Panorama Nacional de
Expansão da AB & os Desafios
para a Qualificação do Cuidado
ENSP – FIOCRUZ
Rio de Janeiro
Maio de 2013
Sumário
o Estratégias Para a Ampliação do Acesso
•
•
•
•
•
•
Incentivo Financeiro
Requalifica UBS
e-SUS
NASF
Academia da Saúde
Melhor em Casa
o Estratégias Para a Qualificação da AB
• PMAQ
• PROVAB
• Outras Ofertas
o Desafios Colocados Pela Expansão da AB
o Perspectivas para a Discussão da Qualidade: As Relações
entre Tempo & Clínica
Estratégias Para a Ampliação
do Acesso
FINANCIAMENTO
DA
ATENÇÃO
BÁSICA
FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA
PAB variável
Estruturação +
Construção e
Ampliação
Valor total
2010
R$ 3,65 Bi R$ 5,92 Bi
R$ 147 Mi
R$ 9,73 Bi
2012
R$ 4,42 Bi R$ 8,31 Bi
R$ 633 Mi R$ 13,36 Bi
Variação 2010-2012
R$ 765 Mi 21% R$ 2,38 Bi 40%
Ano
PAB fixo
R$ 486 Mi 330%
Orçamento de 2013: 16,5 Bilhões
58% de incremento
.
R$ 3,63 Bi 37%
AUMENTO DO INCENTIVO: Agentes Comunitários de Saúde
.
Mês/Ano
Número de
ACS
Valor mensal
Valor total
2010
245 mil
R$651,00
R$ 1.97 bi
2011
251 mil
R$ 750,00
R$ 2,20 bi
2012
257 mil
R$ 871,00
R$ 2,66 bi
2013
265 mil
R$ 950,00
R$ 2,98 bi
Variação 2010-2012
8%
46%
51%
Programa de Requalificação das
Unidades Básicas de Saúde - UBS
O programa financia as seguintes ações:
• Construção
• Reforma
• Ampliação
• UBS Fluviais
• Informatização
• e-SUS Atenção Básica
• Telessaúde Brasil Redes
CONSTRUÇÃO de UBS
Avanços no novo programa:
•MS aumentou as áreas mínimas necessárias e promoveu melhorias
no projeto
•Será oferecido, a partir de Junho, Projeto Referência completo para
uso das prefeituras
•Será oferecido Registro de Preço (RDC-PAC) para que os municípios
possam aderir e executar as obras
Panorama: Construções em 2011/12: 2.105, em 1.156
Municípios, com orçamento de R$ 553 milhões
Porte da UBS Número de Equipes
de Atenção Básica
1
2
3
4
Seleção 2011
Seleção 2013
Área - m²
Valor - R$ mil
Área - m²
Valor - R$ mil
153,24
293,28
293,28
293,28
R$ 200,00
R$ 266,67
R$ 400,00
R$ 533,33
297,92
374,04
481,32
564,84
R$ 407,62
R$ 512,11
R$ 658,99
R$ 773,34
AMPLIAÇÃO de UBS
Nova Seleção
Panorama
- 5.458 Ampliações de UBS
contempladas 2011/12
- 2.265 municípios
-R$ 548 milhões disponibilizados
Propostas: até 30 de Abril
Ajustes: até o mês de maio
5.629 novas ampliações
Critérios de priorização
- Percentual de população em
pobreza extrema
- PIB per capita
- Percentual de UBS inadequadas
Valores
Mínimo de R$ 50 mil
Máximo de R$ 250 mil
Solicitação
Através do sistema de cadastramento de propostas no Portal do DAB
REFORMA de UBS
Panorama
5.247 Reformas de UBS em
2011/12
1.788 municípios
R$ 538 milhões disponibilizados
Critérios de priorização
Percentual de população em
pobreza extrema
PIB per capita
Nova Seleção
Propostas: até 30 de Abril
Ajustes: até o mês de maio
4.348 novas reformas
Valores
UBS de 153,24 até 293,28 m2
Mínimo de R$ 30 mil
Máximo de R$ 150 mil
UBS acima de 293,28 m2
Mínimo de R$ 30 mil
Máximo de R$ 350 mil
Solicitação
Através do sistema de cadastramento de propostas no Portal do DAB
Componente Informatização
e-SUS AB (Atenção Básica)
• Sistema de Prontuário Eletrônico e-SUS AB disponível
no site do DAB, desde o início de Março / 2013
• Necessidade de pactuações e investimentos Regionais e
Estaduais para Implantação
• Investimentos federais através do Programa
Informatização e Telessaúde Brasil - Redes
de
10
Componente Informatização
e-SUS AB (Atenção Básica)
CENÁRIO ATUAL (CENSO DAS UBS / 2012)
 17.719 UBS têm computador (52,9%)
12.309 UBS têm acesso à internet (36,7%)
4.527 UBS têm acesso ao Telessaúde (13,5%)
* Projeção: completar transição SIAB / e-SUS até março de 2014 *
Componente Informatização
e-SUS AB (Atenção Básica)
Componente Informatização
e-SUS AB (Atenção Básica)
NASF – Núcleos de Apoio à Saúde da Família
Em 2013:
-Universalização – a partir de agora, todos os municípios com equipes de
Saúde da Família podem receber recursos federais para implantar
- Adesão ao PMAQ
Modalidades de implantação:
1 = 200h/semana = R$ 20.000,00 = 5 a 9 ESF
2 = 120h/semana = R$ 12.000,00 = 3 ou 4 ESF
3 = 80h/semana = R$ 8.000,00 = 1 ou 2 ESF
 Meta de ampliação 2013: 3.258 equipes
 Investimento previsto : R$ 566 milhões
Programa Academia da Saúde
Implantação
de
espaços
públicos
construídos
com
infraestrutura,
equipamentos e profissionais qualificados para o desenvolvimento de
práticas corporais; orientação de atividade física; promoção de ações de
segurança alimentar e nutricional e de educação alimentar, bem como
outras temáticas que envolvam a realidade local; além de práticas artísticas e
culturais (teatro, música, pintura e artesanato).
A organização e o planejamento dos polos são coordenados pela atenção
básica e deve ser articulados com os demais pontos de atenção à saúde, além
de estar vinculados a um NASF ou a uma UBS.
Dispositivo estratégico para lidar com a escassez de leitos hospitalares, com
um custo-benefício maior que abertura de mais leitos hospitalares ou
construção de novos hospitais, além de humanizar o tratamento uma vez que
permite ao paciente ficar no seu próprio lar e junto aos familiares.
Para quem? Pacientes egressos dos
serviços de urgência e emergência,
serviços hospitalares, oriundos da
Atenção Básica e/ou demanda
espontânea (idosos, AVC, Diabetes,
Câncer, Pós-cirúrgico, reabilitação, etc.)
CRITÉRIOS
Ter população acima de 40
mil habitantes;
 Possuir SAMU ou serviço
móvel
de
urgência
equivalente;
Indicar um Hospital de
Referência, com porte acima
de 50 leitos.
EMAD
Equipe Multidisciplinar de Atendimento
Domiciliar
Financiamento Federal
R$ 34.560,00
Custeio mensal
A equipe mínima:
•Médico
•Enfermeiro
•Fisioterapeuta ou Assistente Social
•Técnicos ou Auxiliares de Enfermagem
EMAP
Equipe Multidisciplinar de Apoio a EMAD
Financiamento Federal
R$ 6.000,00
Custeio mensal
A equipe mínima:
3 (três) profissionais de saúde de nível superior,
com carga horária semanal mínima de 30 horas
•Assistente social
•Fisioterapeuta
•Fonoaudiólogo
•Nutricionista
•Odontólogo
•Psicólogo
•Farmacêutico
•Terapeuta ocupacional
Estratégias Para a Qualificação
da AB
Saúde Mais Perto de Você: Acesso e Qualidade
Programa Nacional de Melhoria
do Acesso e Qualidade
19
Saúde Mais Perto de Você: Acesso e Qualidade
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade
Contratualização
Município e Equipes
de Atenção Básica
aderem e
contratualiza
compromissos
estratégicos e
indicadores
FASE 3
FASE 2
FASE 1
Desenvolvimento
Momento de organizar a
oferta de:
- Autoavaliação
-Monitoramento
-Apoio Institucional
-Educação Permanente
- Ao Aderir receberá 20% do Componente de
Qualidade do PAB Variável
- Informar sistema de gestão do DAB - PMAQ
Certificação
Avaliação Externa
Visita dos
“Avaliadores da
Qualidade”
(Universidades) para
aplicação do
instrumento de
avaliação/certificação:
-Gestão
-Infra UBS
-Equipe
-Usuários
Período de 1 ano
para nova
certificação
Saúde Mais Perto de Você: Acesso e Qualidade
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade
O PMAQ visa induzir a ampliação do acesso e a melhoria da
qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de
qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira a
permitir maior transparência e efetividade das ações
governamentais direcionadas à AB em Saúde
• Equipes bem avaliadas podem garantir até o dobro dos recursos
transferidos, mensalmente, aos municípios
• Os resultados do primeiro ciclo de certificação das 17 mil equipes
estão disponíveis do Portal do Gestor
• Todos os municípios podem aderir com todas a suas equipes de
Atenção Básica, NASF e CEO
UBS Recenseadas, por UF
UF
% Municípios
Visitados
Nº de UBS
registradas
no CNES
Nº de UBS Ativas
N
%
Nº de UBS
Inativas
UBS Recenseadas
N
%
ES
100,0
904
769
85,1
135
904
100,0
RJ
100,0
2.101
1.785
85,0
316
2.101
100,0
SP
99,7
4.782
4.169
87,2
610
4.779
99,9
MG
99,9
5.408
4.859
89,8
545
5.404
99,9
BR
98,9
43.424
37.515
86,4
5.720
43.235
99,6
22
Avaliação Externa do Saúde Mais Perto de Você
– Acesso e Qualidade e Censo
23
Avaliação no PMAQ
• Identificação antecipada dos problemas e adoção de um
conjunto de ações para superá-los;
• Indução para a mudança dos processos de trabalho;
• A avaliação deve contribuir na construção de uma realidade
simbólica intersubjetiva, capaz de produzir sentidos
imediatos no agir de gestores e trabalhadores da saúde.
24
Avaliação no PMAQ
• Identificação de questões que sejam importantes
entrar na agenda política;
• Reconhecimento da magnitude e abrangência das
questões identificadas;
• Aumento da capacidade de análise crítico-reflexiva
sobre os problemas – novos e recorrentes;
• Aumento da transparência das ações e resultados
produzidos pelos gestores e Equipes de Atenção
Básica.
25
Saúde Mais Perto de Você –
Acesso e Qualidade
Segundo Ciclo
26
Adesão no 2º Ciclo (2013/2014)
• A adesão do 2º ciclo do PMAQ foi iniciadao no dia 18 de
fevereiro e foi concluída em 05 de abril de 2013
1º Ciclo (2011/2012)
3.965
municípios
71,3%
2º Ciclo (2013/2014)
5.213
municípios
93,6%
27
Adesão no 2º Ciclo (2013/2014)
GERAL (Parametrizada + Não Parametrizada)
Modalidade
N
EAB
ESB
NASF
CEO
38.390
27.159
3.802
1.276
%
99,9
194,0
133,8
PARAMETRIZADA
NÃO PARAMETRIZADA
Modalidade
N
EAB
ESB
NASF
CEO
34.722
24.339
3.802
1.276
Modalidade
%
105,1
111,2
194,0
133,8
EAB
ESB
NASF
CEO
N
3.668
2.820
3.802
1.276
%
68,0
194,0
133,8
28
Adesão de Equipes, por modalidade e UF
EAB
ESB
NASF
CEO
UF
N
%
N
%
N
%
N
%
ES
566
96,8
409
101,5
23
287,5
13
130,0
MG
4593
103,3
2963
150,4
551
184,9
124
145,9
RJ
2292
107,9
1114
136,5
143
140,2
82
120,6
SP
3979
104,9
2006
126,6
306
204,0
195
114,7
BR
34.728
104,0
24.345
120,8
3.804
197,2
1.276
133,9
29
Categorização dos Padrões de Acesso e
Qualidade Segundo Grau de Prioridade
PADRÕES OBRIGATÓRIOS: Padrões de alcance
obrigatório que condicionam a permanência no Programa
 Alimentação do Sistema de Informação (SIAB ou
eSUS) nos meses indicados pelo programa;
 Aplicação das Regras de Sinalização Externa exigida
pelo MS (P
 Aplicação das Regras de Sinalização Interna apontadas
pelo PMAQ (escala dos profissionais, listagem das
ações/ofertas de serviço da equipe, contato da
ouvidoria);
30
Categorização dos Padrões de Acesso e
Qualidade Segundo Grau de Prioridade
PADRÕES ESSENCIAIS: Padrões com elevados
percentuais de cumprimento pelas EAB e/ou relacionados
a condições mínimas de acesso e qualidade. Esses
padrões não acrescentarão pontos, no entanto, subtrairão
pontos das equipes que não o atingirem.
Critério para Permanência - Alcance de um percentual
mínimo dos padrões essenciais
31
Categorização dos Padrões de Acesso e
Qualidade Segundo Grau de Prioridade
PADRÕES ESTRATÉGICOS: Padrões relacionados a
políticas estratégicas (rede cegonha, rede de urgência e
emergência e rede de atenção psicossocial, etc.). Esses
padrões terão maior peso na matriz de pontuação do
processo de certificação.
32
Saúde da Mulher
Tipo de Padrão
Padrões
Realiza coleta do exame citopatológico na UBS;
Essencial
Realiza Pré-natal e oferta de exames no pré-natal (VDRL, antiHIV, Hepatite B, Hemoglobina, Hematócrito, Glicemia, Urina
tipo I);
Aplica Penicilina G Benzatina na UBS;
Desenvolve ações de planejamento familiar e disponibiliza
métodos contraceptivos;
Alimentação de informações (Sisprenatal/eSUS)
Estratégico
Registro e seguimento de mulheres com exames
citopatológicos alterados;
Hipertensão e Diabetes
Tipo de Padrão
Padrões
Registro e acompanhamento de pessoas com hipertensão
arterial;
Essencial
Registro e acompanhamento de pessoas com diabetes
mellitus;
Tempo médio de espera para 1ª consulta (hipertensão e
diabetes)
Estratégico
Tempo de espera para 1ª consulta abaixo do tempo médio
(hipertensão e diabetes)
Registro e acompanhamento de pessoas com maior risco e
gravidade (hipertensão e diabetes)
Oferta e Realização de Consultas
Tipo de Padrão
Padrões
Realização de um cardápio de consultas na UBS
Essencial
Oferta de consultas em outros pontos da rede (cardiologia,
oftalmologia, dermatologia, etc.)
Tempo médio de espera para consultas
Estratégico
Tempo de espera para consultas abaixo do tempo médio
Acolhimento à Demanda Espontânea
Tipo de Padrão
Essencial
Padrões
Realização de acolhimento à demanda espontânea
Realização de atendimento de urgência na UBS
Estratégico
Utilização de protocolo para o acolhimento
Tempo de espera
Infraestrutura e Condições de Funcionamento
Tipo de Padrão
Essencial
Estratégico
Padrões
Lista de equipamentos (estetoscópio, aparelho de pressão,
balança antropométrica, etc.)
Informatização / utilização de prontuário eletrônico
Programa de Valorização dos Profissionais
da Atenção Básica
Apoio e incentivo para que médicos, enfermeiros e
cirurgiões-dentistas
atuem
de
forma
supervisionada na Atenção Básica de municípios
com carência de profissionais, em áreas de
extrema pobreza e periferias das regiões
metropolitanas.
PROVAB 2012: RESULTADOS
 381 médicos, 126 enfermeiros, 110 dentistas contratados
pelos municípios.
 1.505 profissionais de saúde cursando a especialização (89
médicos, 1.093 enfermeiros, 323 dentistas).
 1.162 recebendo bolsa federal de R$ 2.834,92 com a
especialização (954 enfermeiros e 208 dentistas).
 350 médicos obtiveram conceito satisfatório, ficando aptos a
receber
pontuação de 10 % na nota final das provas de
residência.
PROVAB 2013
• Curso de especialização em atenção básica – requisito para
ingresso no Programa;
• Bolsa federal de Educação pelo Trabalho (Portaria nº 754, de
18/4/2012) no valor de R$ 8.000,00;
• Telessaúde e Portal Saúde Baseada em Evidências;
• Supervisão e avaliação por instituições de ensino;
OUTRAS OFERTAS PARA QUALIFICAÇÃO DA AB
•TeleSaúde Brasil Redes;
• Comunidade de Práticas;
• Caderno de Atenção Básica de Saúde Mental (Junho / 13);
• Caderno de Atenção Básica do NASF (Junho / 13);
• Capacitação de todos os ACS & Téc. de Enfermagem da AB em SM
(SGTES). Total de 292.000 profissionais;
• Capacitação de um profissional de todas as equipes NASF & todos os
de CnaR no processo de trabalho (SGTES). Total de 3.000
profissionais;
• Fórum Nacional de CnaR e Saúde Mental na AB (junho / 13).
Desafios da colocados a partir da Expansão da AB
• Formações no Campo da Saúde;
• Melhoria na resolutividade da AB;
• Tensionamento da Rede;
• Coordenação do Cuidado pela AB;
• Integralidade:
• No olhar para o usuário
• Na articulação de serviços
•Na articulação de Políticas Públicas
• Conhecimento e Articulação da Rede do Território;
• Apropriação dos modos de produção subjetiva;
• Inseparabilidade entre Clínica e Gestão.
Perspectivas para a discussão
da Qualidade:
As relações entre Tempo e Clínica
A qualidade das ações em saúde na perspectiva
de produção subjetiva de Henri Bergson
• Bergson (1858-1941). concebeu a subjetividade como
intervalo de tempo entre um pedido (percepção) e a resposta
(ação) a este pedido.
• Toda escolha, toda hesitação, supõe tempo. Portanto, há um
intervalo de tempo situado entre a demanda e a resposta.
Esse intervalo será apresentado como subjetividade (Maciel,
2003).
• A partir desta perspectiva de subjetividade discutiremos
agora quais seriam as possíveis implicações desta concepção
na qualidade da atenção e sobre os conceitos de
integralidade, acolhimento e vínculo.
Implicações para o cuidado em saúde
• A noção de integralidade surge para dar conta,
principalmente, de uma certa lógica de desconexão na
assistência em saúde. O princípio prevê que, de forma
articulada e contínua, sejam oferecidas à população as
ações em saúde exigidas para cada caso (individual ou
coletivo) em todos os níveis de complexidade do
sistema.
• O ponto central da discussão é a idéia de reconexão.
Um certo “modelo” desconectado e fragmentado se
inscreveu em várias instâncias da produção de cuidado
em saúde no Brasil (Mattos, 2001).
• Neste contexto, autores como Merhy e Franco (1997)
trazem a questão dos dispositivos de acolhimento e do
vínculo como centrais para as reflexões sobre um
cuidado em saúde integral.
• O acolhimento como dispositivo privilegiado deveria
acontecer a cada encontro trabalhador de saúde –
usuário.
• A noção de vínculo é base fundamental para proposta
de um modelo tecnoassistencial.
• Todos os atores que estão na cena, implicados com a
produção da saúde, tem alguma governabilidade na
relação espaço/tempo .
• Para a qualidade deste modelo assistencial, a questão
do tempo se torna central para a prática do cuidado.
• A constituição de vínculo e, por conseqüência, a
responsabilização pelo acompanhamento do cuidado
necessita de tempo.
• Múltiplos tempos incidem e interferem na relação de
vínculo entre o trabalhador de saúde e o usuário, na
perspectiva da integralidade, do acolhimento e do
vínculo.
• A questão dos “tempos” e demandas advindas destas
relações temporais contemporâneas incidem de forma
maciça e violenta, precarizando e esvaziando as
relações humanas.
Os impasses para a clínica
• O imperativo da ação, a cultura da iniciativa, a ênfase
exacerbada no presente, a exigência pela eterna
felicidade, saúde e rapidez, são traços da
modernidade que trazem desdobramentos para o
acolhimento e o vínculo em saúde.
• A mobilização subjetiva e física produzidas pelas
convocações do presente compelem o sujeito a se
desconectar da idéia de continuidade.
• A clínica na AB é extremamente marcada por um traço
programático e pouco aberta as indeterminações dos
“tempos” dos usuários, do território, dos profissionais,
etc.
• O controle do tempo sempre foi uma das preocupações
das relações de poder (Foucault, 1979).
• Controlando o tempo subtrai-se do sujeito a
indeterminação indispensável para que ele possa agir
criativamente, dando um determinado ritmo à
subjetividade.
• Neste contexto, como problematizar demandas e
implicar sujeitos em seus processos de saúde/doença?
• Clinicar aqui é uma biopolítica, isto é, uma política da
vida que resiste ao assujeitamento imposto pelo
biopoder e que encontram no controle do tempo um
forte aliado.
• Além disso, a crise é a ruptura das cadeias do hábito
que força um processo de diferenciação de si e
conseqüentemente de criação de novos territórios
existenciais e temporais. Com isso, atiça-se novos
processos de produção de subjetividade.
• A qualidade do tempo não se orienta pelo tempo
“objetivo” cronológico, ou tempo “subjetivo” íntimo
do indivíduo, mas sim o tempo da relação
(trabalhador/usuário).
• Assim, a qualidade das ações e serviços em saúde
está intimamente ligada a produção de sujeitos.
• Antes de sermos nomeados profissionais de saúde,
pretendemos nos apresentar como viventes e
inventivos (Santos & Caetano, 2010), construindo
outras geografias temporais para as relações.
Marcelo Pedra Martins Machado
Departamento de Atenção Básica
Secretaria de Atenção à Saúde / Ministério da Saúde
www.saude.gov.br/dab
E-mail: [email protected]
Tel.: (61) 3315-9044