares
prematuras,
taquicardia
ventricular e fibrilação ventricular)
Intoxicação por Neurolépticos
Diagnóstico clínico
História e exame físico. D.D.: tétano,
histeria, meningoencefalite, ingestão
de: hipno-sedativos, antidepressivos
tricíclicos,
opióides,
anticonvulsivantes,
álcool,
anticolinérgicos e anti-histamínicos
Intoxicação por Neurolépticos
Diagnóstico laboratorial
 Análise toxicológica no plasma, (os
níveis plasmáticos dos neurolépticos
não se correlacionam bem com a
clínica). Pesquisa de fenotiazínicos
na urina pode ser útil.
 Raio X de abdome – fenotiazínicos e
butirofenonas são radiopacos
Intoxicação por Neurolépticos
Tratamento
 Medidas gerais de suporte
 Monitorização cardíaca
 Lavagem gástrica: recomendável até
4 horas após ingestão
 Carvão Ativado: doses múltiplas
 Hemoperfusão, hemodiálise e diurese
forçada não são eficazes
Intoxicação por Neurolépticos
Tratamento sintomático
Convulsões
 Benzodiazípinicos,
seguido
fenobarbital, se necessário, em UTI,
barbitúricos de curta duração. A
fenitoína só deve ser usada para
tratamento das arritmias ventriculares
Intoxicação Por Neurolépticos
Tratamento da hipotensão arterial
Posição de Trendeleburg
Infusão de soluções cristalóides
Agonistas -adrenérgicos em caso
de hipotensão refratária
Intoxicação por Neurolépticos
Tratamento das arritmias cardíacas
 Devem ser tratadas segundo o Guia
Avançado de Suporte à Vida
 Bicarbonato de sódio: útil nos casos
de alargamento do complexo QRS
 Sulfato de Magnésio: nas arritmias
ventriculares polimorfas (Torsade de
pointes)
Intoxicação por Neurolépticos
Tratamento das Arritmias Cardíacas
Arritmias Ventriculares:
 Lidocaína: 1 a 3 mg/Kg, IV, em 15
minutos, seguido de infusão contínua de
1-4mg/min, ou
 Fenitoína: 5 a 15 mg/Kg, IV (<50mg/min),
podendo ser repetida a cada 5 min.,
máximo de 10mg/Kg
 Quinidina, procainamida, disopiramida,
amiodarona, propafenona e bretilium são
contra-indicados
Intoxicação por Neurolépticos
Tratamento das Reações Distônicas Agudas:
 Suspensão do fármaco
 Antagonistas
do receptor muscarínicodifenidramina (Benadryl) 1 a 2 mg/Kg no
máximo de 100mg, IV ou IM, ou benztropina:
adultos -1 a 2 mg, e crianças: 0,02 a 0,05
mg/Kg/dose, IV ou IM e, Biperideno (Akineton)
se necessário, na dose de 1 a 2mg, IV ou IM,
repetidos a cada 30 min. até 4 doses
 Benzodiazepínicos:
0,1 mg/Kg/dose, IV,
lentamente
Intoxicação por Neurolépticos
Tratamento da Acatisia
 Suspensão do fármaco
 Antagonistas
do
receptor
muscarínico da Acetilcolina
 -bloqueador: propranolol: 10mg,
V.O., 3xdia
 Benzodiazepínico (diazepan): 0,1 a
0,4 mg/Kg, IV
Intoxicação por Neurolépticos
Tratamento do Parkinsonismo
 Suspensão ou redução da dose do
fármaco
 Antagonistas
do
receptor
muscarínico da Acetilcolina
Intoxicação por Neurolépticos
Tratamento da Discinesia Tardia
 Difícil
tratamento
e
geralmente
irreversível
 Associação de fármacos neurolépticos
ou o aumento da dose parece aliviar os
sintomas
 Reserpina (depressor de dopamina) e
agentes colinérgicos (fisostigmina,
dieta rica em lecitina) podem ser útil
Intoxicação por Neurolépticos
Tratamento da Discinesia Tardia
 Anticolinérgicos são contra-indicados
 Importante é a prevenção do efeito
adverso,
utilizando
drogas
que
apresentam
menos
efeitos
extrapiramidais
Intoxicação por Neurolépticos
Tratamento da Síndrome Neurolépica
Malígna
A
suspensão
imediata
do
neurolépticos, a monitorização dos
sinais
vitais,
tratamento
da
hipertermia e correção dos distúrbios
hidro-eletrolíticos são indispensáveis
e de consenso geral
Intoxicação por Neurolépticos
Tratamento da Síndrome Neuroléptica
malígna
 Tratamento
específico com drogas
dopaminérgicas
(bromocriptina,
levodopa/carbidopa, amantidina) ou
drogas anticolinérgicas (biperideno)
ainda é controverso. Relaxantes
musculares de ação central (baclofen)
ou de ação periférica (dantrolene) são
importantes
para
prevenir
rabdomiólise e conseqüente IRA
Intoxicação por Neurolépticos
Tratamento da Síndrome Neuroléptica
Malígna
 Bromocriptina
(agonista
dos
receptores da dopamina): 2,5 a 10 mg/
dose , 3x dia
 Amantidina (aumenta a liberação présináptica de dopamina): 100 a 200
mg/dose, 2x dia
 Levodopa/carbidopa
(aumenta
o
armazenamento da dopamina): 25 a
250 mg/dose, 3 a 4x dia
Intoxicação por Neurolépticos
Tratamento da Síndrome Neuroléptica
Malígna
 Baclofen : 15 mg/dose, 2x dia, até 100
mg/dia
 Dantrolene: 25 mg, 1x dia, até 100
mg/dose 4x dia
 Diazepan: 0,1 a 0,4 mg/ Kg/dose, IV
Intoxicação por Benzodiazepínicos
 Uso terapêutico: ansiolítico, sedativo,
indutor do sono, anticonvulsivante e
relaxante muscular
 Mecanismo de Ação: potencializam,
seletivamente, os efeitos do Ácido
Gama-Aminobutírico
(GABAprincipal transmissor inibitório no
SNC) nos receptores GABAA
Intoxicação por Benzodiazepínicos
 Farmacocinética:
 Absorção - rápida por v.o, no duodeno
(bases
fracas),
atingindo
concentração plasmática máxima em
1 hora. Lorazepam e Oxazepam são
absorvidos
mais
lentamente.
A
biodisponibilidade por via IM não é
segura.
Intoxicação por Benzodiazepínicos
 Farmacocinética:
 Distribuição:
distribui-se
rapidamente no organismo, ligamse firmemente às proteínas, alguns
acumulam-se gradualmente na
gordura corporal.
Intoxicação por Benzodiazepínicos
 Farmacocinética
 Biotransformação: metabolizados no
fígado, em metabólitos ativos ou
inativos, porém todos serão inativos
em conjugados glicuronídios. De
acordo com a meia vida do produto
ativo ou do metabólito ativo, os BDZ
são classificados em: Ação Ultra
Curta, Curta, Média e Prolongada
Intoxicação por Benzodiazepínicos
 Excreção: urinária sob a forma de
conjudados de glicuronídios
 Toxicidade Aguda
 Com exceção dos mais potentes e de
ação ultra-curta, raramente levam ao
óbito
quando
usados
sem
associações,
nas
tentativas
de
suicídio
 Dose tóxica: varia com a substância
Intoxicação por Benzodiazepínicos
 Manifestações clínicas da Intoxicação
Aguda
 Letargia, ataxia, hipotensão, bradicardia
 Coma com hiporreflexia e miose. Os BDZ
de curta duração ou associados com
álcool ou outros depressores do SNC
podem levar à depressão respiratória.
Intoxicação por Benzodiazepínicos
 Diagnóstico clínico
 História de exposição e exame físico
 Diagnóstico
diferencial:
outras
substâncias psicoativas, doenças
neurológicas, estupor ou coma por
distúrbios metabólicos e desordens
psiquiátricas
Intoxicação por Benzodiazepínicos
 Diagnóstico laboratorial
 Hemograma
completo e análise
bioquímica do sangue para DD
 Análise toxicológica do plasma
para
identificação
do
BDZ.
Níveis
plasmáticos de BDZ não têm
demonstrado correlação com a
gravidade da intoxicação
Intoxicação por Benzodiazepínicos
 Tratamento
 Medidas de suporte e manutenção
dos sinais vitais
 Tratamento
da
hipotensão
e
hipotermia
 Medidas
de
descontaminação:
indução da êmese ou lavagem
gástrica + carvão ativado, seguido de
catártico
 Antagonista específico do receptor
BDZ:
Intoxicação por Barbitúricos
 Uso Terapêutico: anticonvulsivante,
anestésico.
 Mecanismo de ação: potencializam
os efeitos inibitórios do GABA,
porém ligam-se em local diferente
sobre o receptor GABAA.São menos
seletivos,
possuindo
ação
depressora
sobre
neurotransmissores
excitatórios.
Devido a esta multiplicidade de locais
de ação, produzem maior efeito
depressivo
sobre
o
SNC,
comparados com os BDZ.
Intoxicação por Barbitúricos
 Farmacocinética
 Absorção: são absorvidos, rapidamente, por
via oral no estômago e no intestino delgado
 Distribuição: penetram rapidamente no SNC,
ligam-se às proteínas e, quanto maior a
lipossolubilidade, mais rápido é o início da
ação, maior a redistribuição, mais curto é o
tempo de ação.
Intoxicação por Barbitúricos
 Biotransformação:
são
metabolizados
no
fígado.
Farmacocineticamente,
os
barbitúricos se diferenciam em: de
Ultra-Curta Ação, de Curta Ação, de
Ação Intermediária e de Ação
Prolongada
 Excreção: são excretados na urina
após metabolização hepática. Cerca
de 25% do fenobarbital e quase todo
aprobarbital
são
excretados
Intoxicação por Barbitúricos
 Toxicidade Aguda
 A toxicidade dos Barbitúricos varia de
acordo com a droga, a via e a dose
administradas e com a tolerância
individual de cada paciente
 A dose tóxica é aproximadamente 5-
10 vezes a dose hipnótica
Intoxicação por Barbitúricos
 Manifestações clínias da
Intoxicação Aguda
 Leve
a moderada: letargia, fala
arrastada, nistagmo e ataxia
 Grave: hipotensão, miose seguida
de midríase, hipotermia, depressão
respiratória e coma
Intoxicação por Barbitúricos
 Diagnóstico clínico
 História,
exame físico. D.D. com
ingestão de outras drogas e outras
patologias que levam à depressão do
SNC
 Diagnóstico laboratorial
 Análise toxicológica do sangue ou
urina
Intoxicação por Barbitúricos
 Tratamento
 Medidas de suporte e manutenção
dos sinais vitais
 Tratamento da hipotensão e da
hipotermia
 Medidas
de
Descontaminação:
indução da êmese ou lavagem
gástrica + carvão ativado, em
múltiplas doses, seguido de catártico
Intoxicação por Barbitúricos
 Tratamento
 Aumento da eliminação
 Diurese forçada, com alcalinização da
urina (ex. fenobarbital, pKa= 7,2)
Alcalinização: 1 a 2 mEq/Kg de NaHCO3,
EV., manter pH arterial entre 7,45-7,50
e pH urinário de 8. Potássio sérico
deve estar acima de 4mEq/L
Intoxicação por Barbitúricos
 Tratamento
 Aumento da eliminação
 Hemodiálise ou hemoperfusão são
úteis nos casos de intoxicação por
barbitúricos de longa duração
Intoxicação por Hidrato de Cloral
 Uso
Terapêutico:
hipnóticosedativo, utilizado, principalmente,
como sedativo, em crianças, para
procedimentos diagnósticos
 Mecanismo de Ação: semelhantes
aos barbitúricos,
GABAA
no
receptor
Intoxicação por Hidrato de Cloral
 Farmacocinética
 Absorção: rápida no AGI
 Biotransformação: metabolizado, no
fígado, rapidamente, em metabólito
ativo (tricloroetanol), que é altamente
lipossolúvel, penetrando e agindo
rapidamente no SNC. Sofre nova
biotransformação em metabólitos
inativos.
Intoxicação por Hidrato de Cloral
 Excreção:
urinária. Meia vida de
eliminação em torno de 4-12 h
 Toxicidade Aguda
Dose tóxica varia entre 4 a 10 g. Casos
fatais estão relacionados com a
toxicidade cardíaca
Intoxicação por Hidrato de Cloral
 Manifestações clínicas da Intoxicação
Aguda
 Náuseas,
vômitos
com
odor
semelhante à pêra e irritação do AGI
 Letargia,
miose,
depressão
respiratória
 Arritmias
cardíacas:
atrial
ou
ventricular e bloqueio AV e assistolia.
Há um aumento da sensibilidade do
miocárdio
às
catecolaminas.
Hipotensão
Intoxicação por Hidrato de Cloral
 Diagnóstico clínico
 História e exame físico. D.D. com outras
drogas
depressoras
arritmogênicas
do
SNC
e
 Diagnóstico laboratorial
 Hemograma e bioquímica do sangue
para D.D.
 Análise toxicológica da urina ou sangue
Intoxicação por Hidrato de Cloral
 Tratamento
 Medidas de Suporte
 Medidas de Descontaminação: L.G +
C.A.
 Tratamento das Arritmias Cardíacas:
antiarrítmicos padrões são geralmente
ineficazes. Antagonista -adrenérgico
(Propranolol) é o fármaco de escolha
nestas
arritmias
secundárias
à
overdose de cloral hidratado
Intoxicação por Buspirona
 Uso Terapêutico: ansiolítico
 Mecanismo de Ação: Não atua em
receptores GABA, mecanismo de
ação ainda incerto, parece atuar à
nível de receptores dopaminérgicos e
serotoninégicos. Não possui efeito
sedativo, nem anticonvulsivante e
nem relaxante muscular
Intoxicação por Buspirona
 Farmacocinética
 Absorção: rápida no AGI
 Biotransformação: metabolizado no
fígado em vários metabólitos de
atividade desprezível. Meia-vida: 2 a
4 horas.
Intoxicação por Buspirona
 Excreção: fecal. Meia vida em torno
de 2 a 3 horas
 Toxicidade aguda
 Dose
letal e concentração tóxica
desconhecidas.
Intoxicação por Buspirona
 Manifestações da Intoxicação Aguda
 náusea e vômito
 vertigem, sonolência, miose
 disforia e reações extrapiramidais que
não
respondem
aos
agentes
anticolinérgicos
 bradicardia e hipotensão discretas
Intoxicação por Buspirona
 Diagnóstico clínico
 História e exame físico
 Tratamento
 Medidas de suporte
 Medidas de descontaminação: L.G.+
C.A.
 Sintomático
Intoxicação por Antidepressivos
 Tipos de fármacos antidepressivos
 Antidepressivos tri-cíclicos (TCA)
 Inibidores da mono-amina-oxidase
(IMAO)
 Inibidores da captação de serotonina
 Antidepressivos “atípicos”
 Lítio
Intoxicação por Antidepressivos
Antidepressivos Tricíclicos (TCA)
Tricíclicos com amina terciária:
Amitriptilina,
Doxepina,
Trimipramina
Tricíclicos
Clomipramina,
Imipramina,
com
amina
secundária:
Amoxapina,
Desipramina,
Maprotilina,
Nortriptilina, Protriptilina
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
 Uso
Terapêutico:
depressão
endógena;
ataques
de
pânico;
estados
fóbicos
e
obsessivos,
estados de dor neuropática e enurese
em criança
 Mecanismo
de ação: bloqueia a
capitação
das
aminas
pelas
terminações nervosas, provavelmente
por competição pelo transportador de
membrana.
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
 Mecanismo de ação
 A
síntese
das
aminas,
o
armazenamento
nas
vesículas
sinápticas e a liberação não são
afetadas,
porém
alguns
TCA
parecem aumentar a liberação do
transmissor pelo bloqueio do
receptor
2-adrenérgico
présináptico.
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
Mecanismo de ação
A maioria dos TCA e seus metabólitos
ativos inibe a captação
de
noradrenalina e de 5-HT pelos
sinaptossomos
cerebrais,
porém
exercem muito menos efeitos sobre a
captação de dopamina
A maioria bloqueia, ainda, os
neurorreceptores muscarínicos da Ach
e os receptores H1 da histamina
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
Farmacocinética
Absorção:
são
absorvidos
rapidamente por V.O., porém, em
doses
excessivas,
diminuem
o
esvaziamento gástrico aumentando o
tempo
de
absorção.
Pico
de
concentração é de 2 a 8h após dose
terapêutica
Distribuição:
são
lipossolúveis,
amplamente distribuídas e ligam-se
fortemente às proteínas plasmáticas e
às estruturas teciduais
Intoxicação
Tricíclicos
por
Antidepressivos
 Farmacocinética
 Biotransformação:
são
metabolizados
no
fígado
(1ª
passagem) em metabólitos ativos.
Durante
uso
prolongado
a
concentração
plasmática
do
metabólito ativo é comparável a do
medicamento original. A inativação
ocorre por conjugação ao ácido
glicurônico
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
 Farmacocinética
 Excreção:
lenta,
urinária
de
metabólitos glicuronídicos. A excreção
biliar de metabólito ativo ou do
fármaco original é desprezível. Meiavida de eliminação geralmente longa,
variando
de 10 a 20 horas para
imipramina e desipramina até 80 horas
para protriptilina. Alguns metabólitos
ativos têm meia-vida maior do que o
produto original
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
 Toxicidade
Aguda: A intoxicação
aguda por TCA é comum e com risco
potencial de vida. A maioria dos TCA
é potencialmente letal nas doses
disponíveis para pacientes com
risco aumentado de suicídio. A
gravidade decorre dos efeitos sobre
o SNC e ACV. Maior causa de óbitos
nos casos de overdose, dentre
todos os fármacos prescritos
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
Mecanismo da Toxicidade dos TCA
SNC: pouco conhecido, bloqueio dos
receptores colinérgicos, histamínicos e
do GABA e inibição dos canais neurais
de sódio podem contribuir para a
toxicidade do SNC
ACV: efeitos primários sobre o
potencial
de
ação
das
células
cardíacas, efeito direto sobre o tônus
vascular e efeitos indiretos mediados
pelo sistema nervoso autônomo
Intoxicação
Tricíclicos
por
Antidepressivos
Mecanismo de Toxicidade Cardiovascular
Retardo de condução, arritmias
Prolongamento
do QRS, BAV
Taquicardia
Sinusal
Inibição do canal de Na
diminuição
da
velocidade
de
despolarização no nódulo
AV, feixe de His-Purkinje e
miocárdio ventricular
Bloqueio
colinérgico,
inibição da recaptação de
noradrenalina
Intoxicação
Tricíclicos
por
Antidepressivos
Mecanismo de Toxicidade Cardiovascular
Retardo de condução, arritmias
Taquicardia
ventricular
Monofórmica
Inibição do canal de
Na cardíaco  reentrada
“Torsades de poites" Inibição do canal de
K  repolarização
prolongada
Bradicardia
Diminuição
da
ventricuilar
automaticidade
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
Mecanismo de Toxicidade Cardiovascular
Hipotensão
Vasodilatação
Diminuição
contratilidade
cardíaca
Bloqueio
do
receptor

adrenérgico
vascular
da Inibição do canal de
Na
cardíaco

redução
da
excitação-contração
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
 Quadro Clínico da Intoxicação Aguda
 SNC:
curta fase de excitação e
alucinação, algumas vezes mioclonia,
convulsões
tônico-clônicas
ou
distonia,
seguidas
pelo
rápido
desenvolvimento de coma, com
depressão
respiratória,
hipóxia,
reflexos deprimidos, hipotermia
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
 Quadro Clínico da Intoxicação Aguda
efeitos antimuscarínicos –
midríase, pele seca e ruborizada e
mucosas secas, peristalse ausente,
retenção urinária e taquicardia e
outras arritmias cardíacas
 SNA:
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
 Quadro Clínico da Intoxicação Aguda
 ACV:
hipotensão, arritmias cardíacas
representadas principalmente por extrasístoles
atriais
ou
ventriculares,
taquicardia ventricular, morte súbita pode
ocorrer por fibrilação ventricular. Pode
haver, ainda BAV de 2º e 3º graus. ECG
pode mostrar alargamento do complexo
QRS
Intoxicação
Tricíclicos
por
Antidepressivos
 Diagnóstico
 Clínico:
história de ingestão ou de
depressão em tratamento, sinais e
sintomas característicos. DD: coma de
outra etiologia, intoxicação por outras
drogas cardiotóxicas, por drogas que
afetam o SNC, distúrbios eletrolíticos e
doença cardíaca
 Laboratorial:
análise qualitativa no
sangue e urina para TCA e seus
metabólitos ativos, análise quantitativa
não é útil devido ao grande volume de
distribuição. Análise sanguínea de
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
 Tratamento
 Medidas gerais de suporte à vida : a
morte pode ocorre nas primeiras 2 horas
do atendimento
 Monitorização cardíaca
 Lavagem gástrica: indicada até 4 ou 6
horas após a ingestão
 Carvão ativado: em múltiplas doses
 Catártico salino
 Hemoperfusão e hemodiálise não são
eficazes devido ao grande volume de
distribuição
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
 Tratamento
 Convulsões:
Benzodiazepínicos
(diazepan, lorazepan ou midazolan).
Barbitúricos são usados nas convulsões
que
não
respondem
aos
benzodiazepínicos. Fenitoína é contraindicada,
pois
pode
desencadear
arritmias cardíacas
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
 Tratamento
 Hipotensão:
deve
ser
tratada
imediatamente
para
evitar
acidose
metabólica, que favorece o aparecimento
de arritmias cardíacas graves. Posição de
Trendelenburgn e infusão de solução
cristalóide são o tratamento inicial de
escolha, nos casos de hipotensão
refratária usar agonista -adrenérgico (
norepinefrina) ou dobutamina. Dopamina
é contra-indicada
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
 Tratamento
 Arritmias
 NaHCO3 e/ou
hiper-ventilação: manter o
pH sanguíneo entre 7,5-7,55 e PCO2
abaixo de 40 mmHg, favorecem o
deslocamento do ATC dos canais de
sódio
Dose: 1 a 2 mEq/Kg de NaHCO3 em bolo,
seguido de infusão contínua de 100-150
mEq de NaHCO3 diluído em S.
glicosado à 5% durante 4 a 6 horas
Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
 Tratamento
 Arritmias
Lidocaína: 1 a 3 mg/Kg, IV, em 15 minutos,
seguido de infusão contínua de 1-4mg/min
 Drogas do futuro
 Anticorpos específico anti-TCA
 Tempo de observação do paciente
 Assintomático e após descontaminação: 6
horas
 Sintomático: se o ECG estiver normal após 24
h da suspensão do tratamento

Intoxicação por Antidepressivos
Tricíclicos
 Fármacos contra-indicados:
 Antiarritmicos
do
tipo
IA
e
IC
(“quinidinelike”):
quinidina,
procainamida, disopiramida e outros
 Flumazenil
quando
há
ingestão
concomitante
de
benzodiazepínico
(indução de convulsão)
 Fisostigmina:

cardiotoxicidade
e
assistolia
 Fenitoína:  incidência de taquicardia
ventricular
 Propranolol e verapamil: diminuem a
velocidade de condução, o débito
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
 Uso
Terapêutico:
Depressão
grave
refratária a qualquer outro tratamento;
tratamento das fobias; Selegilina (inibidor
seletivo
da
MAO-B)
utilizada
no
tratamento do Parkinson
 Principais representantes
 Hidrazinas: fenelzina, iproniazida
 Propargilaminas: pargilina, clorgilina,
seleginina
 Ciclopropilaminas: tranicilpromina
 Inibidor
reversível:
moclobemida,
brofaromine
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
 Mecanismo
de
Ação:
Inibição
irreversível
(clássicos) ou reversíel
(recentes)
a
enzima
monoaminaoxidase, impedindo a degradação das
aminas neurotransmissoras. Existe 2
tipos de MAO: MAO-A e MAO-B. A
noradrenalina e a dopamina são
metabolizadas pelas duas isoenzimas e
a 5-HT é sempre metabolizada pela
MAO-A. Os IMAOs do tipo hidrazina
inibem
outras
enzimas:
piridoxal
quinase, L-aminoácido descarboxilase,
diaminooxidase e citocromo P450.
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
Isoenzimas Monoamino-oxidase
Localização
MAO-A Placenta
Mucosa
intestinal
Fígado
Cérebro
MAO-B Cérebro
Plaquetas
Fígado
Especificidade do
Substrato
Serotonina, Dopamina
Norepinefrina,
Tiramina
Epinefrina
Dopamina,Tiramina,
feniletilamina,
epinefrina,
noradrenalina
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
 Farmacocinética
 São prontamente absorvidos por V.O..
Produzem inibição máxima da MAO em 5
a 10 dias. São inativados no fígado,
principalmente por acetilação. Paciente
“acelidadores lentos” apresentam efeitos
mais prolongados, variando entre 7 dias
(tranicilpromina) a 2 ou 3 semanas
(fenelzina) após suspensão do fármaco.
Moclobemida é rapidamente absorvida e
excretada em até 12 horas.
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
 Toxicidade Aguda
 A overdose com os IMAO-A clássicos,
apesar de rara, é associada com taxas
de morbidade e mortalidade altas.
Ingestão
destes
fármacos
em
quantidades maiores de 2 mg/Kg são
consideradas potencialmente fatais.
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
 Fatores que contribuem para a
Toxicidade dos IMAO
 Diminuição da degradação das aminas
biogênicas
 Efeitos “anfetamina-like” e aumento da
liberação
das
catecolaminas
das
vesículas intracelulares
 Deficiência de GABA (inibiçao da enzima
piridoxal-quinase
que
fosforila
a
piridoxina, que é cofator na síntese do
GABA)
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
 Fatores que contribuem para a
Toxicidade dos IMAO
 Diminuição da recaptação das aminas
 Depleção dos estoques das aminas
biogênicas
 Antagonismo GABA
 Aumento da liberação das aminas
 Metabolizaçaõ em anfetamina
(tranicilpromina)
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
 Quadro clínico da Intoxicação Aguda
Dividido em 4 fases:
1- Assintomática ou latente: 6 a 12 horas
2Excitação
neuromuscular
e
hiperatividade simpática
3- Depressão do SNC com risco de
falência do ACV
4- Complicações secundárias
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
 Quadro clínico da Intoxicação Aguda
 Cefaléia, agitação leve, seguida de intensa
estimulação do sistema nervoso central e
periférico, levando a intensa agitação,
hipertermia,
hiperreflexia,
tremor,
mioclonias, convulsões. Pode ocorre
rigidez muscular severa. Hipertensão
arterial severa seguida de síndrome
simpaticolítica com hipotensão e falência
cardiovascular.
São
complicações
freqüentes a SARA, CIVD, falência
múltipla dos órgãos e rabdomiólise
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
 Diagnóstico
 Clínico: história e exame físico. D.D.
com síndrome neuroléptica malígna,
septicemia,
insolação,
síndrome
simpaticomimética, intoxicação pelo
lítio,
síndrome
serotoninérgica
e
tireotoxicose
 Laboratorial: dosagem de níveis séricos
não são disponíveis. H.C., bioquímica do
sangue, T.C. de crânio para D.D.
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
 Tratamento
 Medidas gerais e de suporte
 Descontaminação: L.G., C.A. e catártico
 Controle da hipertermia
 Tratamento da hipertensão: dever ser
feita com cautela, uma vez que é seguida
de hipotensão severa. Utiliza-se agentes
de curta duração, como o nitroprussiato
(vasodilatador) em doses usuais
 Tratamento das arritmias: lidocaína ou
procaína nas doses usuais. Não usar
Bretílio
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
 Tratamento
 Tratamento da hipotensão: inicialmente
com infusão de fluidos, se necessário
usar aminas simpaticomiméticas de
ação
direta
como
norepinefrina,
epinefrina
 Agitação
extrema
e
convulsões:
benzodiazepínicos
 Relaxante muscular do tipo dantrolene
pode ser necessário em caso de rigidez
intensa
 Todo
paciente,
mesmo
que
assintomático, deve ficar em observação
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
Interações com os IMAO
Droga
Tipo de interação
Simpaticomiméticos
de ação indireta
Opióides (meperidina,
dextrometorfano)
Antidepressivos
(imipramina,
fluoxetina)
Levodopa, triptofano
Crise hipertensiva e
morte
Hipertermia e morte
Teofilina, cafeína
Hipertemia e morte
Desorientação,
convulsões e morte
Hipertensão
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
Interações com os IMAO
Droga
Tipo de interação
Agentes
Aumento da
hipoglicemiantes
hipoglicemia
Barbituratos
Aumento da
sedação
Codeína
Aumento da
sedação
Cocaína
Hipertermia e morte
(animais de
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
 “Reação ao queijo”: ocorre quando há
ingestão de alimentos ricos em aminas,
principalmente a tiramina junto com o
IMAO, levando a uma exacerbação dos
efeitos simpaticomiméticos, apresentando
hipertensão aguda, originando uma
cefaléia latejante grave e, ocasionalmente,
a uma hemorragia intracraniana.
Intoxicação por Inibidores da Monoaminaoxidase
 Síndrome Serotoninérgica
 Descrita
pela 1ª vez em 1959 como
“encefalite tóxica fatal”. Em 1971 foi
identificada a serotinina como agente
causador da síndrome
 Caracterizada
por
alterações
do
comportamento/congnitivo, do sistema
nervoso autônomo e neuromuscular
 Manifestações
clínicas
em
ordem
decrescente de freqüência: hiperreflexia,
alteração do estado mental, rigidez
muscular, mioclonia, ataxia, sudorese,
Síndrome Serotoninérgica
Agentes serotoninérgicos
Agentes
Mecanismos
MAOIs
Inibição do metabolismo
da serotonina
Inibição da recaptação
de serotonina
Inibição da recaptação
de serotonina
Clomipramina
Inibidores seletivos da
recaptação de
serotonina
Triptofano
Lítio
Metabolizado à
serotonina
Alteração da liberação de
Síndrome Serotoninérgica
Agentes serotoninérgicos
Agentes
Mecanismos
Amitriptilina,
imipramina
Meperidina
Inibição da recaptação de 5HT
Inibição da recaptação de 5HT
Inibição da recaptação de 5HT
Aumenta a liberação da 5HT
Inibição da recaptação de 5HT
Dextrometorfano
Levodopa
Trazodone
Síndrome Serotoninérgica
 Tratamento
 Ciproeptadina (antagonista do receptor 5-
HT2, além de antagonista histamínico e
muscarínico): 4 a 8 mg inicialmente,
seguido de 4 mg a cada 2 ou 4 horas
(máximo de 0,5 mg/Kg/dose)
 Metisergida (antagonista do receptor 5HT): 2 a 6 mg, 2x dia
 Dantrolene: pode ser usado em caso de
rigidez muscular
Intoxicação por Lítio
 Uso terapêutico
 Enfermidade
maníaco-depressiva
(bipolar), no controle da fase maníaca
 Mecanismo de ação:
 O Li+ , usado sob a forma de carbonato
de lítio por via oral. Produz várias
alterações
metabólicas
e
neuroendócrinas, porém o mecanismo de
ação não é compreendido. O Li+ compete
com o Na+, K+, Mg²+ e Ca²+, deslocandoos do meio intracelular e do osso. Afeta
os impulsos dos neurotransmissores de
diversos modos.
Intoxicação por Lítio
 Farmcacocinética:
 É absorvido rapidamente por via oral,
atingindo
concentração
plasmática
máxima em 1 a 2 horas. Inicialmente
distribui-se no líquido extracelular e, em
seguida, acumula-se gradualmente em
vários tecidos. Não se liga às proteínas.
Possui meia vida plasmática longa (2024 h). 95% é eliminado na urina em 2
fases: 1 a 2/3 é eliminado em 6 a 12
horas e o restante em 10 a 14 dias. É
altamente dialisável
Intoxicação por Lítio
 Toxicidade Aguda:
 Possui
janela terapêutica estreita.
Níveis séricos de 0,2 mEq/l podem
acarretar intoxicação leve em idosos.
Intoxicação grave e morte podem
ocorrer com níveis séricos maiores
que 2,5 mEq/l. Insuficiência renal ou
depleção de Na+, reduzem a taxa de
excreção e, desta forma, aumenta a
toxicidade
Intoxicação por Lítio
Lítio sérico e manifestações clínica
Severidade dos
sintomas
Nenhuma
toxicidade
Toxicidade leve
Estágio da Conc. sérica de
toxicidade † Li (mEq/l)
0
0,4-1,3 (dose
terapêutica)
I
1,5-2,5
Toxicidade severa II
2,5-3,5
Risco de vida
>3,5
III
Intoxicação por Lítio
†Classificação de Hansen e Andisen
 Estágio
I e II: apatia, tremor, fraqueza,
ataxia, agitação motora, rigidez,
miofasciculãção, náusea e vômitos
 Estágio
III: movimentos convulsivos
latentes, estupor e coma
Intoxicação por Lítio
 Manifestações Clínicas
 SNC: Tremores finos das mãos, seguido
de hiperatividade reflexa e muscular,
espasticidade, movimentos distônicos e
coreiformes, rigidez do tipo roda dentada,
parkinsonismo, confusão ou lapso de
memória, com diminuição prolongada da
memória,
hiperalgesia
cutânea
e
polineuropatia
Intoxicação por Lítio
 Manifestações clínicas
 AGI:
gastroenterite severa ocorre,
geralmente,
na
fase
inicial
da
intoxicação aguda
 ACV:
Arritmias, hipotensão, falência
circulatória e miocardite intersticial têm
sido relatados. ECG pode mostrar
depressão da onda ST e inversão da
onda T nas derivações V4 a V6,
contrações atriais prematuras, bloqueio
AV completo ou infarto do miocárdio
Intoxicação por Lítio
 Manifestações clínicas
 Outras
manifestações
clínicas:
leucocitose com neutrofilia no sangue
periférico e na medula óssea e
linfopenia. Elevação plasmática do Ca²+,
Mg²+ e hormônios da paratireóide
 Complicações
 10% dos pacientes podem apresentar
seqüelas neurológicas, mantendo um
coma vigil, estado de catatonia e,
Intoxicação por Lítio
 Diagnóstico
 Clínico: história, exame físico. D.D. com:
síndrome de abstinência ao álcool e aos
sedativos-hipnóticos,
disfunção
endócrina (tireotoxicose, hipoglicemia),
AVC e abuso de drogas estimulantes.
Intoxicações por organofosforados e
carbamatos,
subst.
colinérgicas,
xantinas, alcalóides derivados do ergot,
estricnina, fluoretos, metais pesados e
outros
Intoxicação por Lítio
 Diagnóstico Laboratorial
 Dosagem sérica de Li+: devido ao seus
efeitos dependerem do acúmulo do lítio
intracelular, podemos, no caso de
intoxicação grave com uso crônico,
encontrarmos
nível sérico baixo
incompatível com a clínica e, ao
contrário, na intoxicação aguda, o nível
sérico pode estar muito elevado e o
paciente assintomático.
Intoxicação por Lítio
 Diagnóstico Laboratorial
 Na+ sérico e liquórico podem estar
diminuídos.
 K+ não se altera.
 Ca²+
e Mg²+, ADH, horm. da
paratireóide e da tireóide, aldosterona
e renina podem estar elevados
Intoxicação por Lítio
 Tratamento
 Tratamento de suporte
 Lavagem gástrica
 Irrigação
intestinal:
solução
de
polietileno glicol: 2 l/hora em adultos e
500 ml/hora em crianças até o efluente
retal estiver claro
 Resina de troca iônica: poliestireno
sulfonato de sódio (Kayexalate) – em
animais de laboratório tem sido eficaz na
eliminação do lítio
Intoxicação por Lítio
 Tratamento
 Fluidos e diuréticos: monitorização do
balanço hídrico e eletrolítico. Paciente
com função renal normal, a diurese
osmótica e salina têm papel limitado e
parece
não
aumentar,
significativamente, o clearance de Li+.
Diuréticos de alça podem piorar a
intoxicação por Li+ naqueles pacientes
com depleção de água e eletrólitos
Intoxicação por Lítio
 Tratamento
 Hemodiálise: tratamento de escolha
na intoxicação grave. A extração é
maior que 90%. A diálise deve ser
prolongada até o nível sérico de Li+
permanecer menor do 1 mEq/l
duranto 6 a 8 horas após a última
diálise
Intoxicação por Lítio
Indicações da hemodiálise precoce
Indicação
Razão
Fármaco de liberação Tendência a prolongar e
lenta
sustentar a toxicidade
Ingestão crônica
Acúmulo no organismo já é
alto
Sintomas
Li+ já atravessou a
neurológicos
membrana celular
presentes
Nível absoluto de Li+ O organismo não é capaz
> 4 mEq/l
de excretar o Li+
Intoxicação por anticonvulsivantes
 Introdução
 São fármacos de diversos grupos com
diferentes mecanismos de ação e
toxicidade
 Intoxicação
aguda pode levar a
mudanças no estado mental, coma,
depressão respiratória, convulsões,
arritmias e colapso cardiovascular
 A quantidade, tempo de ingestão,
idade, doença de base, associação de
anticonvulsivante e fatores genéticos,
que irão determinar a resposta
individual aos efeitos tóxicos
Intoxicação por anticonvulsivantes
 Classificação dos anticonvulsivantes
De acordo com o mecanismo de ação:
 Grupo
1: agentes seletivos, não
sedativos, que afetam o fluxo do Na+
através da membrana celular. São as
hidantoínas (fenitoína, mefenitoína e
etotoína) e carbamazepina
 Grupo
2: agentes não seletivos,
sedativos, que estimulam a ação do
GABA. São os barbituratos e os
benzodiazepínicos
Intoxicação por anticonvulsivantes
 Classificação dos anticonvulsivantes
 Grupo 3: agentes cujo mecanismo de
ação ainda não está bem esclarecido, que
incluem a trimetadiona e etossoximida
 O ácido valpróico e o valproato de sódio
possuem mecanismos
grupos 1 e 2
de
ação
dos
Intoxicação por Fenitoína
 Uso terapêutico: maioria das
convulsões, com exceção da crise de
ausência. Historicamente usado como
antiarrítmico
 Mecanismo
de
ação:
bloqueia,
seletivamente, o canal de Na+, reduzindo
a deflagração repetida de potenciais de
ação
Intoxicação por Fenitoína
 Farmacocinética
 Absorção: lenta por V.O., podendo ser
incompleta
 Distribuição: altamente lipossolúvel, 95%
se liga às proteínas plasmáticas,
principalmente à albumina e, distribui-se
rapidamente para todos os tecidos
Intoxicação por Fenitoína
 Farmacocinética
 Biotransformação:
menos de 5% são
excretados inalterados na urina. O
restante é metabolizado pelo fígado em
metabólitos inativos
 Excreção: inicialmente na bile e depois na
urina na forma de glicuronato. Meia-vida
plasmática varia de 12 a 36 horas
Intoxicação por Fenitoína
 Toxicidade
 Depende
aguda
da via de administração,
duração da exposição e da posologia.
Administração I.V. rápida pode causar
arritmias cardíacas com ou sem
hipotensão e depressão respiratória.
Estes efeitos são atenuados com a
administração em dose inferior a 50
mg/min. A toxicidade está relacionada
com os níveis plasmáticos do fármaco.
Raramente ocorre morte por overdose
Intoxicação por Fenitoína
Toxicidade da fenitoína em relação ao nível
plasmático em pacientes com albumina sérica
normal
Nível (mg/l)
Sinais e sintomas
< 10
Nenhum
10 – 20
Leve nistagmo
20 – 30
Nistagmo, ataxia leve
30 – 40
Ataxia, fala arrastada e vômito
40 – 50
Letargia, convulsão e agitação
> 50
Movimentos atetóicos raros e
Intoxicação por Fenitoína
 Manifestações
clínicas da intoxicação
aguda
Mudança de comportamento Sinais
 Freqüência de convulsões extrapiramidais
Distonia
Sintomas do AGI
Tremor
Hipotonia
Protusao da
Midríase
língua
Incontinência
Caretas
Psicose
Outros
Hemiparesia transitória
Movimentos
desordenados
Intoxicação por Fenitoína
 Manifestações clínicas na intoxicação
aguda
 Ocorrem 1 a 2 horas após a ingestão
 Manifestações
de disfunção cerbelar
(nistagmo, ataxia e sonolência) são os
sinais e sintomas clássicos. Convulsões
paradoxais podem ocorrer quando o
nível sérico de fenitoína for > 50 mg/l.
 Devido a meia-vida de eliminação
prolongada, as manifestações clínicas
podem permanecer por vários dias
Intoxicação por Fenitoína
 Tratamento da intoxicação aguda
 Manutenção dos sinais vitais
 Descontaminação
gástrica: L.G. até 1
hora da ingestão
 Carvão ativado: dose única
 Diurese forçada, alcalinização da urina,
depuração extra-renal não são eficazes
 Internação hospitalar até remissão dos
sintomas
Intoxicação por carbamazepina
 Uso terapêutico: anticonvulsivante nas
crises parciais complexas (epilepsia
psicomotora), neuralgia do trigêmio,
raramente usado como antidepressivo
na enfermidade maníaco-depressiva
 Mecanismo
de ação: semelhante à
fenitoína, bloqueando, seletivamente,
os canais de sódio
Intoxicação por carbamazepina
 Farmacocinética
 Absorção: lenta e variável por V.O.. O
pico sérico ocorre em 4 a 8 horas após
ingestão, mas pode demorar 24 horas
 Distribuição: é lipossolúvel, 75% ligam-
se às proteínas plasmáticas, distribui-se
rapidamente em todos os tecidos
Intoxicação por carbamazepina
 Farmacocinética
 Biotransformação:
1% é excretado
inalterado na urina. Metabolizado no
fígado em metabólito ativo e é
inativado e excretado após conjugação
com o ác. glicurônico. Poderoso
agente
indutor
do
metabolismo
hepático
 Excreção: urinária sob a forma inativa.
Meia-vida plasmática de 30 horas,
diminuindo para 15 horas com uso
Intoxicação por carbamazepina
 Toxicidade aguda
 A toxicidade aguda está relacionada com
os níveis séricos da substância. Níveis
séricos acima de 25 mg/l está
relacionado com coma e depressão
respiratória. Weaver et al dividiram a
intoxicação aguda em quatro estágios, de
acordo
com
o
nível
sérico
da
carbamazepina e os sinais e sintomas
presentes
Intoxicação por carbamazepina
Relação entre os níveis séricos de
carbamazepina e as manifestações clínicas
Estági Nível
Manifestações Clínicas
o
sérico
(mg/l)
I
> 25
Coma e depressão
respiratória
II
Até 15
Hiperatividade, alucinações e
movimentos coreiformes
III
11 – 15
Sonolência e ataxia
IV
< 11
Recaída e potencial
Intoxicação por carbamazepina
 Manifestações clínicas
 SNC:
convulsões
secundárias
à
overdose (são mais comuns com
carbamazepina do que com outros
anticonvulsivantes),
fala
arrastada,
estupor, coma, mioclonia, nistagmo,
ataxia, distonia e atetose
 ACV: prolongamento dos intervalos PR,
QRS e QT
 Outras: náuseas e vômitos
Intoxicação por carbamazepina
 Diagnóstico
 Clínico: história e exame físico. D.D:
doenças do SNC, intoxicações por
substâncias que afetam o SNC
 Laboratorial: dosagem plasmática de
carbamazepina
Intoxicação por carbamazepina
 Tratamento
 Tratamento de suporte e
manutenção dos sinais vitais
 Lavagem gástrica e carvão ativado
 Sintomático
Intoxicação por ácido valpróico
 Uso terapêutico: todos os tipos de
convulsão, inclusive crise de ausência
 Mecanismo de ação: age aumentando a
concentração do GABA à nível do SNC
Intoxicação por ácido valpróico
 Farmacocinética
 Absorção:
rápido
absorvido por V.O.
 Distribuição:
e
completamente
90 % ligam-se às
proteínas
plasmáticas
e
possui
pequeno volume de distribuição
Intoxicação por ácido valpróico
 Farmacocinética
 Biotransformação: menos de 3% são
excretados inalterados pela urina e
fezes. Metabolizado no fígado em
metabólitos inativos.
 Excreção:
excretado
como
glicuronídio na urina. Meia-vida de
eliminação de 8 a 14 horas, podendo
chegar à 42 h em overdose
Intoxicação por ácido valpróico
 Toxicidade aguda
 As
manisfestações de toxicidade
aguda
após
overdose
são,
freqüentemente,
relacionadas
ao
efeito depressor sobre o SNC,
variando de sonolência ao coma.
Níveis séricos acima de 100 mg/l
podem causar sonolência. Casos
fatais são raros
Intoxicação por ácido valpróico
 Manifestações clínicas
 SNC: desde sonolência ao coma. O início
e a progressão da depressão do SNC é
rápida
 Alterações
metabólicas,
de
causa
desconhecida, incluem: hipoglicemia,
hipocalcemia,
hipocalcemia,
hipernatremia, hipofosfatemia e acidose
metabólica grave
Intoxicação por ácido valpróico
 Tratamento
 Tratamento de suporte
 Descontaminação: L. G. até 1 hora após
a ingestão. Carvão ativado
 Naloxone: altas doses devem
ser
administradas em caso de depressão do
SNC
 Depuração extra-renal não é eficaz
Intoxicação por Digitálicos
 Uso terapêutico: insuficiência
cardíaca
 Mecanismo
de ação: inibe o
transporte ativo de Na+, K+ através
das membranas celulares, ligandose, seletiva e reversivelmente, à
enzima Na+, K+- ATPase.
Possui
ainda efeitos vasomotores direto e
indireto
Intoxicação por Digitálicos
 Farmacocinética
 Absorção: digoxina e digitoxina são bem
absorvidos por V.O..
 Distribuição:
a digoxina possui um
grande volume de distribuição, sendo
seu principal reservatório o músculo
esquelético e a ligação às proteínas
plasmáticas é pequena. A digitoxina ligase altamente às proteínas
Intoxicação por Digitálicos
 Farmacocinética
 Biotransformação:
o
metabolismo
hepático da digoxina é limitado. A
digitoxina sofre metabolização hepática,
sendo a digoxina um metabólito ativo
 Excreção: a digoxina é 80% eliminada
inalterada pela urina, enquanto que a
eliminação da digitoxina independe da
função renal. A meia-vida de eliminação
da digoxina é de 36 a 48 horas e da
digitoxina de 4 a 7 dias
Intoxicação por Digitálicos
 Toxicidade aguda
 A intoxicação aguda pode ocorrer em
qualquer situação, que aumente a
quantidade de digitálico no sangue ou
modifique a sensibilidade cardíaca ao
digitálico. A intoxicação pode apresentar
sintomas cardíacos e extra-cardíaco
(efeitos sobre o sistema nervoso
autônomo). O mecanismo de toxicidade
cardíaca é geralmente atribuído à
depressão de condução e alterações na
formação de impulsos elétricos
Intoxicação por Digitálicos
Fatores que predispõem a intoxicação digitálica
Fatores relacionados ao
paciente
Idade avançada
Doença cardíaca grave
Infarto do miocárido
Miocardite
Cirurgia cardíaca recente
Cor pulmonale
Falência renal
Hipotireoidismo
Amiloidose
Drogas
Diuréticos
Esteróides
Reserpina
Catecolaminas
Quinidina
Verapamil
Amiodarona
Intoxicação por Digitálicos
Fatores que predispõem a intoxicação digitálica
Distúrbios eletrolíticos
Hipocalemia
Hipernatremia
Hipercalcemia
Hipomagnesemia
Acidose
Alcalose
Intoxicação por Digitálicos
 Manifestações clínicas da intoxicação
 As manifestações cardíacas são as mais
freqüentes e perigosas. O coração sadio
raramente apresenta sinal de toxicidade a
não ser em doses muito altas, por isso a
intoxicação acidental em crianças,
raramente, apresenta qualquer alteração
cardíaca, podendo haver distúrbio de
condução AV. A arritmia, por si só, não
indica intoxicação digitálica, uma vez que
a doença de base pode ser a causa. A
mudança do ritmo pode ser um sinal
mais importante
Intoxicação por Digitálicos
Distúrbios do ritmo e da condução na
intoxicação digitálica
Excitação
Batimentos prematuros do átrio
Taquicardia atrial
Flutter atrial (raro)
Fibrilação atrial
Batimentos prematuros juncional
Ritmo juncional acelerado
Batimento prematuro do ventrículo,
bigeminismo
Intoxicação por Digitálicos
Distúrbios do ritmo e da condução na
intoxicação digitálica
Excitação
Taquicardia ventricular
Taquicardia bidirecional
Fibrilação ventricular
Supressão
Bradicardia sinusal
Bloqueio sinoatrial
Bloqueio AV de 2º grau tipo I (wenckebach)
Intoxicação por Digitálicos
Distúrbios do ritmo e da condução na
intoxicação digitálica
Supressão
Bloqueio AV completo
Bloqueio AV de 2º grau do tipo II
Combinação de excitação com supressão
Taquicardia atrial com bloqueio AV
Bradicardia sinusal com taquicardia
juncional
Wemckebach com batimentos prematuros
juncional
Intoxicação por Digitálicos
Sintomas extra-cardíacos
Vômitos
Anorexia
Vertigem
Fatiga
Distúrbios visuais
Síncope
Dor abdominal
Diarréia
Cefaléia
Delírio
Intoxicação por Digitálicos
 Diagnóstico
 clínico: o reconhecimento requer um
alto índice de suspeição naquele
paciente em uso de digitálico e que
manifesta sintomas cardíaco e extracardíaco. D.D.: doença cardíaca
 Laboratorial: nível sérico do digitálico,
dosagem de eletrólitos, ECG
Intoxicação por Digitálicos
 Concentração sérica de digitálico X
intoxicação
 Há uma correlação significativa entre a
clínica e o nível sérico da digoxina e da
digitoxina. Paciente intoxicado tem
concentração sérica (radioimunoensaio) >
2 ng/ml para digoxina e > 40 ng/ml para
digitoxina, porém dependendo dos
fatores que alteram a sensibilidade
cardíaca ao digitálico, esta correlação
pode não existir
Intoxicação por Digitálicos
 Tratamento
 Medidas gerais de suporte
 Medidas de descontaminação: LG. + C.A
em múltiplas doses (em insuf. renal e na
ingestão de digitoxina) + catártico
 Depuração extra-renal não é eficaz
 Reposição de K+ e Mg2+
 Fragmento de Anticorpo anti-digoxina:
Fab-digoxina: não há no Brasil
 Tratamento das arritmias
Intoxicação por Digitálicos
 Tratamento
 Indicações da reposicação de K+: K+
sérico < 4 mEq/l associado à taquicardia
ventricular ou complexo ventricular
prematuro
ou
taquicardia
supraventricular com BAV e K+ sérico < 3
mEq/l associado com BAV tipo I e II
 Contra-indicações da reposição de K+: K+
sérico > 4,5 mEq/L
e > 3,5 mEq/l
associado com BAV
Intoxicação por Digitálicos
 Tratamento
 Indicações do Fab-digoxina: somente em
casos graves, geralmente nos seguintes
casos:
bradiarritmias
progressivas
(bradicardia sinusal, BAV de 2º ou 3º
grau) que não respondem à atropina;
arritmias
ventriculares
severas
e
qualquer paciente que apresente K+
sérico > 5 mEq/l (alta propabilidade de
óbito). Ingestão aguda em criança > 4 mg
e para diagnóstico diferencial
Intoxicação por Digitálicos
 Tratamento das arritmias
 Fab-digoxina:
arritmias
supra
e
ventriculares
 Fenitoína
ou
lidocaína:
arritmias
ventriculares na presença de BAV
(quando o antidigoxina não estiver
disponível)
 Atropina: anormalidades na condução
sinoatrial e átrio-ventricular
 Marcapasso:
bradicardia
e
BAV
refratários
Intoxicação por Digitálicos
 Tratamento da hipotensão severa
 Fab-digoxina
 Vasopressores
 Controle das arritmias associadas