Risk Assessment in
Hospital Sírio Libanês
Perioperative Admission Process
beneficente, filantrópico
(abstract 2524)
2013:
372 leitos operacionais
116.281pacientes-dia
50.026 pacientes-dia críticos
18.221 internações
1.145 cirurgias por mês (média)
V.L.Borrasca; A.L.Mirancos,
P.G.Scudeller; A.A. Ferrreira
Etapas do Processo de Admissão Paciente Cirúrgico
Disparador:
Incidente: admissão de paciente em sala cirúrgica errada
Análise de causa raiz com foco no processo
Plano de ação para tratamento das causas
Com o objetivo de avaliar a segurança do processo de
admissão perioperatória foi aplicada a ferramenta FMEA em
2 momentos: antes e após a intervenção de melhoria
Agendamento
cirúrgico
paciente,
procedimento,
cirurgião
Transferência para
CC
Internação do
paciente
paciente e
procedimento certo,
lateralidade
Identificação por
código de barras
Integração eletrônica da
informação – código de
barras
Admissão no CC
Admissão em sala
paciente,
procedimento
planejado, sala
cirúrgica
Paciente, registro
procedimento
Checagem eletrônica – leitura do código de barras, alertas de
erros
dispositivo móvel (PDA)
Checagem eletrônica:
RPN
Surgical Patient Admission
Risk Assessment (FMEA)
February, 2013
RPN 1725
90
800
80
700
70
600
Check in eletrônico
%
100
900
60
500
50
400
40
300
30
200
20
100
10
0
0
Transport to the Admission on
surgical setting the surgical
setting
Admission on
the hospital
Admission on Operating room
the operating
scheduling /
room
procedure
planning
1
Surgical Patient Admission
Risk Assessment (FMEA)
Re-evaluated November, 2013
RPN 656
RPN
%
900
100
800
90
700
80
70
600
60
500
400
50
60%
40
300
Conclusões:
A intervenção foi eficaz na redução dos riscos na
admissão perioperatória, aumentando a
confiabilidade do processo e reduzindo a chance de
ocorrência de falhas potenciais.
30
200
17%
76%
100
67%
20
10
0
0
Transport to the
surgical setting
Admission on
the operating
room
Admission on
the surgical
setting
Admission on Operating room
the hospital
scheduling /
procedure
planning
Com a ferramenta FMEA foi possível quantificar as
possibilidades de falhas do processo e evidenciar o
impacto das ações de intervenção na melhoria da
segurança do paciente.
Enf. Vera Lúcia Borrasca
Gerente de Segurança Assistencial
[email protected]
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