Francisco Falcão e Giselda Carvalho
1. INTRODUÇÃO
A via vaginal oferece uma alternativa com vantagens à laparotomia. É tecnicamente simples,
de execução mais rápida, exige menos material cirúrgico, tem um pós-operatório com menos dores e internamento mais curto.
Esta via é a mais antiga mas também a mais
segura. Cada vez mais a cirurgia realizada
através de orifícios naturais tem vindo a
mostrar as suas vantagens, como demonstram os desenvolvimentos ocorridos noutras
especialidades cirúrgicas.
A primeira histerectomia vaginal foi realizada
em 1815, na Alemanha, no contexto de um
prolapso urogenital. No final do século XIX, a
histerectomia vaginal já era considerada um
procedimento seguro e com vantagens em
relação aos enormes riscos de infecção que
ocorriam nas laparotomias nessa época. A
maioria dos progressos técnicos em cirurgia
vaginal ocorreu na Europa, principalmente
em França e na Alemanha.
A introdução das técnicas de assepsia em
cirurgia, no início do século XX, permitiu realizar laparotomias com baixo risco. Foi nos
EUA que os procedimentos por laparotomia
se desenvolveram. Isto levou ao abandono
da via vaginal e à formação de uma geração
de cirurgiões sem preparação para a cirurgia vaginal, que apesar de tudo continuava
viva na Europa.
Foi apenas após a década de 1930 que a via
vaginal foi reabilitada para outros procedimentos para além do tratamento do prolapso e, desde então, tem-se assistido à mudan-
ça de paradigma que faz da cirurgia vaginal
uma primeira escolha.
O desenvolvimento da laparoscopia veio de
novo gerar conflitos, criando um grupo de
cirurgiões pouco familiarizados com a via
vaginal e que disputam o título de cirurgia
minimamente invasiva.
A cirurgia vaginal responde a todos os critérios que definem a cirurgia moderna. A doente tem menos complicações e menos graves,
menor stress perioperatório, deambula e tem
alta mais precocemente, tem uma convalescença mais curta com retorno rápido à vida
activa. Por outro lado, utiliza orifícios naturais,
permitindo a ausência de cicatrizes.
Neste capítulo vamos falar essencialmente do
tratamento da incontinência urinária, da histerectomia vaginal sem prolapso e do tratamento do prolapso urogenital. Como é impossível
tratar estes temas sem abordar alternativas
cirúrgicas que utilizam outras vias, vamos
também referir estes procedimentos, embora
alguns deles pertençam à história da cirurgia,
como na cirurgia de correcção da incontinência urinária, onde hoje quase a totalidade das
cirurgias são realizadas por via vaginal.
2. TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA
2.1. INTRODUÇÃO
A incontinência urinária feminina, definida
pela International Continence Society (ICS)
como qualquer perda involuntária de urina,
557
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51 Cirurgia por via vaginal
2.2. CRITÉRIOS NA SELECÇÃO
DAS DOENTES
Embora a história clínica seja pouco preditiva do tipo de incontinência urinária, assume
uma importância major na avaliação e no
tratamento. A realização de uma anamnese
detalhada e uma boa avaliação clínica, incluindo teste de esforço, são pré-requisitos.
É recomendada a avaliação urodinâmica
prévia a qualquer cirurgia que afecte a micção e o armazenamento vesical, de forma a
confirmar o diagnóstico presuntivo e excluir
as doentes que não devem ser submetidas
a cirurgia, por exemplo aquelas com alterações do esvaziamento (Quadros 1 e 2).
558
Não existe consenso quanto à necessidade
de realizar estudo urodinâmico prévio em
todas as doentes com IUE14-16. Não há dúvida que a investigação urodinâmica ajuda a
estabelecer o diagnóstico de IUE e a excluir a
urgência. Contudo, é menos claro que o uso
da urodinâmica melhore os resultados globais17-19. Assim, nem sempre é claro o intuito
da solicitação do estudo: para se efectuar
um diagnóstico correcto, para excluir outros
diagnósticos, ajudar na decisão terapêutica,
melhorar o resultado após a cirurgia ou aumentar a satisfação da doente?
O estudo urodinâmico pré-operatório deve
ser considerado em doentes de idade avançada, com história de cirurgia de incontinência prévia, sintomas sugestivos de hiperactividade do detrusor ou disfunção miccional,
exame neurológico anormal, elevado resíduo pós-miccional ou quando o diagnóstico
de IUE é duvidoso20.
2.3. INDICAÇÕES
A única indicação para a cirurgia da incontinência urinária na mulher é a incontinência
de esforço.
Para ser candidata a cirurgia, a doente deve
ter incontinência urinária associada ao esforço que a afecte nas suas actividades diárias e
na sua qualidade de vida21,22.
O efeito de todas as cirurgias para a incontinência é o aumento da pressão na uretra quando
aumenta a pressão da bexiga, tal como durante a tosse, espirro ou ao levantar pesos. Por
este motivo, todas estas cirurgias causam um
certo grau de obstrução. Não é razoável assumir que a cirurgia melhore sintomas de urgência, cure a imperiosidade miccional ou a
incontinência devidas a contracções involuntárias do detrusor, nem a incontinência devida
a fístulas ou doença neurológica.
Os sintomas da incontinência são experimentados de forma diferente por diferentes
mulheres. Algumas mulheres experimentam
situações isoladas, transitórias ou reversíveis
de incontinência (Quadro 3).
Capítulo 51
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tem uma prevalência, no sexo feminino, de
12,8-46%1. É uma patologia comum e cujo
impacto na qualidade de vida é devastador,
seja no domínio social, físico, psicológico,
profissional ou sexual2-5.
Aproximadamente metade das mulheres
com incontinência urinária tem incontinência urinária de esforço (IUE), predominante
em mulheres de meia-idade6,7. A cirurgia de
correcção da IUE é dos procedimentos mais
comuns na mulher, sendo que aproximadamente 4% vão realizar uma cirurgia para a
incontinência urinária durante a sua vida8.
Avanços recentes nas técnicas cirúrgicas
e materiais disponíveis têm vindo a tornar
esta cirurgia mais acessível. É uma forma rápida de resolver a incontinência urinária e
pode ser, de facto, muito bem sucedida na
incontinência de esforço. Contudo, a incontinência pode decorrer de outros factores,
como é o caso da bexiga hiperactiva, e aí
a cirurgia pode ser potencialmente prejudicial e causar complicações transitórias ou
permanentes9-12. Embora sendo considerada uma cirurgia «minimamente invasiva»,
os cirurgiões deverão definir critérios rigorosos para o interesse das doentes, e a decisão de realizar uma cirurgia deve ser cuidadosa e responsável, de forma a melhorar
a função13.
– História clínica e avaliação geral
• Natureza e duração dos sintomas
• Procedimentos cirúrgicos anteriores
• História obstétrica
• Mobilidade da doente
• Status mental
• Status de doença
• Medicação
• Objectivos e expectativas da doente
• Condições cirúrgicas da doente
– Diário miccional e score de sintomas
• Diário miccional (3-7 dias)
• Qualidade de vida
– Exame físico
• Exame neurológico sagrado
• Exame pélvico
• Status estrogénico
– Teste de esforço
• De preferência com a bexiga cheia
– Sumária de urina e/ou urocultura
• Urocultura apenas para doentes com suspeita de infecções
urinárias de repetição
– Determinação do resíduo pós-miccional
• Cateterização com sonda vesical
• Avaliação ecográfica
Quadro 2. Guidelines para a cirurgia primária da IUE
Confirmação da indicação
Avaliação prévia
– Documentação da IUE
– Identificar e orientar causas transitórias de IUE
– Demonstrar perda com esforço e confirmar baixo
volume residual
– Documentar normais hábitos de micção
– Documentar exame neurológico normal
– Documentar ausência de incontinência prévia ou
cirurgia radical
– Documentar ausência de gravidez
– Aconselhamento da doente relativamente a
alternativas terapêuticas
Quadro 3. Causas transitórias de incontinência urinária
– Delírio
– Infecção
– Vaginite atrófica
– Fármacos
– Factores psicológicos
– Factores endócrinos
– Mobilização reduzida
– Obstipação
Cirurgia por via vaginal
559
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Quadro 1. Guidelines para avaliação inicial da mulher com incontinência urinária
2.4. CRITÉRIOS DA CIRURGIA
Ao longo dos anos, várias cirurgias foram
desenvolvidas para curar ou, pelo menos,
diminuir a IUE23-26.
A selecção pré-operatória do tipo de cirurgia
indicada é muito importante. Por este motivo, cada cirurgião deve estar familiarizado
com vários procedimentos cirúrgicos, escolhendo o mais adequado à situação clínica
da doente. É da sua responsabilidade não
usar procedimentos ultrapassados ou não
recomendados (Quadro 4).
2.4.1. COLPOSSUSPENSÃO RETROPÚBICA
A colpossuspensão retropúbica está indicada para a mulher com diagnóstico de IUE e
hipermobilidade uretral. Pode ser efectuada
por laparotomia ou laparoscopia. No Third
International Consultation on Incontinence
concluiu-se que a colpossuspensão retropúbica, particularmente a colpossuspensão
de Burch, «pode ser recomendada como um
procedimento que é tão efectivo como outros procedimentos para a cirurgia primária
ou secundária, com sucesso a longo prazo»
no tratamento da IUE. Nenhuma outra cirurgia de correcção de incontinência demonstrou maior eficácia ou durabilidade que a
colpossuspensão de Burch.
As técnicas de colpossuspensão retropúbica, embora amplamente descritas e estudadas, têm vindo a ser ultrapassadas pelos
slings retropúbicos e transobturadores colocados na uretra média, dada a sua possibilidade de realização em ambulatório, a menor taxa de complicações, maior rapidez de
execução técnica e recuperação da doente e
idênticas taxas de cura.
Quadro 4. Procedimentos cirúrgicos para incontinência urinária de esforço
– Eficácia superior, recomendado – evidência nível 1
• Colpossuspensão retropúbica (colpossuspensão de Burch, procedimento de Marshall- Marchetti-Krantz)
• Procedimentos com sling tradicionais
• Tension-free vaginal tape (TVT®)
– Eficácia inferior, não recomendado – evidência nível 1
• Colporrafia anterior
• Procedimentos de suspensão com agulha (p. ex. Pereyra, Raz, Stamey, Gittes)
– Eficácia desconhecida – não disponível – evidência nível 1
• Slings tension-free na uretra média que não TVT®
• Transobturator tape procedures (TOT®)
• Técnicas de ablação por radiofrequência
560
Capítulo 51
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É recomendado nunca forçar uma cirurgia
para a IUE, mas apenas oferecer à doente
essa possibilidade, informando das medidas
conservadoras possíveis.
A idade avançada, obesidade, história de cirurgia prévia de incontinência urinária, uretra fixa e hiperactividade do detrusor são
factores que influenciam negativamente
o resultado da cirurgia da IUE e devem ser
usados para aconselhamento da doente.
São contra-indicações para a cirurgia a presença de hiperactividade pura do detrusor,
atonia vesical e bexiga neurogénica. Doentes com risco elevado de retenção urinária
no pós-operatório e incapazes de efectuar
auto-algaliação não são boas candidatas a
cirurgia de IUE.
Operação de Marshall-Marchetti-Krantz
A primeira operação retropúbica para o
tratamento da IUE foi descrita em 1949 por
Marshall, et al., urologista, e o procedimento
foi modificado por Marchetti e Krantz, ginecologistas27.
Após a exposição da uretra e da UVJ, como
descrita anteriormente, a mão não dominante do cirurgião é colocada na vagina, com
os dedos segundo e terceiro colocados em
cada lado da uretra para facilitar a elevação
da uretra e UVJ. Três pares de suturas não reabsorvíveis são colocadas em cada lado da
uretra e suturadas à cartilagem da sínfise púCirurgia por via vaginal
bica a nível mediano, ficando a sutura mais
proximal na UVJ (Fig. 1). A osteíte púbica é a
complicação mais frequente.
Colpossuspensão de Burch
J. Burch descreveu a sua técnica em 1961.
Identificou o ligamento de Cooper (banda
espessa de tecido fibroso que se estende ao
longo da superfície superior do ramo superior do osso púbico), como ponto de fixação
mais consistente para as suturas.
Figura 1. Operação de Marshall-Marchetti-Krantz.
Após ter acesso ao espaço retropúbico, a
uretra e a UVJ são identificados e a parede
anterior da vagina periuretral isolada de
toda a gordura, como descrito anteriormente. Duas suturas permanentes são colocadas
a cada lado da uretra. As suturas devem ser
colocadas na espessura da parede anterior
da vagina, com a agulha paralela à uretra.
A sutura proximal é colocada lateralmente
a 2 cm da UVJ e a sutura distal é colocada
lateralmente a 2 cm da uretra média. O segundo e terceiro da mão colocada na vagina são usados para elevar a parede anterior
da vagina, a cada lado da uretra, durante a
realização das suturas, que devem ser efec-
561
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Acesso ao espaço retropúbico
A doente é colocada em posição de litotomia
modificada, de forma a permitir uma abordagem abdominal e vaginal simultânea.
É efectuada algaliação com sonda de Foley
(n.o 16) e administrada dose profiláctica de
antibioterapia endovenosa.
É realizada incisão abdominal vertical, transversal ou abordagem laparoscópica para
acesso à cavidade abdominal. A colpossuspensão retropúbica pode ser inteiramente
efectuada por abordagem retroperitoneal.
Os músculos rectos abdominais são afastados na linha média e a fascia transversalis separada da sínfise púbica. O acesso ao espaço
retropúbico é conseguido através de dissecção manual do cirurgião entre o osso púbico
e a face anterior da bexiga.
A mão não dominante do cirurgião é colocada na vagina para elevar os tecidos paravaginais, identificar a uretra e o colo vesical.
A identificação da junção vesico-uretral
(UVJ) pode ser facilitada pela tracção suave
da sonda de Foley e palpação do balão. O
tecido adiposo é dissecado, através da parede anterior da vagina, lateralmente à uretra
e à UVJ, para evitar o traumatismo do mecanismo do esfíncter uretral. O espaço retropúbico e os tecidos paravaginais são muito
vascularizados, pelo que é necessária uma
dissecção cuidadosa e suave para evitar hemorragia.
Figura 2. Colpossuspensão de Burch.
Esta área é extremamente vascularizada,
pelo que devem ser evitados vasos visíveis,
sempre que possível. Quando ocorre uma
hemorragia excessiva, pode ser controlada
por pressão directa, sutura, electrocoagulação ou clips hemostáticos. Raramente é
indicada a colocação de dreno no espaço
retropúbico.
No pós-operatório é colocado cateter vesical
transuretral ou suprapúbico.
A taxa de cura da IUE ao fim de um ano é
de 85-90%, e aos 5 anos 70% das doentes
podem esperar estar continentes. O aparecimento secundário de prolapso dos órgãos
pélvicos, particularmente prolapso apical
e da parede posterior da vagina, foi reportado em 22,1% das mulheres submetidas a
colpossuspensão de Burch, a maioria assintomáticas e menos de 5% requerendo cirur-
562
gia reconstrutiva28. As doentes que vão ser
submetidas a colpossuspensão retropúbica
devem ser avaliadas quanto à existência de
defeitos vaginais que quando presentes devem ser corrigidos. Alguns autores sugerem
a obliteração profiláctica do fundo de saco
de Douglas, com plicatura dos ligamentos
uterossagrados, para reduzir o risco de prolapso subsequente.
Colpossuspensão de Burch laparoscópica
Os avanços na cirurgia minimamente invasiva na década de 1990 desenvolveram a
colpossuspensão retropúbica laparoscópica, com vantagens desta abordagem relativamente à via aberta que incluem melhor
visualização do espaço retropúbico, menor
estadia hospitalar, diminuição da dor pósoperatória, recuperação mais rápida e melhoria cosmética. As desvantagens incluem
uma curva de aprendizagem mais lenta para
aquisição das suturas, dificuldade técnica na
dissecção retroperitoneal, aumento do tempo operatório e potencialmente custos mais
elevados relacionados com maior tempo
operatório e uso de instrumentos cirúrgicos
descartáveis.
Tal como na via aberta, a doente é colocada
em posição de litotomia, com pernas afastadas, de forma a permitir o acesso vaginal e
abdominal. É colocada uma sonda de Foley
com três vias, em drenagem livre, com irrigação de água destilada ou soro fisiológico.
Na abordagem transperitoneal é colocado
trocar de 5 ou 10 mm e o laparoscópio na
incisão infra-umbilical standard. Duas portas adicionais são colocadas lateralmente:
um trocar localizado no quadrante inferior
direito, lateral aos vasos epigástricos inferiores direitos, e outro no quadrante inferior
esquerdo, lateral aos vasos epigástricos inferiores esquerdos. Os trocars são colocados
lateralmente aos músculos rectos, aproximadamente a 3 cm acima da espinha ilíaca
antero-superior.
O acesso transperitoneal ao espaço retropúbico inicia-se com a identificação das duas
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tuadas na espessura da parede anterior da
vagina, excluindo o epitélio. De cada lado,
após efectuadas as suturas, elas atravessam
os ligamentos de Cooper, de forma que
cada sutura saia acima do ligamento. As suturas são apertadas para elevar a uretra, até
à distância de dois dedos entre a uretra e o
osso púbico (Fig. 2).
2.4.2. PROCEDIMENTOS
COM SLINGS PUBOVAGINAIS
Os slings pubovaginais ou do colo vesical
sofreram um considerável número de modificações desde o seu aparecimento, no início
do século XX. Um retalho de material, biológico ou sintético, é colocado sob a uretra ao
nível do colo vesical, e os ramos do sling passam atrás da sínfise púbica e fixam-se à fáscia do músculo recto abdominal ou ao osso
púbico, usando uma abordagem combinada
abdominal e vaginal.
Os slings pubovaginais, tal como a colpossuspensão retropúbica, foram os procedimentos com maior taxa de sucesso na IUE a
longo prazo29.
Cirurgia por via vaginal
Com o desenvolvimento dos slings da uretra
média, com menor taxa de complicações,
idênticas taxas de sucesso e menos invasivos,
esses procedimentos deixaram de constituir
o procedimento standard para o tratamento
cirúrgico da IUE na mulher.
Restituem a continência através de dois mecanismos: restabelecem a posição e suporte
da UVJ; providenciam uma base suburetral
estável, que resulta num mecanismo de
compressão da uretra proximal durante o
esforço, resultando num aumento de pressão de transmissão da uretra em relação à
bexiga, durante uma elevação da pressão
intra-abdominal.
A taxa de sucesso está comprometida em
doentes com uretra fixa, contudo em doentes com hipermobilidade uretral a taxa de
cura objectiva é de 85%30,31. A complicação
mais comum dos procedimentos com sling é
as disfunções de esvaziamento vesical.
Tradicionalmente, foram utilizados slings
autólogos de fáscia do músculo recto abdominal ou fascia lata, com a desvantagem do
tempo operatório ser mais prolongado devido à preparação do retalho e do risco de
complicações no local dador, nomeadamente hematomas e seromas. Também foram
utilizados retalhos de mucosa vaginal (operação de Bolonha) com bons resultados. Menos usados foram os slings heterólogos que
incluem fascia lata de cadáver, dura-máter
humana liofilizada, derme acelular humana,
derme de porco, mucosa intestinal de porco
e pericárdio bovino.
Slings na uretra média, sem tensão
Retropúbico: tension-free vaginal tape
Desde a introdução, em 1996, por Ulmsten,
et al., do procedimento de TVT®, este adquiriu uma popularidade mundial e é, hoje em
dia, a cirurgia mais realizada para a correcção da IUE23.
Esta técnica introduziu novos conceitos: a
colocação na uretra média, a colocação sem
tensão e o uso de introdutores para passar da
região periuretral para a região suprapúbica
563
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pregas umbilicais intermédias, que servem
como orientadores na dissecção. A bexiga é
preenchida com 300 cc de fluido. Após preenchimento vesical o peritoneu é aberto 2
cm acima da cúpula vesical entre as pregas
umbilicais intermédias. O acesso ao espaço
retropúbico é através de dissecção romba
e as restantes referências anatómicas são
idênticas às descritas para a via aberta.
Embora menos comum, alguns preferem o
acesso ao espaço retropúbico por abordagem extraperitoneal. Para esta abordagem
é realizada uma incisão infra-umbilical, com
dissecção pré-peritoneal até ao espaço retropúbico. Alcançado o espaço retropúbico, é realizado um «pneumo Retzius», com
insuflação de CO2. São colocados os trocars
adicionais e todo o restante procedimento é
similar ao descrito para a abordagem transperitoneal.
As suturas com fio 0 ou 2-0 são efectuadas
com a ajuda de condutores de agulhas laparoscópicos. A realização de nós extracorpóreos facilita a técnica e permite aplicar maior
tensão na sutura.
No final do procedimento é realizada cistoscopia para confirmar a integridade da bexiga.
É deixada uma sonda vesical transuretral ou
cateter suprapúbico no pós-operatório.
564
a raquianestesia ou a sedação, basta utilizar
uma solução de adrenalina (diluição de 500
cc de soro fisiológico com 0,2 mg de adrenalina) que é infiltrada na parede anterior da
vagina, a cada lado da uretra, lateralmente,
até ao ramo inferior do púbis, para hidrodissecção e hemostase. A mesma solução deve
ser também infiltrada na região retropúbica,
descrita anteriormente, usando uma agulha
de raquianestesia, que passa por trás do osso
púbico até à vagina, a cada lado da uretra,
para melhorar a hidrodissecção e prevenir a
perfuração vesical.
Na vagina é efectuada uma incisão vertical
mediana na uretra média, com 1,5 cm, a cerca de 1 cm do meato uretral externo. Efectuada a incisão uretral, a dissecção é realizada
lateralmente com uma tesoura de Metzenbaum de forma a criar um túnel por baixo do
ramo púbico inferior, a cada lado da uretra.
O kit de TVT® inclui dois trocars curvos conectados a uma prótese de polipropileno
com 1 × 40 cm revestida por dois invólucros de plástico, separadas ao meio para facilitar a sua remoção depois de colocado o
sling. Os trocars encaixam num introdutor.
Antes da passagem do trocar com a prótese é efectuado esvaziamento da bexiga e
colocado um mandril dentro da sonda de
Foley, que é lateralizada em sentido ipsilateral à introdução do trocar para afastar o
colo vesical do trocar e minimizar o risco de
lesão. A ponta do trocar é colocada no túnel periuretral e direccionada até ao bordo
inferior do osso púbico. Nessa altura é efectuada uma manobra de 90° e o trocar progride no espaço retropúbico, atravessando
a fáscia endopélvica, por trás da sínfise púbica, até à incisão suprapúbica homolateral marcada, evitando a rotação interna ou
externa do trocar (Fig. 3). Após a colocação
de cada ramo da prótese, o mandril rígido é
removido, instilam-se 200 cc de soro fisiológico na bexiga e é realizada cistoscopia
para confirmar a ausência de perfuração. A
área de maior risco de perfuração é a porção anterolateral da cúpula vesical. ConfirCapítulo 51
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os ramos de um sling de malha de polipropileno, com auto-fixação aos tecidos, sem necessidade de sutura.
Esta técnica minimamente invasiva tem a
vantagem de poder ser efectuada em regime de ambulatório, com retorno rápido à
micção normal e tendo as doentes alta no
dia seguinte, sem sonda vesical.
A taxa de cura da TVT® é semelhante à da
colpossuspensão de Burch e à dos slings tradicionais. Está indicada no tratamento primário da IUE com hipermobilidade uretral,
mas na nossa experiência tem sido utilizada
quando falha a cirurgia de IUE por técnica
transobturadora e no tratamento da deficiência intrínseca do esfíncter com uretra fixa.
O mecanismo de acção mais plausível parece ser o mecanismo de kinking transitório da
uretra durante o esforço. Estudos ecográficos demonstraram que, durante a manobra
de Valsalva e a tosse, ocorre um estrangulamento uretral dinâmico após uma TVT®,
com a porção suburetral da TVT® a servir de
suporte. Em repouso, não existe compressão
ou angulação da uretra32,33. Os estudos urodinâmicos demonstraram um aumento na
pressão de transmissão após uma TVT®, sem
alteração na pressão de encerramento máximo da uretra34.
A doente é colocada em posição ginecológica, com pernas afastadas e flectidas a 30°
sobre o abdómen. É efectuada antibioterapia
pré-operatória, em dose única (2 g de cefoxitina ev. e 1 g de metronidazol ev.; em doentes
alérgicas à penicilina a cefoxitina é substituída por 400 mg de ciprofloxacina ev.) e terapêutica antitrombótica. É colocada sonda vesical e utilizada anestesia local com sedação
endovenosa, anestesia regional ou geral.
Usando um marcador dermográfico, são
efectuadas a cada lado da linha média, 3
cm para cada lado e acima da sínfise púbica,
duas incisões com 1 cm. Injecta-se um anestésico local, tal como 10 ml de lidocaína a 12%, em cada lado.
Uma solução contendo um anestésico local
pode ser usada. Se a doente for submetida
Figura 3. TVT® retropúbico.
O segundo trocar é então colocado usando a
mesma técnica. No caso de perfuração vesical o trocar é retirado, é efectuada drenagem
vesical e repetido o procedimento. Quando
ocorre perfuração não é necessário alterar
os procedimentos pós-operatórios.
A tensão da TVT® é ajustada evitando qualquer compressão da uretra em repouso, ao
retirar os invólucros que revestem a prótese.
Se o procedimento for realizado com anestesia local, é solicitado à doente que tussa
repetidamente, após introdução de 300 ml
de soro fisiológico na bexiga. O sling pode
ser apertado até que apenas um gotejo seja
visível no meato uretral externo, durante a
tosse. Colocamos uma tesoura de Metzenbaum entre o sling e a uretra para o ajustar
sem tensão, minimizando o risco de retenção urinária.
As incisões abdominais são suturadas com
fio absorvível 3-0 ou 4-0 e a incisão vaginal
Cirurgia por via vaginal
encerrada com fio absorvível 2-0 ou 3-0, em
sutura contínua.
No pós-operatório é prudente medir um resíduo pós-miccional antes da alta. A sonda
vesical pode ser retirada após 6 h.
A TVT® é um dos procedimentos cirúrgicos
mais estudados no tratamento da IUE. Os
dados actuais sugerem que a eficácia a curto
e médio prazo é semelhante à da colpossuspensão de Burch por via aberta, com taxas
de cura entre 63-97%35,36.
Embora a lesão da bexiga seja mais frequente no grupo das mulheres submetidas a TVT®
do que nas submetidas a colpossuspensão
de Burch por via aberta (9 vs 3%), a TVT® está
associada a menor hemorragia, menor tempo operatório, menor tempo de internamento, retorno mais rápido à vida activa e menores perturbações miccionais, implicando
menores custos económicos37,38.
Os factores que influenciam negativamente
o sucesso da TVT® incluem: elevado índice de
massa corporal (IMC), sintomas pré-operatórios de hiperactividade do detrusor e a presença de uretra fixa (ângulo uretral < 30°). A
uretra fixa está associada a uma taxa de sucesso de 50%39,40.
A perfuração da bexiga é uma complicação
mais associada a esta técnica do que a outras (3-9%), sem contudo deixar sequelas a
longo prazo, desde que diagnosticada durante a cirurgia. A perfuração da bexiga com
o trocar é mínima e extraperitoneal, não requerendo qualquer intervenção para além
da recolocação do trocar41,42. Todas as outras
complicações associadas a esta técnica são
descritas no quadro 5.
Em 4,1% das doentes desenvolvem-se hematomas no pós-operatório, podendo adoptar-se uma atitude expectante na maioria43.
Quatro a 17% das mulheres sofrem de perturbações da micção a curto prazo que serão
resolvidas ao fim de 6 semanas em 80 dos
casos. A retenção urinária que necessita de
secção da prótese ocorre em 1-5% das mulheres42,44,45. A taxa de erosão ou extrusão da
prótese actualmente é baixa, inferior a 1%,
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mada a integridade vesical, o introdutor é
desconectado do trocar. Este é puxado pela
incisão abdominal e é cortada a prótese conectada ao trocar.
Registo TVT® Áustria
N
5.578
Perfuração vesical
2,7%
Lesão da uretra
0%
Perfuração intestinal
0,02%
Hemorragia
1,9%
Hematoma retropúbico
1,1%
Reoperação por hematoma
0,8%
Transfusão sanguínea
0,3%
Erosão da prótese
0,7%
Reoperação por perturbação miccional
1,3%
Infecção urinária
4,1%
Fístula vesicovaginal
resultado da utilização apenas de slings de
polipropileno, monofilamento e à pequena
incisão vaginal, com dissecção mínima, que
esta técnica requer. Em mulheres assintomáticas e com pequenas erosões (< 1 cm),
a aplicação tópica de estrogénios resulta em
reepitelização. Em doentes sintomáticas e
com erosões maiores, a excisão cirúrgica da
prótese exposta com sutura do epitélio vaginal está indicada para evitar a infecção e
a dor.
Transobturador: TOT®
– tension-free vaginal tape-obturator
Em 2001, Delorme46 descreveu os slings suburetrais transobturadores. Tal como o TVT®,
este é um sling colocado na uretra média,
minimamente invasivo, que usa uma prótese sintética, usando uma abordagem transobturadora em vez de retropúbica.
Pode ser utilizada uma anestesia geral, regional ou local com sedação. A doente é
colocada em posição ginecológica, com hiperflexão das coxas sobre o abdómen, cujo
objectivo é colocar o rolo neurovascular
obturador em posição superior ao local de
introdução do trocar, mais mediano e distando entre eles cerca de 2,5 cm.
566
0%
A administração de antibioterapia pré-operatória é recomendada (idêntica à referida
para a TVT®), bem como a profilaxia de acidentes tromboembólicos. É colocada sonda
de Foley número 16 e deixada em drenagem livre.
A infiltração da parede anterior da vagina
com um anestésico local (diluição de 10 cc
de lidocaína com adrenalina a 2% em 10 cc
de soro fisiológico), a cerca de 1 cm do meato uretral externo e lateralmente por trás do
ramo isquiopúbico, faz hidrodissecção e hemostase. É realizada incisão vertical mediana na uretra média, com 1,5 cm, a cerca de 1
cm do meato uretral externo. A cada lado da
uretra, efectua-se uma dissecção com tesoura de Metzenbaum criando um túnel que vai
passar por trás do ramo isquiopúbico, até à
membrana obturadora.
A colocação da prótese transobturadora
pode ser efectuada via inside-out (tension
free vaginal tape-obturator [TVT-O®]) ou outside-in (TOT®), e envolve a passagem cega de
um trocar curvo lateral por incisões realizadas de cada lado nas pregas genitofemorais,
à altura do clítoris, depois por trás do ramo
isquiopúbico, atravessando o buraco obturador, e por trás da parede anterior da vagiCapítulo 51
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Quadro 5. Complicações da técnica de TVT®
Figura 5. Sling sem tensão.
O kit de TVT-O® implica uma abordagem inside-out. Toda a técnica é idêntica à descrita para a abordagem outside-in, à excepção
da dissecção que não pára a nível do ramo
isquiopúbico. Com a TVT-O® a membrana
obturadora é perfurada com a ponta da tesoura; é então colocado um guia metálico
ao longo do túnel efectuado, que permite a
passagem do trocar dentro do guia. As incisões na coxa são mais laterais, localizando-se
2 cm acima de uma linha horizontal traçada
ao longo do meato uretral e 2 cm para fora
da prega genitofemoral (Fig. 6).
Figura 4. TOT®: tension free obturator tape.
O sling é então ajustado, com técnica idêntica à descrita para a TVT®, devendo ser colocado sem tensão, seguida da colporrafia
com sutura absorvível 3-0 (Fig. 5).
Cirurgia por via vaginal
Figura 6. TVT-O®.
567
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na, até cada lado da uretra média. O ângulo
de passagem do trocar desde a incisão na
coxa à incisão periuretral é de aproximadamente 30-40°.
Na abordagem outside-in a tunelização periuretral na vagina tem que permitir a inserção do segundo dedo contralateral ao trocar que está a ser introduzido, até ao ramo
isquiopúbico. O trocar atravessa então a
pele, o tecido celular subcutâneo, o músculo gracilis, o adutor e o obturador externo, a
membrana obturadora, o músculo obturador interno e a fáscia endopélvica. A ponta
do trocar é conduzida ao longo deste túnel
pelo segundo dedo até à incisão suburetral, evitando-se lesões vesicais e uretrais. O
sling é conectado ao trocar e puxado pelo
túnel, por trás do ramo isquiopúbico, até
à incisão na prega genitofemoral. O sling é
então cortado e desconectado do trocar. O
mesmo procedimento é efectuado no lado
oposto (Fig. 4).
Mini-slings
Os mini-slings surgiram com o objectivo de
reduzir as complicações operatórias, diminuir o tempo operatório e permitir a sua colocação fora do bloco operatório, sob anestesia local.
São implantes inseridos por uma única incisão vaginal, com uma abordagem idêntica
à transobturadora, mas sem passagem das
agulhas através da membrana obturadora. A
fixação ocorre ao músculo obturador interno (tension free vaginal tape-secure [TVT-S®])
ou à membrana obturadora (Miniarc®), partindo do pressuposto que, mantendo a fixação com menos material, se reduz o risco de
lesão nervosa e vascular.
Os mini-slings estão associados a uma maior
taxa de persistência de IUE às 6 semanas
(odds ratio [OR]: 9,49; intervalo de confiança
[IC] 95%: 2,8-32,6) e aos 6 meses (OR: 8,14; IC
95%: 2,7-24,7)51. A taxa de cura nos estudos
efectuados até ao momento parece ser inferior à descrita para as cirurgias standard da
568
IUE, contudo os estudos incluem séries pequenas de doentes e estudos randomizados
ainda não foram publicados.
Até ao momento são um desenvolvimento
da indústria com dados insuficientes para
suportar a sua adopção generalizada.
2.4.3. INJECÇÃO TRANSURETRAL
– TÉCNICAS DE BULKING PERIURETRAL
O uso de técnicas de Bulking uretral com
agentes injectáveis para tratamento de IUE
reporta ao ano de 1938.
O material ideal é biocompatível, não imunogénico, hipoalergénico, seguro, pouco
dispendioso e capaz de induzir uma reacção
mínima dos tecidos. Deverá ser fácil de preparar e de injectar, reter as suas características de Bulking por tempo prolongado sem
ser biodegradável e não migrar. Os agentes
de Bulking devem ser partículas esféricas
uniformes com mais de 110 Mm de forma a
evitar a fagocitose pelos macrófagos e possível migração para locais distantes.
A doente ideal para Bulking uretral deve ter
hipomobilidade do colo vesical e um mecanismo esfincteriano intrínseco deficiente, embora alguns autores considerem que
qualquer mulher que deseje tratamento
conservador da IUE possa ser uma candidata. Existem outras mulheres que podem
beneficiar deste procedimento: mulheres
com deficiência esfincteriana intrínseca sem
hipomobilidade uretral, comorbilidades
importantes, insucesso de cirurgia recente
para IUE (não existe contra-indicação ao uso
de um agente Bulking 6 semanas após uma
cirurgia de correcção de IUE), idade fértil e
desejo de ter mais filhos. O aspecto a considerar em mulheres jovens é a necessidade
de repetição das injecções dos agentes para
manutenção do efeito.
Os agentes de Bulking não estão indicados
em mulheres com hipermobilidade uretral, na
presença de infecção urinária aguda, elevados
volumes residuais, hiperactividade do detrusor e capacidade vesical reduzida (< 250 ml).
Capítulo 51
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Ao contrário das técnicas de sling tradicional e da TVT®, o eixo do sling transobturador
é mais horizontal ao eixo da uretra e não
vertical, provocando menor compressão circunferencial.
Esta via de abordagem apresenta algumas
vantagens relativamente à TVT®, incluindo
menor risco de lesão da bexiga, do intestino
e dos grandes vasos, menor tempo operatório, curva de aprendizagem mais rápida,
menor dor no pós-operatório e redução dos
sintomas irritativos da bexiga no pós-operatório46-48. A desvantagem inclui o risco de
lesões do compartimento obturador ou da
coxa, incluindo hematomas e abcessos49. A
laceração da vagina é mais frequente na técnica transobturadora (11%).
A taxa de cura varia entre 59-97%, embora
a taxa de cura em doentes com insuficiência esfincteriana intrínseca seja um pouco
inferior (70%), motivo pelo qual não é considerado o procedimento cirúrgico ideal para
estas doentes48,50.
2.5. CRITÉRIOS DE FOLLOW-UP
A doente deverá ser avaliada 6-12 semanas
após a cirurgia. A fácil acessibilidade da doente ao centro que a operou é importante
em caso de complicações.
O cirurgião deve estar familiarizado com as
possíveis complicações e consequências da
cirurgia de correcção de incontinência uriCirurgia por via vaginal
nária de esforço e ser capaz de orientar uma
doente que não está completamente satisfeita com a cirurgia.
3. HISTERECTOMIA VAGINAL
SEM PROLAPSO
3.1. INTRODUÇÃO
A partir da década de 1980 assistiu-se ao
aumento da utilização da via vaginal para a
realização da histerectomia em doentes sem
prolapso urogenital. Inicialmente reservada
a doentes com útero não muito aumentado,
como na adenomiose ou nos miomas submucosos, tem vindo a utilizar-se cada vez
mais em úteros de maiores dimensões.
A confirmação das vantagens desta via em
relação à laparotomia, aliada ao aumento
do número dos ginecologistas treinados em
cirurgia vaginal, tem vindo a mudar os paradigmas na escolha da via de acesso.
Actualmente, a histerectomia vaginal sem
prolapso é cada vez mais uma solução de
primeira escolha. Os critérios para se optar
por esta via dependem essencialmente da
experiência do cirurgião, principalmente no
que diz respeito ao tamanho do útero. O factor mais importante para a sua escolha é a
acessibilidade ao útero por via vaginal. Uma
vagina mais estreita que dois dedos, especialmente no ápex, ou um útero que não
desce são os principais factores limitativos.
3.2. TÉCNICA
A técnica mais usada actualmente é a descrita por Kovac53.
A cirurgia começa com uma incisão na mucosa vaginal, a nível da reflexão cervico-vaginal, junto ao início das pregas transversais
da vagina (Fig. 7). Alguns autores aconselham uma incisão circunferencial contínua,
mas há quem defenda haver vantagem em
interromper lateralmente a incisão às 3 e 9 h,
principalmente quando o colo desce pouco.
569
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O local de injecção pode ser periuretral ou
transuretral.
O método transuretral requer o uso de cistoscópio (lentes de 0, 12, 25 ou 30°) e uma
bainha de trabalho que permita a passagem
do cateter de injecção e respectiva agulha. O
procedimento começa com a colocação de
um anestésico local na uretra (lidocaína gel a
2%). A injecção transuretral inclui os seguintes locais de injecção: às 3 e 9 h, às 4, 8 e 12 h,
ou às 3, 6, 9 e 12 h. O material é colocado por
injecção na submucosa da uretra, 2 cm distal
ao colo vesical. A injecção deve ser gradual
de forma a provocar uma distensão da mucosa uretral, sem extravasamento do produto.
No procedimento periuretral os locais para
injecção do anestésico local (xilocaína) são
ao nível da abertura dos canais de Skene, a
cada lado da uretra. O cistoscópio com lente
0 é inserido na UVJ e depois retirado para visualizar a uretra proximal. É introduzida paralelamente à uretra uma agulha de raquianestesia com uma seringa com lidocaína a
1%. Logo que a agulha atinja a uretra proximal, a seringa é substituída pela seringa com
o agente de Bulking, o qual é injectado.
A complicação mais comum é a dor. Se ocorrer extrusão de material este deve ser removido para não provocar sintomas vesicais
irritativos recorrentes e infecção.
A complicação mais comum no período pósoperatório imediato é a retenção urinária e
as disfunções miccionais.
As complicações tardias são raras, e incluem
abcessos suburetrais e infecções urinárias de
repetição.
As taxas de cura são de 40%52.
Se a incisão vaginal posterior for feita correctamente, na reflexão cervico-vaginal,
onde se iniciam as pregas vaginais, ficamos
perto da inserção dos uterossagrados e do
peritoneu do fundo de saco posterior. A
abertura da cavidade peritoneal conseguese fazendo tracção numa pinça colocada
no lábio posterior do colo e seccionando
os tecidos entre os uterossagrados. Caso a
abertura do fundo de saco seja difícil pode
prosseguir-se com a secção dos ligamentos
cardinais e uterossagrados extraperitonealmente.
A secção dos ligamentos uterossagrados é
o passo mais importante da histerectomia
vaginal sem prolapso, pois vai permitir a
descida do útero. A sua laqueação deve ser
sempre transfixiva e deve ser sempre deixada uma referência.
Seguidamente, tracciona-se para baixo o
colo e eleva-se a bexiga na linha média, com
o auxílio de uma pinça de dissecção. Seccio-
570
Capítulo 51
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Figura 7. Histerectomia vaginal sem prolapso – Incisão
na mucosa vaginal.
na-se o septo supravaginal com tesoura, de
modo a expor o espaço vesico-uterino, que
é avascular e facilmente dissecado com tesoura. A dissecção romba deste espaço com
o auxílio de uma compressa é um erro que
aumenta o risco de lesão vesical.
Após a dissecção do espaço vesico-uterino
chega-se à prega peritoneal anterior, que
pode ser aberta sob visão directa. Deve evitar-se seccionar esta prega muito perto do
útero, o que sucede frequentemente por
medo de lesão vesical, pois isso vai fazer
com que a dissecção continue retroperitonealmente, junto ao útero. No caso de dúvida é melhor adiar a secção do peritoneu
anterior para uma fase mais adiantada da
histerectomia.
Após a secção e laqueação dos ligamentos
cardinais e uterossagrados faz-se a laqueação da artéria uterina. Nesta altura, o útero
desceu francamente.
Kovac defende que, a exemplo do que sucede na histerectomia abdominal, após a
laqueação das artérias uterinas não é necessário fazer laqueações no ligamento largo,
podendo a cirurgia neste ponto progredir
para os ângulos uterinos53.
As laqueações devem ser realizadas com
pinças mais fortes e seguras que as tradicionais pinças de Faure, como, por exemplo, as
pinças de Heaney.
Nesta fase, se o útero for pequeno, desce
facilmente, eventualmente com o auxílio
de tracção e rotação tornando acessíveis os
pedículos anexiais. Caso contrário, há técnicas que facilitam a descida de um útero
grande. A mais conhecida é o coring, descrita por Lash53,54 em 1942, que permite remover a porção interna do útero sem entrar na
cavidade endometrial (Fig. 8). Faz-se uma
incisão circunferencial no miométrio, paralela ao eixo do útero e à superfície da serosa, enquanto se aplica tracção no colo. Esta
incisão inicia-se logo abaixo da reflexão da
serosa que reveste a face anterior do corpo,
e deve ter-se a certeza que foi laqueada a
artéria uterina (Fig. 9).
Figura 10. Hemissecção.
Figura 9. Coring.
O coring, se forem respeitadas as regras,
sangra muito pouco e permite a descida
do útero até serem acessíveis os pedículos
anexiais.
Outra técnica de morcelação uterina é a hemissecção, que consiste na secção longitudinal com bisturi a partir do colo. As valvas são
colocadas para proteger a bexiga e o recto.
O colo é traccionado por duas pinças colocadas às 3 e 9 h, e a incisão é realizada numa
linha que liga as 12 e 6 h (Fig. 10).
Cirurgia por via vaginal
O princípio desta técnica é uma questão
simples de mecânica. A força que impede o
útero de descer é a resultante das forças aplicadas nos cornos pelos pedículos anexiais.
Quando realizamos a hemissecção, o ângulo
formado por estas duas forças aumenta e a
sua resultante diminui, tornando possível a
descida do útero (Fig. 11).
Em alternativa, podem realizar-se miomectomias ou ressecções cuneiformes para reduzir as dimensões uterinas.
Após a descida do útero os pedículos anexiais,
ou seja os ligamentos útero-ováricos, redondos e a trompa, são laqueados, e é conveniente colocar uma referência para ajudar à inspecção dos ovários e eventual anexectomia.
As indicações para realizar a anexectomia
profilática por via vaginal são as mesmas
que na laparotomia. Estudos realizados por
Kovac mostram que um cirurgião experiente pode realizar este gesto em 94-97% dos
casos53. Mais frequentemente, a técnica utilizada é a dissecção do ligamento largo no
espaço entre o ligamento redondo e o restante pedículo anexial, que permite aceder
ao espaço retroperitoneal e ao isolamento
dos ligamentos infundibulopélvicos, que
571
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Figura 8. Coring.
podem ser laqueados com o auxílio de uma
pinça de Heaney curva, ou melhor, de uma
pinça desenhada para este passo cirúrgico,
como a pinça de Sheth53.
A utilização da histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (LAVH) para a realização
da anexectomia ou até outros gestos da histerectomia é útil quando há dúvidas sobre a
existência de aderências ou em casos de endometriose, mas as indicações de cada técnica dependem da experiência do cirurgião e
constituem uma discussão animada e interminável onde deve prevalecer o bom senso.
O encerramento do peritoneu e a suspensão
dos ligamentos redondos são gestos inúteis,
e a histerectomia termina com a suspensão
da parede posterior aos ligamentos uterossagrados, e pelo encerramento da cúpula
vaginal.
4. CIRURGIA DO PROLAPSO UROGENITAL
4.1. INTRODUÇÃO
O tecido conjuntivo que suporta os órgãos
pélvicos é colectivamente referido como
«fáscia endopélvica». A fáscia é uma rede
contínua de tecido conjuntivo que envolve
e suporta bexiga, vagina e recto55.
572
A fáscia parietal, que cobre os elevadores
do ânus, é uma camada densa e organizada de colagénio que suporta os músculos
esqueléticos.
A fáscia visceral que envolve os órgãos pélvicos é um tecido conjuntivo laxo, desorganizado, composto por fibras musculares
lisas, colagénio tipo III e elastina, por onde
passam vasos e nervos, que permitem grandes alterações de volume, como sucede na
repleção vesical.
Na fáscia endopélvica há estruturas identificadas como o arco tendinoso da fáscia pélvica, os ligamentos cardinais e os uterossagrados, que não são estruturas distintas mas
sim condensações de tecido conjuntivo.
O arco tendinoso da fáscia pélvica vai fundir-se com uma condensação da fáscia dos
elevadores do ânus, suportando lateralmente as paredes anterior e posterior da
vagina56.
Defeitos nestas estruturas resultam em cistocelo ou rectocelo. As técnicas cirúrgicas
convencionais do tratamento do prolapso
fundamentam-se na sua reparação.
Os ligamentos cardinais e os uterossagrados
fornecem suporte apical ao colo do útero e
ao terço superior da vagina. Os defeitos nestas estruturas resultam em prolapso apical,
uterino ou da cúpula vaginal55.
Capítulo 51
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Figura 11. Forças mecânicas da hemissecção do útero.
4.2. COLPOCELO ANTERIOR
Quando o folheto anterior da fáscia endopélvica está danificado surge o prolapso do
compartimento anterior, colpocelo anterior
ou cistocelo58.
Corresponde a cerca de 33,8% dos prolapsos
dos órgãos pélvicos. A ICS define prolapso do
compartimento anterior como uma descida
da parede anterior da vagina em que a UVJ
ou qualquer região proximal fica a menos de
3 cm acima do plano himenial.
Se a ruptura se localiza na região central surge um cistocelo por defeito central, com perda das pregas da mucosa, mantendo-se bem
marcados os sulcos laterais da vagina.
Se o defeito está na fixação lateral ao arco
tendinoso (nível II de suporte de DeLancey),
estes sulcos desaparecem, mas são preservadas as pregas da mucosa. É o defeito paravaginal ou lateral.
Foram também descritos defeitos transversos, resultantes da separação da fáscia do
anel pericervical e do complexo ligamentar
dos cardinais e uterossagrados (nível I de
suporte de DeLancey). Resulta num colpocelo volumoso com um colo vesical bem
sustentado, com pregas apagadas, e que
pode ser difícil de distinguir de um defeito
central59.
Cirurgia por via vaginal
Outro tipo de defeito transverso é distal e resulta da separação da fáscia da sua inserção
no diafragma urogenital/perineal (nível III de
suporte de DeLancey) perto da sínfise púbica e apresenta-se como uma projecção para
fora do meato uretral59.
4.2.1. COLPORRAFIA ANTERIOR
POR PLICATURA DA FÁSCIA
No caso de um cistocelo por defeito central,
a reparação convencional inicia-se colocando pinças de Allis na linha média58,59.
Alguns cirurgiões fazem a infiltração submucosa com soro fisiológico com adrenalina
para facilitar a dissecção e evitar a hemorragia. Pessoalmente utilizamos uma diluição
de 500 cc de soro fisiológico com 0,2 mg de
adrenalina, que é suficiente para uma boa
hemostase e minimiza os riscos de efeitos
secundários sistémicos.
Realiza-se uma incisão central do ápex até
cerca de 1 cm abaixo do meato uretral. A dissecção pode ser feita separando o epitélio da
camada muscular/adventícia, que assim fica
junto à bexiga e vai ser submetida a plicatura
com pontos separados de material reabsorvível, ou entre a totalidade da espessura da
mucosa vaginal e a bexiga. Neste último caso,
esta fáscia pode ser posteriormente separada
do epitélio vaginal e usada para reparar o defeito central, sobrepondo-se à contralateral.
A dissecção pode ser realizada com tesoura
ou bisturi, devendo ser evitada a dissecção
cega com compressa. Embora haja cirurgiões
que param a dissecção perto da linha média,
esta geralmente prossegue até ao ramo isquiopúbico. Deve ser evitada uma dissecção
lateral muito agressiva que comprometa o
suporte da vagina criando um defeito paravaginal que não existia previamente.
Frequentemente, realiza-se uma sutura em
bolsa de tabaco ou a plicatura da bexiga (Fig.
12). Isto não acrescenta qualquer solidez à
reparação. A qualidade da reparação devese à fáscia com a plicatura ou sobreposição
ao folheto contralateral.
573
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Os ligamentos cardinais e os uterossagrados
constituem o nível I de suporte de DeLancey,
o arco tendinoso da fáscia pélvica o nível II
e o nível III é obtido pela fusão dos folhetos
anteriores e posteriores da fáscia endopélvica anteriormente com a sínfise púbica e posteriormente com o corpo perineal57.
A integridade e função do músculo elevador
do ânus têm um papel crítico na integridade
do pavimento pélvico.
Os factores que favorecem o aparecimento do prolapso e incontinência urinária são
idade, paridade, particularmente o parto
vaginal, obesidade e raça55. Sabe-se que as
mulheres que têm prolapso têm alterações
qualitativas e quantitativas do colagénio.
Faz-se uma colpectomia do excesso de mucosa vaginal e encerra-se com uma sutura
contínua com um fio reabsorvível.
A colporrafia anterior com plicatura da fáscia
mostrou, em estudos randomizados, taxas
de recorrência de cerca de 40%60.
Se existir incontinência urinária associada,
é preferível realizar um sling retropúbico ou
transobturador de malha de polipropileno
no final do procedimento, pois os resultados
desta técnica são significativamente melhores que os da cirurgia convencional.
4.2.2. REPARAÇÃO PARAVAGINAL
DO CISTOCELO
Figura 13. Defeito paravaginal do cistocelo.
Este defeito envolve a rotura da ligação entre a fáscia do sulco lateral da parede anterior da vagina e o arco tendinoso (Fig. 13).
A dissecção para correcção de um defeito paravaginal começa onde se termina
na reparação do defeito central, no ramo
isquiopúbico. Acede-se ao espaço paravesical expondo os músculos elevador do
ânus e obturador interno de modo a referenciar-se a espinha isquiática e o arco
tendinoso, que se estende daí até ao ramo
isquiopúbico59,60.
574
A reparação convencional por via vaginal
consiste na colocação de quatro a seis pontos de sutura de material não reabsorvível
no arco tendinoso entre um ponto a 1,5 cm
da espinha isquiática até ao ramo isquiopúbico. Cada um destes pontos passa pela parede vaginal no sulco lateral da parede anterior, tendo-se o cuidado de não suturar a
espessura total da mucosa vaginal. Os pontos devem ser apertados apenas no final da
Capítulo 51
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Figura 12. Colporrafia anterior por plicatura da fáscia.
Figura 14. Defeito transverso proximal.
4.2.3. REPARAÇÃO DOS
DEFEITOS TRANSVERSOS
4.2.4. REPARAÇÃO DO PROLAPSO DO
COMPARTIMENTO ANTERIOR COM PRÓTESES
Alguns autores consideram o defeito
transverso proximal, ou seja, a separação
da fáscia do anel pericervical, a forma mais
frequente de cistocelo (Fig. 14). Como já
foi dito, apresenta-se como um colpocelo
volumoso com um colo vesical bem sustentado, com pregas apagadas, e que é
difícil de distinguir de um defeito central.
Estes autores defendem que não existe
o denominado defeito central, havendo
apenas defeitos laterais e transversais.
Nestes, a identificação, após dissecção, do
bordo proximal da fáscia vai permitir a sua
sutura com pontos separados de fio não
absorvível ao anel pericervical. O defeito
distal, ou seja, a separação da fáscia da sua
inserção no diafragma urogenital-perineal
perto da sínfise púbica, é mais rara, apresenta-se como uma projecção para fora do
meato uretral e pode igualmente ser objecto de uma reparação directa do defeito. Os defensores da cirurgia de reparação
dos defeitos transversos defendem que
a plicatura na linha média é uma técnica
sem base anatómica que se limita a esconder os defeitos da fáscia sem realmente os
tratar58,59.
A utilização de material de prótese para reparação do prolapso é uma ideia atractiva,
particularmente no prolapso do compartimento anterior. No entanto, exceptuando a
sua utilização na sacropexia para tratamento
do prolapso apical, apenas recentemente o
uso de próteses tem ganho popularidade,
pois só agora surgiram materiais que podem
ser usados com bons resultados a longo prazo, sem uma alta taxa de complicações62.
O material de prótese classifica-se, segundo
a origem, em biológico e sintético63.
Os biológicos podem ser alo- ou xeno-enxertos. Os de origem humana são fáscia,
normalmente fascia lata, e derivados da
derme humana. O seu uso tem diminuído
pelo medo de transmissão de doenças,
como as veiculadas por priões, e pelo facto
da sua qualidade ser pouco uniforme. Os de
origem animal são derivados do pericárdio
bovino, da submucosa do intestino delgado porcino e da derme porcina (Pelvicol®
e Pelvisoft®). Teoricamente, estes materiais
seriam invadidos por neovasos e integrados nos tecidos adjacentes, constituindo
uma neofáscia63,64. Isso não se confirmou,
pois não se integram nos tecidos vizinhos
Cirurgia por via vaginal
575
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reparação em cada lado, pois, caso contrário, a exposição fica muito dificultada.
Esta reparação pode ser realizada por laparotomia ou por laparoscopia, onde o acesso ao arco tendinoso e ao bordo lateral da
vagina se faz através da abertura do espaço
de Retzius.
Os resultados da reparação paravaginal por
laparotomia ou por via vaginal são desconhecidos. Há estudos que mostram excelentes resultados com recorrências que variam
dos 0-24%, mas trata-se de técnicas que
exigem alguma destreza cirúrgica, e não há
estudos randomizados comparativos entre
as duas técnicas, nem com a colporrafia anterior convencional60,61.
Inicialmente estas próteses eram colocadas
sem fixação, como reforço de uma cirurgia
convencional, mas cedo se demonstrou
que a fixação tension-free obtinha melhores
resultados. Também no início, a fixação era
feita por sutura da prótese aos arcos tendinosos, como é feito na reparação paravaginal clássica, mas a fixação por via transobturadora, aproveitando a experiência obtida com a cirurgia da incontinência urinária,
veio simplificar a cirurgia, sendo actualmente comercializados kits de malhas précortadas com os respectivos instrumentos
descartáveis de colocação, que são cada
vez mais populares (Figs. 16 e 17).
Figura 16. Prótese do compartimento anterior.
Figura 15. Malha de polipropileno para colocação no
compartimento anterior.
Algumas firmas comercializam materiais
compostos (polipropileno/colagénio e polipropileno/ácido poliglicólico) acreditando
assim diminuir o risco de complicações, nomeadamente a erosão e a retracção.
576
Figura 17. Prótese do compartimento anterior.
Capítulo 51
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mas sim encapsulam-se, favorecendo a
retracção, endurecendo e alterando a anatomia vaginal. Além disso, a degradação e
reabsorção destes materiais podem levar a
recorrência tardia do prolapso64.
Os materiais sintéticos classificam-se em reabsorvíveis e não reabsorvíveis63. Os reabsorvíveis são as redes de malha de ácido poliglicólico. Este material é muito bem tolerado,
tem excelentes resultados imediatos com
poucas complicações, mas a esperança que
o processo inflamatório que acompanha a
reabsorção contribuísse para a formação de
tecido fibroso, ou seja uma neofáscia, não se
confirmou, sendo a recorrência uma regra65.
Os não reabsorvíveis são variados, multi ou
monofilamentos63. Neste momento é consensual que não se devem usar redes com
material polifilamento e que a rede ideal é
de polipropileno, monofilamento de malha larga e de baixa relação peso/superfície
(baixa gramagem) (Fig. 15). Esta opção veio
diminuir as complicações, particularmente a
erosão e a infecção.
4.3. DEFEITOS APICAIS
O prolapso apical, do útero ou da cúpula
vaginal, surge quando é comprometido o
suporte fornecido pelos ligamentos cardinais e uterossagrados (nível I de suporte de
DeLancey).
Os procedimentos cirúrgicos destinados a
corrigir este problema podem ser divididos
em três grupos: os que usam tecidos nativos
de suporte, os que usam material de prótese, e os procedimentos obliterativos que encerram o lúmen vaginal67.
Devemos também falar das cirurgias por
prolapso que envolvem também o útero,
que são a histerectomia vaginal e a operação
de Manchester.
A escolha destes procedimentos depende
da experiência do cirurgião e dos resultados
de cada técnica. O problema é que não há
estudos prospectivos, excepto na comparação entre a sacropexia por laparotomia e
a fixação ao ligamento sacroespinhoso por
via vaginal (operação de Richter), em que a
primeira mostrou vantagens, com menor recorrência e dispareunia68.
A técnica mais usada a nível mundial para
tratar o prolapso da cúpula vaginal é a sacropexia, mas está em crescendo a utilização
da fixação por via vaginal aos ligamentos
sacroespinhosos com a utilização de prótese
de malha de polipropileno colocada por via
transnadegueira.
4.3.1. HISTERECTOMIA VAGINAL
E OPERAÇÃO DE MANCHESTER
A histerectomia vaginal é a operação mais
frequentemente realizada em todo o mundo
para tratamento do prolapso apical. É iróniCirurgia por via vaginal
co, pois esta operação por si só não contribui
para o tratamento do prolapso apical, embora possa ser associada a gestos que tratam
o prolapso, como a operação de McCall ou
a fixação ao ligamento sacroespinhoso. A
técnica é idêntica à da histerectomia vaginal
sem prolapso.
A sua popularidade vem do facto de eliminar
o colo do útero e de associar a colpoplastia
anterior e posterior, o que vai melhorar dramaticamente os sintomas, embora frequentemente se venha a complicar tardiamente
com um prolapso da cúpula.
Estas vantagens, ou seja, a eliminação do
colo e a associação com as colpoplastias,
podem ser obtidas com a operação de Manchester. Esta técnica foi descrita pela primeira vez em 1888 por A. Donald, que trabalhava em Inglaterra, em Manchester. Consistia
na associação da amputação cervical com a
colpoplastia anterior e a colpoperineoplastia. Foi modificada posteriormente por um
dos seus discípulos, E. Fothergill, que estabeleceu a técnica tal como hoje é aceite69.
Os princípios desta técnica são:
— Amputação da porção vaginal do colo
uterino.
— Ressecção e reaproximação dos ligamentos cardinais à frente do coto cervical
para elevar o útero e deslocar posteriormente o colo do útero.
— Colporrafia anterior e colpoperineoplastia.
— Plastia do coto cervical com pontos de
Sturmdorf.
Inicialmente, era realizada sistematicamente
uma dilatação e curetagem uterina. Hoje em
dia, a ecografia endovaginal torna este gesto
supérfluo, embora a dilatação do endocolo
vá facilitar a execução dos pontos de Sturmdorf no tratamento do coto cervical.
É feita uma incisão circular no colo a nível
da reflexão cervico-vaginal como normalmente se faz na histerectomia vaginal. Uma
incisão longitudinal une o ponto suburetral
a esta incisão circular para realizar a colpoplastia anterior. A bexiga é descolada até ao
istmo e laqueiam-se os pilares da bexiga.
577
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A utilização de próteses biológicas ou de
rede de polipropileno sem fixação têm altas
taxas de insucesso, mas as redes de malha
de polipropileno, fixas tension-free por via
transobturadora, parecem mostrar taxas de
sucesso de 90-100%66.
4.3.2. TÉCNICAS QUE UTILIZAM
OS TECIDOS NATIVOS DE SUPORTE
As técnicas mais importantes são a culdoplastia de McCall e a fixação ao ligamento
sacrospinhoso (operação de Richter).
Culdoplastia de McCall
McCall publicou esta técnica em 1957. Geralmente é utilizada no contexto de uma
histerectomia vaginal para promover o suporte apical67.
São colocadas três suturas de material não
absorvível nos ligamentos uterossagrados,
envolvendo também o peritoneu posterior,
sendo a primeira colocada 2 cm acima da laqueação dos uterossagrados e distando 1-2
cm entre eles. Duas outras suturas de material reabsorvível são colocadas para suspender os uterossagrados à parede posterior da
vagina (Fig. 18).
Várias variantes desta técnica são descritas,
mas todas partilham uma complicação que,
apesar de rara, tem limitado a generalização
desta técnica. É a lesão do ureter que ocorre
em 0,24-3% dos casos67. Esta complicação
pode ser evitada com a utilização de cistoscopia peroperatória, com a verificação da
integridade ureteral. A injecção endovenosa
de um corante que é rapidamente eliminado
pelo rim, índigo carmim, é aconselhada pela
maioria dos autores, mas este corante não
está comercializado em Portugal.
Fixação ao ligamento sacrospinhoso
(operação de Richter)
Foi descrita pela primeira vez em 1951, por
Amreich e Richter, e fixa a cúpula vaginal uni
ou bilateralmente aos ligamentos sacroespinhosos por um ou dois pontos de material
não absorvível67.
A descrição inicial faz a fixação ao ligamento
sacroespinhoso direito para evitar o risco de
lesão rectal.
Após a abertura da parede posterior da vagina, a dissecção progride pelo espaço pararectal até se identificar a espinha isquiática
e, mais medianamente, o ligamento sacroespinhoso (Fig. 19). Um ou dois pontos de
sutura de material não reabsorvível são colocados, sob visão directa, no ligamento, 2
cm para dentro da espinha isquiática, para
evitar a artéria e o nervo pudendos que passam por trás desta. Estes são seguidamente
ancorados na cúpula vaginal, tendo o cuidado de não atravessar toda a espessura da
mucosa vaginal.
A taxa de sucesso varia entre 65-97%, mas a
comparação com a sacropexia mostra maior
taxa de recidiva e mais dispareunia68.
4.3.3. TÉCNICAS QUE UTILIZAM
MATERIAL DE PRÓTESE
Figura 18. Culdoplastia de McCall.
578
No tratamento do prolapso apical utiliza-se
material de prótese na sacropexia e na fixação da cúpula vaginal aos ligamentos sacroespinhosos.
Capítulo 51
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Laqueiam-se os ligamentos de Mackenrodt.
Faz-se a amputação cervical e o coto cervical, após a reaproximação dos ligamentos cardinais à frente deste, é coberto com
mucosa vaginal com pontos de Sturmdorf,
como é feito na conização a frio. Faz-se uma
colpoplastia anterior convencional e termina-se com uma colpoperineoplastia.
Sacropexia
A sacropexia foi descrita pela primeira vez
em 1957. Como não se trata de cirurgia vaginal, a sua descrição não caberia neste capítulo. Seja como for, é impossível falar do
tratamento do prolapso urogenital sem falar
desta técnica.
É a única técnica de tratamento do prolapso com próteses cuja utilização se apoia em
evidências de nível 1, sendo actualmente a
técnica mais frequentemente usada no tratamento do prolapso apical. Geralmente é
realizada por laparotomia, embora possa ser
feita por laparoscopia.
Consiste na suspensão da cúpula vaginal a
L5 ou ao sacro (S1-S2) por duas próteses de
malha de polipropileno suturadas à parede
anterior e posterior da vagina67.
Após exposição da cúpula vaginal com o auxílio, por exemplo, de uma vela número 35,
disseca-se o espaço vesicovaginal expondo,
pelo menos, cerca de 3 cm de parede anterior da vagina.
Seguidamente, expõe-se a parede posterior
da vagina entrando no espaço rectovaginal
e dissecando aí o mais possível em direcção
do corpo perineal, pois é vantajoso colocar
material de prótese entre o recto e a vagina.
Cirurgia por via vaginal
Fixação apical aos ligamentos
sacroespinhosos com prótese
A fixação do útero ou da cúpula vaginal aos
ligamentos sacroespinhosos por via vaginal
com a utilização de prótese de malha de polipropileno62 é uma evolução da operação de
Richter que já foi descrita neste capítulo.
A técnica de acesso aos ligamentos sacroespinhosos já foi descrita. Após abertura da
parede posterior da vagina, eventualmente
com o auxílio da infiltração da mucosa vaginal com soro com adrenalina, disseca-se o
espaço para-rectal até se identificar a espinha isquiática e o ligamento sacroespinhoso.
Uma agulha desenhada para o efeito é colocada por via transnadegueira atravessando o
579
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Figura 19. Ligamento sacroespinhoso.
O espaço pré-sagrado é dissecado até expor
o ligamento pré-vertebral, geralmente em
L5 ou S1, onde são colocadas duas suturas
de fio não absorvível, tendo o cuidado de
evitar lesar a artéria sagrada média cuja hemorragia é difícil de controlar.
Após afastar a sigmoide e identificado o ureter direito, abre-se o peritoneu parietal pélvico do promontório até à parede posterior
da bexiga, o que nem sempre é conseguido
sem alguma hemorragia. Nesta altura, se necessário, procede-se a uma culdoplastia.
As duas próteses são fixas às paredes anterior
e posterior da vagina por intermédio de suturas de fio não absorvíveis. A prótese posterior
pode estender-se pelo septo rectovaginal até
o mais perto possível do corpo perineal.
Só então são passados pelas próteses os
pontos de sutura pré-sagrados que vão suspender, sem tensão, a cúpula vaginal. As
próteses são peritonizadas para evitar o seu
contacto directo com as ansas intestinais.
A taxa de êxito ronda os 80-100%. A complicação mais importante é a erosão vaginal,
que ocorre em 3-4% dos casos, principalmente em doentes submetidas simultaneamente a histerectomia.
A sacropexia pode ser utilizada em doentes
nas quais se conserva o útero, sendo assim
uma técnica de histeropexia.
Figura 22. Prótese dos compartimentos apical e posterior.
4.3.4. PROCEDIMENTOS OBLITERATIVOS
As técnicas mais usadas são a colpocleisis
pela técnica de Le Fort, a colpocleisis total e
a colpoplastia convencional agressiva.
Figura 20. Malha de polipropileno para correcção do
prolapso apical e posterior.
Figura 21. Prótese dos compartimentos apical e posterior.
580
Colpocleisis (Le Fort)
L. Le Fort publicou esta técnica em 187770. É
reservada a doentes idosas, sem vida sexual activa e com comorbilidades que tornem
atractiva uma técnica simples e rápida.
Inicialmente foram descritas algumas recorrências, prevenidas pela realização sistemática de uma perineorrafia e de plicatura dos
elevadores do ânus que entretanto se associou à técnica.
Uma taxa elevada (25%) de incontinência urinária de novo foi explicada por incontinência
urinária de esforço mascarada pelo prolapso,
que não era diagnosticada no pré-operatório,
e por uma dissecção agressiva da face anterior da vagina distalmente à UVJ, que alterava
a dinâmica uretral. Para evitar essa complicação, actualmente, a dissecção é feita a partir
de 2 cm da UVJ, poupando a zona mais distal
da mucosa da parede anterior da vagina.
Nesta operação, marcam-se com lápis dermográfico dois rectângulos de mucosa vaginal nas paredes anterior e posterior. Se o
colo do útero está presente, o bordo proximal deve distar 0,5 cm da reflexão cervicoCapítulo 51
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ligamento a 2 cm da espinha isquiática para
evitar lesar o nervo e artéria pudendos, que
passam atrás da espinha.
A prótese fixa-se à face posterior do istmo
ou à cúpula vaginal e exterioriza-se nas zonas nadegueiras com o auxílio das agulhas
(Figs. 20-22). A sua tracção vai corrigir o
prolapso apical. Com a mesma prótese, nesse caso com um desenho que lhe permite
estender-se entre a vagina e o recto, pode
também ser corrigido o rectocelo. É importante lembrar que estas redes devem ser colocadas sem tensão.
A grande vantagem desta técnica em relação
à sacropexia é a sua simplicidade, rapidez de
execução e melhor pós-operatório.
Colpocleisis total e colpoplastia
convencional agressiva
Quando a doente não tem útero ou se decide efectuar histerectomia vaginal, não há
necessidade de deixar os dois canais laterais,
que obtemos com a técnica de Le Fort.
As opções são a agressividade na execução
das colpoplastias após a histerectomia vaginal estreitando o lúmen vaginal ou a colpocleisis total18. Normalmente, em ambos
os casos, segue-se uma perineorrafia com
miorrafia dos elevadores do ânus.
Na colpocleisis total faz-se a excisão completa da mucosa vaginal. Respeita-se anteriormente a mucosa nos 2 cm proximais à UVJ,
e posteriormente os 2 cm proximais ao anel
himenial, como na técnica de Le Fort.
Geralmente, divide-se a vagina em quatro
quadrantes e infiltra-se a mucosa com soro
com adrenalina para facilitar a dissecção.
5. DEFEITOS DO
COMPARTIMENTO POSTERIOR
Os defeitos do compartimento posterior podem ser:
Cirurgia por via vaginal
— Rectocelo: é uma hérnia da parede anterior do recto, que faz protrusão para o
lúmen vaginal. Parece haver aqui um defeito central na fáscia rectovaginal.
— Elitrocelo: corresponde a herniação de
intestino delgado, que se deve à separação da fáscia do complexo dos ligamentos uterossagrados-cardinais, que faz
com que o peritoneu e a vagina entrem
directamente em contacto.
— Hipermobilidade perineal: deve-se à desinserção da fáscia rectovaginal do corpo
perineal.
5.1. COLPORRAFIA POSTERIOR
Descrita desde o século XIX, foi desenvolvida
inicialmente para reparar lacerações obstétricas antigas.
Normalmente, a cirurgia inicia-se com uma
incisão cutânea na pele do períneo na região
da fúrcula. Pode ser horizontal, triangular ou
em forma de losango. Se houver necessidade de fazer uma perineoplastia, faz-se uma
incisão em forma de losango.
A mucosa vaginal é aberta longitudinalmente ao longo da linha média, e a mucosa é dissecada da fáscia.
Uma plicatura da fáscia é efectuada com
fio reabsorvível com sutura contínua ou em
pontos separados. Faz-se colpectomia da
mucosa redundante e encerra-se a mucosa com sutura contínua de fio reabsorvível
(Fig. 23).
A plicatura dos músculos elevadores do
ânus, que era realizada sistematicamente,
causa dispareunia e, por isso, a maioria dos
autores actualmente não a aconselham nas
mulheres com vida sexual activa.
Se for necessária uma perineoplastia, os
músculos superficiais do períneo e os bulbocavernosos são aproximados com suturas
absorvíveis e a pele do períneo encerrada
com pontos separados.
A taxa de cura é de 76-96%, ou seja, bastante melhor que prolapso do compartimento
anterior71.
581
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vaginal. Na cúpula vaginal deve distar 1 cm
desta. Lateralmente, devem deixar-se 2 cm
entre o rectângulo anterior e posterior.
Distalmente, os limites são: na parede anterior 2 cm proximalmente à UVJ, e na parede
posterior 2 cm para dentro do anel himenial.
A mucosa desses dois rectângulos de mucosa
vaginal das paredes anterior e posterior pode
ser infiltrada com soro com adrenalina, o que
facilita a dissecção e diminui a hemorragia.
A dissecção deve poupar a fáscia, excisando
apenas o epitélio vaginal, mantendo a dissecção num plano avascular.
Os bordos dos rectângulos anterior e posterior são suturados com sutura reabsorvível,
deixando dois canais laterais para drenagem
de secreções ou sangue provenientes do
útero. A cirurgia termina com uma perineorrafia com miorrafia dos elevadores do ânus.
6. COMPLICAÇÕES DAS PRÓTESES
Figura 23. Colpoperineoplastia. Plicatura da fáscia.
A via vaginal para o tratamento do rectocelo
é mais eficaz que a via transanal, preferida
pelos cirurgiões gerais68.
5.2. REPARAÇÃO DIRECTA DOS DEFEITOS
Nesta técnica, são identificados os defeitos da
fáscia através de um dedo colocado no recto
e reparados individualmente. Os resultados
estão muito mais dependentes da experiência do cirurgião. Teoricamente iriam permitir
um melhor resultado anatómico, com menor
estreitamento vaginal ou dispareunia.
O único trabalho prospectivo randomizado
que compara a colpoplastia posterior por
plicatura da fáscia com a reparação directa
dos defeitos foi publicado em 2006, e mostrou resultados funcionais e dispareunia
idênticos nos dois grupos, mas uma taxa de
recorrência maior (13,5 vs 9%) no grupo da
reparação directa dos defeitos72.
5.3. REPARAÇÃO DO COMPARTIMENTO
POSTERIOR COM PRÓTESE
A colpoplastia posterior convencional com
plicatura da fáscia tem uma taxa de sucesso
582
A erosão é a complicação mais citada nos
estudos. Será a mais frequente, embora não
a mais grave66,73-75. Inicialmente, a maioria
dos estudos referia uma incidência que atingia os 16%, mas com a utilização das novas
malhas de polipropileno de malha aberta e
baixa gramagem a maioria das séries refere
taxas de erosão inferiores a 4%.
Trata-se geralmente de uma exposição simples da prótese, sem infecção, frequentemente assintomática, ocorrendo em cerca
de metade dos casos nas primeiras 12 semanas após a cirurgia. Metade dos casos resolvem-se com aplicação de estrogénios locais
e nos restantes é geralmente suficiente a excisão da área exposta com anestesia local. A
excisão da totalidade da prótese raramente
é necessária.
A retracção da prótese é uma das complicações mais graves. Ocorre em 0-17% dos
casos. Corresponde à diminuição das dimensões da prótese por fibrose. Em estudos
experimentais de laboratório é de 15-65%,
e a sua importância deve-se ao facto de estreitar a vagina e provocar tensão, causando
dor pélvica e dispareunia. Ocorre durante
os primeiros 2-3 meses após a cirurgia, e é
promovida pela hemorragia e infecção pós-operatória74.
A hemorragia e a infecção são complicações
muito dependentes da técnica cirúrgica.
A dispareunia é frequentemente citada
como uma complicação importante, mas
trabalhos recentes parecem desmentir isso.
Capítulo 51
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de 76-96%, pelo que geralmente a utilização
de próteses no tratamento primário do rectocelo não é aconselhada71.
Nos casos em que há associação do rectocelo
com um prolapso apical em que se pretende
utilizar de próteses, deve tratar-se também
o rectocelo com prótese, tanto mais que as
complicações das próteses são mais raras na
cirurgia do compartimento posterior.
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583
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Eventualmente, nos trabalhos que referem
esta complicação como frequente, terá havido uma má avaliação pré-operatória destas
queixas74.
A urgência de novo é também referida66.
A laceração vesical ocorre raramente. Deve
ser reparada após se terminar a dissecção
e não impede a colocação da prótese. Nos
casos de laceração rectal, esta deve ser imediatamente reparada e o procedimento interrompido, pois não se deve colocar a prótese por risco de infecção. A erosão ou fístula
vesical ou rectal são raras66.
A prevenção das complicações faz-se pela
escolha da prótese, evitando as incisões em
T na mucosa vaginal, pela prevenção da contaminação e antibioterapia profilática, e por
uma dissecção cuidada, prevenindo a hemorragia. Deve ter-se sempre em atenção que as
próteses devem ser colocadas sem tensão.
A realização concomitante de histerectomia
vaginal é frequentemente desaconselhada
por favorecer a erosão. Pessoalmente realizamos a histerectomia com frequência, tendo
sempre o cuidado de realizar a dissecção no
compartimento anterior através da cúpula,
evitando a colpotomia longitudinal.
Há muitas dúvidas sobre a utilização de próteses no tratamento do prolapso. A maioria
dos estudos sobre o uso deste material é retrospectiva e não randomizada. Além disso,
muitas dessas investigações são patrocinadas pela indústria, havendo um conflito de
interesses.
Apesar de não haver evidência da vantagem das próteses, a sua utilização tem aumentado. Na maioria dos casos, a decisão
de as usar é baseada na experiência e capacidade técnica do cirurgião e não em provas científicas.
584
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