Revisão
A importância da avaliação sensitiva no
pós-operatório de reconstrução mamária
The importance of the sensitive evaluation in the
postoperative period of mammary reconstruction
Vanessa Mundim e Barros1
Cristiane Soncino Silva2
Adriana da Silva Ferreira2
Adriana Clemente Mendonça3
Palavras-chave
Reconstrução
Mama
Reeducação
Sensibilidade
Keywords
Reconstruction
Breast
Reeducation
Sensibility
Resumo
A reconstrução mamária pós-mastectomia vem crescendo e, com ela
a necessidade de uma recuperação não apenas estética, mas também funcional do ponto de vista sensitivo.
Sabemos que a sensibilidade da mama após reconstrução retorna parcialmente e em alguns casos não retorna.
Este estudo objetivou enfatizar a importância da avaliação da sensibilidade da mama pós-reconstrução com
tecido autólogo e promover uma discussão sobre necessidade da reeducação sensorial. Através de uma revisão
bibliográfica foram apresentadas diferentes técnicas reconstrutoras, bem como diferente retorno sensitivo do
retalho miocutâneo. Avaliações sensitivas encontraram retorno da sensibilidade do retalho entre um mês e três
anos de pós-operatório. A reeducação sensorial tem sido proposta para melhorar a capacidade da paciente
em interpretar o estímulo sensitivo. Apesar da variedade das formas de avaliação sensitiva encontradas neste
levantamento, ficou claro que o retorno desta sensibilidade existe, mesmo em mamas que não foram reinervadas.
Por isto, a importância de seu estudo bem como do planejamento futuro de técnicas de reeducação sensorial
deve ser enfatizado pelos fisioterapeutas, pois refletem diretamente na aceitação subjetiva da neomama pela
paciente, no retorno desta em seu prazer sexual e na prevenção de danos devido à insensibilidade.
Abstract
The post-mastectomy mammals reconstruction has been increasing and
with them comes the necessity not only aesthetic but also functional from the recovery sensitive point of view.
It is known that the sensitivity of the post-reconstruction mamma returns partially and in some cases it doesn’t
return. This study aims to emphasize the importance of the evaluation of breast post-reconstruction sensibility
with autologous tissue and to promote discussion about the necessity of sensorial reeducation. Through a
bibliographic review, it was seen different reconstructions techniques, and also different sensory recovery in the
myocutaneous flap. Sensibility evaluations found return of the sensibility in the flap between one month and
three years post-operative. The sensorial reeducation has been proposal to improve the patient ability to interpret
the sensory stimulus. Despite the variety of manners of sensory evaluation found in this poll, it became evident
that the return of this sensibility exists even in breasts without nerve repair. Because of this, the importance of
its study and also the future planning of sensory reeducation techniques, for reflecting straight on subjective
acceptation of the new breast by the patient, by the return of it in his sexual pleasure and on injury prevention
due to the insensibility.
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2
3
Fisioterapeuta, pós-graduada em Fisioterapia Dermato-Funcional na Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp) – Ribeirão Preto (SP), Brasil
Fisioterapeuta, docente do curso de pós-graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional da Unaerp – Ribeirão Preto (SP), Brasil
Fisioterapeuta, coordenadora do curso de pós-graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional da Unaerp – Ribeirão Preto (SP), Brasil
Barros VM, Silva CS, Ferreira AS, Mendonça AC
Introdução
O diagnóstico de câncer de mama, o procedimento cirúrgico e
os tratamentos sucessivos têm um impacto notável na qualidade
de vida da mulher pós-mastectomia, pois a mama representa-lhe
símbolo primário de feminilidade e maternidade. A ausência ou
perda desta, ao produzir uma relação com a autoimagem corporal,
traz alterações na sua esfera psicológica, social e sexual.1,2
Uma alternativa para minimizar as consequências desfavoráveis da mastectomia é a realização da reconstrução mamária
imediata ou tardia, o que melhora a autoestima e a imagem
corporal retirando-se o estigma do câncer e da mutilação sem
promover alteração no prognóstico da doença.3
Existem dois tipos de procedimentos mais utilizados para a
reconstrução mamária. O primeiro realiza implantes de volumes
fixos ou expansíveis, já o segundo pode ser realizado pela reconstrução da mama com tecido autólogo, sendo mais frequente a
utilização de retalhos miocutâneos dos retos abdominais (TRAM),
grande dorsal (LD), dentre outros.3-5
Apesar da maioria dos trabalhos sobre retalho miocutâneo
(RM) não abordarem a questão da sensibilidade, sabe-se que essas
técnicas de reconstrução causam lesões de fibras nervosas, inclusive
sensoriais, levando à perda ou diminuição da sensibilidade tátil,
térmica e dolorosa na mama reconstruída. Além disso, a mama
exerce importante papel no exercício da sexualidade, e dessa forma, as mulheres submetidas à reconstrução mamária manifestam
preocupação com relação à capacidade tátil da mesma.2,4
Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo
evidenciar a importância da avaliação da sensibilidade da mama
pós-reconstrução com tecido autólogo e promover uma discussão
sobre necessidade da reeducação sensorial.
Para isso, foi realizada uma revisão da literatura em que os
artigos potencialmente úteis foram obtidos de referências bibliográficas de artigos e livros publicados (modo manual) e através
de pesquisa bibliográfica nas bases de dados Lilacs e Medline.
A partir da obtenção e leitura crítica dos artigos foi tomada a
decisão de quais seriam os mais relevantes para este estudo.
A reconstrução mamária
com retalhos miocutâneos
A reconstrução mamária com o próprio tecido da paciente
é o método mais defendido por suas vantagens, pois não se coloca material estranho no corpo como ocorrem com as próteses
e problemas como infecção, extrusão, má posição e contratura
capsular são menores. É adequada para pacientes que não querem
implantes; oferece uma inigualável versatilidade, incluindo cria196
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ção de excelentes ptoses, preenchendo o espaço infraclavicular e
prega anterior axilar. Estes tecidos podem suportar radioterapia
pós-operatória e podem ser usados em pacientes previamente
irradiadas; e ainda, há uma ótima vascularização do tecido para
melhor cicatrização.5
Para reconstrução mamária pós-mastectomia tem-se empregado fundamentalmente os retalhos TRAM e LD, sendo
que muitas pesquisas de reconstrução mamárias têm focado
primariamente na técnica, nas considerações estéticas e nos impactos psicológicos da reconstrução. Deve-se destacar que existe
uma escassez de informações objetivas a respeito da adaptação
da paciente com a nova mama, particularmente em termos de
possível retorno da função sensorial e na incorporação da nova
mama na autoimagem.6,7
Reinervação sensitiva do retalho miocutâneo
Em um estudo sobre reconstrução mamária, realizado por
Peltoniemi et al.8, observa-se que alguns autores disseram
não existir recuperação sensorial após reconstrução com LD,
ou que esta é pior do que quando a reconstrução é feita com
TRAM. Isenberg e Spinelli9 também encontraram em um
estudo melhor retorno sensorial na reconstrução mamária
com utilização do retalho LD. Já outros autores relataram
que a grande conquista da reconstrução mamária será a recuperação da sensibilidade da nova mama e que reconstruindo
as partes da via neurocondutora a função sensitiva poderá ser
restabelecida. Para tanto, estudaram pacientes submetidas à
reconstrução mamária com retalho TRAM reinervado com
microneurorrafia término-lateral, na qual é anastomosado um
nervo tóraco-abdominal com um nervo tóraco-lateral, ramo
cutâneo do quarto ou quinto nervo intercostal. Estas pacientes
demonstraram melhor retorno do tato superficial (toque fino e
temperatura) ao exame sensitivo, o que as diferenciou daquelas
pacientes com retalho não reinervado.10,11
Temple et al.6 ao compararem o retorno sensorial de reconstrução da mama com retalho não inervado (19 mamas) com
retalho inervado (18 mamas), observaram que a inervação do
retalho TRAM melhora significativamente a sensibilidade da
mama reconstruída e resulta em retorno sensorial em todo o
retalho e não somente na periferia.
Turkof et al.12 em estudo com retalhos miocutâneos livres não
reinervados avaliados através da morfologia, imunoistoquímica e
microscopia eletrônica constataram que ocorre primariamente o
brotamento dos axônios utilizando o caminho da bainha neurilemal como condução, e o retorno sensorial ocorre principalmente
da margem do retalho, mas também do leito receptor.
A importância da avaliação sensitiva no pós-operatório de reconstrução mamária
Rajan et al.13 também relataram que ocorreram dois modelos
distintos de reinervação após a lesão do nervo cutâneo: crescimento regenerativo do nervo lesado e “brotamento colateral”
de nervos vizinhos intactos, mas acrescentaram que os colaterais alcançam a superfície epidérmica da lâmina basal à junção
derme-epiderme e, então, crescem lentamente em direção ao
centro do círculo desnervado.
Com a sutura do ramo do nervo sensorial do retalho com o
quarto nervo intercostal, provavelmente os dois mecanismos de
reinervação acontecem, de um lado o crescimento das bordas
e das estruturas profundas e de outro o brotamento e crescimento do quarto nervo intercostal junto ao nervo sensorial
do retalho.11,12,14
Shaw et al.7 relataram que o mecanismo do retorno espontâneo
da sensibilidade encontrada em suas observações clínicas ainda
é especulativo. Alguns autores disseram que a facilidade de
reinervação depende da concentração de corpúsculos receptores
periféricos ou da área implantada para reinervação do axônio,
outros afirmam que a reinervação pode ocorrer tanto através da
profundidade do retalho quanto através dos nervos cutâneos
superficiais em torno da periferia do mesmo. Ainda observaram
alguns casos de reinervação com a utilização do ramo cutâneo
lateral do quarto intercostal ou dos principais intercostais,
mas não ficou claro se este reparo poderia resultar em melhor
qualidade do retorno sensorial quando comparados aos casos de
retorno espontâneo.
Avaliação sensorial
A avaliação sensorial pode ser feita através de testes individuais para avaliação sensorial subdivididos quanto às sensações
superficiais, profundas e combinadas com a utilização de materiais mais simples como alfinete de cabeça grande, tubos de
ensaio, pincel, pedaço de algodão, anestesímetro, série de pesos
do mesmo tamanho e pesos graduados, amostra de tecidos de
várias texturas, diapasão e protetores de ouvido.15 Outros estudos
citam a avaliação sensorial com o estesiômetro de Semmes-Weistein,
Thermotest e Vitapulp, dentre outros métodos.9,11,13,15,16
Um dos sistemas de classificação sensitiva a divide em três
categorias, com referência ao tipo ou localização do receptor
que reage a um determinado estímulo. As sensações superficiais
(exteroceptivas), como percepção da dor, temperatura, tato leve
e pressão, são usualmente avaliadas em primeiro lugar por consistirem de respostas mais primitivas; seguem-se as sensações
profundas (proprioceptivas), sentido de posição e movimento
vindo dos músculos, tendões, ligamentos, articulações e fáscias.
Por último, ficam as sensações combinadas (corticais) que são
estereognosia, discriminação entre dois pontos, vibração, barognosia, grafestesia, localização tátil, reconhecimento das texturas
e estimulação simultânea bilateral. Se um teste indica prejuízo
nas respostas superficiais, é provável que também seja observado
algum prejuízo das sensações mais discriminativas (profundas
e combinadas). No caso da mama é possível avaliar apenas as
sensações exteroceptivas e algumas combinadas.17
Gomes4, em seu estudo, encontrou que as maneiras de testar
as sensibilidades térmicas da pele são imprecisas e fornecem
resultados contraditórios, além disso, concluiu também que
as análises das respostas à estimulação dolorosa foram muito
subjetivas. Avaliou, então, a sensibilidade ao toque em mamas
reconstruídas com retalho TRAM comparando com a mama
oposta, utilizando o estesiômetro de Semmes-Weistein, jogo de
seis monofilamentos de nylon com espessuras diferentes e que
são calibrados de tal forma, que são necessárias diferentes forças
axiais avaliadas em gramas para fazê-los dobrar quando em contato
com a pele da paciente. O limiar de sensibilidade de um ponto
testado é referido como a capacidade da paciente em perceber a
presença do filamento mais leve aplicado a esse ponto especial.
O autor começou o teste com o filamento mais leve, sendo os
filamentos de 0,05, 0,2, 2,0; 4,0; 10 e 300 g. Cada ponto foi
testado quantas vezes fossem necessárias para que houvesse três
respostas coincidentes.
Outros pesquisadores com a mesma definição de Gomes4,
variando apenas os valores em gramas dos monofilamentos ou
as marcas (logaritmo de dez vezes a força em mg para curvar
o monofilamento), utilizaram o método para avaliar retalhos
autólogos após reconstruções mamárias.6,7,11,14,15 A forma de
avaliar também variou em descendente e ascendente por duas
vezes calculando a média.18
Peltoniemi et al.8 e Edsander-Nord, Wickman e Hansson18
também utilizaram o mesmo método, mas definindo-o como
monofilamentos de von Frey, diferente de Lapatto et al.16 que
explicaram serem os monofilamentos de von Frey cabelos de
cavalo calibrados nos pesos de 0,05 a 9,0 g.
Alguns autores avaliaram a sensibilidade térmica de vários
tipos de retalhos em reconstruções mamárias através de sondas
metálicas com diferentes temperaturas.7,11,14,18 Já Liew, Hunt e
Pennington15 utilizaram tubos de ensaio cheios de água quente
ou fria e gelo triturado e Temple et al.6 com temperaturas de
43 e 16 ºC7. Outros pesquisadores utilizaram o Thermotest para
avaliar a sensibilidade térmica dolorosa.18,19
Para avaliação da sensibilidade dolorosa também encontramos
testes com agulhas de calibre 25 ou 35 e Vitapulp, aparelho que
libera uma corrente ajustável para a superfície da pele determinando o limiar de dor.7,9,15
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Barros VM, Silva CS, Ferreira AS, Mendonça AC
O diapasão com frequências de 256 e 30 Hz foi utilizado
para avaliação da sensibilidade vibratória, através da alta e baixa
freqüências, respectivamente.7,14
Blondeel et al.14 em comparações de não reconstruções e reconstruções mamárias quanto à sensibilidade utilizaram também
o Neurostar MS92B (Medelec Ltda) ou Sapphire Premiere (Medelec
Ltda), aparelhos que provocam potenciais sensoriais para avaliar
a continuidade dos aferentes sensoriais mielinizados de largo
diâmetro. Foram feitas estimulações com voltagem constante,
pulsos com duração de 0,2 ms a uma taxa de repetição de 2 Hz.
Yap et al.20 ao avaliarem a sensibilidade de cinco pacientes com
reconstrução mamária e retalho TRAM inervado utilizaram
um aparelho (Medelec MS60) de encefalografia que provoca
potenciais sensoriais. Foram feitas estimulações com voltagem
constante (150 V) e pulsos com duração de 1 ms.
Além das variadas formas de avaliação sensitiva encontradas,
é importante salientarmos a localização dos pontos avaliados,
pois variaram bastante de um estudo para outro. Gomes4
(Figura 1A) testou nove pontos na mama não reconstruída, um
em cada quadrante e cinco no complexo aréolo-mamilar. Destes
últimos, o mais sensível foi comparado com o ponto central do
TRAM, avaliado em cinco pontos, um em cada quadrante e o
ponto central. Já Shaw et al.7 dividiram a mama em quatro quadrantes e avaliaram quatro pontos periféricos, quatro centrais,
dois areolares e um mamilar (Figura 1B).
Peltoniemi et al.8 avaliaram a parte medial e lateral da ilha
de pele do grande dorsal e dois pontos mediais: um superior
e um inferior a esta ilha, bem como a pele no lado oposto
(Figura 1C).
Blondeel et al.14 avaliaram os quatro quadrantes da mama e
uma área central. A área areolar foi testada, mas não o mamilo,
pois tem uma única concentração de receptores neurais, a sensação é perdida após a reconstrução e não pode ser usado como
referência pós-operatória (Figura 1D).
Edsander-Nord, Wickman e Hansson18 avaliaram três pontos
marcados nas mamas das pacientes: o ponto superior foi acima do
retalho, 10 a 14 cm da jugular e os dois pontos no retalho foram
2 cm da borda do mesmo: medial e lateralmente (Figura 1E).
Lapatto et al.18 e Yano et al.19 avaliaram as partes acima,
abaixo, lateral e medial da mama oposta; acima, abaixo, medial
e lateral da mama reconstruída e o ponto central do retalho
(Figura 1F).
Nos estudos de Liew, Hunt e Pennington15 e Isenberg e
Spinelli9, o retalho TRAM foi dividido em quatro quadrantes
iguais (Figura 1G).
Temple et al.6 avaliaram cinco pontos na aréola e quatro
pontos na mama a 1 cm dos pontos da aréola (Figura 1H).
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Yap et al.11 verificou a sensibilidade em 13 pontos, um no
centro da mama e quatro pontos equidistantes em cada três
círculos em torno do centro da mama (Figura 1I).
Retorno da sensibilidade
A recuperação funcional relacionada às técnicas de reconstrução foi diversificada nos estudos encontrados. Várias pesquisas
avaliaram o retorno da sensibilidade no retalho TRAM. Em um
deles foi encontrado retorno, já no segundo mês pós-operatório
no retalho TRAM com reinervação sensitiva, apesar do TRAM
não reinervado também apresentar tato presente no sexto mês
de pós-operatório.10
Temple et al.6 observaram melhor retorno sensorial (limiar
de pressão e discriminação de temperatura) na reconstrução
com retalho TRAM reinervado em comparação ao retalho não
reinervado (p<0,05), condizendo com o estudo de Yap et al.11,
o qual comparou os retalhos TRAM com reinervação sensitiva
(sete mulheres) e sem reinervação (sete mulheres) e observou
melhor percepção ao toque fino (p=0,003) e discriminação
de temperatura (p=0,02) no retalho reinervado. Também na
reconstrução mamária com retalho LD foi observado melhor
e mais rápido retorno da sensibilidade, quando a mesma é
associada com neurorrafia (quatro pacientes) em comparação
com a reconstrução sem neurorrafia (dez pacientes), sendo seis
meses e um ano, respectivamente, o tempo de início do retorno
da sensibilidade.19
Lapatto et al.16 observaram o retorno da sensibilidade em
17 de 39 pacientes (43,6%), entre 5 meses e 2,3 anos após a
reconstrução utilizando TRAM, porém 25 pacientes (64,1%)
não conseguiram sentir o teste de discriminação de dois pontos.
Ademais, Gomes4 observou que 92% das mulheres com cirurgia
há menos de 24 meses e 83% das mulheres com cirurgia há
24 meses, ou mais, apresentaram sensibilidade tátil detectável
em pelo menos um dos pontos testados no TRAM. Entretanto,
a sensibilidade da neomama é sempre menor que a da mama
oposta que serviu de controle.
Em retalhos TRAM livres verificou-se o retorno da sensação
em 16 de 21 pacientes (76%), sendo que 18 (86%) relataram
sensação (subjetiva) na mama reconstruída e 7 (33%) afirmaram sentir o mesmo que sua mama contralateral.15 Enquanto
Edsander-Nord, Wickman e Hansson18 ao compararem a
sensibilidade entre o retalho TRAM pediculado e livre não
encontraram diferenças significantes, mas observaram que a
sensibilidade para toque, calor, frio e dor foi menor no Grupo
Estudado comparado com o Grupo Controle, ou seja, as mamas
sem cirurgia.
A importância da avaliação sensitiva no pós-operatório de reconstrução mamária
Figura 1 - Pontos das mamas em que foram avaliadas a sensibilidade por diferentes autores, em A por Gomes4, em B por Shaw et
al.7, em C por Peltoniemi et al.8, em D por Blondeel et al.14, em E por Edsander-Nord, Wickman e Hansson18, em F por Lapatto et al.16
e Yano et al.19, em G por Liew, Hunt e Pennington15 e Isenberg e Spinelli9, em H por Temple et al.6 e em I por Yap et al.11
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Barros VM, Silva CS, Ferreira AS, Mendonça AC
A sensibilidade das mamas reconstruídas com retalhos com
perfurante epigástrica profunda inferior (Diep) é estatisticamente
melhor que a sensibilidade das mamas reconstruídas com TRAM
sem coaptação do nervo.13
Pesquisa em pacientes com reconstrução utilizando o LD
com endopróteses encontrou retorno de sensibilidade em 64%
das 44 ilhas cutâneas.8
Um ganho de sensibilidade variada como toque-pressão em
97% das pacientes, dor em 88% das pacientes, calor em 64%
das pacientes (45% dos quadrantes), frio em 82% das pacientes
(67% dos quadrantes), alta e baixa frequência vibratória em
100% das pacientes (alta em 90% dos quadrantes e baixa em
96% dos quadrantes) foi detectado por Shaw, Orringer e Ko7 em
32 de 33 reconstruções com retalho autólogo analisadas.
Casos de tato superficial presente, em TRAM não reinervados
podem ser explicados por reinervação aleatória. A sensibilidade
à temperatura e dor superficial foram vistas em apenas um caso
de cada grupo (reinervado e não reinervado). Concluiu-se que o
retorno da sensibilidade em reconstruções mamárias é grande,
entretanto a função erétil da aréola e do mamilo ainda é um
mistério, pois ocorre através da ação de fibras simpáticas dos
músculos lisos em resposta ao toque.10 Contrariando a afirmativa,
Blondeel et al.14 encontraram retorno da sensação erógena em
30% das 23 pacientes com retalhos Diep com reinervação.
Doncatto, Hochberg e Caleffi10 notaram aumentos da intensidade e densidade de receptores reinervados nos quatro quadrantes
da mama reconstruída com retalho TRAM, porém, Lapatto
et al.16 encontraram boa ou satisfatória sensibilidade à pressão
na parte lateral do retalho TRAM de nove pacientes (23%) e na
parte medial de oito (20,5%), dentre 39 analisadas, e em outro
trabalho foi observado que a sensibilidade teve maior retorno
na parte medial do retalho LD que na parte lateral.
O tempo de retorno da sensibilidade variou de um mês a
três anos, sugerindo que a reinervação continua aprimorandose até mesmo após este período, sendo que o menor tempo foi
encontrado em casos com reinervação sensitiva.
Em relação aos fatores que possam influenciar no retorno
sensitivo do TRAM, não foram encontradas alterações significativas relacionadas à idade, índice de massa corpórea e
radioterapia pós-operatória.4,6 Quando avaliada a influência do
tabagismo, apesar de pouco poder estatístico em função do pequeno número de casos, constatou-se que as mulheres fumantes
tiveram sensibilidade tátil menor em quase todos os quadrantes
da neomama quando comparadas com as não fumantes. Esses
resultados indicam um possível efeito deletério do tabagismo
no processo de reinervação espontânea do retalho. Este autor
também relata que a sensibilidade tátil alcançada pelas pacientes
200
FEMINA | Abril 2009 | vol 37 | nº 4
da amostra é inferior a da mama controle, considerada como
normal, e que pontos do TRAM permanecem completamente
insensíveis em quase metade das pacientes, independente do
tempo decorrido desde a cirurgia sem reanastomose de nervos
sensoriais.4 Peltoniemi et al.8 observaram que retalhos em pacientes que receberam concentrada radiação ou tiveram próteses
largas estavam adormecidos.
Reeducação sensorial
A reeducação sensorial é definida como um método ou
conjunto de técnicas que auxiliam o paciente com dificuldade
de percepção sensorial a reinterpretar o padrão alterado de
percepção sensorial do impulso neural após estimulação da
região lesada.21
A recuperação da sensibilidade discriminativa após a lesão
nervosa é geralmente pobre, porque a regeneração das fibras
sensitivas e a reinervação dos órgãos sensoriais são imperfeitas.
Isso pode ser desencadeado por fatores como lesão mais alta ou
proximal; grande quantidade de tecido cicatricial interrompendo
o curso dos axônios; encontro do axônio com funículos atrofiados ou que não correspondem ao do coto proximal; entrada do
axônio na bainha não correspondente à sua função, resultando
no déficit sensitivo funcional como de localização do estímulo
de dois pontos, mesmo quando está normal à sensação de dor,
temperatura e tato; e ainda, atrofia dos órgãos-alvo e baixo grau
de mielina do axônio regenerado.21,22
Consequentemente, após a regeneração nervosa, os impulsos
recebidos pelo cérebro estarão alterados em relação ao padrão
anterior a lesão. A reorganização cortical, portanto, necessita
ser melhorada para que a capacidade tátil discriminativa e a
reeducação sensitiva ocorram e permitam que a paciente interprete o estímulo.21
O reconhecimento de objetos normalmente ocorre quando
os receptores enviam impulsos neurais ao córtex sensorial e associações são feitas conforme a memória de experiências prévias
vai se acumulando, formando a percepção consciente. A visão e
a compreensão cognitiva aperfeiçoam esse mecanismo. Através
do treino de padrões sensitivos haverá organização e integração
dos sistemas sensorial central e periférico.21
A recuperação sensorial após neurorrafia ocorre conforme um
padrão clínico. Seguindo-se a recuperação da percepção de dor
e de temperatura, aparecem as submodalidades de percepção
ao toque, inicialmente a percepção de estímulos vibratórios de
30 Hz e, quase em poucos meses a percepção do toque constante
ou estático e, finalmente, a percepção de estímulos vibratórios
de 256 Hz.21
A importância da avaliação sensitiva no pós-operatório de reconstrução mamária
Há vários protocolos de reeducação sensorial publicados,
mas muitos métodos baseiam-se nos procedimentos e teorias
de Dellon, que divide em duas fases para a reeducação sensorial. Na fase inicial, iniciada quando retornou a percepção de
estímulos vibratórios de 30 Hz e do toque em movimento, o
objetivo é reeducar a localização do estímulo e a percepção para
o toque constante e móvel pelo processo de associação visão
versus tato. Quando os toques constantes e em movimento são
percebidos e suas localizações são adequadas inicia-se a segunda
fase ou fase tardia. A partir de então, a meta é o reconhecimento
tátil. Objetos de uso diário que variam em tamanho, forma
e textura são usados. Os instrumentos e objetos de avaliação
da sensibilidade, como o discriminador de dois pontos e os
monofilamentos, podem ser usados como meio de treinamento
e reeducação.21,22
O terapeuta registra o número de objetos identificados numa
variação de dez apresentações, dando condições de o paciente ter
um referencial de evolução e reforçando assim a motivação e a
disciplina no tratamento. Pode-se também controlar o tempo
cronometrando o reconhecimento.21
A recuperação sensorial acontece mais rapidamente e com
melhor qualidade quando o paciente faz o uso frequente de
estímulos diversos na região.21,22
Considerações finais
Devido às diferentes formas de avaliação do retorno da sensibilidade, fica difícil fazer uma conclusão detalhada a respeito de como
este retorno ocorre após a reconstrução mamária, mas fica claro que
pode ocorrer mesmo em mamas que não foram reinervadas.
É essencial o desenvolvimento de pesquisas científicas envolvendo a utilização de técnicas de reeducação sensorial, pois o
retorno sensitivo é importante tanto para a aceitação subjetiva
da neomama pela paciente e retorno da participação desta em
seu prazer sexual, como para evitar danos como escoriações e até
queimaduras na mama devido à insensibilidade.
Leituras suplementares
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FEMINA | Abril 2009 | vol 37 | nº 4
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Nutri., 79(5): 826 – 830, 2004. 23 - Informações internas e extraídas da bula do produto Oligovit. OLIGOVIT® (Vitamina E + associações). APRESENTAÇÃO: Comprimidos revestidos: caixa contendo 30 comprimidos revestidos. USO ADULTO. COMPOSIÇÃO: cada
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E + associações) está contra-indicado em pacientes com história de manifestação alérgica a algum dos componentes. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: OLIGOVIT® (Vitamina E + associações) não deve ser utilizado na gravidez e lactação sem que haja orientação
médica específica. Pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula devem fazer uso do OLIGOVIT® (Vitamina E + associações) com cautela. Pacientes com perda de sangue podem ter seu quadro modificado pela presença de vitamina B12 e ácido fólico na
formulação. O uso de substâncias antioxidantes em fumantes permanece controverso. Pacientes com calculose devem ter o uso deste medicamento avaliado pelo médico devido à presença de ácido ascórbico na formulação. Este medicamento não deve ser utilizado por
mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. POSOLOGIA: Tomar 2 comprimidos por dia, meia a uma hora antes do almoço ou jantar. Recomenda-se a administração dos comprimidos de OLIGOVIT® (Vitamina E + associações) meia a uma hora
antes das refeições para evitar o desconforto ou dores abdominais devido as altas concentrações de vitaminas antioxidantes e pela presença de sais aminoácidos quelatos. Só o médico pode definir a dose e o tempo de administração de acordo com as peculiaridades do
paciente e a(s) patologia(s) que apresenta. ATENÇÃO: Este produto é um medicamento novo e embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança, quando corretamente indicado, podem ocorrer reações adversas imprevisíveis, ainda não descritas ou
conhecidas. Em caso de suspeita de reação adversa, o médico responsável deve ser notificado. M.S. nº 1.1861.0101.003-5. Fabricado e Embalado por: Ativus Farmacêutica Ltda. Rua Fonte Mécia, 2050 - Valinhos - SP - Cep.: 13270- 000. SAC: 0800 55 1767. Indústria
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