Linfadenopatias
José Pimenta da Graça
(Chefe de Serviço)
Director do Serviço de Medicina II
Director do Departamento de Medicina
Hospital de Egas Moniz - CHLO
Assistente Convidado de Medicina I
FCMUNL
1
Introdução

Problema muito frequente na prática clínica

Dx feito muitas vezes na base de Hx e Ex Físico

Etiologia muitas vezes identificada

Pode ser o único sinal clínico

Pode integrar um quadro clínico composto por vários
sintomas/sinais inespecíficos
2
Introdução


Homem, 45 anos, executivo, notou há 4 semanas
2 nódulos indolores na região supraclavicular
esquerda.
Como se faz o Dx Diferencial e se planeia a
investigação?
3
Definição
 Nódulo(s) ganglionar(es) com invasão, infiltração ou
proliferação de células inflamatórias ou neoplásicas
 Tamanho> 1 cm--- se for inguinal>1,5 cm
 Número
 Consistência
4
Figura 1 - Nódulos linfáticos da cabeça e pescoço e regiões que drenam.
5
Figura 2 - Nódulos linfáticos axilares e estruturas que drenam.
6
Figura 3 - Nódulos linfáticos inguinais e estruturas que drenam.
7
Epidemiologia
 Baixa prevalência de malignidade
MGF-Holanda10% dts com adenopatias n/identificadas-1% maligna
Centro Referência
50% maligno ---------- >30 anos – 60% malignos
 Estudo (220 doentes)
84% - adenopatia benigna
 63% - reactiva ou inespecífica
 37% - específica
16% - adenopatia maligna
8
Classificação

Importante para formular Dx diferencial

A mais simples e clinicamente útil


Localizada – 75%
1 área - infecção, linfoma, metástase
Generalizada - 25%
2 ou mais áreas – infecção (viral, MT), leuc / linfoma
HIV, metástases
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Diagnóstico de causas seleccionadas de
Linfadenopatias
Doenças
Dados
Testes diagnósticos
Malignas
Linfomas
Febre/calafrios/suores nocturnos, perda de peso,
ou assintomático
biópsia ganglionar
Leucemias
Discrasia sanguínea, hemorragias, esplenomegalia
hemograma, biópsia da
medula óssea
Neoplasias
cutâneas
Lesão cutânea característica
biópsia da lesão
Sarcoma de
Kaposi
Lesão cutânea característica
biópsia da lesão
Metastases
Variável
biópsia
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Diagnóstico
Infectious
Brucellosis
Fever/chills, malaise
Blood culture, sero Brucella
Cat-scratch
disease
Fever/chills or asymptomatic
Clinical diagnosis, biopsy
CMV*
Hepatitis, pneumonitis, or asymptomatic
CMV antibody , CMV PCR
HIV, primary
infection
Influenza-like illness
HIV RNA level
Lymphogranuloma
Tender lymphadenopathy, sexual promiscuity
Clinical, MIF titer
Mononucleosis
Fever/chills, malaise, splenomegaly
CBC, Monospot, ac antiEBV
Pharyngitis
Fever/chills, oropharyngeal exudates
Throat culture
Rubella
Characteristic rash, fever/chills
Serology
Tuberculosis
Fever/chills, night sweats, hemoptysis, exposures
PPD, sputum culture, Rx Tx
Tularemia
Fever/chills, ulcer where bitten
Blood culture, tularemia
Typhoid fever
Fever/chills, constipation then diarrhea, headache,
abdominal pain, rose spots
Blood culture, bone marrow
biopsy
Syphilis
Painless rash, ulceration, variable presentations
Reactive plasma reagin
Viral hepatitis
Fever/chills, nausea/vomiting/diarrhea, icterus,
jaundice
Hepatitis serology
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História Clínica
Tarefa principal para DX diferencial

Diferenciar os poucos dts c/ doenças graves dos muitos c/ doenças
auto-limitadas

Idade, evolução, áreas envolvidas

Sintomas / sinais localizados sugestivos de infecção ou neoplasia
específica

Sintomas constitucionais
febre, emagrecimento,
exantemas
fadiga,
suores
nocturnos,
artralgias
ou
Tuberculose, linfoma, cancer, leucemia, MI, HIV, sarcoidose, vasculite
Doença de Kikuchi
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História Clínica
Epidemiologia
exposição a animais (gatos), picada de carraças, viagens, exposição
ocupacional, contacto com dts c/tuberculose, situações de risco para
infecção HIV (sexo n/protegido, Tx IV, transfusões)
Medicação
Fenitoína,
Alopurinol,
Cefalosporinas
Atenolol,
Captopril,
Carbamazepina,
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Pistas Epidemiológicas
Geral
contacto com gatos
picada de carraça
Tuberculose
Transfusão ou transplante recente
Comportamento sexual de alto risco
Uso de drogas endovenosas
Ocupacional
caçadores
pescadores
talhantes
Associado a viagens
Sudeste da Ásia, India,
Norte Australiano
África Central ou Ocidental
América Central ou Sul
África Oriental, Mediterrâneo, China,
América Latina
México, Peru, Chile, Índia, Paquistão
Egipto, Indonésia
doença da arranhadela de gato, toxoplasmose
doença de Lyme, tularemia
Tuberculose
CMV
HIV, sifilis, herpes simplex , hepatite B
endocardite, hepatitis B, HIV
Tularemia
Erysipeloid
Peste bubónica
Histoplasmose
tifo
trypanosomiase africana
trypanosomiasis americana(doença de Chagas)
Kala-azar (leishmaniose)
Febre tifóide
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Exame Objectivo

Serão adenopatias? – DX diferencial de nódulos

Características:

Localizadas? – examinar áreas de drenagem (infecção, cancer, dermatite)
(supraclavicular, paraumbilical)
Generalizadas? – palpar outras áreas gg (L&L, MT, MI, HIV)

Tamanho - > a 1 cm –




----------- se inguinal>1,5 cm
Consistência - pétrea: neoplasia ou metástase
elástica: linfoma
mole ou flutuante: infecção ou inflamação
Dor -
processo inflamatório ou supurativo
hemorragia no centro necrótico de nódulo maligno
estiramento da cápsula por crescimento rápido do nódulo
Conglomerado – Tuberculose, linfoma
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Linfadenopatias Generalizadas





Leucemias, linfomas , tumores sólidos metastáticos disseminados
Resultam muitas vezes de infecções graves ou doenças auto-imunes
Doentes imunodeprimidos e com infecção HIV – Dx dif mais abrangente
Sinais clínicos característicos:
rash, lesões nas mucosas, hepatomegália, esplenomegalia, artrite
Necessários exames complementares de diagnóstico mais específicos
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Exame Objectivo



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







Sinais de doença sistémica
Exantemas e enantemas
Sinais de anemia
Sinais de diátese hemorrágica
Icterícia
Anormalidades pleuro-pulmonares (condensações, derrame pleural)
Sopros cardíacos ou sinais de derrame pericárdico
Massas (mediastínicas, abdominais, pélvicas, testiculares)
Esplenomegalia
Ascite
Artrite
Edemas MIs
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Diagnóstico
Autoimmune
Lupus *
Arthritis, nephritis, weight loss, rash, anemia
Clinical, antinuclear antibody, dsDNA, ESR,
CBC
Rheumatoid
arthritis*
Symmetric arthritis, morning stiffness,
fever/chills
Clinical, radiographic, rheumatoid factor,
CBC, ESR
Dermatomyositis*
Skin changes, proximal muscle weakness
Electromyography, serum creatine kinase,
muscle biopsy
Sjögren's
syndrome*
Keratoconjunctivitis, renal disease, vasculitis
Schirmer's test, lip biopsy, ESR, CBC
Kawasaki's
disease*
Fever/chills, rash, conjunctivitis, strawberry
tongue
Clinical criteria
Sarcoidosis
Skin changes, dyspnea, hilar adenopathy
Serum ACE, chest radio, lung/hilar node
biopsy
Serum sickness*
Fever/chills, urticaria, fatigue
Clinical, serum complement levels
Medications
Usually asymptomatic lymphadenopathy
Withdrawal of medication
Miscellaneous
Iatrogenic
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Algoritmo para avaliação de um doente com adenopatia(s)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hx clínica e Ex Físico podem não chegar

A avaliação clínica pode em muitos casos sugerir forte/ o Dx

Procurar adenopatias e outras lesões não acessíveis ao Ex Físico

Imagiologia ( Rx Tx, Ecografias, TAC, RMN, PET)

Exames de confirmação (Lab, Serologia, Microbiologia, Endoscopia,
Histologia)
20
Síndromes Clínicos

Ramo Diagnóstico

Ramo Sugestivo

Ramo Inexplicado
Quase sempre doença sistémica significativa
Idade, tamanho e características das adenopatias
Exames específicos quando indicados
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Exame Histológico

Decidir se e quando fazer Bx em adenopatias localizadas é difícil

Decisão! ---- Sn / St constitucionais ou risco de cancer

Se o quadro for tranquilizador ou não preocupante: esperar 3
semanas

Escolha do nódulo:
o maior
o mais anormal
o mais acessível
Evitar os gânglios inguinais e os axilares
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Exame Histológico


Aspiração por agulha fina
indicada para tumores sólidos ou nódulos da tiróide
grande número de resultados não diagnósticos
Bx excisional - procedimento de eleição
(conserva a arquitectura do nódulo)

Fragmento gânglio



Anatomia Patológica
Imunofenotipagem
Microbiologia
(exame directo e cultural – bactérias, micobactérias, fungos)
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Bibliografia

Wilson J et al . Harrison`s, Principles of Internal Medicine, Sixteenth edition, 2004.
McGraw-Hill. 349-351.

Bazemore A, Smucker D. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician
2002;66:2103-10.

Vassilakopoulos TP, Pangalis GA. Application of a prediction rule to select which
patients presenting with lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy.
Medicine (Baltimore) 2000;79:338-47.

Ellison E, LaPuerta P, Martin SE. Supraclavicular masses: results of a series of 309
cases biopsied by fine needle aspiration. Head Neck 1999;21:239-46.

Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician
1998;58:1313-20.

Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to
lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20:570-82.

Sapira JD. The art and science of bedside diagnosis. Baltimore: Urban &
Schwarzenberg, 1990:139-44.
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