Expediente
ISSN 2175-2338
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives - EURP
Publicação oficial da EURP
Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto
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Francisco Mauad Neto
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Wellington de Paula Martins
EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Editor Científico
Wellington de Paula Martins
Editor Executivo
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Procópio de Freitas
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Simone Helena Caixe
João Francisco Jordão
Secretária Executiva
Adileuza Cordeiro Souza Almeida
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2012
SUMÁRIO
EURP v. 4, n. 3, p
ISSN 2175-2338
Jul-Set 2012
Correção da superestimativa do volume uterino medido à
ultrassonografia: modelo experimental
82
Correction of overestimation of uterine volume measured with ultrasound: experimental
model
Sergio Ibañez Nunes, Dilermando Fazito de Rezende, Leandro de Lemos
Diagnóstico diferencial entre tumores uterinos benignos
e malignos
86
Differential diagnostic between uterine benign and malignant masses
Renan Bergson Vaz de Oliveira
Avaliação ultrassonográfica dos nódulos tireoidianos
89
Ultrasound evaluation of thyroid nodules
Edson Vaz da Costa
Predição da pré-eclâmpsia através do Doppler das
artérias uterinas
93
Prediction of preeclampsia by uterine artery Doppler
Oskarla Andréa Barboza de Oliveira Santana
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2012
Rastreamento da esteatose hepática não alcoólica através
da ultrassonografia
97
Screening of non-alcoholic fatty disease by ultrasonography
Antônio Ronaldo Maués Lobato
O trato intestinal sob a ótica do ultrassom
101
The intestinal tract from the perspective of ultrasound
Lucilea dos Santos Canalli
Ultrassonografia na predição do parto prematuro
109
Ultrasound for preterm birth prediction
Luciana Schoenberger
Avaliação ultrassonográfica do comprimento do colo
uterino para predição do parto prematuro
114
Ultrasound evaluation of cervical length for prediction of preterm delivery
Maria Gabriela Machado Junqueira
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2012
Artigo Original
Correção da superestimativa do volume uterino medido à
ultrassonografia: modelo experimental
Correction of overestimation of uterine volume measured with ultrasound: experimental
model
Sergio Ibañez Nunes 1, Dilermando Fazito de Rezende2, Leandro de Lemos3
O volume do útero medido à ultrassonografia é superestimado quando usamos a medida tradicional, através da fórmula de
Vygodsky utilizando a constante 0,52. Com o uso da constante 0,45, os volumes uterinos medidos aproximam-se mais do real.
Entretanto, a constante 0,45 foi apenas validada para medidas de úteros normais, sendo ainda incerta sua validade em úteros
patológicos, cujos volumes tentem a serem maiores. Com o objetivo de validar o suo desta constante para medida de volume
em úteros aumentados, propusemos a construção de um modelo experimental. Por apresentar forma muito próxima a do útero,
porém de maior volume, foram usados 20 chuchus. Cada chuchu foi medido por três métodos: (1) volume real (Vol Real), por
deslocamento de água, e duas estimativas utilizando cortes e medidas semelhantes às usadas na ultrassonografia utilizando (2)
a constante 0,52 (Vol 0,52) e, após (3) a constante 0,45 (Vol 0,45). Para os mesmos chuchus medidos pelos três métodos obtivemos as seguintes médias e desvios padrões, em mL: Vol Real=263,3(±52,8); Vol 0,52=304,7(±68,6); Vol 0,45=262,3(±58,2).
Houve diferença entre o Vol Real e o Vol 0,52: - 41,4 (IC95%-50,6 a -32,2, P<0,0001), porém não houve diferença significativa
entre o Vol. Real e o Vol 0,45: -1,0 (IC95% -4,2 a 5,8, P=0,73). A medida de volumes semelhantes ao útero patológico através da
fórmula de Vygodsky com uso da constante 0,45 aproxima-se mais do volume real do que utilizando a constante 0,52. Assim
sendo, o cálculo manual de volume utilizando-se a fórmula de Vygodsky com constante 0,45 na prática clínica poderá resultar
em medidas de volume uterino mais acuradas.
Palavras-chave: Útero; Volume; Ultrassonografia.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2 Departamento de Estatística da Faculdade de Medicina de Barbacena
3 Lemos Diagnósticos Laboratório e Imagem
1
Recebido em 20/08/2012, aceito para publicação em
29/08/2012.
Correspondências Sergio Ibañez Nunes
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The uterine volume measured with ultrasound is overrated
when we use the traditional method of Vygodsky’s formula with
the constant 0.52. When using the constant 0.45, the measurement of uterine volumes is closer to real. However, the constant
0.45 was only validated for measuring regular wombs, being still
of uncertain validity in pathological wombs, whose volumes tend
to be larger. In order to validate the application of this constant in
measuring enlarged uterus, we have proposed an experimental
model. Due to shape proximity to the uterus, but larger, 20 chayotes were used and measured by three methods: (1) actual volume
(Vol), by water displacement, and two guesses using cuts and
measures similar to those used in ultrasonography using (2) the
constant 0.52 (0.52), and then (3) the constant 0.45 (0.45). For the
same chayotes measured by the three methods, we obtained the
following averages and standard deviations, in mL: Real = 263.3
Vol (± 52.8); Vol = 0.52 304.7 (± 68.6); Vol = 0.45 262.3 (± 58.2).
There was a difference between the Real Vol Vol: 0.52-41.4 (95%
CI -50.6 the -32.2, P < 0.0001), however there was no significant
difference between the Real and the Vol Vol: -1.0 0.45 (95% CI 4.2 to 5.8, P = 0.73). The volume measurement similar to the
pathological uterus by Vygodsky’s formula and use of the constant
0.45 is closer to the real volume than by using the constant 0.52.
Therefore, the manual volume estimation by the use of Vygodsky’s formula with the constant 0.45 in clinical practice may result
in more accurate uterine measurements.
Keywords: Uterus; Volume; Ultrasonography.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2012; 4(3): 82-85
Nunes at al. – Correção da superestimativa do volume uterino
Introdução
O útero é o maior órgão do aparelho reprodutor feminino, tem forma piriforme, com tamanho
e peso variando de acordo com a idade, fase reprodutiva e paridade, podendo chegar a 130g,
não havendo consenso entre os anatomistas com
relação a este valor. A mensuração do volume
uterino tem importância clínica para avaliar possível necessidade de ressecção do útero em algumas patologias como miomatoses uterinas com
sangramentos, sendo usada como critério acessório para indicação de histerectomias. Era um critério clássico em ginecologia para retirada do útero, quando atingisse o tamanho proporcional a 12
semanas de gestação, atualmente a sintomatologia e a patologia de base são dados mais utilizados na indicação cirúrgica 1. A necessidade de
saber o volume uterino também tem implicações
em escolha da técnica cirúrgica para ressecções
uterinas, que pode ter uma abordagem laparoscópica, laparotômica ou vaginal 2-6.
Na medida convencional do volume do útero
pela ultrassonografia há uma superestimativa do
volume uterino por questões matemáticas elementares, uma vez que se calcula o volume de
uma peça cuja área de secção é igual desde o fundo até o colo e isso não ocorre no útero, onde esta
área de secção é maior no fundo e pelo menos
desta área metade da área no colo. O útero tem
uma relação fundo de 2/1 a 3/1 dependendo da
idade da mulher 3. Como o volume é calculado
multiplicando-se a área pela altura, o resultado
dá um volume maior que o real, já que o útero
não é elipsóide. Os estudos e livros sobre ultrassonografia do útero preconizam mensurar o volume uterino fazendo a medida do comprimento
do eixo longitudinal no meio da imagem encontrada no corte sagital, o comprimento do eixo
ântero-posterior no mesmo corte medido na maior distância visual do examinador e no corte
transversal o comprimento do maior eixo, passando pelo endométrio, na visão do examinador,
multiplicadas as três medidas com uma constante, que universalmente é usada para volumes de
0,5236, calculado na fórmula de Vygodsky, que
comumente é arredondada para 0,52, esta medida
dá o volume de uma estrutura elipsóide. 3, 4, 6.
Como o útero tem uma estrutura cuja forma se
assemelha a uma pêra na qual existe uma parte
superior maior e inferior menor o volume calcu-
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
83
lado é de uma estrutura maior, por isso superestima o volume calculado do útero 7.
Gross et. al. 7 fizeram estudo em úteros normais, calculando o volume uterino real pelo método de deslocamento de água, após fizeram medidas através da ultrassonografia e medidas com
paquímetro, com isso fizeram cálculo comparativo e chegaram à constante 0,45 no cálculo aplicado à fórmula de Vygodsky para aproximar o valor real do útero em condições de tamanhos normais 7. Esta constante tem que ser incluída em
programas próprios ou mediante cálculo manual,
uma vez que não está programada nos aparelhos
de ultrassom. Com objetivo de encontrar medidas
que se equiparem ao volume real do útero sugerimos um modelo experimental usando um objeto
cuja forma é semelhante ao útero, o legume chuchu, com valores maiores à semelhança do útero
patológico. Tendo como a finalidade verificar se a
constante 0,45 pode ser usada em úteros patológicos.
Figura 1. A: medida do volume real da chuchu pelo
método do deslocamento de água; B: medida em milímetros aferidas com paquímetro no eixo transversal;
C: medida em milímetros aferidas com paquímetro no
eixo sagital e D: medida em centímetros no eixo ântero-posterior.
Métodos
Utilizamos 20 chuchus de tamanho e forma
aproximadamente semelhantes entra si, adquiridos numa mesma data.
Inicialmente obteve-se o volume do chuchu
pelo método deslocamento de água (Vol Real).
Um frasco de 1000 ml foi cheio com água até
transbordar, após o chuchu foi mergulhado neste
frasco, sendo o volume de água transbordado
colhido em um frasco graduado em milímetros
cúbicos e mediu-se o volume de água, sendo atriEURP 2012; 4(3): 82-85
84
Nunes at al. – Correção da superestimativa do volume uterino
buído a este montante de água como o volume
deste chuchu (Figura 1).
A seguir, foram feitos cortes utilizando os
mesmos princípios usados na ultrassonografia de
forma a medir: (1) o maior eixo longitudinal no
corte sagital; (2) o maior eixo visual no mesmo
corte onde foi medido o diâmetro ânteroposterior; e (3) o maior eixo no diâmetro láterolateral no corte coronal. Para a realização das medidas usou-se um paquímetro de precisão e régua
milimetrada. Estas três medidas foram então multiplicados entre si e pela constante 0,52. O volume
obtido desta forma se aproxima do que é rotineiramente realizado em um exame de ultrassonografia e foi chamado de “Vol 0,52”.
Para a última medida usamos os mesmos cortes e medidas, porém na fórmula foi utilizada a
constante 0,45 denominada, sendo este volume
chamado de “Vol 0,45”.
A análise estatística foi realizada comparandose os dois métodos estimados (Vol 0,52 e Vol 0,45)
com o Vol Real do teste T não pareado. Utilizamos como ponto de corte para significância estatística valor de P de 0,05.
Resultados
Na tabela 1 encontram-se os valores de média
e desvio padrão encontrados nos três grupos.
Observamos que a medida Vol 0,52 superestimou
a medida do volume em cerca de 15,7% (IC95%
19,2% a 12,2%), enquanto que a medida Vol 0,45
não apresentou diferença estatística para o Vol
Real (Tabela 1).
Tabela 1. Medidas de volume dos chuchus obtidas pelos três métodos estudados: por deslocamento de água (Vol
Real), por estimativa utilizando a constante 0,52 (Vol 0,52) e por estimativa utilizando a constante 0,45 (Vol 0,45). Diferenças absolutas e relativas entre os métodos, intervalo de confiança de 95% (IC95%) e valor de P.A
Método
Média e desvio
Diferença absoluta para
Diferença relativa para o
padrão (mL)
o Vol real e IC95%
Vol real e IC95%
(mL)
(%)
P*
Vol real
263,3 ± 52,8
Vol 0,52
304,7 ± 68,6
- 41,4 (-50,6 a -32,2)
15,7 (19,2 a 12,2)
<0,001
Vol 0,45
262,3 ± 58,2
- 1,0 (-4,2 a 5,8)
0 (-1,6 a 2,2)
0,73
*Valor de P calculado por teste t não pareado.
Discussão
A medida do útero nos eixos tradicionais promove um volume de uma forma elipsóide e não
de uma pêra ou um chuchu, com uma área maior
no fundo e uma área menor no colo, por isso há
uma superestimativa do volume do útero 7, nossos dados à semelhança do chuchu, confirmam
estes achados, usando a constante 0,45 há uma
correção destes valores para números próximos
ao real. Neste estudo, mesmo em chuchus de volume maior, os resultados foram semelhantes ao
real quando usamos esta constante.
A busca por meios que proporcionem o valor
real do volume uterino tem sido estudada por
alguns autores. Kurtz 8 realizou um estudo fazendo vários cortes ultrassonográficos de úteros
gravídicos e aplicou a fórmula de medida de volume de uma figura elipsóide numa tentativa de
se obter o volume uterino real para compará-lo
com a biometria fetal medida à ultrassonografia.
Não há diferenças significativas no resultado da
volumetria do útero quando examinas por sonda
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
endocavitária, via transvaginal, ou quando é medido com transdutor convexo via anterior, abdominal, desde que a bexiga esteja repleta 9, 10. Existem tabelas de valores normais a disposição do
ultrassonografista devido a esta variação conforme a idade e paridade 4, 9, 11, 12.
Para calcular um volume de uma forma irregular é necessário uso de cálculos integrais, que necessitam valores de várias medidas. A aplicação
de outros métodos de imagem, como a ressonância magnética ou a tomografia com 64 ou 128 canais, nos dá valores mais próximos da realidade e
permite uso de metodologias de cálculo variadas,
como a estereologia, além de dados do próprio
aparelho com reconstruções tridimensionais. (JOE
2007). A ultrassonografia tridimensional tem sido
estudada com fim de medir volume real, usando
o método VOCAL, a técnica em Z entre outros 1319.
Gonçalves et.al. 20 definem como sendo o volume maior que 300 cm3 como tamanho para se
indicar histerectomia via abdominal e abaixo disEURP 2012; 4(3): 82-85
Nunes at al. – Correção da superestimativa do volume uterino
so pode ser factível a abordagem via vaginal.
Chang et.al. 21 usam o peso do útero em seu estudo, sendo um volume menor que 350 g pode ser
indicada a histerectomia vaginal, quando o volume supera 500g a via suprapúbica é indicada,
porém pode ser factível ressecções de úteros maiores com associação de métodos como a laparoscopia com via vaginal. Hirsch et. al. indicam a
cirurgia baseados no comprimento do útero de
12-14 cm ou mais. Úteros muito grandes podem
ser reduzidos com hormonioterapia para se indicar via de acesso vaginal 1. No nosso estudo o
valor de volumes a semelhança de úteros patológicos pode ser corrigido pela constante 0,45 com
isso dando dados mais fieis aos cirurgiões.
Outra forma de calcular o volume é pela teoria
do empuxo, que foi usado na nossa metodologia.
Como isso não pode ser feito in vivo, temos que
usar medidas que a ultrassonografia consegue
obter. O uso de chuchus não corresponde à realidade uterina, por isso este estudo é um piloto
para o uso em úteros reais aumentados de volume.
Não foram encontrados relatos na literatura estudada sobre o uso da constante 0,45 em úteros
volumosos. Este estudo requer o uso de úteros
reais em substituição aos chuchus, para ver a reprodutividade do método, mas abre um caminho
para o ultrassonografista na mensuração de um
resultado próximo ao volume uterino real.
Conclusão
A medida de volumes semelhantes ao útero
patológico através da fórmula de Vygodsky com
uso da constante 0,45 aproxima-se mais do volume real do que utilizando a constante 0,52 – valor
utilizado para o cálculo automático de volume
nos aparelhos de ultrassonografia. Assim sendo, o
cálculo manual de volume utilizando-se a fórmula de Vygodsky com constante 0,45 na prática
clínica poderá resultar em medidas de volume
uterino mais acuradas.
Referências
1. Stovall TG. Histerectomia In: Koogan G, ed. Bereck & Novack:
Tratado de Ginecologia Rio de Janeiro 2008:593-623.
2. Costa CFF, Rangel AEO. Útero In Anatomia Cirúrgica
Petroianu A. Rio de Janeiro 1999.
3. Herter LD. Ultra-sonografia pélvica em meninas normais e nas
com precocidade sexual. Tese de Doutorado apresentada na
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
85
faculdade de medicina da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul 2002;
4. Pastote AR, Pastore D, Cerri GG. Sistematização do Exame
Pélvico e dos Laudos Ultra-sonográficos Ginecológicos In Ultrasonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro; 2006.
5. Moore KL, Dalley AF. Anatomia Orientada Para a Clínica.
Moore KL, Dalley AF. Anatomia Orientada Para a Clínica. Ed
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro; 2007.
6. Hart R, Sloboda DM, Doherty DA, Norman RJ, Atkinson HC,
Newnham JP, et al. Prenatal determinants of uterine volume and
ovarian reserve in adolescence. J Clin Endocrinol Metab
2009;94:(12):4931-4937.
7. Gross R, Mauad Filho F, Ayres CE, Baracchini JAA, Mangieri
Sobrinho F, Ferreira AC. O volume uterino de acordo com o
desenvolvimento do ciclo genital da mulher. Rev Bras Ginecol
Obstet 1996;18:(7):581-586.
8. Kurtz AB, Kurtz RJ, Rifkin MD, Pasto ME, Cole-Beuglet C,
Baltarowich OH, et al. Total uterine volume: a new graph and its
clinical applications. J Ultrasound Med 1984;3:(7):299-308.
9. Mauad Filho F, Beduschi AF, Meschino RAG, Mauad FM,
Casanova MS, Ferreira AC. Avaliação ultra-sonográfica das
variações do volume uterino. Rev Bras Ginecol Obstet
2001;23:(3):175-179.
10. Rizzi MCS, Bailão LA, Assunção MMS, Gandulfo VG, Bailão
TCRS. Miométrio. In: Revinter, ed. Ultra-sonografia em
Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro 2006:650-664.
11. Mauad Filho F, Costa AG, Spara P, Ferreira AC, Pinheiro Filho
L, Mauad FM, et al. Volume Uterino em adolescentes avaliado
pela ultra-sonografia. Rev Bras Ginecol Obstet 2003;25:(9):674678.
12. Parthipun AA, Taylor J, Manyonda I, Belli AM. Does size
really matter? Analysis of the effect of large fibroids and uterine
volumes on complication rates of uterine artery embolisation.
Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:(5):955-959.
13. Lee A, Sator M, Kratochwil A, Deutinger J, Vytiska-Binsdorfer
E, Bernaschek G. Endometrial volume change during spontaneous
menstrual cycles: volumetry by transvaginal three-dimensional
ultrasound. Fertil Steril 1997;68:(5):831-835.
14. Bega G, Lev-Toaff AS, O'Kane P, Becker E, Jr., Kurtz AB.
Three-dimensional ultrasonography in gynecology: technical
aspects and clinical applications. J Ultrasound Med
2003;22:(11):1249-1269.
15. Abuhamad AZ, Singleton S, Zhao Y, Bocca S. The Z
technique: an easy approach to the display of the mid-coronal plane
of the uterus in volume sonography. J Ultrasound Med
2006;25:(5):607-612.
16. Brandão RS, Murta CGV, Moron AF, Mattar R, Pires CR,
Guerzet EA. Ultra-sonografia tridimensional do colo uterino na
gestação: perspectivas. Radiol Bras 2006;39:(4):305-308.
17. Gadelha PS, Costa AG, Mauad Filho F, Beitune PE, Ferreira
AC. Quantificação do liquid amniótico pela ultra-sonografia
tridimensional e bidimensional no primeiro trimester da gestação.
Rev Bras Ginecol Obstet 2006;28:(10):575-580.
18. Martins WP, Ferriani RA, Ferreira AC, Spara P, Pinheiro Filho
L, Reis RM, et al. A reprodutibilidade da medida do volume
endometrial por meio do VOCAL - a importância do passo de
rotação. Rev Bras Ginecol Obstet 2006;28:(1):38-43.
19. Borenstein M, Azumendi Perez G, Molina Garcia F, Romero
M, Anderica JR. Gestational sac volume: comparison between
SonoAVC and VOCAL measurements at 11 + 0 to 13 + 6 weeks of
gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:(5):510-514.
20. Gonçalves IPS, Carneiro MM, Nominato LFRS, Coralino V.
Doenças Benignas do Corpo do Útero e das Tubas Uterinas In
Ginecologia Ambulatorial Baseada em Evidências Científicas
Camargos: Belo Horizonte 2008.
21. Chang WC, Lin CC, Chen LM, Wu HD, Yeh LS, Lin LY.
Schedule effect and laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy.
Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:(4):433-437.
EURP 2012; 4(3): 82-85
Artigo de Revisão
Diagnóstico diferencial entre tumores uterinos benignos e
malignos
Differential diagnostic between uterine benign and malignant masses
Renan Bergson Vaz de Oliveira 1
Os miomas são a neoplasia benigna mais frequente no trato genital feminino. A diferenciação diagnóstica assume
papel importante em relação ao tratamento e planejamento cirúrgico. Neste estudo ressaltamos as características
ultrassonográficas de benignidade e malignidade, auxiliando no diagnóstico diferencial entre os dois tipos de tumor.
Como a certeza diagnóstica advém apenas do estudo histopatológico da lesão, com adequada avaliação por imagem
pode-se evitar procedimentos cirúrgicos desnecessários.
Palavras-chave: Ultrassonografia; Diagnóstico diferencial; Mioma; Sarcoma.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
1
Recebido em 21/05/2012, aceito para publicação em
29/08/2012.
Correspondências Renan Bergson Vaz de Oliveira
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
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E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Abstract
Fibroids are the most common benign neoplasm in the
female genital tract. The differential diagnosis takes an
important role in relation to treatment and surgical planning. In this study emphasize the sonographic features of
benign and malignant tumors, aiding in differential diagnosis between the two tumor types. As the diagnostic certainty comes only from the lesion histopathology, with appropriate imaging evaluation one might avoid unnecessary
surgical procedures.
Keywords: Ultrasonography; Diagnosis, differential;
Myoma; Sarcoma.
EURP 2012; 4(3): 86-88
87
Oliveira – Tumores uterinos
Introdução
Os leiomiomas são tumores sólidos, benignos,
que têm origem no miométrio. Formados por
fibras conjuntivas e tecido fibroso. Não possuem
cápsula. São as neoplasias mais frequentes do
trato genital feminino. Também chamados de
fibromioma ou mioma. Quando atingem grandes
volumes podem causar compressão de órgãos
vizinhos como ureter e bexiga, comprometendo o
sistema urinário; intestinos, causando obstrução e
vasos, ocasionando compressões.
Os leiomiosarcomas são tumores sólidos, malignos, que se originam no miométrio. São tumores mistos com elementos epiteliais e mesenquimais. Geralmente apresentam crescimento rápido, aumento importante do volume uterino, dor e
sangramento. São raros, representam 1% das neoplasias ginecológicas.
São de difícil diferenciação diagnóstica pelo
método ultrassonográfico, têm aparência similar
ao estudo com escala cinza 1, embora o acompanhamento sistemático e uso do Doppler com
achado de hipervascularização 2 aumente a acurácia diagnóstica.
É importante frisar que o diagnóstico definitivo é dado pelo estudo histopatológico da lesão. A
importância da ultrassonografia é de levantar a
suspeita de malignidade para melhor planejamento cirúrgico e confirmação diagnóstica.
Leiomiomas
São tumores sólidos benignos, formados por
fibras conjuntivas e tecido fibroso, de origem miometrial. Frequentemente se manifestam como
múltiplas massas miometriais 3. As causas do mioma são ainda desconhecidas, mas acredita-se
que exista uma predisposição genética e maior
sensibilidade à estimulação hormonal (estrógeno)
em mulheres portadoras deste tipo de tumor 4.
Os sintomas mais comumente observados são:
sangramento uterino anormal, dor pélvica, massa
pélvica palpável, dismenorréia e perda gestacional. Quando atingem grandes volumes podem
causar compressão de órgãos vizinhos como ureter e bexiga, comprometendo o sistema urinário;
intestinos, causando obstrução e vasos, ocasionando compressão e estase vascular.
Podem ser classificados quanto à localização
no útero (fúndicos, corporais, ístmicos e cervicais)
e quanto ao envolvimento da camada muscular
envolvida (intramurais, submucosos ou subserosos). Podem apresentar degenerações, a depender
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
do tipo histológico: hialina, cística, gordurosa,
vermelha ou rubra, calcificações e sarcomatosa,
sendo esta última muita rara. Estima-se que 50%
das mulheres acima dos 30 anos serão acometidas
em alguma fase da vida 5.
Dados estatísticos mostram serem mais freqüentes em mulheres da raça negra, nulíparas e
portadoras de síndromes hiperestrogênicas. Os
tratamentos mais utilizados são a miomectomia,
histerectomia e mais recentemente a embolização
das artérias que irrigam os miomas.
Leiomiossarcomas
São tumores sólidos mistos, malignos, originários de elementos do mesênquima miometrial 6.
Geralmente apresentam crescimento rápido, aumento importante do volume uterino. São raros,
representam menos de 1% das neoplasias ginecológicas, com pico de incidência entre 50 e 65 anos.
Os sintomas são inespecíficos, sendo os mais
comuns: dor abdominal, sangramento vaginal
anormal e massa abdominal palpável. O aumento
do volume do nódulo, o dobro do volume, em
período de três a seis meses, aumenta a hipótese
de malignidade do tumor 7. O diagnóstico é inesperado, geralmente feito em exames histopatológicos após histerectomias para retirada de supostos fibroadenomas 8.
O desafio é fazer um diagnóstico préoperatório efetivo para planejamento cirúrgico
apropriado, oferecendo maiores condições de
sucesso pata o tratamento (Iihara et al, 2007).
Um estudo com ultrassonografia Doppler sugeriu a utilidade deste método na diferenciação
entre leiomiomatose e leiomyosarcoma 9, mas
estudos posteriores não confirmaram esta possibilidade 1, 10. Exames citológicos da região cervical
não têm apresentando potencial diagnóstico para
os leiomiosarcomas enquanto que estudos com
tomografia e ressonância nuclear magnética têm
oferecido grande contribuição no diagnóstico
destes tumores.
Diagnóstico por métodos de imagem
Ultrassonografia
Não há um a uma imagem característica que
possa distinguir ultrassonograficamente nódulos
malignos e benignos 11, embora os nódulos apareçam, geralmente com textura hipoecóica, de diversos volumes e localizações.
Os acessos utilizados podem ser as vias transabdominal e transvaginal, sendo a primeira mais
EURP 2012; 4(3): 86-88
88
Oliveira – Tumores uterinos
indicada para visualização e medição de útero
com grandes volumes e com grandes miomas e a
segunda, quando possível, deverá ser realizada
para melhor visualização de textura e localização
dos nódulos. Devem ser observadas as medidas e
volume da tumoração, localização e envolvimento da camada muscular. Ao estudo Doppler deverá ser observado a vascularização do nódulo.
Estudo Doppler sugeriu a possibilidade de diagnóstico em tumorações com vascularização
abundante e índice de resistência baixo, mas este
estudo não foi confirmado por estudos posteriores. Recentemente a ultrassonografia tridimensional associada ao power Doppler tem se tornado
uma importante ferramenta diagnóstica. A técnica baseia-se na estimativa do volume do nódulo e
estudo mais objetivo da vascularização uterina.
Além do mais, a técnica tem superado algumas
limitações do modo B convencional e color Doppler 12. Muitos estudos têm confirmado que a técnica é reprodutível entre diferentes observadores
13. Tem sido observado que existe correlação entre
índices vasculares, densidade vascular e fluxo em
estudos in-vitro e in-vivo 14.
Outros métodos de imagem utilizados são a
tomografia computadorizada com emissão de
pósitron, que é um método usado atualmente
para avaliar tumores com suspeita de malignidade ou metástases avançadas 15. Baseia-se no aumento do metabolismo da glicose nas células malignas. A Ressonância Nuclear Magnética possibilita melhor informação sobre a morfologia do
tecido que a tomografia.
Considerações finais
Os sarcomas uterinos são um grupo raro de
tumores, e este fato torna pouca comum a sua
suspeição. A possibilidade de malignidade deve
ser suspeitada sempre que se estiver diante de
um nódulo miometrial, o que requer acompanhamento ultrassonográfico periódico, além do
uso de ouros métodos diagnósticos. Devido ao
maior acesso, custo acessível, o estudo dos nódulos miometriais é iniciado, na maioria das vezes,
pela ultrassonografia, daí a importância da capacitação do profissional que pratica este método no
que tange á patologias miometriais. O diagnóstico
diferencial entre nódulos malignos e benignos
através da ultrassonografia a e análise Doppler
não é possível, porém, aumenta sua acurácia. O
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
diagnóstico definitivo é dado pelo estudo histológico. O estudo ultrassonográfico permite, no entanto, acompanhamento e suspeição dos nódulos,
o que leva ao maior cuidado e planejamento cirúrgico por parte da equipe médica assistente,
oferecendo melhor prognóstico à paciente.
Referências
1. Aviram R, Ochshorn Y, Markovitch O, Fishman A, Cohen I,
Altaras MM, et al. Uterine sarcomas versus leiomyomas: grayscale and Doppler sonographic findings. J Clin Ultrasound
2005;33:(1):10-13.
2. Exacoustos C, Romanini ME, Amadio A, Amoroso C, Szabolcs
B, Zupi E, et al. Can gray-scale and color Doppler sonography
differentiate between uterine leiomyosarcoma and leiomyoma? J
Clin Ultrasound 2007;35:(8):449-457.
3. Seddon BM, Davda R. Uterine sarcomas--recent progress and
future challenges. Eur J Radiol 2011;78:(1):30-40.
4. Bozzini N, Borsari R, Donaldo N, Guedes RC, Messina ML,
Bonduki C. Projeto Diretrizes: Miomatose Uterine. In:
FEBRASGO, ed; 2002.
5. Casey R, Rogers PA, Vollenhoven BJ. An
immunohistochemical analysis of fibroid vasculature. Hum Reprod
2000;15:(7):1469-1475.
6. Wu TI, Yen TC, Lai CH. Clinical presentation and diagnosis of
uterine sarcoma, including imaging. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol 2011;25:(6):681-689.
7. Parker WH, Fu YS, Berek JS. Uterine sarcoma in patients
operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing
leiomyoma. Obstet Gynecol 1994;83:(3):414-418.
8. Sagae S, Yamashita K, Ishioka S, Nishioka Y, Terasawa K, Mori
M, et al. Preoperative diagnosis and treatment results in 106
patients with uterine sarcoma in Hokkaido, Japan. Oncology
2004;67:(1):33-39.
9. Hata K, Hata T, Maruyama R, Hirai M. Uterine sarcoma: can it
be differentiated from uterine leiomyoma with Doppler
ultrasonography? A preliminary report. Ultrasound Obstet Gynecol
1997;9:(2):101-104.
10. Szabo I, Szantho A, Csabay L, Csapo Z, Szirmai K, Papp Z.
Color Doppler ultrasonography in the differentiation of uterine
sarcomas from uterine leiomyomas. Eur J Gynaecol Oncol
2002;23:(1):29-34.
11. Cornfeld D, Israel G, Martel M, Weinreb J, Schwartz P,
McCarthy S. MRI appearance of mesenchymal tumors of the
uterus. Eur J Radiol 2010;74:(1):241-249.
12. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Three and four-dimensional
ultrasound in obstetrics and gynecology. Curr Opin Obstet Gynecol
2007;19:(2):157-175.
13. Alcazar JL, Merce LT, Manero MG, Bau S, Lopez-Garcia G.
Endometrial volume and vascularity measurements by transvaginal
3-dimensional ultrasonography and power Doppler angiography in
stimulated and tumoral endometria: an interobserver
reproducibility study. J Ultrasound Med 2005;24:(8):1091-1098.
14. Goertz DE, Yu JL, Kerbel RS, Burns PN, Foster FS. Highfrequency 3-D color-flow imaging of the microcirculation.
Ultrasound Med Biol 2003;29:(1):39-51.
15. Rigo P, Paulus P, Kaschten BJ, Hustinx R, Bury T, Jerusalem
G, et al. Oncological applications of positron emission
tomography with fluorine-18 fluorodeoxyglucose. Eur J Nucl Med
1996;23:(12):1641-1674.
EURP 2012; 4(3): 86-88
Artigo de Revisão
Avaliação ultrassonográfica dos nódulos tireoidianos
Ultrasound evaluation of thyroid nodules
Edson Vaz da Costa 1
O nódulo de tireóide tem uma ocorrência frequente. A sua prevalência é de cerca de 50% na população adulta e
pode mesmo atingir 67%, quando realizado a ultrassonografia cervical. A esmagadora maioria é de nódulos benignos
ou adenomas hiperplásicos. Apenas 5% dos nódulos são malignos, e por isso é importante se evitar uma cirurgia
descnecessária. A aplicação inicial da ultrassonografia, há mais de 30 anos, era diferenciar nódulo cístico de sólido.
Com a evolução tecnológica, a ultrassonografia tem sido aplicada para mostrar aspectos de nódulos da tireoide associados com malignidade ou benignidade. A citologia aspirativa por agulha fina tem papel importante na decisão da
remoção do nódulo.
Palavras-chave: Tireoide; Ultrassonografia.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
1
Recebido em 06/06/2012, aceito para publicação em
05/09/2012.
Correspondências Edson Vaz da Costa
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The thyroid nodule is a frequent occurrence. Its prevalence is about 50% in the adult population and may even
reach 67%, when performed cervical ultrasonography. The
overwhelming majority are benign adenomas or hyperplastic. Only 5% of nodules are malignant, and so it is important
to avoid an unnecessary surgery. The initial application of
ultrasound, for over 30 years, was to distinguish between
cystic and solid lumps. With developments in technology,
ultrasound has been used to show aspects of thyroid nodules associated with malignancy or benignity. Fine needle
aspiration cytology has an important role in deciding the
removal of the lump.
Keywords: Thyroid; Ultrasonography.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2012; 4(3): 89-92
90
Costa - Nódulos tireoidianos
Introdução
Os nódulos tireoidianos são entidades comuns
no Brasil e no mundo. A sua prevalência é de cerca de 50% na população adulta e pode mesmo
atingir 67%, quando realizado a ultrassonografia
cervical. A grande maioria é de nódulos benignos
ou adenomas hiperplásicos. Apenas 5% dos nódulos são malignos, e por isso é importante evitar
uma cirugia desnecessária e de risco 1.
A avaliação inicial do nódulo tireoidiano deve
sempre incluir uma história clínica e um exame
físico focalizando características sugestivas de
malignidade 2.
A ultrassonografia da tireóide irá confirmar se
o nódulo descoberto é de origem da tireóide, medir o tamanho do nódulo, detectar características
ultrassonográficas de malignidade e revelar nódulos suspeitos nos gânglios linfáticos. O próximo passo consiste em medir o nível de TSH. Se o
TSH é normal, uma aspiração com agulha fina é
indicada para nódulos maiores que 1,0 cm 3.
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF),
principalmente se realizada com orientação da
ultrassonografia, é a ferramenta mais precisa e
confiável para o diagnóstico de carcinoma da tireóide, selecionando candidatos à cirurgia 2.
O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão
da literatura e mostrar a importância do exame
ultrassonográfcio no diagnóstico do nódulo tireoidiano.
Definição, importância clínica e epidemiologia
Segundo a American Thyroid Association (ATA), nódulos tireoidianos são lesões discretas
dentro da glândula tireóide, imaginologicamente
distintos do parênquima tireoidiano envolvente.
Podem ser descobertos por palpação durante um
exame físico geral ou através de exames complementares, tais como ultrassonografia, tomografia
computadorizada ou ressonância magnética 2.
Os nódulos tireoidianos são comuns. A prevalência estimada quando pesquisado exclusivamente pela palpação varia de 4% a 7%, enquanto
que a ultrassonografia detecta nódulos na tireóide
em20% a 76% da população adulta. São 4 vezes
mais frequentes em mulheres do que em homens
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
e sua frequência aumenta com a idade e baixo
iodo2.
Os nódulos da tireóide são clinicamente importantes, principalmente pela possibilidade de
serem malignos, por possíveis disfunções da
glândula e, raramente, por causar sintomas compressíveis 2.
Nódulos tireoidianos em crianças e adolescentes são mais propensos à malignidade que em
adultos. Há forte evidência da necessidade de
punção aspirativa por agulha fina (PAAF) na avaliação de todos os pacientes pediátricos e adoslecentes que apresentam um nódulo tireoidiano 4.
História e exame físico
As desordens associadas com nódulos tireoidianos variam de etiologias benignas para condições malignas de comportamento muito agressivo. Portanto, a avaliação clínica é mais bem adaptada para a identificação de indícios sugestivos de
doença maligna. Uma história cuidadosa e exame
físico devem incluir informação sobre tratamento
de radiação anterior da cabeça e pescoço, crescimento de massa cervical, localização, tamanho e
consistência do nódulo, linfadenopatia cervical,
associados a sintomas locais como dor, rouquidão, disfonia e dispnéia, e sintomas de hipotireoidismo ou hipertireoidismo. A história familiar
de distúrbios da tireóide deve ser sempre investigada 2.
A história pessoal de irradiação da cabeçae
pescoço, particularmente em criança, jovem (abaixo de 20 anos), idade avançada (acima de 70
anos) e sexo masculino são as carcterísticas demográficas associadas com aumento da probabilidade de malignidade em um paciente com nódulo da tireóide 2.
Estudos de diagnóstico
Vários exames estão disponíveis para auxiliar
na avaliação do nódulo tireoidiano. Estes incluem
marcadores séricos, tais como TSH e calcitonina.
Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é a
pedra angular da avaliação de nódulos da tireóide. Marcadores genéticos de risco de câncer da
tireóide também podem ser determinados utilizando amostras de citologia. A ultrassonografia
desempenha um papel crucial na avaliação dos
EURP 2012; 4(3): 89-92
91
Costa - Nódulos tireoidianos
nódulos da tireóide. A elastografia poderá vir a
ser uma adição valiosa. Outros exames de imagem, incluindo ressonância magnética, tomografia computadorizada e 18FDG-PET scans podem
ser úteis em certas circunstâncias 2.
Marcadores séricos
Um nível normal ou elevado de TSH deve levantar suspeitaspara o possível potencial maligno
de um nódulo. Um TSH baixo é um indicador da
benignidade, na maioria dos casos. Nódulos tireoidianos hiperfuncionantes são quase sempre
benignos, mas um que não funciona (nódulo
“frio”) em paciente com TSH baixo pode indicar
malignidade 2.
Características ultrassonográficas do nódulo
da tireóide
A ultrassonografia é uma técnica importante,
amplamente utilizada na detecção e avaliação dos
nódulos da tireóide. É um procedimento não invasivo, de baixo custo, que fornece informações
no que diz respeito às dimensões, estrutura dos
nódulos e alterações do parênquima. A ultrassonografia da tireóide é utilizada para diferenciar
lesões benignas e malignas, procurando-se evitar
o uso desnecessário de procedimentos invasivos 2.
Caracterizar ultrassonograficamente os nódulos tireoidianos em padrões benignos em malignos podem ser úteis para decidir se a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) deve ser realizada 5.
A presença de calcificações, esboço espiculado
irregular, hipoecogenicidade em um nódulo sólido, vascularização intranodular caótica e uma
forma alongada são bem conhecidos como características de malignidade em um nódulo tireoidiano. Metástase ganglionar cervical e extensão
extra-tireoidiana de um nódulo da tireóide são
altamente específicos para malignidade, mas raramente vistos 6.
Nódulos espongiformes (agregações de microcistos múltiplos em mais de 50% do nódulo), nódulos puramente ou predominantemente císticos,
nódulos ecogênicos bem definidos com halo hipoecóico, bem como nódulos isoecogênicos são
geralmente benignos 6.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Nenhuma das características ultrassonográficas tem 100% de precisão na detecção ou exclusão
de malignidade 6.
A identificação ultrassonográfica de linfonodos cervicais demonstrando microcalcificações,
aumento da vascularização, alterações císticas,
forma arredondada, juntamente com coexistentes
nódulos tireoidianos ipsilaterais também são pistas importantes para citologia maligna 2.
Crescimento extracapsular, que pode variar de
invasão da cápsula da tireóide a infiltração muscular, e extensão do nervo larígeo recorrente, é
outro forte indicativo de malignidade 2.
Elastografia
A elastografia é uma técnica dinâmica que avalia a dureza do tecido como um indicador de malignidade. Esta técnica foi demonstrada ser altamente específica (96% a 100%) e sensível (82% a
97%) na avaliação diagnóstica de nódulos da tireóide. O rendimento de diagnóstico da elastografia é prejudicado em nódulos com calcificações
periféricas, lesões císticas e bócio multinodular
com nódulos coalescentes. Apesar de mais estudos serem necessários para esclarecer a precisão
da técnica de diagnóstico, ela parece ser uma ferramenta promissora na seleção de nódulos para
PAAF2.
Punção aspirativa por agulha fina
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
tem um papel central na investigação de diagnóstico do paciente com nódulo tiróidiano. A PAAF é
um procedimento seguro, útil e rentável. Para
aumentar a precisão, pode ser realizada sob a
orientação do ultra-sonográfica, por causa de menores taxas de falso-negativo. Isto é particularmente verdadeiro para nódulos que não são palpáveis, localizados profundamente em leito tireoidiano, ou com componente predominantemente
cístico 7.
A PAAF é um procedimento diagnóstico relativamente simples. É geralmente realizada com
agulhas de calibre 21 e 29 (dependendo da vascularização ou consistência fibrosa do nódulo), fazendo entre 3 a 6 aspirações por nódulo 7. Quase
20% dos resultados da PAAF não são diagnósticos, por causa do erro da amostragem ou pobre
EURP 2012; 4(3): 89-92
92
Costa - Nódulos tireoidianos
preparação técnica. Em tais casos recomenda-se
repetição da PAAF. Alguns nódulos ainda vão
receber resultados citólógicos insatisfatórios. Nessa situação, a cirurgia é fortemente recomendada
para nódulos sólidos e uma vigilância apertada
ou cirurgia para lesões parcialmente císticas 2.
Em geral, a despeito de divergência entre instituições, os resultados do diagnóstico da PAAF
são divididos em 4 categorias: benigna (70%),
maligna (5%), suspeita ou indeterminada (10%) e
insuficiente para diagnóstico (15%)7. O diagnóstico benigno mais comum é o nódulo colóide, que
pode vir de uma tireóide normal, um nódulo benigno, um bócio multinodular ou um macrofolicular 7. Carcinoma papilífero é a doença maligna
mais comum. Outras lesões malignas incluem:
carcinoma folicular, carcinoma medular, carcinoma anaplásico, linfoma maligno e carcinoma
metastático 7. Suspeitos ou indeterminados são
lesões para as quais um diagnóstico citológico
claro não pode ser feito. Insuficiente para diagnóstico é classificado quando ocorre aspiração de
líquido cístico acelular, manchas de sangue,
amostragem inadequada ou técnicas pobres na
preparação dos slides 7.
Nódulos malignos ou sintomáticos que comprimem estruturas vizinhas garante a excisão
cirúrgica. No entanto a maioria dos nódulos da
tireóide são assintomáticos e benignos. A ultrassonografia é a modalidade preferencial para determinar quando a cirurgia é indicada. A PAAF é
o método preferido de amostras de tecido em
nódulos de 1 cm ou mais e nódulos com características ultrassonográficas de malignidade. Biomarcadores moleculares são um complemento
poderoso para citologia. Detectando malignidade
no pré-operatório permite tireoidectomia total em
uma única operação 8.
Tratamento para nódulos benignos
O tratamento cirúrgico é recomendado para
nódulos compressivos e pode ser considerada
para a doença nodular tóxica e cistos da tireóide.
Terapia supressiva T4 é controversa. A radioterapia é outra opção para tratamento de bócio nodular tóxico.Radioiodoterapia precisa ser abordada
com cautela. A aspiração é o tratamento de escolha em cistos tireoidianos, mas as taxas de recorrêncioa são elevadas 2.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Considerações finais
Nódulo tireoidiano é comum no Brasil e em
todo o mundo. Embora a maioria seja de natureza
benigna, alguns aspectos clínicos, radiográficos e
citológicos estão associados com um risco aumentado de malignidade.
A ultrassonografia da tireóide estabeleceu-se
como uma ferramenta popular e útil na avaliação
e conduta nos distúrbios da tireóide, tanto malignos como benignos, sendo considerada a modalidade de imagem mais valiosa na avaliação da
glândula tireóide. Embora seu uso tenha sido
tradicionalmente do domínio dos ultrassonografistas, outros especialistas estão cada vez mais
integrando essa tecnologia em sua prática diária.
Entretanto, o rastreio de nódulos da tireóide
por ultrassonografia ou quaisquer outros tipos de
exames de imagem não é recomendado na população em geral por causa da baixa agressividade e
curso indolente na maioria dos cânceres da tireóide. As diretrizes atuais recomendam a ultrassonografia da tireóide apenas em pacientes com
suspeitas de nódulos da tireóide ou na presença
de fatores de risco. Outras técnicas de diagnóstico
por imagem, tais como ressonância magnética e
tomografia computadorizada, não são indicados
para avaliação de rotina do nódulo tireoidiano,
mas eles podem ser úteis para a avaliação do tamanho do nódulo, extensão subesternal de bócio
nodular e compressão das vias aéreas.
Referências
1. Lienart F, Charret F, Daper C, Dekeyser C, Ducobu J,
Malengreau A, et al. [Thyroid nodules: benign or malignant?]. Rev
Med Brux 32:(5):445-452.
2. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid nodules. Med Clin North Am
96:(2):329-349.
3. Procopiou M. [When and how to manage thyroid nodules?].
Ther Umsch 68:(6):285-289.
4. Osipoff JN, Wilson TA. Consultation with the specialist:
thyroid nodules. Pediatr Rev 33:(2):75-81; quiz 82.
5. Henrichsen TL, Reading CC. Thyroid ultrasonography. Part 2:
nodules. Radiol Clin North Am 49:(3):417-424, v.
6. Anil G, Hegde A, Chong FH. Thyroid nodules: risk
stratification for malignancy with ultrasound and guided biopsy.
Cancer Imaging 11:209-223.
7. Sakorafas GH. Thyroid nodules; interpretation and importance
of fine-needle aspiration (FNA) for the clinician - practical
considerations. Surg Oncol 19:(4):e130-139.
8. Bomeli SR, LeBeau SO, Ferris RL. Evaluation of a thyroid
nodule. Otolaryngol Clin North Am 43:(2):229-238, vii.
EURP 2012; 4(3): 89-92
Artigo de Revisão
Predição da pré-eclâmpsia através do Doppler das artérias
uterinas
Prediction of preeclampsia by uterine artery Doppler
Oskarla Andréa Barboza de Oliveira Santana 1
A pré-eclâmpsia (PE) geralmente se expressa após a 20ª semana de gravidez e clinicamente apresenta aumento
dos níveis pressóricos e/ ou proteinúria. Está presente em cerca de 10% das gestações e pode evoluir em até 2%
para formas graves, que se associa com grande morbimortalidade materna e fetal. Sua etiologia ainda não está bem
definida, motivo pelo qual se faz difícil a prevenção primária da doença. As medidas atuais visam a detecção de pacientes de risco para o desenvolvimento da PE, bem como o diagnóstico das com doença já instalada a fim de tratar e
evitar complicações ao longo da gestação. A dopplervelocimetria das artérias uterinas demonstrou ser um método
não invasivo, de fácil aplicabilidade e boa aceitação entre as gestantes, podendo ser realizado no acompanhamento
pré-natal. Leva em consideração a avaliação do índice de pulsatilidade do vaso e a presença de incisura diastólica nas
artérias uterinas da gestante. O método apresenta boa sensibilidade (cerca de 90%) para pacientes de risco, mas
com especificidade de apenas 42%, necessitando de estudos complementares.
Palavras-chave: Eclâmpsia; Artéria uterina; Ultrassonografia Doppler.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
1
Recebido em 12/06/2012, aceito para publicação em
05/09/2012.
Correspondências Oskarla Andréa Barboza de Oliveira
Santana
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Preeclampsia is usually expressed after the 20th week
of pregnancy and is clinically associated with increased
blood pressure and / or proteinuria. It is present in about
10% of pregnancies and can progress up to 2% to severe
forms, which is associated with high maternal and fetal
morbidity and mortality. Its etiology is not well defined,
why it is difficult for primary prevention of disease. The
present measures aimed at the detection of patients at risk
for the development of PE, as well as with the diagnosis of
established disease to treat and prevent complications
during pregnancy. Uterine artery Doppler velocimetry
proved to be a noninvasive, easy applicability and acceptance among pregnant women and can be performed in
prenatal care. It takes into account the evaluation of pulsatility index of the vessel and the presence of diastolic notch
in uterine arteries of pregnant women. The method has
good sensitivity (about 90%) for high risk patients, but with
a specificity of only 42%, requiring further studies.
Keywords: Eclampsia; Uterine artery; Doppler ultrasonography.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2012; 4(3): 93-96
94
Santana – Doppler da uterina na predição de pré-eclâmpsia
Introdução
A pré-eclâmpsia é uma morbidade exclusiva,
que só surge na gravidez e geralmente se expressa após a 20ª semana. Os achados clínicos maternos mais comuns são a hipertensão arterial associado ou não a edema e proteinúria. Já para o
concepto, pode associar-se com a diminuição do
líquido amniótico, sofrimento fetal e restrição de
crescimento intrauterino 1.
Clinicamente a hipertensão é definida como
pressão sistólica maior ou igual a 140 mmHg
e/ou pressão diastólica maior ou igual a 90
mmHg. É considerada proteinúria uma quantidade maior ou igual a 300 mg de proteína na urina de 24 horas, o que corresponde a 30 mg/dl ou
mais 2.
Devido a sua etiologia ainda indeterminada e
não ser possível aplicar prevenção primária da
pré-eclâmpsia, se faz importante a implementação de medidas preventivas secundárias para
reduzir a morbimortalidade no binômio maternofetal 3, 4.
A utilização de métodos de rastreio de fácil
aplicabilidade, não invasivos e de elevada sensibilidade para a identificação desta patologia no
acompanhamento pré-natal é de suma importância, a fim de se identificar os casos de maior gravidade e tratá-los, com o intuito de diminuir sua
morbimortalidade.
Classificação
Existem quatro categorias principais de classificação das desordens hipertensivas na gestação:
hipertensão induzida pela gestação, préeclâmpsia, hipertensão crônica e pré-eclâmpsia
sobreposta à hipertensão crônica.
Na hipertensão induzida pela gestação o aumento dos níveis pressóricos é detectado no primeiro momento durante a segunda metade da
gravidez, na ausência de eliminação de proteínas
na urina (proteinúria) e que se resolve em até 42
dias após o parto. A pré-eclâmpsia, também conhecida como toxemia gravídica, é a associação
da hipertensão e proteinúria identificados após as
20 semanas de gestação. Hipertensão crônica é
quando já se tem o diagnóstico do aumento da
pressão arterial antes da gestação, ou antes, de 20
semanas de gravidez. Já na pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica há surgimento de
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
proteinúria ou agravamento da hipertensão e5
proteinúria, ou desenvolvimento de outros sinais
e sintomas de PE após a 20ª semana gestacional 3.
Epidemiologia
A elevação da pressão arterial acomete aproximadamente 10% das gestações e até 2% destas
podem evoluir com pré-eclâmpsia 5, que é o maior responsável pela mortalidade materna 6 e se
associa com um risco aumentado de partos prematuros 7 e natimortos 8.
Etiologia
A etiologia da pré-eclâmpsia permanece obscura. Muitas teorias procuram explicar a patogênese da doença, mas não existe na literatura um
consenso que englobe todos os aspectos fisiopatológicos 9, mas acredita-se que a placenta desempenhe um papel fundamental na toxemia gravídica, uma vez que tal patologia só ocorre na presença da placenta e sua resolução se inicia com a remoção da mesma no parto 10.
Sabe-se que ocorre uma implantação placentária anormal, levando a uma redução do fluxo uteroplacentário e, com consequente diminuição do
aporte de sangue para o feto, que se manifesta
através de diminuição do liquido amniótico, sofrimento fetal crônico ou agudo e restrição do
crescimento fetal intrauterino 1.
Após as vinte semanas iniciais da gravidez há
uma nova onda de invasão trofoblástica, que nas
pacientes com pré-eclâmpsia se processa de forma anormal, o que torna a circulação entre o útero e a placenta um sistema de alta resistência e
baixo fluxo 11. O vasoespasmo generalizado e o
aumento dos níveis pressóricos acabam sendo
consequência do aumento da produção de tromboxano A2 (vasoconstritor) e redução na produção de prostaciclina (vasodilatador). Essas alterações fazem com que o feto se desenvolva em um
ambiente hipoxêmico, ocasionando um meio desfavorável para o concepto e que pode culminar
em óbito intrauterino 12.
Ultrassonografia Doppler
Nas últimas décadas, os avanços tecnológicos
no ramo da ultrassonografia, com desenvolviEURP 2012; 4(3): 93-96
95
Santana – Doppler da uterina na predição de pré-eclâmpsia
mento da dopplervelocimetria e do mapeamento
em cores tiveram grande contribuição para o melhor acompanhamento de gestações de alto risco,
com o objetivo de alterar as manifestações clínicas
da doença 1.
A ultrassonografia Doppler demonstrou ser
um método confiável e não invasivo de análise da
perfusão útero placentária. As alterações na velocidade do fluxo de onda medidas nas artérias
uterinas estão associadas a um risco aumentado
para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia e/ou
restrição do crescimento intrauterino 13.
O estudo Doppler das artérias uterinas é bastante difundido como ferramenta preditiva de
resultados maternos e fetais adversos na gestação
14. A persistência da incisura protodiastólica e/ou
a resistência vascular aumentada nesse território
estão associadas com risco elevado para préeclâmpsia e restrição do crescimento intrauterino
3. A literatura indica o índice de pulsatilidade
médio (PIM) e a presença de incisura protodiastólica bilateral como os melhores parâmetros dopplervelocimétricos na predição da pré-eclâmpsia
15.
Em um estudo realizado em 2008 com 30639
gestantes foram encontrados média de índice de
pulsatilidade (PI) acima do percentil 95 em 77,2%
de mulheres que desenvolveram pré-eclâmpsia e
necessitaram de partos antes do termo, 35,9%
cujos partos ocorreram ente 34 e 37 semanas e
21,9% em partos de termo. Os autores concluíram
que resultados alterados na dopplervelocimetria
das artérias uterinas relacionam-se a ocorrência
de pré-eclâmpsia, mas este método mostra-se
mais efetivo em identificar os casos de maior gravidade 16.
Cnossen et al 15concluíram que o PI e a presença de incisura bilateral, associados em série, são
os melhores parâmetros dopplervelocimétricos a
serem empregados como preditores para préeclâmpsia e restrição do crescimento intrauterino,
indicando sua utilização tanto para populações de
baixo como de alto risco.
Coleman et al 17, em um estudo em 116 gestações de 114 mulheres, avaliando o índice de resistência e a presença de incisura diastólicas e utilizando índice de resistência anormal valores acima
de 0,58, demonstrou sensibilidade de 91% e especificidade de 42% para pré-eclâmpsia e 84% e 39%
para restrição do crescimento intrauterino. Dentre
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
as gestantes com incisura protodiastólica bilateral
das artérias uterinas, 47% evoluíram com préeclâmpsia e 53% desenvolveram restrição do crescimento intrauterino.
Albaiges et al 18 realizaram um estudo em 1.757
gestações na 23ª semana e verificaram que 35,3%
das mulheres que tinham índice de pulsatilidade
aumentado (>1,45) acabaram desenvolvendo préeclâmpsia e 80% destas tiveram partos com menos de 34 semanas. Para a presença de incisura
bilateral, as sensibilidades foram 19 de 143
(13,3%) e cinco em 10 (50%). Os autores concluíram que um programa de rastreio realizado com
23 semanas de gestação através da dopplervelocimetria das artérias uterinas pode identificar
gestantes de risco para o desenvolvimento de
complicações associadas à hipoperfusão placentária.
Para Harrington et al 19, presença de incisura
bilateral na paciente com pré-eclâmpsia necessitando de parto antes do termo apresentou sensibilidade de 81,2%, especificidade de 97,1% e valor
preditivo positivo de 27%. Já a incisura unilateral
em gestantes com pré-eclâmpsia apresentou sensibilidade de 22,5%.
Considerações finais
A avaliação da literatura a cerca do valor preditivo da dopplervelocimetria das artérias uterinas no desenvolvimento de pré-eclâmpsia durante a gestação é de grande relevância e de fácil
aplicabilidade, podendo ser utilizada, principalmente no rastreio do acompanhamento pré-natal
para identificar pacientes de risco para o desenvolvimento desta patologia e, com isso, programar medidas preventivas ou que reduzam a morbimortalidade dos casos já instalados.
Referências
1. Souza EV. Ultrassonografia em ginecologia e obstetrícia. Rio
de Janeiro; 2010.
2. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, Van Assche A,
Moutquin JM. The classification and diagnosis of the hypertensive
disorders of pregnancy: statement from the International Society
for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens
Pregnancy 2001;20:(1):IX-XIV.
3. Meads CA, Cnossen JS, Meher S, Juarez-Garcia A, ter Riet G,
Duley L, et al. Methods of prediction and prevention of preeclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness
literature with economic modelling. Health Technol Assess
2008;12:(6):iii-iv, 1-270.
EURP 2012; 4(3): 93-96
96
Santana – Doppler da uterina na predição de pré-eclâmpsia
4. Briceno-Perez C, Briceno-Sanabria L, Vigil-De Gracia P.
Prediction and prevention of preeclampsia. Hypertens Pregnancy
2009;28:(2):138-155.
5. Neme B. Doença hipertensiva específica da gestação: Préeclâmpsia-Eclâmpsia. In: Guanabara-Koogan, ed. Rezende J.
Obsterícia. Rio de Janeiro; 2000:660-715.
6. WHO. The world health report - Chapter 4: Risking death to
give life. Available
at: http://www.who.int/whr/2005/chapter4/en/index1.html.
7. Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A.
Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe):
population based cohort study. Bmj 2005;331:(7525):1113-1117.
8. Moodley J. Maternal deaths due to hypertensive disorders in
pregnancy: Saving Mothers report 2002-2004. Cardiovasc J Afr
2007;18:(6):358-361.
9. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet
2005;365:(9461):785-799.
10. Scott JS. Pregnancy toxaemia associated with hydrops foetalis,
hydatidiform mole and hydramnios. J Obstet Gynaecol Br Emp
1958;65:(5):689-701.
11. Carbillon L, Challier JC, Alouini S, Uzan M, Uzan S.
Uteroplacental circulation development: Doppler assessment and
clinical importance. Placenta 2001;22:(10):795-799.
12. Walsh SW. Preeclampsia: an imbalance in placental
prostacyclin and thromboxane production. Am J Obstet Gynecol
1985;152:(3):335-340.
13. Gomez O, Figueras F, Martinez JM, del Rio M, Palacio M,
Eixarch E, et al. Sequential changes in uterine artery blood flow
pattern between the first and second trimesters of gestation in
relation to pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol
2006;28:(6):802-808.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
14. Groom KM, North RA, Stone PR, Chan EH, Taylor RS,
Dekker GA, et al. Patterns of change in uterine artery Doppler
studies between 20 and 24 weeks of gestation and pregnancy
outcomes. Obstet Gynecol 2009;113:(2 Pt 1):332-338.
15. Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA,
Coomarasamy A, et al. Use of uterine artery Doppler
ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth
restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. Cmaj
2008;178:(6):701-711.
16. Yu CK, Khouri O, Onwudiwe N, Spiliopoulos Y, Nicolaides
KH. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler
imaging: relationship to gestational age at delivery and small-forgestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:(3):310-313.
17. Coleman MA, McCowan LM, North RA. Mid-trimester
uterine artery Doppler screening as a predictor of adverse
pregnancy outcome in high-risk women. Ultrasound Obstet
Gynecol 2000;15:(1):7-12.
18. Albaiges G, Missfelder-Lobos H, Lees C, Parra M, Nicolaides
KH. One-stage screening for pregnancy complications by color
Doppler assessment of the uterine arteries at 23 weeks' gestation.
Obstet Gynecol 2000;96:(4):559-564.
19. Harrington K, Cooper D, Lees C, Hecher K, Campbell S.
Doppler ultrasound of the uterine arteries: the importance of
bilateral notching in the prediction of pre-eclampsia, placental
abruption or delivery of a small-for-gestational-age baby.
Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:(3):182-188.
EURP 2012; 4(3): 93-96
Artigo de Revisão
Rastreamento da esteatose hepática não alcoólica através da
ultrassonografia
Screening of non-alcoholic fatty disease by ultrasonography
Antônio Ronaldo Maués Lobato 1
A esteatose hepática, ou fígado gorduroso, é uma morbidade que se caracteriza pelo acúmulo excessivo de gordura no interior do hepatócito (acima de 10%) que pode estar relacionada ao consumo excessivo de álcool ou não. A
Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) tem como definição a presença de gordura no fígado sem história
de consumo excessivo de álcool (menos de 20g/dia) e está relacionada à obesidade, resistência a insulina e síndrome
metabólica. No mundo inteiro há uma verdadeira epidemia de obesidade e consequentemente aumento dos casos
de DHGNA. A esteatohapatite não alcoólica (EHNA) é uma modalidade de esteatose hepática que pode evoluir para
cirrose e carcinoma hepatocelular. O diagnóstico da esteatose hepática tem o estudo histopatológico da biópsia
hepática como padrão ouro no seu diagnóstico, porém por ser invasivo é um método que não pode ser usado para
rastreamento de grandes populações. A ultrassonografia por ser um método não invasivo de baixo custo e isento de
radiação desponta com o principal método para o estudo populacional.
Palavras-chave: Fígado gorduroso; Rastreamento; Ultrassonografia.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
1
Recebido em 02/07/2012, aceito para publicação em
05/09/2012.
Correspondências Antônio Ronaldo Maués Lobato
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Hepatic steatosis, or fatty liver, is a morbidity that is
characterized by excessive accumulation of fat inside the
liver cells (above 10%) that may be related to excessive
alcohol consumption or not. The non-alcoholic fatty liver
disease (NAFLD) is defined as the presence of fat in the liver
without a history of excessive alcohol consumption (less
than 20g/day) and is related to obesity, insulin resistance
and metabolic syndrome. Worldwide there is an epidemic
of obesity and consequently increased cases of NAFLD. The
esteatohapatite nonalcoholic (NASH) is a form of NAFLD
that can progress to cirrhosis and hepatocellular carcinoma.
The diagnosis of NAFLD is histopathological study of liver
biopsy as the gold standard in diagnosis, but because it is
an invasive method that cannot be used for screening large
populations. Ultrasonography for being a noninvasive, low
cost and free of radiation emerges with the main method
for the study population.
Keywords: Fatty liver; Screening; Ultrasonography.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2012; 4(3): 98-100
98
Lobato – Rastreamento da esteatose hepática não alcoólica
Introdução
Esteatose hepática ou fígado gorduroso é uma
desordem que ocorre na célula hepática com
acúmulo de gordura no interior do hepatócito.
Este acúmulo pode ocorrer através da formação
de um único e grande vacúolo de gordura (macrovesicular) que é maior que o núcleo provocando seu deslocamento, ou muitos pequenos vacúolos (microvesicular) sem um deslocamento significante do núcleo celular 1.
Duas são as doenças mais comuns associadas
ao fígado gorduroso que são a doença alcoólica
do fígado (DAF) e a doença hepática gordurosa
não alcoólica (DHGNA) 2. A DHGNA é a desordem mais prevalente do fígado no mundo e está
relaciona ao acúmulo de gordura no fígado sem
história de consumo excessivo de álcool (menos
de 20g por dia), a qual está associada a obesidade, resistência à insulina e síndrome metabólica.
Histologicamente apresenta-se sob a forma macrovesicular 2.
Quando a DHGNA apresenta-se histologicamente com infiltração celular mononuclear, necrose do hapatócito e inflamação estamos diante
do que chamamos de esteatohepatite não alcoólica (EHNA) que é a modalidade mais severa da
doença e é um fator de risco para a progressão
para fibrose, cirrose e carcinoma hapatocelular 2, 3.
Prevalência
Na maioria dos estudos americanos a taxa de
prevalência varia de 10 a 35% e a prevalência da
EHNA entre 3 a 5% 4. Um estudo realizado na
Espanha relacionou ao acaso pacientes de 25 centros de cuidado à saúde primária e após a exclusão dos pacientes com doença hepática conhecida
e alta ingestão de álcool, obteve com uso do ultrasom uma prevalência de 33% em homens e 20%
em mulheres 4. No resto do mundo a prevalência
varia entre 6 e 35% com uma média de 20%, sendo importante enfatizar que a maioria dos estudos concorda com a íntima associação com a síndrome metabólica com exceção dos países asiáticos que reportam a DHGNA em pacientes não
obesos 4. Devido a biópsia hepática ainda ser o
padrão ouro para o diagnóstico da esteatose hepática e esta ser limitada por ser um método invasivo a sua prevalência no mundo carece de estudos populacionais mais abrangentes, com o
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
emprego de métodos não invasivos (bioquímicos
e de imagem).
Marcadores sorológicos e alterações laboratoriais
Marcadores sorológicos para detecção da atividade inflamatória ou sequela da doença hepática estão sendo usados. Existem marcadores indiretos como o tempo de protrombina e contagem
plaquetária e maçadores direitos de aparecimento
de fibrogenese e matriz extracelular. Estes marcadores estão sendo usados de forma individual ou
em combinação. As alterações das enzimas asparato amino-transferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) normalmente encontram-se
aumentadas. Existe uma relação entre a AST e
ALT que habitualmente é menor que 1(um) e
quando esta torna-se maior que 1 (um) pode indicar progressão da doença.
Ultrassom
A presença de gordura no interior do hepatócito de forma aumentada causa atenuação dos
feixes sonoros fazendo com que a imagem do
parênquima hepático torne-se mais ecogênico que
o habitual 5, 6. Este aumento da ecogenicidade
pode ser então comparado com a ecogenicidade
de outros órgãos, como o rim direito (córtex), havendo aumento da discrepância destas ecogenicidades e também com a parede dos vasos do sistema porta que ficam menos visíveis .
A intensidade do aumento da ecogenicidade
possibilita fazer a classificação da esteatose em
escore de três pontos 7, 8:
1. Esteatose de grau I (leve) quando há um aumento difuso mínimo da ecogenicidade hepática
porém a visualização do diafragma e dos vasos
intra-hepáticos não é afetada.
2. Esteatose de grau II (moderada) quando há um
aumento difuso da ecogenicidade hepática que
leva a pequena dificuldade para visualização do
diafragma e dos vasos intra-hepáticos.
3. Esteatose de grau III (severa) quando há importante aumento da ecogenicidade, dificuldade
para penetração do feixe sonoro nas regiões posteriores com prejuízo para visualização ou impossibilidade de visualização do diafragma e dos
vasos intra-hepáticos.
EURP 2012; 4(3): 98-100
99
Lobato – Rastreamento da esteatose hepática não alcoólica
Estudos demonstram uma sensibilidade de 6094% e especificidade de 66-95% em detectar fígado gorduroso 7, 9.
A maior dificuldade no uso do ultrassom na
detecção e classificação da esteatose reside no fato
de que esta ecogencicidade maior ou menor é
subjetiva e consequentemente é operador dependente, levando a uma maior variabilidade de resultados. Esta variação ocorre tanto inter- quanto
intra-observador. Três radiologistas experientes e
independentes fizeram um estudo prospectivo
com ultrassom em 168 pacientes e repetiram o
exame após um mês e calcularam a variabilidade
inter- e intra-observador encontrando taxas médias de concordância inter- e intra-observador de
72% e 76% quanto a presença de esteatose hepática e quanto a concordância inter- e intraobservador sobre a severidade da esteatose hepática esta variou de 55% e 68% 10. Diversos estudos
demonstram que o ultrassom não consegue distinguir entre fibrose e esteatose.
Outras técnicas usando o ultrassom foram incrementadas com finalidade de melhorar o estadiamento da fibrose com o uso do Doppler, uso
de contraste para ultrassom e a elastografia transitória.
Doppler
A fibrose hepática leva a alterações da sua arquitetura com consequente aumento da resistência ao fluxo portal. À medida que esta resistência
vai aumentando, mudanças hemodinâmicas vão
ocorrendo. O ultrassom com Doppler vem sendo
utilizado para detectar estas mudanças hemodinâmicas que a fibrose hepática pode causar, porém os resultados são controversos 8, 10.
A medida que a fibrose avança várias alterações hemodinâmicas vão ocorrendo com consequente alteração do padrão do fluxo portal que
vai desde o normal (trifásico) até o estágio final
da fibrose hepática (monofásico) propondo que
este se constitui em três estágios 11.
• Estagio 1: normal ou trifásico;
• Estágio 2: bifásico devido ao desaparecimento
da onda positiva que indica refluxo;
• Estágio 3: monofásico, que corresponderia ao
estágio final da fibrose avançada ou cirrose.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Contraste para ultrassom
Com a finalidade de aumentar o sinal do Doppler do ultrassom e assim realizar um estudo cinético do fígado em determinado tempo usa-se
uma contraste para ultrassom que, administrado
por via endovenosa sob forma de microbolhas,
aumenta o sinal do Doppler em 20dB facilitando
sua visualização. Estudos comprovaram que o
tempo de trânsito destas microbolhas ficam diminuídos em fígados deteriorados 12 tendo com
justificativa a formação de circulação colateral nos
pacientes com doença hepática difusa avançada.
Este método é simples e não invasivo e vem sendo utilizado para excluir cirrose hepática, porém
não consegue diferenciar os diferentes graus de
fibrose.
Elastografia transitória (ET)
É sabido que a fibrose hepática aumenta a rigidez do tecido tornando possível se correlacionar esta rigidez com o grau de fibrose. A ET é um
método que usa o ultrassom através de uma imagem unidimensional para seguir a propagação de
um pulso de onda elástica através do tecido hepático e desta forma determinar o grau de rigidez
do fígado e consequentemente correlaciona-lo
com seu grau de fibrose. Uma metanálise de 50
estudos observou que a ET tem excelente acuidade na fibrose avançada (>ou= F3) área sob a curva
ROC 0,89 e cirrose (F4) área sub a curva ROC 0,94
porém nos estágios menos severos de fibrose seus
resultados foram mais variáveis influenciados
pela causa da doença subjacente do fígado [ fibrose significante (>ou= F2) área sob a curva ROC
0,84} 13. Conclui-se então que este método é bastante útil e preciso para excluir a cirrose, porém
com pouca capacidade para predição da cirrose.
Outros métodos de imagem
A ressonância magnética nos dá uma imagem
tridimensional do fígado por inteiro tendo a capacidade de capturar processos heterogêneos,
porém seu uso como método de rastreamento de
grandes populações esbarra no maior tempo dispensado para sua realização além de maior custo.
A tomografia computadorizada tem como inconveniente a radiação que limita seu uso como
método de rastreamento.
EURP 2012; 4(3): 98-100
100
Lobato – Rastreamento da esteatose hepática não alcoólica
Considerações finais
Atualmente a obesidade vem aumentando em
todo o mundo já sendo considerada uma verdadeira epidemia. A DHGNA tem seu aparecimento
intimamente relacionado com a obesidade e consequentemente também é considerada uma epidemia. A DHGNA em si pode ser revertida com
o tratamento da obesidade porém sem tratamento
pode evoluir para uma forma mais grave que é a
EHNA que pode progredir para cirrose e carcinoma hepatocelular o que torna imperioso o seu
diagnóstico precoce e seu estadiamento. A ultrassonografia por se tratar de um método diagnóstico não invasivo, livre de radiação e de baixo
custo podará vir a ser o mais usado para o seu
rastreamento. Até o momento diversos estudos
demonstram que o ultrassom não é confiável para
distinguir entre fibrose e cirrose e quando se trata
do grau de esteatose o mesmo esbarra na dependência do observador, porém já é um excelente
método de triagem para esteatose. Outras técnicas
usando ultrassom vem sendo testadas destacando-se a elastografia transitória no uso do estadiamento da fibrose. Novos estudos serão necessários para o melhoramento do método, porém é
imperativo dizer que o ultrassom é o melhor método de rastreamento para atingir grandes populações.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Referências
1. Valls C, Iannacconne R, Alba E, Murakami T, Hori M,
Passariello R, et al. Fat in the liver: diagnosis and characterization.
Eur Radiol 2006;16:(10):2292-2308.
2. Angulo P. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease. Nutr
Rev 2007;65:(6 Pt 2):S57-63.
3. Adams LA, Lymp JF, St Sauver J, Sanderson SO, Lindor KD,
Feldstein A, et al. The natural history of nonalcoholic fatty liver
disease: a population-based cohort study. Gastroenterology
2005;129:(1):113-121.
4. Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the
epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver
disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment
Pharmacol Ther 2011;34:(3):274-285.
5. Bernatik T, Strobel D, Hahn EG, Becker D. Doppler
measurements: a surrogate marker of liver fibrosis? Eur J
Gastroenterol Hepatol 2002;14:(4):383-387.
6. Strauss S, Gavish E, Gottlieb P, Katsnelson L. Interobserver and
intraobserver variability in the sonographic assessment of fatty
liver. AJR Am J Roentgenol 2007;189:(6):W320-323.
7. Debongnie JC, Pauls C, Fievez M, Wibin E. Prospective
evaluation of the diagnostic accuracy of liver ultrasonography. Gut
1981;22:(2):130-135.
8. Colli A, Cocciolo M, Mumoli N, Cattalini N, Fraquelli M, Conte
D. Hepatic artery resistance in alcoholic liver disease. Hepatology
1998;28:(5):1182-1186.
9. Hamaguchi M, Kojima T, Itoh Y, Harano Y, Fujii K, Nakajima
T, et al. The severity of ultrasonographic findings in nonalcoholic
fatty liver disease reflects the metabolic syndrome and visceral fat
accumulation. Am J Gastroenterol 2007;102:(12):2708-2715.
10. Strauss E, Ribeiro MFGS. Cirrose Hepática. In: Atheneu, ed.
Doenças do fígado e vias biliares. São Paulo; 2001:591-601.
11. Hirche TO, Ignee A, Hirche H, Schneider A, Dietrich CF.
Evaluation of hepatic steatosis by ultrasound in patients with
chronic hepatitis C virus infection. Liver Int 2007;27:(6):748-757.
12. Lim AK, Taylor-Robinson SD, Patel N, Eckersley RJ, Goldin
RD, Hamilton G, et al. Hepatic vein transit times using a
microbubble agent can predict disease severity non-invasively in
patients with hepatitis C. Gut 2005;54:(1):128-133.
13. Kojima S, Watanabe N, Numata M, Ogawa T, Matsuzaki S.
Increase in the prevalence of fatty liver in Japan over the past 12
years: analysis of clinical background. J Gastroenterol
2003;38:(10):954-961.
EURP 2012; 4(3): 98-100
Artigo de Revisão
O trato intestinal sob a ótica do ultrassom
The intestinal tract from the perspective of ultrasound
Lucilea dos Santos Canalli 1
A contribuição do exame de ultrassom na avaliação do intestino não pode ser negligenciada, pois se trata de um
método de avaliação acessível, prático, dinâmico, livre de radiação e que pode trazer informações em tempo real do
estado da doença intestinal em relação à sua localização; grau de acometimento; sobre sua atividade clínica e resposta terapêutica. É um exame que tem forte correlação com resultados de exames invasivos como a colonoscopia e
biopsia, por vezes pode substituir estas técnicas em pacientes com doença de longa duração e que necessitem de
avaliações sucessivas no decorrer da doença para controle evolutivo. É um exame essencial em atendimentos de
emergência como no caso da confirmação ou exclusão da suspeita de apendicite. Em pacientes encaminhados para
exame com queixa de dor inespecífica, pode ser o primeiro exame que levanta a suspeita para doença do trato intestinal frente a achados ultrassonográficos anormais em alças intestinais. É um exame reprodutível, permite avaliações
da microperfusão das alças intestinais afetadas de maneira semi-quantitativas, com uso das técnicas de color e power Doppler, e quantitativas, quando utilizado o ultrassom contrastado, nas doenças inflamatórias e neoplásicas do
intestino. Este trabalho tem por objetivo compilar as informações que o exame de ultrassom pode fornecer durante
a avaliação do intestino.
Palavras-chave: Ultrassonografia; Doença inflamatória intestinal; Desordens do intestino.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
1
Recebido em 03/07/2012, aceito para publicação em
07/09/2012.
Correspondências Lucilea dos Santos Canalli
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The contribution of the ultrasound examination in evaluation of the intestines can’t be neglected, since it is a
method of exam accessible, practical, dynamic, free of
radiation and can provide real time information of the state
of intestinal disease in relation to its location; disease’s
degree involvement; about their clinical activity and treatment response. The ultrasound method has strong correlation with the results of invasive tests such as colonoscopy
and biopsy; it can sometimes replace these techniques in
patients with long-term illness and requiring successive
evaluations during the disease to control rolling. It is an
essential examination in the emergency room as in the
confirmation or exclusion of suspected appendicitis. In
patients referred for examination with nonspecific complaints of pain it can be the first test that raises the suspicion of disease of the intestinal tract whenever abnormal
sonographic findings in the bowel. It is a reproducible test
allows assessment of the microperfusion of the bowel affected in semi quantitative manner, using the techniques of
color and power Doppler, and quantitative ultrasound contrast when used in inflammatory and neoplasic diseases of
the intestine. This work aims to compile the information
that ultrasound examination can provide during the assessment of the intestine.
Keywords: Ultrasonography; Inflammatory bowel disease; Intestinal disorders.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2012; 4(3): 101-108
Canalli – Ultrassonografia do intestino
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
102
EURP 2012; 4(3): 101-108
103
Canalli – Ultrassonografia do intestino
Introdução
O trato intestinal pode ser estudado por diversas técnicas de investigação de imagem, dentre os
mais usuais estão as avaliações pelos métodos de
estudo radiológicos em virtude da familiaridade
já consagrada das imagens adquiridas por estes
métodos como o raio-X e a tomografia computadorizada com o uso de contraste. Complementando o rol de exames de imagens disponíveis
para o estudo do trato intestinal têm-se os métodos de imagem livres de radiação, a ressonância
nuclear magnética e a ultrassonografia. A ultrassonografia dentre todos os métodos de imagem é
o mais acessível, não invasivo, inócuo para o paciente e capaz de detecção das doenças intestinais
tais como: doenças inflamatórias do intestino;
neoplasias; intussuscepção e volvo. A idéia de
que a ultrassonografia é limitada na investigação
inicial do trato intestinal é considerada um erro,
pois ela tem seu mérito no diagnóstico e, também,
no acompanhamento evolutivo das doenças intestinais 1.
É interessante iniciar a investigação do trato
intestinal pelo método ultrassonográfico devido a
sua facilidade de acesso, sem riscos de exposição
do paciente à radiação, além de permitir informações em tempo real não só do intestino como,
também, das estruturas ao seu redor - sinais de
comprometimento da gordura perivisceral; avalia
a presença de líquido em cavidade abdominal; a
presença ou não de peristaltismo; fornece informações sobre a passagem e perfusão intestinal; há
a possibilidade de correlação com achados clínicos - localização de massa palpável; reprodução e
localização da área referida de dor, com manobras de compressão gradual focal do transdutor.
Em algumas situações específicas o ultrassom
pode ser considerado um método superior à TC 1;
é um exame que pode ser repetido nos casos de
seguimento do paciente nas doenças de curso
longo ou recidivantes. O ultrassom, entretanto,
apresenta limitações frente a situações onde haja a
presença de muito gás dentro ou mesmo fora das
alças intestinais; quando o índice de massa corpórea do paciente é elevado; na impossibilidade de
mobilização do paciente na maca; nos casos de
peritonite generalizada; além de ser um método
operador dependente.
Ao se deparar com achados ultrassonográficos
anormais é possível ampliar a propedêutica diagnóstica, quando necessário, complementando
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
com outros métodos investigativos, tal quais: o
RX; a tomografia; a colonoscopia e a biopsia para
confirmação diagnóstica. Este trabalho revisa os
achados ultrassonográficos frequentes frente às
doenças do trato intestinal.
Técnica de exame
A técnica ultrassonografica para a varredura
do abdômen com vistas à avaliação do intestino
inicia-se após a avaliação rotineira de outras vísceras e estruturas da cavidade abdominal. O biotipo do paciente deve ser considerado para se
definir qual o transdutor mais adequado para
oexame, escolhendo-se de preferência o transdutor linear, 7,0 a 12,0 MHz para pacientes magros e
os transdutores convexos, 2,5 a 5,0 MHz para pacientes obesos; em algumas situações especiais se
pode utilizar o transdutor transvaginal ou endocavitário para acessar imagens do intestino próximo a pelve em pacientes mulheres. Para melhor
definição da imagem é necessária a manobra de
compressão gradual do transdutor, para dissipar
o ar intraluminal em alças intestinais.
A avaliação do intestino grosso é realizada iniciando-se pela avaliação primeiramente do intestino grosso com identificação do ceco; a junção
íleo cecal; o apêndice cecal; a porção ascendente;
transversa e descendente do intestino grosso e o
sigmóide. Para o exame do apêndice cecal é necessário atentar para os marcadores anatômicos
próprios da sua topografia como o ceco; a junção
ileocecal; o músculo psoas e os vasos ilíacos. Para
o estudo do reto é necessário que a bexiga urinária esteja em repleção adequada para melhor visibilidade desta porção do intestino. Em relação à
investigação do intestino delgado se faz uma varredura generalizada do abdômen superior até a
pelve perpassando os quadrantes abdominais. A
diferenciação entre o intestino grosso e o delgado
se faz pela posição mais fixa do primeiro com
presença de austrações e ausência de peristaltismo. Além do intestino é necessária a avaliação da
gordura perivisceral e do mesentério para identificar infiltrações; presença de acúmulo líquido
perivisceral ou na cavidade abdominal/pélvica e
linfonodopatia. Contudo, deve-se salientar que a
avaliação ultrassonográfica do intestino pelo ultrassom não é completa e contínua, o acesso é
limitado para a visualização das flexuras colônicas, especialmente a flexura esquerda devido as
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suas posições mais craniais e os seus ligamentos
de fixação junto ao diafragma; o reto e a região
anal, também, têm sua definição prejudicada pelo
acesso transabdominal de exame ultrassonográfico devido as suas localizações pélvicas 2.
Outras técnicas para acesso do intestino podem ser necessárias como nos casos de pelve peritonite, diverticulite ou abscesso pélvico em pacientes do sexo feminino, nas quais se pode valer
do uso da ultrassonografia transvaginal, e a técnica da distensão hidrocolônica para avaliação do
interior da luz do cólon para detecção de lesões
intraluminais do cólon como os pólipos. Contudo,
para execução desta última técnica é necessário o
uso de miorelaxantes endovenosos e distensão do
cólon com 1,5 litros de água.
Morfologia habitual e patológica
A apresentação normal do intestino grosso é
de parede com espessura de até 4 mm e do intestino delgado, de até 2 mm. Ao ultrassom podem
se detectar cinco planos da parede na sequência
da mais interna até a serosa: transição lúmen/mucosa – hiperecóica; mucosa – hipoecóica;
submucosa – hiperecóica; muscular própria - hipoecóica; serosa e estruturas superficiais - hiperecóica.
A obstrução do intestino é vista ao ultrassom
pela detecção de alças intestinais distendidas e
pela presença de ondas peristálticas até o ponto
de obstrução. Outros sinais possíveis são: diminuição ou até ausência de ondas peristálticas–
aperistalse ou íleo paralítico. Por vezes é possível
identificar a provável causa da obstrução: aderências; intussuscepção; hérnias encarceradas; tumores; segmentos de doença inflamatória intestinal –
Doença de Crohn, colite ulcerativa; volvo. A sensibilidade da ultrassonografia na detecção de processos obstrutivos do intestino delgado pode alcançar até 89% 3 e 88% na do cólon 4.
Patologias intestinais benignas e inflamatórias
Dentre os processos inflamatórios do intestino
tem-se a apendicite; a diverticulite; a apendagite
epiplóica; o abscesso apêndico cecal; a infecção
ileocecal; a doença de Crohn; a colite ulcerativa e
a tuberculose ileocecal. Nos serviços de emergên-
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cia a ultrassonografia é o exame que pode confirmar ou excluir a suspeita clínica de apendicite.
Os achados ultrassonográficos de apendicite incluem a localização usual do apêndice na dependência dos marcadores anatômicos e as suas variedades de posição anatômica; quando inflamado
apresenta-se como alça intestinal em fundo cego
distendida, com diâmetro anteroposterior maior
que 6,0 mm, não compressível; observa-se aumento da espessura e da ecogenicidade da gordura periapendicular; presença de acúmulo líquido
periapendicular; presença de fecalito intraluminal; observa-se perda do padrão multiplanar da
parede da alça intestinal; o apêndice cecal pode
estar íntegro ou rompido; pode haver a presença
ou não de gás; bloqueio de alças intestinais ao
redor; aumento da vascularização – na fase inflamatória ou ausência da vascularização – na fase
gangrenosa. Pode ocorrer uma falha do ultrassom
no diagnóstico da apendicite nos casos em que
tenha ocorrido uma recente ruptura do apêndice
e, no caso, a visibilidade parcial do apêndice não
permita encontrar alterações na espessura do
mesmo. Nesta condição ímpar, para que se possa
confirmar a suspeita clínica, é importante procurar por sinais de íleo paralítico, presença de líquido livre na cavidade abdominal ou pélvica ou na
região periapendicular. Outra complicação possível, nesta topografia é o abscesso apendicocecal
no qual se detecta ao ultrassom uma massa complexa em topografia do ceco e apêndice, não sendo possível diferenciá-la de uma ruptura do intestino por neoplasia.
Uma condição passível de confusão clínica
com apendicite, pela similaridade dos sintomas e
sinais clínicos, é a infecção ileocecal, porém, esta é
uma condição usualmente autolimitada associada
à infecção por Yersínia; Campilobacter ou Salmonela confinada ao íleo terminal e cecum 5. Dentre
os achados ultrassonográficos desta condição
tem-se a mucosa e a submucosa do íleo terminal e
do ceco marcadamente espessadas e hiperecogênicas, além da presença de linfonodos mesentéricos leve a moderadamente alargados, com imagem do apêndice cecal normal. A infecção ileocecal entra no diagnóstico diferencial das doenças
inflamatórias intestinais, contudo, na doença de
Crohn há envolvimento do plano muscular das
alças intestinais, do omento e do mesentério, o
que não é visto na infecção ileocecal.
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A tuberculose ileocecal é identificada ao ultrassom quando a doença está em estadio severo,
onde as alterações na região do íleo e do ceco são
pronunciadas, podendo ocorrer espessamento
circunferencial do íleo terminal e do ceco, envolvimento maciço dos linfonodos mesentéricos com
presença de baixa ecogenicidade central – necrose
caseosa. A tuberculose pode acometer outras
áreas do intestino, mas seu sítio preferencial é o
ceco. Nas fases mais brandas da doença o ultrassom é pouco específico. O diagnóstico diferencial
se faz com a doença de Crohn, necessitando complementação com outros exames tais como estudos radiológicos contrastados com bário, tomografia, colonoscopia e biopsia.
O diagnóstico de Doença de Crohn pelo ultrassom é sugerido quando presente envolvimento
moderado a severo transmural da alça intestinal,
com freqüente envolvimento do íleo e do ceco,
geralmente com preservação dos planos da parede intestinal e incremento da vascularização; podendo nos casos mais severos da doença haver
perda do padrão multiplanar da parede do intestino refletindo o grau de comprometimento desta
parede pela inflamação, edema e fibrose. A espessura da parede está diretamente relacionada à
atividade da doença e tem sido usada em índices
comparativos de atividade da doença–“Crohn
Disease Activity Index” ou “Harvey Bradshaw Index”– tanto no momento do primeiro diagnóstico
como no seguimento da sua evolução clínica, e,
também, como parâmetro de comparação com os
dados da endoscopia 6, 7. Pode haver envolvimento da gordura perivisceral, que se apresenta hiperecóica, espessa, com efeito de massa focal e exacerbada reação linfonodal inflamatória. A sensibilidade da ultrassonografia no diagnóstico da doença de Crohn é 89,7% e a especificidade é de
95,6% comparativamente com a sensibilidade de
84,3% e especificidade de 95,1% alcançada pela
tomografia 8. No acompanhamento dos pacientes
submetidos a procedimento cirúrgico de ressecção ileocolônica o ultrassom com contraste é uma
alternativa não invasiva para a detecção de recidiva da doença, com uma sensibilidade de 92,5%;
especificidade de 20% e acurácia de 87,5% demonstrando uma correlação positiva com os
achados endoscópicos 6. Em estudos realizados
em adultos e em crianças se comprovou o grau de
efetividade da terapia medicamentosa no controle
da atividade da doença través de avaliações se-
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miquantitativas da vascularização da alça intestinal através do uso do color ou power Doppler,
tendo correlação direta com a clínica e a endoscopia 7, 9, 10. A graduação semiquantitativa da vascularização da parede do intestino ao mapeamento
Doppler é subjetiva e definida em: grau 0 para
nenhum sinal Doppler; grau 1 - sinal discreto;
grau 2 - vascularização moderada e grau 3 - significativa vascularização presente. O uso de ultrassom com contraste permite uma avaliação da vascularização intestinal de uma maneira semiquantitativa e quantitativa 11; é uma técnica mais sensível que o color ou power Doppler na determinação da microvascularização das alças envolvidas
na doença. A técnica do ultrassom contrastado
define a presença ou não de doença ativa, é comparável a endoscopia; histologia e índice de atividade da doença de Crohn 12-14; permite perceber a
resposta terapêutica com o uso de antiinflamatórios 15. Alguns autores estudaram o fluxo na artéria mesentérica superior através de estudos Doppler contrastado e encontraram indicação de remissão da doença quando observado um aumento no índice de pulsatilidade – IP 16; já quando é
observada uma diminuição deste índice há correlação com falha na resposta a terapia medicamentosa 17. No entanto, há estudo que demonstra não
existir correspondência entre o fluxo mesentérico
e a atividade da doença nas fases mais brandas da
doença de Crohn 2. O diagnóstico diferencial com
apendicite supurada se faz necessário quando há
o comprometimento do apêndice cecal junto ao
envolvimento do íleo terminal e do ceco na doença de Crohn. Diferentemente da apendicite, a doença de Crohn é autolimitada, não havendo necessidade de cirurgia. Quando o apêndice cecal é
acometido pela doença Crohn observa-se aumento importante da espessura do apêndice cecal,
sem distensão do seu lúmen, associado a espessamento mural do íleo terminal e do ceco, com
aumento da vascularização destes 18. Na apendicite pura ocorre o contrário, a espessura da parede
do apêndice cecal é no máximo moderada, sem
um substancial aumento da vascularização do
íleo terminal e do ceco 19. Obstruções intestinais;
fístulas e abscessos são complicações da doença
de Crohn passíveis de detecção pela ultrassonografia.
O diagnóstico de colite ulcerativa pode ser indicado pelo ultrassom, no qual se determina o
acometimento transmural do cólon; a localização
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do sítio acometido e definição da vascularização
ao seu redor. Normalmente o padrão de estratificação da alça persiste durante a atividade da doença. A característica ultrassonográfica detectável
é o espessamento da alça e incremento da sua
vascularização. A correlação da atividade clínica
da doença não está diretamente relacionada ao
espessamento da parede da alça 20. O padrão de
restabelecimento da mucosa normal é o que define a resposta terapêutica e o prognóstico da doença. Há concordância entre a classificação ultrassonográfica da doença e a padronização dos
achados à colonoscopia, podendo o ultrassom
substituir a colonoscopia na predição da resposta
terapêutica de curto prazo. O resultado obtido na
avaliação precoce, com três meses de tratamento,
tanto à ultrassonografia quanto à colonoscopia
em geral prediz o status da doença à avaliação
com 15 meses de acompanhamento 21, 22.
É possível a identificação da doença diverticular do cólon através do ultrassom pela visibilidade de divertículos associados ao espessamento
focal da parede do cólon. O divertículo, que é
uma saculação da mucosa e da submucosa herniadas através da abertura dos vasos na parede do
intestino, é detectado pelo ultrassom através do
seu conteúdo, gás e material fecal, que produz
ecorrefringência e sombra acústica posterior, localizado dentro da espessura ou justaposto à parede
da alça intestinal. Na doença diverticular do intestino é possível identificar hipertrofia moderada
difusa da parede do cólon próxima ao divertículo;
observam-se sinais inflamatórios pericolônicos
associados ao espessamento da gordura perivisceral no sítio acometido. Ainda, na evolução para
fístula é possível verificar a presença de acúmulo
líquido focal formando um complexo. A sensibilidade da ultrassonografia no diagnóstico da diverticulite aguda, dentro de diversos estudos,
varia entre 84% e 91% 23. Contudo, a tomografia é
o exame referencial para o seguimento e acompanhamento das complicações da diverticulite, perfurações, fístulas e abscessos 24. Diante dos casos
de dificuldade de acesso do sigmóide distal pela
via transabdominal de exame, em razão da sobreposição de gases de alças do intestino delgado,
por vezes é necessária uma associação com varredura endoretal ou transvaginal. A associação destas vias de acesso de exame permite atingir 94%
de sensibilidade de diagnóstico da doença diverticular do cólon pelo método ultrassonográfico 25.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
A apendagite epiplóica ocorre quando uma
apendage epiplóica, pequena formação gordurosa
protuída para fora da parede intestinal, sofre torção sobre o seu próprio eixo e se inflama causando dor abdominal localizada. A depender da sua
localização, pode ser confundida com apendicite.
Seu aspecto ultrassonográfico corresponde a uma
massa ecogênica, heterogênea, junto à parede
intestinal no local da dor referida, podendo haver
um leve comprometimento da gordura perivisceral ao redor. A parede intestinal próxima ao sítio
da apendagite é de aspecto habitual, sem espessamentos.
O infarto omental frequentemente ocorre no
hemiabdômen direito do paciente, a dor referida
confunde com apendicite. Dentre as causas mais
comuns estão o trauma e a trombose de vasos do
omento 26; pode, também, ser secundário à torção.
É identificado ao ultrassom como uma imagem
de massa sólida de origem do tecido gorduroso,
ecogênica, heterogênea, de forma ovóide ou em
bolo, avascular ao mapeamento Doppler 27, é localizada em plano logo abaixo da parede abdominal
anterior, sem espessamento da parede intestinal.
Esta condição implica num amplo espectro de
diagnósticos diferenciais: processos inflamatórios
do intestino grosso – diverticulite; apendicite;
paniculite mesentérica; apendagite epiplóica e
tumores do tecido gorduroso.
Os pólipos são identificados ao ultrassom geralmente quando as lesões atingem dimensões
maiores que 10 mm, são formações hipoecóicas,
bem delimitadas, arredondadas, localizadas na
luz da alça intestinal, sendo este usualmente um
achado incidental. É possível o registro de pólipos
maiores que 7 mm no estudo ultrassonográfico do
cólon utilizando-se a técnica de hidrocólon, com
uma acurácia de 91% 28. Outro possível tumor
benigno é o lipoma, identificado como uma lesão
submucosa sólida ecogênica, ocupando a luz intestinal, podendo não causar sintomas obstrutivos.
Processos neoplásicos intestinais
Em geral os tumores malignos do intestino
delgado, são detectados em estadio avançado, os
sinais e sintomas dos pacientes são inespecíficos e
ao ultrassom podem-se detectar nódulos na parede da alça intestinal ou lesões de pequenas dimensões no interior da mucosa. O linfoma, mais
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Canalli – Ultrassonografia do intestino
prevalente no intestino delgado em relação ao seu
acometimento no intestino grosso, geralmente
apresenta-se com espessamento circunferencial
da parede em um ou múltiplos segmentos de alça, com preservação da submucosa. É possível, no
linfoma, se detectar um segmento longo de alça
acometido, com parede hipoecóica espessada,
porém, sem obstrução e com o peristaltismo preservado, associada à linfadenopatia, sendo esta
última uma característica que pode corroborar na
diferenciação do linfoma com outros tumores do
trato intestinal, tal como o adenocarcinoma. As
lesões metatastáticas podem ser indiferenciadas
dos tumores primários.
Os tumores estromais do trato gastrointestinal
são tumores mesenquimais, o sítio mais comum
deles é o estômago; um terço deles pode ocorrer
no intestino delgado; outros segmentos do trato
gastrointestinal como o intestino grosso, o reto e o
esôfago raramente são afetados por este tipo de
tumor 29. São lesões grandes à detecção; o paciente usualmente é assintomático, o tumor em geral
não causa obstrução, apresenta-se como uma
massa focal exofítica, não concêntrica, bem delimitada, acometendo a camada muscular da alça, é
heterogênea com áreas líquidas de necrose tumoral.
Em exames rotineiros de ultrassonografia abdominal para investigação de sintomas gastrointestinais ou mesmo de massas abdominais é possível se deparar com lesões de espessamento anular, concêntrico da parede do intestino grosso
com estreitamento da luz intestinal em pequenos
segmentos da alça colônica ou, de outra forma,
apresentações de massa devido a espessamento
irregular assimétrico da parede do intestino grosso, com lúmen estreitado identificado pela presença de gás no interior da alça. O conjunto da
distorção de imagem é usualmente reconhecido
como o aspecto ultrassonográfico de pseudorim.
O ultrassom pode sugerir inferência a benignidade ou malignidade da lesão frente aos achados
ultrassonográficos de massa acometendo o intestino grosso. Geralmente nas doenças benignas do
intestino grosso, com evolução longa, de aspecto
inflamatório, se observa gradual espessamento
difuso e uniforme da parede da alça colônica,
com preservação do padrão em camadas, o segmento de alça acometido pode ser relativamente
extenso e, além disso, são identificadas alterações
reativas no tecido perivisceral. Já nas doenças de
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
comportamento maligno observa-se uma alteração importante tanto na assimetria da espessura
da parede quanto no padrão multiplanar num
segmento de alça relativamente curto e que contrasta com a alça imediatamente próxima à lesão;
além disso, são observados, também, linfonodos
atípicos regionais. O exame ultrassonográfico
normal não é um exame que possa excluir a suspeita clínica de carcinoma de intestino grosso,
pois pequenas lesões podem passar despercebidas ou a qualidade do exame pode ficar comprometida pela presença de gases em alças intestinais
ou em situações de elevado índice de massa corpórea do paciente. Deste modo há a preferência
de outras técnicas mais efetivas para o rastreamento do câncer de cólon além do ultrassom.
A intussuscepção é uma condição clínica na
qual um segmento de alça se sobrepõe ao seguinte, englobando-o no interior de sua luz. O diagnóstico de intussuscepção tem na ultrassonografia
o método que atinge aproximadamente 100% de
sensibilidade e especificidade 30. O aspecto ultrassonográfico é típico, a imagem é em forma de
alvo ou casca de cebola, as interpolações da parede se multiplicam. Quando o fenômeno ocorre em
alça de intestino grosso é geralmente por comprometimento maligno e quando acontece em
uma alça do intestino delgado é geralmente decorrente de doença benigna 31.
Considerações finais
A avaliação do trato intestinal através do ultrassom é útil por ser um método não invasivo,
de fácil execução; trata-se de um exame livre de
radiação; permite interpretação de imagens em
tempo real e correlação clínica direta. É um método de imagem com resultados reprodutíveis, é
possível repetir o exame nos pacientes que necessitam acompanhamento clínico longo. De certo
modo pode substituir métodos invasivos como a
colonoscopia, pois há relação direta de seus resultados com os obtidos por meio de colonoscopia e
biopsia. O ultrassom contrastado demonstra melhor a microvascularização das alças intestinais
envolvidas em processos inflamatórios e neoplásicos, permite uma avaliação quantitativa das
alterações do processo inflamatório local, contudo, é uma técnica mais cara e comparativamente
com as técnicas semiquantitativas de avaliação da
vascularização da alça intestinal, como color ou
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power Doppler, correlaciona-se da mesma forma
direta que estas com a padronização da doença
pela colonoscopia e histologia. Na vigência de
anormalidades em alças intestinais detectadas
pelo ultrassom a ampliação da propedeutica investigativa com outras técnicas por vezes é necessária para a confirmação diagnóstica. O ultrassom
pode substituir a colonoscopia nos casos da necessidade de avaliações sucessivas para controle
evolutivo da atividade das doenças inflamatórias
e resposta terapêutica.
Referências
1. Kuzmich S, Howlett DC, Andi A, Shah D, Kuzmich T.
Transabdominal sonography in assessment of the bowel in adults.
AJR. American journal of roentgenology 2009;192:(1):197-212.
2. Strobel D, Goertz RS, Bernatik T. Diagnostics in inflammatory
bowel disease: ultrasound. World journal of gastroenterology :
WJG 2011;17:(27):3192-3197.
3. van der Burg B, Liden J, Okret S, Delaunay F, Wissink S, van
der Saag PT, et al. Nuclear factor-kappa B repression in
antiinflammation and immunosuppression by glucocorticoids.
Trends in endocrinology and metabolism: TEM 1997;8:(4):152157.
4. Saavedra C, Reyero MI, Zouros E. Male-dependent doubly
uniparental inheritance of mitochondrial DNA and femaledependent sex-ratio in the mussel Mytilus galloprovincialis.
Genetics 1997;145:(4):1073-1082.
5. Puylaert JB, Van der Zant FM, Mutsaers JA. Infectious
ileocecitis caused by Yersinia, Campylobacter, and Salmonella:
clinical, radiological and US findings. European radiology
1997;7:(1):3-9.
6. Calabrese E, Petruzziello C, Onali S, Condino G, Zorzi F,
Pallone F, et al. Severity of postoperative recurrence in Crohn's
disease: correlation between endoscopic and sonographic findings.
Inflammatory bowel diseases 2009;15:(11):1635-1642.
7. Drews BH, Barth TF, Hanle MM, Akinli AS, Mason RA, Muche
R, et al. Comparison of sonographically measured bowel wall
vascularity, histology, and disease activity in Crohn's disease.
European radiology 2009;19:(6):1379-1386.
8. Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflammatory
bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT:
meta-analysis of prospective studies. Radiology 2008;247:(1):6479.
9. Neye H, Voderholzer W, Rickes S, Weber J, Wermke W, Lochs
H. Evaluation of criteria for the activity of Crohn's disease by
power Doppler sonography. Digestive diseases 2004;22:(1):67-72.
10. Spalinger J, Patriquin H, Miron MC, Marx G, Herzog D,
Dubois J, et al. Doppler US in patients with crohn disease: vessel
density in the diseased bowel reflects disease activity. Radiology
2000;217:(3):787-791.
11. Girlich C, Jung EM, Iesalnieks I, Schreyer AG, Zorger N,
Strauch U, et al. Quantitative assessment of bowel wall
vascularisation in Crohn's disease with contrast-enhanced
ultrasound and perfusion analysis. Clinical hemorheology and
microcirculation 2009;43:(1-2):141-148.
12. Ripolles T, Martinez MJ, Paredes JM, Blanc E, Flors L,
Delgado F. Crohn disease: correlation of findings at contrastenhanced US with severity at endoscopy. Radiology
2009;253:(1):241-248.
13. Migaleddu V, Scanu AM, Quaia E, Rocca PC, Dore MP, Scanu
D, et al. Contrast-enhanced ultrasonographic evaluation of
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
inflammatory activity in Crohn's disease. Gastroenterology
2009;137:(1):43-52.
14. Serra C, Menozzi G, Labate AM, Giangregorio F, Gionchetti P,
Beltrami M, et al. Ultrasound assessment of vascularization of the
thickened terminal ileum wall in Crohn's disease patients using a
low-mechanical index real-time scanning technique with a second
generation ultrasound contrast agent. European journal of
radiology 2007;62:(1):114-121.
15. Quaia E, Migaleddu V, Baratella E, Pizzolato R, Rossi A,
Grotto M, et al. The diagnostic value of small bowel wall
vascularity after sulfur hexafluoride-filled microbubble injection in
patients with Crohn's disease. Correlation with the therapeutic
effectiveness of specific anti-inflammatory treatment. European
journal of radiology 2009;69:(3):438-444.
16. Ludwig D, Wiener S, Bruning A, Schwarting K, Jantschek G,
Stange EF. Mesenteric blood flow is related to disease activity and
risk of relapse in Crohn's disease: a prospective follow-up study.
The American journal of gastroenterology 1999;94:(10):29422950.
17. Homann N, Klarmann U, Fellermann K, Bruning A,
Klingenberg-Noftz R, Witthoft T, et al. Mesenteric pulsatility
index analysis predicts response to azathioprine in patients with
Crohn's disease. Inflammatory bowel diseases 2005;11:(2):126132.
18. Ripolles T, Martinez MJ, Morote V, Errando J. Appendiceal
involvement in Crohn's disease: gray-scale sonography and color
Doppler flow features. AJR. American journal of roentgenology
2006;186:(4):1071-1078.
19. Esteban JM, Maldonado L, Sanchiz V, Minguez M, Benages A.
Activity of Crohn's disease assessed by colour Doppler ultrasound
analysis of the affected loops. European radiology
2001;11:(8):1423-1428.
20. Dietrich CF. Significance of abdominal ultrasound in
inflammatory bowel disease. Digestive diseases 2009;27:(4):482493.
21. Parente F, Molteni M, Marino B, Colli A, Ardizzone S, Greco
S, et al. Bowel ultrasound and mucosal healing in ulcerative
colitis. Digestive diseases 2009;27:(3):285-290.
22. Parente F, Molteni M, Marino B, Colli A, Ardizzone S, Greco
S, et al. Are colonoscopy and bowel ultrasound useful for
assessing response to short-term therapy and predicting disease
outcome of moderate-to-severe forms of ulcerative colitis?: a
prospective study. The American journal of gastroenterology
2010;105:(5):1150-1157.
23. Ripolles T, Agramunt M, Martinez MJ, Costa S, Gomez-Abril
SA, Richart J. The role of ultrasound in the diagnosis,
management and evolutive prognosis of acute left-sided colonic
diverticulitis: a review of 208 patients. European radiology
2003;13:(12):2587-2595.
24. Pradel JA, Adell JF, Taourel P, Djafari M, Monnin-Delhom E,
Bruel JM. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative
evaluation with US and CT. Radiology 1997;205:(2):503-512.
25. Hollerweger A, Rettenbacher T, Macheiner P, Brunner W,
Gritzmann N. Sigmoid diverticulitis: value of transrectal
sonography in addition to transabdominal sonography. AJR.
American journal of roentgenology 2000;175:(4):1155-1160.
26. Singh AK, Gervais DA, Hahn PF, Sagar P, Mueller PR,
Novelline RA. Acute epiploic appendagitis and its mimics.
Radiographics : a review publication of the Radiological Society of
North America, Inc 2005;25:(6):1521-1534.
27. Ghahremani GG, White EM, Hoff FL, Gore RM, Miller JW,
Christ ML. Appendices epiploicae of the colon: radiologic and
pathologic features. Radiographics : a review publication of the
Radiological Society of North America, Inc 1992;12:(1):59-77.
28. Limberg B. Diagnosis and staging of colonic tumors by
conventional abdominal sonography as compared with
hydrocolonic sonography. The New England journal of medicine
1992;327:(2):65-69.
EURP 2012; 4(3): 101-108
109
Canalli – Ultrassonografia do intestino
29. Burkill GJ, Badran M, Al-Muderis O, Meirion Thomas J,
Judson IR, Fisher C, et al. Malignant gastrointestinal stromal
tumor: distribution, imaging features, and pattern of metastatic
spread. Radiology 2003;226:(2):527-532.
30. Bhisitkul DM, Listernick R, Shkolnik A, Donaldson JS,
Henricks BD, Feinstein KA, et al. Clinical application of
ultrasonography in the diagnosis of intussusception. The Journal of
pediatrics 1992;121:(2):182-186.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
31. Kojima Y, Tsuchiyama T, Niimoto S, Nakagawara G. Adult
intussusception caused by cecal cancer and diagnosed
preoperatively by ultrasonography. Journal of clinical ultrasound :
JCU 1992;20:(5):360-363.
EURP 2012; 4(3): 101-108
Artigo de Revisão
Ultrassonografia na predição do parto prematuro
Ultrasound for preterm birth prediction
Luciana Schoenberger 1
A ultrassonografia transvaginal tem se mostrado um importante método adicional no diagnóstico da insuficiência
istmo-cervical, consequentemente ajudando na diminuição dos índices de nascimentos pré-termo sem causa aparente. Existe uma relação inversa entre o comprimento do colo uterino e a chance de evoluir para trabalho de parto
prematuro. Isto é, quanto maior o comprimento cervical, menor a chance de evolução para nascimento pré-termo.
Essa revisão dá ênfase na importância da ultrassonografia na mensuração do comprimento do colo uterino, levando
a um aumento no diagnóstico de gestantes assintomáticas com risco elevado de parto prematuro.
Existe certa limitação no rastreio ecográfico nas gestantes de baixo risco devido a baixa prevalência desta patologia obstétrica na população em geral, dificultando diagnóstico e prevenção.
Palavras-chave: Ultrassom; Medida cervical; Gestação.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
1
Recebido em 19/07/2012, aceito para publicação em
27/09/2012.
Correspondências Luciana Schoenberger
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Transvaginal ultrasound has been shown as an important method for diagnosis of isthmus cervical insufficiency, helping to decrease levels of without apparent
cause premature births. That is, the larger the cervical
length, lower the chance of evolving with preterm birth.
This review emphasizes the importance of ultrasound
on measuring the length of the cervix, increasing the diagnosis of asymptomatic pregnant woman at high risk of
premature birth.
There is limitation in ultrasound screening in low risk
pregnant woman because of the low prevalence of this
pathology in general population, making diagnosis and
prevention hard.
Keywords: Ultrasound; Cervical length; Pregnancy.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2012; 4(3): 109-113
110
Schoenberger – Predição do parto prematuro
Introdução
Diferentes estratégias estão sendo desenvolvidas para predizer o risco de parto prematuro em
pacientes assintomáticas 1. Um dos principais
fatores relacionados é a insuficiência istmo cervical que pode como fator único, levar a um nascimento pré-termo.
vido a alguns tipos de procedimentos. Inúmeras
são as causas desse encurtamento prévio: diminuição do colágeno, anomalias Mullerianas, lesões cervicais como conizações ou lacerações pós
coito, introdução de objetos estranhos ou partos
vaginais prévios. A causa mais frequente é a inflamatória, resultante de infecções locais 5.
Existem vários métodos para a análise cervical
como toque manual, exame clínico, ultrassonografia transabdominal, transperineal e endovaginal. Esta foi eleita como melhor método de acesso
ao colo uterino e predição do trabalho de parto
prematuro em pacientes de alto risco 2, 3. A medida cervical consegue identificar mulheres assintomáticas que possuem alto risco para trabalho de
parto prematuro e acaba por diminuir o risco de
trabalho de parto espontâneo 4.
Honest et al. 6 defendem que a medida do colo
uterino e a dilatação do mesmo sozinhos ou combinados parecem ser úteis na predisposição do
parto pré termo em mulheres assintomáticas.
Essa revisão tem o objetivo de avaliar a importância da mensuração do colo uterino levando a
um maior número de diagnóstico de insuficiência
istmo cervical melhorando a prevenção do trabalho de parto prematuro.
Definição de insuficiência istmo cervical
A insuficiência cervical é caracterizada por duas ou mais perdas fetais no segundo trimestre,
(excluindo trabalho de parto prematuro e descolamento placentário), perdas fetais em idade precoce, dilatação cervical assintomática até 4-6cm na
ausência de critérios clínicos consistentes como:
trauma cervical causado por conização, lacerações
cervicais intraparto ou dilatação excessiva na realização de esvaziamento uterino 5. Por isso a importância da associação da história clínica e um
exame físico detalhado ao exame ultrassonográfico, diagnosticando o risco aumentado em mulheres assintomáticas.
Existem três sinais sugestivos de incompetência cervical: dilatação do óstio interno, prolapso
de membranas e presença de colo curto na ausência de contrações 1.
Fatores de risco para insuficiência istmo cervical
O encurtamento do colo uterino pode resultar
de vários fatores, porém uma avaliação isolada
não pode definir diagnóstico, já que seu comprimento prévio a gestação pode ser mais curto deExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Trabalho de parto prematuro e nascimento
pré termo
O trabalho de parto prematuro antes de 37 semanas de gestação é a maior causa de morbimortalidade perinatal 3. Os critérios para documentação de trabalho de parto prematuro são: quatro
contrações em 20 minutos ou 8 contrações em
uma hora com progressiva mudança no colo uterino; ou dilatação maior que 1 centímetro e colo
apagado no mínimo 80% 7.
Nascimento pré-termo pode ser classificado
como uma apresentação clínica, incluindo rotura
prematura de membranas, trabalho de parto
prematuro espontâneo ou indicação médica por
razões fetais ou maternas. Os fatores de risco devem ser identificados sendo a história prévia de
parto prematuro espontâneo um dos mais importantes 4.
Menos de 10 % das mulheres que apresentam
contrações prematuras evoluem para trabalho de
parto 8. O diagnóstico de insuficiência cervical
tem se mostrado praticamente clínico, baseandose principalmente na história prévia e exclusão de
outras causas.
Há uma relação inversa entre o comprimento
do colo uterino e o trabalho de parto prematuro,
quer dizer, quanto menor o comprimento cervical, maior o risco de trabalho de parto espontâneo
2.
Fatores de risco de nascimento pré termo
Não existe um consenso entre a maioria dos
autores com relação aos fatores de risco associados a insuficiência cervical no trabalho de parto
prematuro. Algumas características maternas
podem aumentar os riscos de complicações na
EURP 2012; 4(3): 109-113
111
Schoenberger – Predição do parto prematuro
gravidez, como a idade, etnia e índice de massa
corpórea. Tabagismo, uso de drogas e história
obstétrica prévia ainda são fatores relevantes 5.
Em um estudo realizado medindo o comprimento
do colo uterino por ultrassonografia transvaginal
em 253 mulheres com gestações únicas, a medida
do colo, a frequência das contrações, a história
prévia de parto prematuro e o sangramento vaginal demonstraram significância independente na
predição do trabalho de parto prematuro 8. Já a
idade materna, a origem étnica, paridade, tabagismo ou administração prévia de tocolíticos,
esteróides ou antibióticos não foram significantes.
Marcadores bioquímicos na predição de parto
prematuro
A avaliação mais comum é a presença de uma
glicoproteína chamada fibronectina fetal na secreção vaginal 7. Quando seu valor excede 50 ng/ml
é um forte preditor de parto prematuro subsequente. O teste é indicado entre 8 e 22 semanas.
Porém, a manipulação cervical e infecção podem
estimular a liberação de fibronectina pelo feto.
Outra proteína que também pode ser usada é a
prolactina cervicovaginal 7, 9.
Avaliação técnica da medida do colo uterino
O colo uterino é considerado uma estrutura
dinâmica com elasticidade e comprimento que
variam individualmente em cada mulher e em
cada gestação. Vários fatores atuam sobre ele 4.
A medida do comprimento cervical realizada
pela ultrassonografia transvaginal tem se mostrado significante na predição tanto do nascimento
pré-termo nas pacientes assintomáticas de alto
risco quanto nas pacientes com história prévia de
parto prematuro 2.
A imagem do colo uterino deve estar ampliada
ocupando 2/3 da tela através de uma imagem
sagital do colo, sendo a espessura dos lábios anterior e posterior idênticas. Mede-se então a distância linear entre a área triangular ecodensa no orifício cervical externo e a incisura em forma de V
do orifício cervical interno. A medida mais curta é
a registrada, sendo realizado no mínimo três medidas. Na sequência, deverá ser aplicada uma
pressão suprapúbica com duração de 15 a 30 segundos e qualquer alteração no colo deve ser ano-
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
tada 5, 10. Vale ressaltar que as alterações dinâmicas do colo ao longo do exame diminuem sua
reprodutibilidade. Na presença de colo encurvado, Nicolaides et al. 5 também indicam a medida
entre os dois orifícios, interno e externo do colo,
em uma linha reta, ressaltando que em colos muito curtos, menor que 16 mm, essa curvatura é
inexistente 11.
Na mulher não grávida ou na gestação inicial,
geralmente o colo e o segmento inferior uterino
ainda não estão distintos, sugerindo que a avaliação do colo antes de 14 semanas seja insignificante. Quanto mais próximo do termo, também pode
ocorrer alterações na medida do comprimento
cervical, já que a dilatação pode aumentar o risco
de projeções oblíquas do canal cervical, promovendo dificuldade na técnica. Vale salientar que
para os colos curtos, existe uma variabilidade
intra e interobservador clinicamente aceitáveis 11.
A ultrassonografia endovaginal para avaliação
do comprimento do colo uterino é um método
muito mais significante quando comparado ao
exame clínico cervical, ultrassonografia transabdominal ou transperineal 2, 3.
Interpretação clínica das variações do colo
uterino
Insuficiência istmo-cervical são as perdas fetais
recorrentes no segundo trimestre e início do terceiro trimestre de gestação por incapacidade do
colo uterino em reter o concepto até o termo. Habitualmente, ocorre o prolapso das membranas na
vagina, seguindo-se de sua rotura e por fim o
parto vaginal, considerado um procedimento
rápido e quase indolor 1.
Para Guzman et al. 12, o diagnóstico ecográfico
de incompetência istmo cervical é definido como
um encurtamento progressivo do canal endocervical para menor que 20mm em gestações menores de 20 semanas. Colos competentes apresentam encurtamento não significativo do canal endocervical (0,3mm/semana) enquanto colos incompetentes apresentam encurtamento significativo (4,1mm por semana) 5.
O ponto de corte é de 25mm, sendo avaliado
em gestantes com menos de 35 semanas de gestação 2, 4, 5. Gestantes que apresentam colo uterino
com comprimento abaixo de 25mm estão mais
EURP 2012; 4(3): 109-113
112
Schoenberger – Predição do parto prematuro
suscetíveis ao trabalho de parto prematuro espontâneo 4.
A idade gestacional mais comum na realização
da ultrassonografia transvaginal para a medida
do comprimento do colo é de até 24 semanas (especificamente entre 20 e 24 semanas) 5.
Cerclagem
Existe limitação para enquadrar a ultrassonografia na medida do colo uterino como procedimento de rastreio a ser usado rotineiramente pelo
fato de gerar alta taxa de falsos positivos e baixa
sensibilidade 5. Porém a avaliação ultrassonográfica do colo com a possibilidade da detecção precoce de encurtamento assintomático parece surgir
como alternativa a realização de ciclorrafia profilática, podendo selecionar um subgrupo de mulheres com insuficiência cervical onde este procedimento se mostra útil 5.
A ultrassonografia transvaginal seriada em
mulheres com alto risco de trabalho de parto
prematuro parece reduzir o índice de cerclagens
preventivas 1, 13. Baseado nesta alta acurácia estudos recentes mostram a eficácia clínica das intervenções com uso de progesterona ou cerclagem
na prevenção do parto prematuro 3.
Para Berghella et al. 14, a cerclagem não previne
trabalho de parto pré-termo em todas as mulheres
com colo uterino encurtado, diagnosticado pela
ultrassonografia endovaginal. Em um subgrupo
analisado, com gestações únicas e colo uterino
curto, a cerclagem conseguiu reduzir o número
de partos prematuros, porém em gêmeos, a cerclagem é associada a um aumento significativo na
incidência de nascimento prematuro.
Dado a um número limitado de estudos randomizados, nem a história nem a evidência ecográfica isolada é suficiente para determinar quem
se beneficiará da cerclagem profilática. Até que
ocorra a definição de seus critérios, a ciclorrafia
deverá ser usada como precaução 5.
Considerações finais
A medida do comprimento do colo uterino durante a gestação é fundamental naquelas gestantes que apresentam fatores de risco que podem
levar a um parto prematuro. A avaliação realizada por via transvaginal é considerada o melhor
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
método para avaliar o estado cervical, além de ser
não invasivo e relativamente barato. É um exame
rápido e de fácil avaliação, dinâmico na análise
das alterações cervicais que podem existir durante o procedimento.
Na população geral, a avaliação ecográfica do
colo entre 22 e 24 semanas é completamente útil
para realização de um rastreamento das pacientes
que podem apresentar risco aumentado de evoluir com trabalho de parto prematuro, aumentando
assim, o numero de diagnóstico em pacientes
assintomáticas. O rastreamento também pode ser
útil em mulheres com risco elevado de parto
prematuro espontâneo, porém, na população de
baixo risco a acurácia do método pode ser limitada 9.
Para alguns autores, a prevenção do parto
prematuro na população geral, deve ser focada
não apenas na ultrassonografia, mas a complementação com estudos bioquímicos 2. A avaliação
ecográfica do comprimento do colo tem um valor
preditivo negativo alto que pode ajudar a reduzir
o número de ciclorrafias desnecessárias 5.
Referências
1. Rozenberg P, Gillet A, Ville Y. Transvaginal sonographic
examination of the cervix in asymptomatic pregnant women:
review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol
2002;19:(3):302-311.
2. Hoesli I, Tercanli S, Holzgreve W. Cervical length assessment
by ultrasound as a predictor of preterm labour--is there a role for
routine screening? Bjog 2003;110 Suppl 20:61-65.
3. Mateus J. Clinical management of the short cervix. Obstet
Gynecol Clin North Am 2011;38:(2):367-385, xi-xii.
4. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement
of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women
at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol
2008;31:(5):579-587.
5. Loureiro T, Cunha M, Montenegro N. [Sonographic
measurement of cervical length and prediction of spontaneous
preterm delivery: how useful is it?]. Acta Med Port
2006;19:(5):395-404.
6. Honest H, Forbes CA, Duree KH, Norman G, Duffy SB,
Tsourapas A, et al. Screening to prevent spontaneous preterm
birth: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature
with economic modelling. Health Technol Assess 2009;13:(43):1627.
7. Chao AS, Chao A, Hsieh PC. Ultrasound assessment of cervical
length in pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol 2008;47:(3):291295.
8. Fuchs IB, Henrich W, Osthues K, Dudenhausen JW.
Sonographic cervical length in singleton pregnancies with intact
membranes presenting with threatened preterm labor. Ultrasound
Obstet Gynecol 2004;24:(5):554-557.
9. Honest H, Bachmann LM, Coomarasamy A, Gupta JK, Kleijnen
J, Khan KS. Accuracy of cervical transvaginal sonography in
predicting preterm birth: a systematic review. Ultrasound Obstet
Gynecol 2003;22:(3):305-322.
EURP 2012; 4(3): 109-113
113
Schoenberger – Predição do parto prematuro
10. Williams M, Iams JD. Cervical length measurement and
cervical cerclage to prevent preterm birth. Clin Obstet Gynecol
2004;47:(4):775-783; discussion 881-772.
11. Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, Geerts L, Nicolaides KH.
Sonographic measurement of cervical length in threatened preterm
labor in singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound
Obstet Gynecol 2005;25:(4):353-356.
12. Guzman ER, Walters C, Ananth CV, O'Reilly-Green C, Benito
CW, Palermo A, et al. A comparison of sonographic cervical
parameters in predicting spontaneous preterm birth in high-risk
singleton gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:(3):204210.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
13. Groom KM, Bennett PR, Golara M, Thalon A, Shennan AH.
Elective cervical cerclage versus serial ultrasound surveillance of
cervical length in a population at high risk for preterm delivery.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;112:(2):158-161.
14. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, Rust OA, Owen J.
Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with
singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis.
Obstet Gynecol 2011;117:(3):663-671.
EURP 2012; 4(3): 109-113
Artigo de Revisão
Avaliação ultrassonográfica do comprimento do colo uterino
para predição do parto prematuro
Ultrasound evaluation of cervical length for prediction of preterm delivery
Maria Gabriela Machado Junqueira 1
O colo do útero sofre modificações ao longo da gestação e precisa se tornar pérvio para permitir o parto vaginal.
A avaliação ultrasonográfica do comprimento do colo uterino, por via transvaginal, deve ser usada para predizer o
parto prematuro. Técnica adequada é fundamental para resultados precisos e, a medida mais curta é a mais eficaz
na prática clínica. Quanto mais curto for o colo uterino ( <25 mm), maior o risco de parto prematuro.
Palavras-chave: Ultrassonografia; Parto prematuro; Colo uterino.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
1
Recebido em 31/07/2012, aceito para publicação em
27/09/2012.
Correspondências Maria Gabriela Machado Junqueira
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Abstract
The cervix undergoes changes throughout pregnancy
and needs to become pervious to allow vaginal delivery.
The ultrasound assessment of cervical length by transvaginal, should be used to predict preterm birth. Suitable technique is critical to accurate results and to measure the
shorter more effective in clinical practice. The shorter the
cervix (<25 mm), the greater the risk of preterm delivery.
Keywords: Ultrasonography; Obstetric labor, premature; Cervix uteri.
EURP 2012; 4(3): 114-118
115
Junqueira – Comprimento do colo uterino
Introdução
O parto prematuro espontâneo é uma das
principais causas de morbimortalidade perinatal
apesar das melhorias na assistência ao recémnascido. Sua incidência aumentou nos últimos
anos e, por isso, a identificação precoce de mulheres assintomáticas em risco de parto prematuro
tem sido foco de pesquisas atuais 1
A prevenção de alterações indesejadas durante
a assistência as pacientes é o objetivo principal
dos profissionais da saúde. Levando em consideração o trabalho de parto prematuro, a melhor
forma de prevenção é a determinação do comprimento do colo uterino. Durante meses, este se
prepara para o parto vaginal e sofre mudanças
graduais que podem ou não estar associadas à
rotura prematura das membranas 2.
No segundo trimestre de gestação, o encurtamento do colo uterino, também conhecido como
colo curto, é o fator de risco mais importante na
determinação do parto prematuro. Este, em associação com os antecedentes obstétricos da paciente melhora a probabilidade de intervenções oportunas e, consequentemente, os resultados 3.
O risco de parto prematuro aumenta com a
diminuição do comprimento do colo uterino e a
avaliação entre 18-24 semanas, por via transvaginal parece ser a medida mais valiosa e confiável.
Entretanto, ainda não existem recomendações de
triagem universal 4.
Nessa narrativa, iremos analisar as evidências
da ultrassonografia endovaginal para medida do
colo uterino como teste de predição do trabalho
de parto prematuro.
Técnicas de avaliação do comprimento do colo uterino
A avaliação do comprimento do colo uterino
pode ser feita através do exame físico ou ultrassonográfico. Cada método possui suas vantagens
e limitações 2.
Exame físico
Os exames digital e especular para avaliação
do colo uterino foram utilizados, no passado, para acompanhamento de mulheres com suspeita
de incompetência istmo-cervical. Dentre as mudanças físicas avaliadas estavam: protrusão de
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
membranas, amolecimento do colo e segmento
inferior do útero. Destas, o amolecimento e desenvolvimento do segmento inferior são as que
mais se correlacionam com o parto prematuro e,
só são evidentes quando há mudanças significativas. Assim sendo, a ausência destes achados não
pode excluir incompetência cervical. Comparado
ao exame ultrassonográfico, o exame físico é significativamente menos consistente 5.
Ultrassonografia transabdominal
Inicialmente, em 1970, as medidas ultrassonográficas do comprimento do colo uterino
eram feitas, preferencialmente, por via abdominal. As limitações desta técnica, contudo, são
inúmeras: maior distância entre a sonda e o colo
uterino levando a pior qualidade de imagem,
principalmente, em pacientes obesas; necessidade
de bexiga, suficientemente, cheia para imagem de
boa qualidade que permita alongamento do colo
e; maior dificuldade de observação do colo uterino pela presença de partes fetais, especialmente,
após 20 semanas de gestação 6-8. A sensibilidade
desde método para predizer o parto prematuro é
de 8% um valor, significativamente, menor do
que de outros métodos. Assim sendo, deve ser
evitado e utilizado apenas quando outras técnicas
não estiverem disponíveis 6.
Ultrassonografia transperineal
A ultrassonografia transperineal é realizada com a paciente deitada sobre uma almofada
com os joelhos e quadril em posição flexionada
para melhor visualização do colo uterino. O
transdutor é posicionado sobre o períneo, entre os
grandes lábios com orientação sagital. É considerada uma técnica melhor que a transabdominal,
pois a imagem não está obstruída por partes fetais, a bexiga não precisa estar cheia e o transdutor está mais próximo do colo uterino, permitindo
visualização de 100% do mesmo. Além disso, esta
técnica é não invasiva e bem aceita pela maioria
das pacientes. Contudo, a presença de gás no reto
pode prejudicar o exame, impedindo a visualização do orifício externo do colo uterino. Outra limitação é o domínio da técnica 9.
EURP 2012; 4(3): 114-118
116
Junqueira – Comprimento do colo uterino
Ultrassonografia transvaginal
A ultrassonografia transvaginal foi descrita na mesma época que a transperineal, na década
de 1980, como método para estudo do colo uterino em mulheres gestantes. Tornou-se, o método
padrão ouro para avaliação do comprimento do
colo, pois oferece as mesmas vantagens da ultrassonografia transperineal, porém, com uma melhor avaliação do colo uterino e sem a desvantagem do gás no reto. 7. Contudo, uma técnica precisa é necessária:
1. Solicitar que a paciente esvazie a bexiga,
imediatamente, antes do exame;
2. Utilizar sonda limpa coberta por condom;
3. Inserir a sonda;
4. Guiar a sonda até o fórnice anterior da vagina;
5. Obter uma visão do eixo sagital de todo canal
endocervical;
6. Manter a sonda com pressão suficiente para
não distorcer a imagem, pois a pressão excessiva sobre o colo uterino pode alongá-lo;
7. Ampliar a imagem de modo que o colo uterino ocupe pelo menos 2/3 da tela, com visualização dos orifícios interno e externo;
8. Medir o comprimento do colo uterino do orifício interno até o externo ao longo do canal
endocervical;
9. Obter pelo menos três medidas e registrar a
mais curta em milímetros;
10. Aplicar pressão por 15 segundos e obter, novamente, o comprimento do colo com três
medidas realizando a gravação da melhor.
11. O exame completo deve durar pelo menos 5
minutos 7.
Embora a ultrassonografia transvaginal seja o
método de rastreio mais sensível e específico, ela
também tem suas limitações. O afunilamento do
colo uterino pode ser mascarado quando a bexiga
não se encontra, completamente, vazia ou ainda
quando excessiva pressão é exercida pela sonda
sobre o colo uterino. Ao contrário, a presença de
contrações pode mimetizar o afunilamento do
orifício interno 7, 10.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Antes de 14 semanas de gestação é difícil distinguir o seguimento inferior do útero do canal
endocervical porque o saco gestacional ainda não
atingiu tamanho suficiente para expandir, completamente, a região inferior do útero. Assim, o
comprimento do colo uterino não deve ser estudado antes de 14 semanas 7, 8.
Predição do parto prematuro pelo comprimento do colo uterino pela ultrassonografia
transvaginal: aplicação clínica
Teste de rastreamento
Por todas as razões mencionadas anteriormente, a ultrassonografia transvaginal para avaliação
do colo uterino é o teste padrão-ouro para a predição de parto prematuro, pois preenche todos os
critérios para um teste de rastreio. A técnica para
realização tem sido descrita em publicações e pode ser realizada por ultrassonografistas bem treinados. Quando estes completam cerca de 50 exames transvaginais para avaliação do comprimento do colo, a variabilidade inter e intraobservador
é menor que 10% 11.
A ultrassonografia transvaginal é um método
seguro para o estudo do comprimento do colo
uterino, pois é aceito por 99% das mulheres e a
dor é relatada em apenas 2% dos casos 12. Não
resulta em inoculação de bactérias e/ou risco
aumentado de infecção para mãe ou feto em
comparação com mulheres que não se submeteram ao exame 13.
Este método é diferente de todos os outros utilizados para avaliação do comprimento do colo
uterino, pois consegue com precisão avaliar a
insuficiência cervical numa fase precoce e assintomática, permitindo medidas preventivas no
parto prematuro 7.
Tempo ideal e frequência das medidas do colo
uterino por ultrassonografia transvaginal
Antes de 14 semanas de gestação, praticamente, todas as mulheres incluindo aquelas com maior risco para parto prematuro terão um comprimento do colo uterino normal. O comprimento do
colo < 25 mm é visto apenas em mulheres que
tiveram uma perda anterior, no segundo trimestre, ou naquelas com história de grande cone cervical para biópsia 14. O comprimento do colo uteEURP 2012; 4(3): 114-118
117
Junqueira – Comprimento do colo uterino
rino entre 25-50 mm é normal em todas as mulheres grávidas entre 14-24 semanas. Em mulheres
de baixo risco, a média do comprimento do colo
entre 14-30 semanas de gestação é de 35-40 mm 15.
O momento ideal para medir o comprimento
do colo uterino deve ser estabelecido. Quando
realizado, precocemente, pode ser difícil a diferenciação do segmento inferior do útero do colo
uterino. Após 30 semanas, o colo uterino normalmente encurta-se, progressivamente, em preparação para o parto e nesse período um valor <
25 mm é fisiológico e não indica parto prematuro
11.
Na maioria das mulheres que terão parto prematuro, o colo uterino curto é a primeira alteração notada entre 18-22 semanas de gestação e,
portanto, a triagem inicial deve ser feita neste
período 15. Quanto antes o colo curto for detectado, maior a probabilidade de parto prematuro.
Existe ainda uma relação inversa entre o comprimento do colo e o parto prematuro: quanto mais
curto o colo, maior a probabilidade de parto prematuro. Nas mulheres de maior risco, o comprimento do colo < 25 mm tem um valor preditivo
positivo de 70% para parto prematuro < 35 semanas quando detectado entre 14-18 semanas e, de
40% quando detectado entre 18-22 semanas 11.
Esta afirmação determina que o método seja útil
para rastrear pacientes de alto risco antes de 18
semanas permitindo intervenção precoce. O benefício de se repetir a ultrassonografia transvaginal
e o intervalo ideal ainda não foram claramente
estabelecidos, mas, provavelmente, dependem da
classificação das pacientes em baixo risco, alto
risco e muito alto risco. Se a triagem for realizada
em pacientes de baixo risco, somente uma ultrassonografia transvaginal entre 18-22 semanas seria
suficiente, sem necessidade de repetição 7. Em
mulheres de alto risco, parece que duas medidas
de comprimento do colo uterino normais, uma
entre 14-18 semanas e outra entre 18-22 semanas
seria suficiente. Finalmente, em mulheres de muito alto risco, o ideal seria a realização de exame a
cada duas semanas, entre 14-24 semanas 7, 16.
Comprimento do colo uterino
A mensuração do comprimento do colo uterino é o parâmetro mais reprodutível e fidedigno
na predição de parto prematuro. Essa medida
deve ser realizada a partir do orifício interno,
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
passando pela endocérvice até o orifício externo.
Se o canal for curvo pode ser utilizada a soma de
duas linhas para determiná-lo. Contudo, se o canal assume uma disposição curvilínea, provavelmente, a medida do colo é > 25 mm 17.
Ultrassonografia tridimensional
O comprimento do colo é melhor mensurado
através da ultrassonografia tridimensional que
permite a avaliação de três planos. No entanto,
não é necessária na prática clínica 7
Causas de colo curto
O parto prematuro não tem sua etiotologia
definida e por isso, consequentemente, não está
claro o que provoca o encurtamento do colo uterino no segundo trimestre. As contrações uterinas
podem encurtar o colo e o contrário é provavelmente verdadeiro. As infecções também se associam com alteração do colo uterino. Contudo, não
se sabe se primeiro as bactérias “enfraquecem” e
encurtam o colo ou se o próprio encurtamento
permite que a flora vaginal possa invadir e infectar o útero, originalmente, estéril. Assim sendo,
novos estudos ainda são necessários para avaliação de mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento do colo curto no segundo trimestre 2.
Considerações finais
O comprimento do colo uterino avaliado por
ultrassonografia transvaginal é um método de
rastreio eficaz para o parto prematuro, principalmente, se realizado com técnica adequada, em
pacientes com gestações únicas, assintomáticas e
sem fatores de risco no período de 18-22 semanas.
Referências
1. DOMIN CM, SMITH EJ, TERPLAN M. Transvaginal
Ultrasonographic Measurement of Cervical Length as a Predictor
of Preterm Birth. Ultrasound Quarterly 2010;26:241-248.
2. MELLA MT, BERGHELLA V. Prediction of Preterm Birth:
Cervical Sonography. Semin Perinatol Elsevier 2009;33:317-324.
3. SLAGER J, LYNNE S. Treatment options and
recommendations to reduce preterm births in women with short
cervix. J Midwifery Womens Health 2012;57 Suppl 1:12-18.
4. SLAGER J, LYNNE S. Assessment of cervical length and the
relationship between short cervix and preterm birth. J Midwifery
Womens Health 2012;
5. BERGHELLA V, KUHLMAN K, WEINER S, TEXEIRA L,
WAPNER RJ. Cervical funneling: sonographic criteria predictive
of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:(3):161166.
EURP 2012; 4(3): 114-118
118
Junqueira – Comprimento do colo uterino
6. HASSAN SS, ROMERO R, BERRY S. Patients with
ultrasonographic cervical length 15mm have a 50% risk of early
spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000;
7. BERGHELLA V, BEGA G. Ultrasound evaluation of the
cervix. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology
2008;5:698-720.
8. BERGHELLA V, BEGA G, TOLOSA JE, BERGHELLA M.
Ultrasound assessment of the cervix. Clin Obstet Gynecol
2003;46:(4):947-962.
9. OWEN J, NEELY C, NORTHERN A. Transperineal versus
endovaginal ultrasonographic examination of the cervix in the
midtrimester: a blinded
comparison. Am J Obstet Gynecol 1999;181:780-783.
10. YOST NP, BLOOM SL, TWICKLER DM. Pitfalls in
ultrasonic cervical ength measurement for predicting preterm birth.
Obst Gynecol 1999;93:510-516.
11. BERGHELLA V, TOLOSA JE, KUHLMAN KA. Cervical
ultrasonography compared to manual examination as a predictor of
preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997;177:723-730.
12. DUTTA RL, ECONOMIDES DL. Patient acceptance of
transvaginal sonography in the early pregnancy unit setting.
Ultrasound Obstet Gynecol
2003;22:503-507.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
13. CARLAN SJ, RICHMOND LB, O’Brien WF. Randomized
trail of endovaginal ultrasound in preterm rupture of membranes.
Obstet Gynecol 1997;89:458-461.
14. BERGHELLA V, TALUCCI M, DESAI A. Does transvaginal
sonographic measurement of cervical length before 14 weeks
predict preterm delivery in high-risk pregnancies? . Ultrasound
Obstet Gynecol 2003;21:140-144.
15. IAMS D, GOLDENBERG RL, MEIS PJ. The length of the
cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J
Med 1996;334:56-72.
16. BERGHELLA V, DALY SF, TOLOSA JE. Prediction of
preterm delivery with transvaginal ultrasonography of the cervix in
patients with highrisk
pregnancies: does cerclage prevent prematurity? Am J Obstet
Gynecol 1999;181:809-815.
17. OWEN J, YOST N, BERGHELLA V. Mid-trimester
endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous
preterm birth. . JAMA 2001;286:1340-1348.
EURP 2012; 4(3): 114-118