Insuficiência hepática fulminante
Dra. Elisa de Carvalho/Chefe da Unidade de Pediattria
do Hospital de Base de Brasília
8/4/2008
www.paulomargotto.com.br
Importância
Alta mortalidade
(70%)
Definição
1970 (Trey & Davidson)
Dano hepatocelular maciço
Encefalopatia (8 semanas)
Ausência de doença hepática prévia
Definição
Quadro multissistêmico em que ocorre insuficiência
hepática grave, com ou sem encefalopatia, em
associação com necrose hepatocelular em
pacientes sem doença hepática crônica reconhecida
previamente.
Classificação
Insuficiência
hepática
Intervalo
I-E (dias)
Edema
cerebral
Hiperaguda
<7
+++
Melhor
Vírus
Aguda
8-28
++
Pior
Tóxica
Subaguda
>28
+
Grave
?
Prognóstico
Etiologia
O’Grady, 1993 - Londres
Função hepática: capacidade de síntese
Albumina
Fatores de coagulação
Vida média:
Vida média:
21 dias
Horas
Classificação
Tempo:
S - EH
IH
TAP%
EH
Aguda grave
< 50
ausente
IH Fulminante
< 50
presente
Até 15 dias
IH Subfulminate
< 50
presente
16 a 90 dias
Bernuau - Paris
Recém-nascido
Vírus: herpes, echovírus, adenovírus, coxackie, EpsteinBarr, citomegalovírus, vírus da hepatite B.
Doença genético-metabólica: galactosemia, tirosinemia,
frutosemia, síndrome de Zellweger, hemocromatose
neonatal, deficiência de alfa-1-antitripsina, defeitos na
síntese de ácido biliar.
Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, asfixia
neonatal severa, cirurgia cardíaca, miocardite.
Outras: hepatite neonatal idiopática, linfohistiocitose
eritrofagocítica familiar.
Lactentes
Vírus: vírus da hepatites A, B, C, D, E, não-A não-G,
Epstein-Barr, citomegalovírus e herpes.
Fármacos e toxinas: valproato, paracetamol, isoniazida,
halotano, Amanita phalloides, fósforo.
Doença metabólica: frutosemia.
Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, cirurgia
cardíaca, miocardite.
Outros: leucemia aguda, síndrome de Reye, sepse.
Pré-escolar e escolar
Vírus: hepatites A, B, C, D, E, não-A , não-B, não-C,
Epstein-Barr, citomegalovírus e herpes.
Fármacos e toxinas: valproato, paracetamol, isoniazida,
halotano, Amanita phalloides, fósforo.
Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, cirurgia
cardíaca, miocardite e síndrome de Budd-Chiari.
Outros: leucemia aguda, Síndrome de Reye, hepatite autoimune.
Adolescentes
Vírus: hepatites A, B, C, D, E, não-A não-G, Epstein-Barr,
citomegalovírus e herpes.
Fármacos e toxinas: valproato, paracetamol, isoniazida, halotano,
Amanita phalloides, fósforo.
Doença metabólica: Doença de Wilson e esteatose aguda da gravidez.
Insuficiência vascular: cardiopatia congênita, cirurgia cardíaca,
miocardite e síndrome de Budd-Chiari.
Outros: leucemia aguda, síndrome de Reye, hepatite auto-imune.
Mais comuns
Hepatite viral (80% dos casos em pediatria)
Intoxicação por paracetamol
Doença hepática genético-metabólica
Vírus: IHF
VHA: 0,1 a 0,4% dos casos
Brasil: VHA 73,1% dos casos de IHF em crianças
Mortalidade: 43,3% (Moreira-Silva, 1998)
VHB: 0,5 a 1,0% dos casos
Brasil: VHB 12,2% dos casos de IHF em crianças
Mortalidade: 40% (Moreira-Silva, 1998)
Hepatite: não-A-G
Principal causa em países desenvolvidos
Vírus não-hepatotrópicos: IHF
Sistema imunológico
Deprimido
Imunodeprimidos
Imaturo
Recém-nascidos
Lactentes
IHF: outras causas
Crianças menores
Galactosemia
Tirosinemia
Frutosemia
Hemocromatose
Crianças maiores
Hepatite auto-imune
Doença de Wilson
Quadro clínico
Encefalopatia
Complicações:
Edema cerebral
Coagulopatia
Distúrbios metabólicos
Alterações renais
Infecção
Falência de múltiplos órgãos
Exames diagnósticos: inespecíficos
Hematologia: Hemograma, TP, TTP, fator V ou VII, TS.
Bioquímica: ALT, AST, BTF, PTF, uréia, creatinina, cálcio,
fósforo, amônia, lactato, gasometria, glicemia.
Pesquisa de infecção.
Radiologia: Rx de tórax, ecografia de abdome, TC ou RM.
EEG: lentificação do traçado, com posterior
aparecimentos de ondas trifásicas.
Exames diagnósticos: específicos
Sorologias
Cobre, ceruloplasmina
Auto-anticorpos
Níveis de paracetamol
Pesquisa de SRU
Ácidos orgânicos na urina
Histologia hepática
Necrose
- Vírus, drogas, insuficiência vascular
Esteatose
- aminotransferases e bilirrubinas
- Doenças metabólicas: galactosemia, tirosinemia e frutosemia
- Drogas
- Níveis menos elevados das aminotransferases e bilirrubinas
Histopatologia hepática
Específicos: Doença de Wilson
Síndrome de Budd-Chiari
Infiltração neoplásica
IH: necrose X regeneração hepática
sangue periférico:
TNF-α
IL-6
Óxido nítrico
HGF
sangue periférico:
IL-1
TGF-β
GABA
Outros inibidores
+
-
Regeneração hepática
Expressão hepática diminuída
do receptor do HGF
Insuficiência hepática
 Produtos sintetizados
pelo fígado
 Produtos metabolizados
pelo fígado.
Insuficiência hepática
 Produtos sintetizados
pelo fígado
 Produtos metabolizados
pelo fígado.
Hepatócitos peri-portais:
Amônia  uréia urina
Sistema: pouca afinidade
alta capacidade
Síntese da uréia
Síntese da glutamina
Amônia
Hepatócitos perivenulares
Amônia  glutamina
Sistema: alta afinidade
baixa capacidade
Desaminação
hepática
dos aa
Degradação da
uréia por bactérias
do cólon
Encefalopatia hepática
Neurotransmissão
Disfunção hepática
 NH3
SPS
T
O
X
I
N
A
S
Alterações de
regulação do fluxo
sangüíneo cerebral
Astrócitos:
Amônia glutamina
 Volume dos
astrócitos
Edema cerebral
Falsos neurotransmissores
Encefalopatia:
Processo
multifatorial
Efeitos em
diferentes
sistemas
neurotransmissores
CE
A
N
N
Efeito deletério na
função cerebral
Comunicação intercelular alterada
Multifatorial
+ NH3
Glutamina  amônia
Múltiplos órgãos
Amônia  uréia
Amônia  glutamina
Amônia  glutamina
Uréia  amônia
Encefalopatia hepática
Benzodiazepínicos naturais
Ácido gama-aminobutírico (GABA)
Glutamina
Ácidos graxos de cadeia curta
Mercaptanos
Octopamina
Aminoácidos aromáticos
Encefalopatia hepática
Astrócito
PTBR
Amônia
BZD endógeno
Neuroesteróides
GABA
GABAA receptor
Neurônio
Complicação: hipoglicemia
Importante: pode contribuir para a depressão do SNC
Mecanismos:
Falta de síntese e liberação hepática
Hiperinsulinemia (falta de degradação hepática)
Aumento da utilização da glicose (metabolismo anaeróbico)
Infecção bacteriana associada
Infusão de glicose hipertônica
Monitorização de glicose
Coagulopatia
Transtorno grave da
hemostasia
Trombocitopenia
CIVD
 Síntese dos fatores
da coagulação
(I, II, V, VII, IX, X)
Coagulopatia
Um dos fatores
prognósticos de
maior utilidade
Mortalidade:
90%: INR > 4,0
100%: INR > 6,0
Correção:
Sintomas
HDA
Protetor gástrico:
Evitar
Ranitidina
Manter pH gástrico: > 5
Fator de descompensação
Infecções
Procedimentos invasivos
Alterações do sistema imunitário
- Disfunção das células de kupffer e leucócitos
- Redução da concentração de complemento
- Translocação bacteriana
 infecção: bacterianas+++ e fúngicas+
Agravam a evolução clínica e o prognóstico
Vigilância clínica e laboratorial
Antibióticos de largo espectro
Profilaxia: coma grau III
Alterações hemodinâmicas, pulmonares e
do transporte do O2
Óxido nítrico
 da resistência vascular sistêmica
 débito cardíaco (circulação hiperdinâmica)
Alterações hemodinâmicas, pulmonares e
do transporte do O2
 Extração tissular do O2
Pneumonia
Hipóxia tissular
 Ácido lático
SARA
Disfunção renal
Vasodilatação
Vasoconstrição
Circulação
renal
Infecção
Hipóxia
Choque
Drogas
IRA funcional
NTA
Alterações metabólicas
Hidroeletrolíticas
Hipoglicemia
Ácido-básicas
Hiponatremia
Fase inicial:
Hipofosfatemia
Hiperventilação
Hipercalemia
Alcalose respiratória
Hipocalcemia
Fase avançada:
Hipomagnesemia
Acidose metabólica
Insuficiência hepática
Complicações:
IHF
Coagulopatia
Distúrbios metabólicos
Alterações renais
Cardiorespiratórias
Imunológicas
Critério para internação
Avaliar:
Inflamação/necrose
Colestase
Função
TGP (ALT), TGO (AST)
GGT, FA, BTF
PTF, TAP
TAP < 50%: considerar internação
Encefalopatia hepática: UTI
Ideal: centro de referência para transplante
Recuperação da
função hepática
ou
Tx hepático
Dieta
Restrição protéica
 Metabólitos do
nitrogênio
Nutrição enteral: 1 gr de proteínas/kg/dia
Aminoácidos de cadeia ramificada
Lactulose
Lactulose: 1 a 2 ml/kg a cada 4 a 6 horas
Objetivo: três a quatro evacuações/dia
Contra-indicado: galactosemia
 Excreção
fecal de
nitrogênio.
Nitrogênio
que atinge o
fluxo
sanguíneo
portal.
Antibiótico: redução da flora intestinal
Metronidazol: 15 a 20 mg/kg/dia (três a quatro doses)
Neomicina: 50 a 100 mg/kg/dia (quatro doses)
B
A
C
T
É
R
I
A
Uréia
Amônia
Sedação: evitar
Indicada apenas se a agitação estiver
comprometendo o resultado do tratamento
Se necessário (ventilação):
Barbitúricos de ação curta ou opiáceos
Ácido gama-aminobutírico (GABA): neuroinibidor
 Sensibilidade aos benzodiazepínicos
Encefalopatia
Flumazenil:
Antagonistas dos receptores dos benzodiazepínicos
Edema cerebral:
tratamento
Infusão hídrica: 75% da manutenção normal
Cabeceira elevada (30˚)
PIC > 30mmHg: ventilação mecânica  pCO2: 25-30mmHg
Manitol (EV): 0,5 a 1g/kg/dose a cada 2 a 6 horas
Pentobarbital (EV - se necessário): 3 a 5mg/kg/dose
Objetivo: PIC < 20mmHg
PPC > 50mmHg
Tratamento: edema cerebral
Ambiente calmo
Evitar:
procedimentos invasivos e
dolorosos desnecessários
Pressão intracraniana
PIC
Tecido
cerebral
(70%)
Sangue (5%)
CSF
(25%)
Volume cerebral
Evitar manipulação excessiva e flexão do pescoço para não alterar a
drenagem venosa cerebral.
Recomendado: ventilação antes de indícios do edema cerebral, pelo risco
de aumentar a PIC com a entubação.
Transplante hepático ortotópico
Mortalidade: 70%
Sobrevida: 60 a 70%
Transplante hepático: dificuldades
Realidade
brasileira
Indicação
Transplante hepático: indicação
Pacientes com
possibilidade de
recuperação
espontânea: tx
pode e DEVE ser
evitado.
Pacientes com
critérios de mal
prognóstico:
sobrevida depende
do Tx.
Pacientes com mal
prognóstico, em
situação de extrema
gravidade, porém
com contra-indicação
de tx.: dano cerebral
irreversível ou
falência de múltiplos
órgãos.
Transplante hepático: melhor momento
?
Coma grau 1
?
Coma grau 3
Coma grau 2
?
?
Coma grau 4
Critérios prognósticos: O’Grady (King’s College)
 Intoxicação por paracetamol (acetaminofen)
1. pH < 7.3 ou
2. Tempo de protrombina > 100 s (6,5 INR) e
Creatinina sérica > 3,4 mg/dl (300mmol/L)
 Outras causas (hepatite viral e outra drogas):
1. Tempo de protrombina maior que 100 s (6,5 INR)
2. Ou três dos seguintes dados:
a)Tempo de protrombina > 50 s (TAP<10% - 3,5 INR)
b) Intervalo de tempo (icterícia – HE): > 7 dias
c) Etiologia indeterminada ou tóxica
d) Idade: < 10 anos ou > 40 anos
c) Bilirrubina > 17,6 mg/dl.
Critérios prognósticos: França
- Fator V < 20% e idade < 30 anos
- Fator V < 30% e idade > 30 anos
Outras opções de tratamento
Tx auxiliar: enxerto parcial em posição heterotópica
Fígado bioartificial
Transplante de hepatócitos
Diálise: MARS
Toxina ligada
à albumina
Albumina livre
Baixo e médio peso molecular
(solúvel em água)
Sangue
Dialisado
Membrana
(MARS)
(Mitzner et al, 2000)
Insuficiência hepática fulminante: tratamento
Inespecífico
Específico
Medidas de
suporte
Etiologia
Recuperação
Tx hepático
IHF
Doença de Wilson:
Transplante
Tóxica: acetaminofen
N-acetilcisteína
70mg/Kg – 4/4 horas
Maior risco:
> 15g, < idade, álcool.
Atualmente: independente da etiologia
Ação favorável sobre a oxigenação tissular
Hepatite auto-imune
Imunossupressão