FCM/UNL
Medicina I
(Profª Maria João Marques Gomes)
Reumatologia
(Prof. Jaime C. Branco)
Raquialgias
Paula Araújo
Raquialgias
- Definição -
Dores localizadas ao raquis cervical, dorsal ou
lombar com ou sem irradiação aos membros.
Reumatologia
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Raquialgias
- Epidemiologia 1 • Queixa mais comum na espécie humana
• Um dos mais frequentes motivos de consulta médica,
pedidos de exames complementares e tratamentos
• Importante factor de absentismo prolongado e de
incapacidade permanente (1% da população nos EUA)
• Uma das patologias mais dispendiosas para os sistemas
de saúde e de segurança social
Reumatologia
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Raquialgias
- Epidemiologia 2 • ~ 100% da população em geral sofrerá alguma vez na vida
de uma raquialgia
• Por ano, 15 a 20% da população em geral terá uma
lombalgia
• Nas lombalgias, 95% dos episódios resolverá no final de 6
semanas caindo por isso na classificação das lombalgias
agudas comuns sem causa facilmente detectável
Reumatologia
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Raquialgias
- Sinais de Alerta/ Etiologias Perante uma raquialgia qual a atitude?
1º Tentar identificar sinais de alerta
‘Vermelhos’ para cancro ou infecções
‘Amarelos’ para cronicidade e incapacidade
2º Descortinar a causa
Mecânica, inflamatória, metabólica, neoplásica,
infecciosa, extra-vertebral
Reumatologia
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Raquialgias
- Sinais de Alerta Sinais de Alerta ‘vermelhos’ = factores de risco físico
Intervenção Médica
Sinais de Alerta ‘amarelos’ = factores de risco psicológico para
dor crónica, baixa produtividade
Abordagem comportamental e cognitiva
Reumatologia
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Alertas ‘vermelhos’ na história clínica
Idade < 18 anos
Espondilolise, Discite
Espondilolistese,Tumor
Idade > 50 anos
Neoplasias, Fracturas,
Aneurisma aórtico
Trauma, uso crónico de esteróides
Fractura
História de neoplasia
Neoplasia (metástases)
Febre, Suores, Perda de peso
Neoplasia, Infecção
Uso de drogas e.v., Imunossupressão
Infecção
Resistência tratamento conservador
Aumento intensidade da dor
Neoplasia, Infecção
(4 semanas)
Dor nocturna
Neoplasia, Infecção, EA
Incontinência, Anestesia em sela do períneo,
Déficit neurológico bilateral ou unilateral
Síndroma da Cauda
Equina
Síncopes/ Hipotensão
Aneurisma aórtico
Reumatologia
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Alertas ‘amarelos’ na história clínica (1)
‼ > 3 sinais de Waddell (dor à palpação superficial,
reacções exageradas,
observação não coerente com as queixas)
‼ Depressão
‼ Alcoolismo
‼ Insatisfação no trabalho
‼ Famílias hiperprotectoras ou falta de apoio familiar
‼ Factores de risco psicológico:
- Crença de que a dor é ela própria lesiva
- Comportamentos de evicção por medo a baixos níveis de actividade
- Esperança de que tratamentos que não impliquem a participação do
próprio sejam mais eficazes que os activos/ participativos
Reumatologia
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Alertas ‘amarelos’ na história clínica (2)
Perguntas úteis na detecção de
pessoas em risco de cronicidade duma lombalgia
Já esteve ‘de baixa’ por dores na coluna?
Percebe qual a causa da sua dor?
O que é que pensa/ espera que o vá ajudar a melhorar?
Como é que o seu chefe/ patrão está a encarar as suas queixas?
E os seus colegas? E a sua família?
O que é que faz para melhorar a sua dor?
Pensa voltar a trabalhar? E quando?
Reumatologia
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Fluxograma diagnóstico das Raquialgias
Ínicio clínico
Apresentação
clínica
Sinais de Alerta
‘vermelhos’?
Sim
Investigar e
referenciar ao
especialista
Não
• Aconselhar do doente a manter-se activo
1 a 4 semanas
depois
• Educar e reassegurar a benignidade clínica
• Fazer um plano terapêutico
• Pesquisar presença de alertas ‘amarelos’
4 a 8 semanas
depois
Melhoria dos sintomas
Não
Sim
Reavaliar a presença de Sinais de
Alerta ‘vermelhos’ ou ‘amarelos’?
Sim
Investigar e referenciar ao especialista
Reumatologia
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Lombalgias

Lombalgias Agudas: < 6 semanas de evolução

Lombalgias Crónicas: > 6 semanas de duração
(associado aos alertas “Amarelos” –
Barreiras psicológicas à recuperação)
Reumatologia
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Lombalgias
- Causas 1- Lombalgia Mecânica
2- Lombalgia Inflamatória
3- Lombalgia Neoplásica
4- Lombalgia Metabólica
5- Lombalgia Infecciosa
6- Lombalgia Extra-vertebral
(dor referida de orgão)
Reumatologia
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1- Lombalgia Mecânica
- Definição • Relacionadas com a actividade e esforços físicos
• Melhoria com o repouso
• Sem compromisso do estado geral de saúde orgânica
- Epidemiologia –
90% das lombalgias são de causa mecânica
- Causas –
a) Doença articular degenerativa
(Discartrose, Artrose IAP)– Lombalgia comum
b) Estenose do canal lombar
c) Espondilolistese
d) Síndromes Miofasciais
e) Síndroma de Baastrup
f) Malformações da charneira lombo-sagrada
Reumatologia
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a) Doença articular degenerativa
- Artrose articulações interapofisárias posteriores

Clínica: Lombalgia localizada às IAP ou + abaixo
agravada pela hiperextensão do tronco ou
inclinação lateral

Exame objectivo:
Obesidade, hiperlordose
Palpação dolorosa paravertebral
Mobilização dolorosa da ap. espinhosa
“Pincé-roulé positiva”
Reumatologia
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a) Doença articular degenerativa
- Alterações degenerativas discais 1ª fase degenerescência discal
Fisiopatologia: fissura das fibras mais internas do anel fibroso
Clínica:
- Lumbago (lombalgia aguda- zona da charneira lombo-sagrada)
- Postura antálgica (flexão anterior tronco, extensão impossível)
- Rigidez
- Limitação da mobilidade/ dificuldade na marcha
Reumatologia
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a) Doença articular degenerativa
- Alterações degenerativas discais 2ª fase degenerescência discal
Fisiopatologia: Hérnia discal (fissura completa do anel fibroso,
migração do núcleo pulposo para trás)
Ciatalgia- 2ário à compressão radicular L5 ou S1
Cruralgia- 2ário à compressão radicular L2, L3 ou L4 (<10%, idosos)
Reumatologia
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a) Doença articular degenerativa
- Alterações degenerativas discais/ Ciática Clínica :
25 -45 anos
Lomboradiculalgia abaixo do joelho,
Agravamento (Mobilização, Manobras de Valsalva (tosse, espirro, defecar)
Déficit sensitivo (parestesias, disestesias, tipo queimadura, arrefecimento, anestesia)
Déficit motor (fasciculações, atrofias)
Ex. Objectivo:
Diminuição da força (L5) - dificuldade em caminhar sobre os calcanhares
(S1) - dificuldade em caminhar nas pontas dos pés
Diminuição dos reflexos (L4 rotuliano, S1 aquiliano)
Rigidez e atitude antálgica
Manobra Lasègue positivo entre 30-70º
(alongamento da raíz exacerba a dor)
Reumatologia
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Raiz Dor e alt. sensitivas
Alterações motoras
L2
Coxa (parte externa, anterior e superior)
Flexão e adução coxa
L3
Região trocanteriana, face anterior da coxa e joelho
Adução da coxa, extensão da perna
Rotuliano
L4
Anca (face externa), Joelho (face anterior) Perna e
TT (face antero-interna)
Extensão da perna
Dorsiflexão e inversão do pé
Rotuliano
Região glútea, face posterior
da coxa, face externa da
perna, região anterior maléolo
externo, dorso do pé
Região glútea, face posterior
da coxa e perna, calcanhar
atrás do maléolo externo, 5º
dedo, planta do pé
Extensão e abdução da
coxa, flexão da perna,
_
dorsiflexão do pé e 1º
dedo
Flexão da perna
Flexão e eversão
Aquiliano
plantar do pé
L5
S1
Reflexos
_
Reumatologia
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Causas de radiculalgia do membro inferior:
1- Hérnia discal (95%)
2- Patologia das articulações IAP (osteofitose, sinovite, quisto sinovial,
subluxação-espondilolistese)
3- Discartrose (osteofitose posterior do corpo vertebral)
4- Hipertrofia do pedículo (causa estreitamento buraco conjugação)
5- Estenose do canal lombar
6- S. Miofasciais (Pequeno glúteo, Piriforme (6%), Psoas-ilíaco, Obturador interno)
7- Aracnoidite/ Fibrose peri-dural
8- Fracturas vertebrais
9- Metástases vertebrais, mieloma múltiplo
10- Espondilodiscite infecciosa
Reumatologia
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Factores de risco para o
desenvolvimento de Hérnia discal:
1- Profissões de risco
Actividades profissionais que exijam:
a) Levantamentos frequentes de objectos pesados (>12 Kg) com flexão anterior
e rotação do tronco (construção civil, utilizadores de martelos, serradores,
lenhadores, domésticas, estivadores, enfermeiros)
b) Exposição a vibrações na actividade profissional (motoristas de pesados)
2- Sedentarismo
3- Tabagismo
4- Baixo nível socio-económico
Reumatologia
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a) Doença articular degenerativa
- Alterações degenerativas discais 3ª fase degenerescência discal
Clínica:
- Lombalgia de início insidioso, tipo moinha
- Crónica, entrecortada por agudizações
- Ritmo mecânico
- Sem limitação da mobilidade
Fisiopatologia: procidência discal difusa por discartrose
Radiologia:
- Diminuição da entrelinha articular
- Esclerose do osso subcondral
- Osteofitose marginal
Reumatologia
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a) Doença articular degenerativa
- Origem da lombalgia comum 1- Alterações estruturas vertebrais e paravertebrais
(Compressão do ligamento vertebral comum posterior/ Lesões
ligamentares, sinovite das IAP, espasmos reflexo, fracturas
traumáticas)
2- Compressão directa ou irritação dos nervos
raquidianos (1%) ou seus ramos
(Síndromes de Compressão Radicular: Lesão radicular,
mielopática ou síndroma da cauda equina)
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Lombalgia Mecânica
- Tratamento da lombalgia mecânica comum 1- Desdramatizar a situação/ reassegurar a sua benignidade
2- Repouso de curta duração, 2 dias, se necessário
3- Analgésicos e/ou AINE’s
4- Relaxantes musculares
5- Antidepressivos, Neurolépticos
6- Infiltrações (Esteróides)
7- Colete
8- Rápido regresso à actividade/ trabalho (com modificações se necessário)
9- Promoção do exercício físico/ MFR
10- Aconselhar a perda de peso, se adequado
11- Abordagem comportamental e cognitiva se sinais ‘amarelos’
Repouso prolongado e os opióides estão contra-indicados.
Reumatologia
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Analgésicos
- Paracetamol  Dose: 1000 mg cada 4 horas (máximo 4000 mg em 24 h)
 Vantagens: ausência de tolerância/ não causa dependência
não causa lesões gastro-intestinais/ rara alergia
Importante: Vigilância hepática



- Tramadol Vantagens: Não causa tolerância/ baixo incidência de dependência
Dose: 50 a 100 mg 4/4 ou 6/6 h
Efeitos 2ários: tonturas, náuseas e vómitos
Nota: A associação AINEs + paracetamol é mais eficaz
Reumatologia
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AINEs

O tipo e a dose de AINE depende:
- diagnóstico do doente
- intensidade da dor
- factores de risco individuais
- experiência passada do doente c/ AINES
Situações clínicas que requerem
cuidados especiais:
- Patologia tiroideia, Diabetes
- Patologia cardíaca / HTA
- Alergia à aspirina ou outros AINEs
- Gravidez, amamentação
- Consumo > 3 bebidas alcoólicas /dia
- Cirurgia
Tipo de AINEs:
• AINEs clássicos (Ibuprofeno, Naproxeno):
efeito 2ário GI
efeito antiagregante
efeito de antihipertensores e diuréticos
• Inibidores selectivos COX 2:
menos efeitos 2ários GI
não interfere com a coagulação
risco cardiovascular (AVC,EAM)
O uso contínuo do AINE é mais eficaz do que o seu uso SOS.
Reumatologia
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Relaxantes musculares

Mecanismo de acção: efeito central (SNC) sedativo

Indicação: raquialgias com contracturas musculares

Cyclobenzaprina (Flexiban®).
Tempo de prescrição: prolongada
Dose máxima recomendada: 10 mg 6/6 h (espasmos)
10 mg ao deitar (alterações do sono)
Evitar: patologia prostática (risco de retenção urinária)
Reumatologia
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Antidepressivos

Mecanismo de acção no alívio da dor é desconhecido

Lombalgias crónicas causam depressão. Devem-se tratar
simultaneamente.

Tipos de antidepressivos:
• Amitriptilina (ex. Tryptizol®, ADT®)
Dose: 10 a 25 mg
Tempo de administração: prolongado
Vantagens: não causa dependência, nem altera ciclos de sono
Efeitos 2ários: sonolência matinal, resolve com a toma
• Fluoxetina (inibidor selectivo da recaptação da serotonina)
(ex.Zoloft ®, Prozac ®)
Reumatologia
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Neurolépticos


Dor neuropática
Gabapentina (ex. Neurontin®):
Dose recomendada: 300 - 400mg 3x / dia
Seguro (bem tolerado, não causa dependência)
Efeitos 2ários: fadiga, tonturas, ou naúseas
Infiltrações- Epidural

Indicação: casos muito dolorosos e c/ falência tratamento conservador
(ex. estenose canal lombar, hérnia discal, discartrose)

Técnica: injecção de esteroides em torno da dura
(saco em torno das raízes nervosas que contem líquido cefaloraquidiano)
limite de 3 injecções /ano

Contraindicações: Neoplasias, Infecções
Reumatologia
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Colete

Indicações:
- Fracturas
- Fusões vertebrais lombares pós-operatórias
- Trabalhadores que levantam cargas pesadas (>12 Kg)

Objectivo: acelera a cura e alivia a lombalgia

Existem 2 tipos de coletes:
- Coletes rígidos
- Coletes elásticos
Reumatologia
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MFR/ Exercício

Indicação: Lombalgia > 2 a 6 semanas ou recorrentes

Objectivo: Efeito antálgico, melhoria da função, prevenção das crises

Tipos de modalidades:
1º Modalidades Passivas
Alternância frio/ calor
TENS (estimulação eléctrica transcutânea)
Iontoforese
Ultrasons
2º Modalidades Activas (individualizado)
- Exercícios de estiramento dos músculos coluna e face posterior da coxa
(Hamstring)
Lombalgias 2árias retracções
musculares da face posterior coxa
e limitação mobilidade da pelvis
- Exercícios para tonificar os músculos para-vertebrais (15- 20’ dias alternados)
(McKenzie)
Hérnia discal/ discartrose
- Exercícios aeróbicos de baixo impacto
(40’ 3x semana) (Andar, bicicleta, natação ou hidroginástica)
Reumatologia
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Resumo das abordagens terapêuticas/ Evidência clínica
Evidência clínica de
melhoria
Manter-se activo
Paracetamol e AINES
Manipulação (4-6 semanas)
Sem evidência clínica
de melhoria
TENS
Tracção, exercícios específicos para a coluna
Massagem, Acumpuntura
Cirurgia (excepto se descompressão do disco)
Evidência de
agravamento clínico
Narcóticos, diazepan
Repouso >2 dias
Manipulação sob anestesia geral
Evidência insuficiente
Infiltrações epidurais
Coletes
Agentes físicos (calor, frio, ultrasons)
Reumatologia
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b) Estenose do Canal Lombar Central

Causas:
- Congénitas (idiopática, acondroplasia)
- Adquiridas (Espondilartrose, hérnia discal, iatrogénica,
- Mista

pós-traumática, espondilolistese, Paget, tumor)
(combinção das anteriores)
Clínica:
- Lombalgia crónica
- Claudicação intermitente neurogénica dos MI
- Radiculalgia (por vezes bilateral ou basculante,
consoante as raízes afectadas)
- Síndrome da cauda equina:
Radiculalgias múltiplas
Hipostesia/anestesia em sela
Diminuiçãoda força dos MI
Incontinência dos esfíncteres
Impotência sexual
Reumatologia
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c) Espondilolistese
Espondilolistese
(deslizamento de uma vértebra sobre a outra)
2ariamente
Discartrose, artrose das IAP, radiculalgia,
estenose do canal lombar
Causas:
1- Lise ístmica
Vértebra fica dividida entre segmento anterior
(corpo, pedículos, ap. transversas e sup. art. inferiores)
e um segmento posterior
(ap. espinhosas, lâminas e sup. art. superiores)
2- Artroses das IAP
Reumatologia
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d) Síndroma de Baastrup
Hiperlordoses
acentuadas
Atrito das apófises
espinhosas contíguas
Lombalgia expontânea e à
pressão ap. espinhosas
e) Malformações da charneira lombo-sagrada

Marformações da charneira (vértebras de transição):
lombarização de S1
sacralização de L5
Mega-apófises transversas de L5
f) Distúrbio inter-vertebral minor (DIM)
Hérnias, artroses IAP
Irritação do ramo posterior n. raquidiano
Clínica: Dor, alt. sensibilidade cutânea (celulalgia)
Cordões miálgicos
DIM
Reumatologia
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2- Lombalgia Inflamatória
- Definição Alívio com a actividade, agravamento com o repouso
Rigidez matinal prolongada
Melhoria significativa com os AINE’s
Jovens (18 - 40 anos)
O grupo das espondilartropatias sero-negativas
são a principal causa de lombalgia inflamatória
Espondilite Anquilosante
Artrite Psoriásica
E. Anquilosante Juvenil
Sacroíleite
Doença
Inflamatória
Intestinal
Artrite Reactiva
S. Reiter
ESPONDILARTROPATIAS
Reumatologia
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a) Espondilite Anquilosante

Clínica:
- Dorso-lombalgia e/ou dor glútea
Ritmo inflamatório
> 3 meses
- Ciatalgia basculante atípica
(nunca abaixo do joelho e sem trajecto radicular definido)
- Sintomas acompanhantes: Rigidez matinal > 30’,
Artrite periférica, olho vermelho, talalgia

Exame Objectivo:
- Limitação mobilidade c. lombar
(teste de Schöber) e cervical
- Limitação da expansão torácica
- Artrite assimérica
- Tendinite Aquiliana,
- Dactilite, uveíte, sopro aórtico sistólico
Reumatologia
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Sacro-ileíte



Sindesmófitos
Sinal de Romanus
Osteopénia
Erosões ósseas nas entesis
Squaring
Sinfisite púbica
Coluna em bambú
Reumatologia
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Diagnóstico diferencial
Diferentes tipos de Espondilartropatias
E.Anquilo.
APsoriásica AReactiva
DIIntestinal
Sacro-íleite
Bilateral
Unilateral
Bilateral
Sindesmofitos
Finos e
simétricos
Grosseiros e Grosseiros e Finos e
assimétricos assimétricos simétricos
Envol IAP,
ossificação para
vertebral difusa
+++
+
Envolvimento
vertebral
Squaring
Osteíte púbica
Unilateral
+
+++
Ascendente Variável
Variável
Ascendente
+++
+++
+
+
+++
+++
+
+
Reumatologia
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Diagnóstico diferencial
Raquialgia Mecânica/ Raquialgia Inflamatória
Mecânica
História familiar
Inflamatória
-
+
Início
agudo
insidioso
Idade (anos)
15-90
< 40
mecânico
inflamatório
Parestesias/força
+
-
Manifestações sistémicas
-
+
Escoliose
+
-
assimétrico
simétrico
Hipersensibilidade
local
difusa
Espasmo muscular
+
-
Lasègue
+
-
Déficit neurológico
+
-
Ritmo doloroso
Compromisso mobilidade
Reumatologia
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3- Lombalgia Neoplásica
-Definição • Dor lombar em crescendo, contínuo
• Sem posição de alívio, nocturno
• Não cede aos AINEs ou analgésicos (necessidade de opiáceos)
• Compromisso geral (astenia, emagrecimento) e/ou de órgão
(ex. queixas digestivas, nódulo mamário ou tiroideo, alterações da micção)
• S. compressão da cauda equina, radiculopatias,
paraplegia (se compressão neurológica)
• > 60 anos
- Causas a) Metástases vertebrais: próstata, mama, pulmão, tiróide, rim, cólon,
colo do útero, bexiga
b) Neoplasias primitivas: Mieloma múltiplo, osteoma osteóide
Reumatologia
FCM / UNL | HEM,SA
a) Metástases ósseas vertebrais
- Epidemiologia –
•
25 x mais frequente que os tumores 1ários do ráquis
•
~ 70% da neoplasias metastizam na coluna dorso-lombar
•
Envolvimento: 1 ou poucas vértebras
- Tipo de metástases •
Osteolíticas (rim e tiróide) (vértebra cega)
•
Osteoblásticas (cólon) (vértebra de marfim)
•
Misto Osteolíticas e Osteoblásticas
(próstata, mama, pulmão, bexiga)
Laboratório: VS , anemia, FA
Cintigrafia OA: positivo em >85%
TAC e RMN: avalia extensão tumoral
Terapêutica: Alívio da dor,
correcção hipercalcémia, quimio. e radioterapia
Reumatologia
FCM / UNL | HEM,SA
Vértebra Cega
Vértebra em Marfim
b) Neoplasias primitivas:
Mieloma múltiplo
- Clínica Lombalgia difusa (por x dorsalgias) queixa inicial em 35%
Envolvimento extenso (múltiplas vértebras)
- Radiologia Lesões osteolíticas numerosas difusas
Osteopénia difusa
Fracturas patológicas

Laboratório: VS , anemia, hipercalcémia, hipercalciúria, picos monoclonais
na electroforese, proteinúria de Bence-Jones, cadeia pesada
(83%) ou leve (8%) na imunoelectroforese.


Cintigrafia OA: negativo
Mielograma/ biópsia óssea: cél. plasmocitárias atípicas + ≥ 10% plasmócitos
ou ≥ 30% plasmócitos

Terapêutica: Alívio da dor,
correcção hipercalcémia, quimio./ radioterapia
Reumatologia
FCM / UNL | HEM,SA
4- Lombalgia Metabólica
Doenças Ósseas Metabólicas causadoras de lombalgias
a) Osteoporose
b) Doença óssea de Paget
c) Osteomalácea
d) Hiperparatiroidismo
Reumatologia
FCM / UNL | HEM,SA
a) Osteoporose
-Definição
Doença caracterizada por redução da massa óssea e deterioração da
micro-arquitectura do tecido ósseo que leva a uma maior fragilidade
óssea e, ao consequente aumento do risco de fractura.
Organização Mundial de Saúde (OMS), 1993
Osso Normal
Osteoporose
Reumatologia
FCM / UNL | HEM,SA
a) Osteoporose
- Dimensão do Problema –

Elevada prevalência - afecta 75 milhões de pessoas em todo o mundo1
1/3 das mulheres têm idades compreendidas 60- 70 anos
2/3 das mulheres > 80 anos

20-25% mulheres > 50 anos sofrem 1 ou + fracturas vertebrais2
Estados Unidos: 25%3
Europa Ocidental: 19%5
1. Am J Med 1991;90:107-10
2. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S
3. Ettinger B et al., J Bone Miner Res 1992;7:449-56
4. Jones G et al., Osteoporos Int 1996;6:233-9
5. O'Neill et al., J Bone Miner Res 1996;11:1010-8
Austrália: 20%4
Escandinávia: 26%5
Reumatologia
FCM / UNL | HEM,SA
a)Osteoporose
- Factores de Risco  Genéticos
Endócrinos
 História familiar
Menopausa <
(# colo femur mãe)
Amenorreia prolongada
 Raça branca
 Hiperparatiroidismo
 Sexo feminino
 Idade > 65 anos



Baixo Peso (IMC< 19Kg/m2)
Hábitos de Vida

Dieta pobre em Ca++

Etanolismo

Cafeína

Tabagismo

Sedentarismo

45 anos e Andropausa
Hábitos Medicamentosos
Corticosteróides (>
3 meses)
 Hormona tiroideia (
doses)

Heparina, Antiepilépticos, Imunossupressores

B-bloqueantes, sedativos, ansiolíticos

Risco de Quedas (Incidência anual:
25% - 70 anos / 35% - 75 anos)
Hipotensão postural
Doenças
predisponentes (A. R).
Reumatologia
FCM / UNL | HEM,SA
a) Osteoporose
- Clínica da fractura-compressão do corpo vertebral –
1- Longo período de latência (assintomático)
2- Dorso-lombalgias de 2 tipos:
- Dor intensa, por surtos agudos, ritmo mecânico
com intervalos inter-críticos assintomáticos
- Dor de intensidade moderada
(Duração variável - colápso vertebral 4-12 semanas)
3- Diminuição da altura corporal, Síndroma trofostático de Sèze
Cifose
Coluna
saudável
50 Menopausa 55+ Pós-menopausa 75+ Cifose dorsal
Sintomas
vasomotores
Maior risco de
fracturas vertebrais
Maior risco de fractura
do colo do fémur
Reumatologia
FCM / UNL | HEM,SA
a) Osteoporose
- Radiologia (Alterações tardias, surgem quando existe 30% perda de massa óssea):
- Osteopénia (reforço do contorno do corpo vertebral)
- Vértebra em escova (predomínio da trabéculação vertical)
- Fractura vertebral (vértebras biconcavas, em cunha, colapsadas)
- DEXA O número de Dp abaixo do pico de massa óssea do adulto jovem,
é dado pelo T- score:
Valores normais > -1 dp em relação ao pico MO
Osteopénia < -1> -2,5 “
Reumatologia
Osteoporose < -2,5
“
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b) Doença Óssea de Paget
- Clínica –
Pode –se iniciar por lombalgia isolada (doença monostótica do corpo
vertebral ou poliostótica limitada à coluna)
- Laboratório Aumento FA , hidroxiprolinúria, NTX.
- Radiologia - Osteoporose circunscrita osteocondensação irregular
(aspecto algodonoso)
- Alteração da forma e dimensões ósseas
Aumento das dimensões dos corpos vertebrais
Encurvamento tíbias, fémures
Aumento volume craneana
Reumatologia
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5- Lombalgia Infecçiosa
- Definição • Raras
• Dor em crescendo, persistente, nocturna
• Duração prolongada (>1 mês)
• Sem posição de alívio
• Ritmo misto (também agrava com
mobilidade)
• Necessidade de opiáceos
• Epidemiologia e factores de risco
• Febre (50%)
- Agentes etiológicos a) Bacilo de Köch – idosos, imunodeprimidos
b) Brucella – veterinários
c) Agentes Piogénicos: Staphilococus aureus (60%)
Gram negativos (E. coli, Pseudomonas aeruginosa)
- idosos e toxicodependentes
S. epidermidis - cirúrgia, trauma
d) Fungos - idosos, imunodeprimidos
e) Espiroquetas/ Parasitas
Reumatologia
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5- Lombalgia Infecçiosa
•
- Tipo de infecções vertebrais –
Espondilodiscite infecçiosa (disco pratos vertebrais)
•
Discite (disco) / Osteomielite (corpo vertebral)
•
Abcesso peri-vertebral (trajecto psoas-ilíaco)
- Radiologia Espondilodiscite: - Discite (estreitamento do disco)
- Osteomielite (erosões dos pratos vertebrais
lesões destrutivas dos corpos vertebrais)
- Fusão dos corpos vertebrais
- Laboratório Ex. histológico e bacteriológico, directo ou cultural
(hemoculturas, mieloculturas, material de punção
biópsia do disco, vértebra)
Reumatologia
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a) Espondilidiscite Tuberculosa ou Mal de Pott
- Epidemiologia –
Antecedentes de tuberculose noutra localização (pode estar ausente)
- Clínica Febre baixa (37,2 - 37,8ºC), vespertina
- Laboratório Exame histológico e bacteriológico directo e cultural em meio de Lowenstein
VS pouco elevada
Radiologia –
Abcessos peri-vertebrais
- Tratamento pelo menos 3 agentes: isoniazida + rifampicina + pirazinamida
Duração: 12- 18 meses
Reumatologia
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b) Espondilodiscite Brucélica
- Epidemiologia –
Hábitos de ingestão lacticínios não pasteurizados
- Clínica Febre ondulante (intervalos apirexia)+ hipersudurese nocturna
- Laboratório Reacções de Huddleson/ Wright ou Rosa de Bengala positivas
VS moderadamente elevada/ alteração das provas de função hepática
Isolamento da Brucella em hemocultura, mielocultura, material do disco
- Radiologia –
Sinal de Pedro Pons (discite+ erosão ângulo antero-superior do corpo vertebral)
- Tratamento 2 agentes: doxiciclina + rifampicina (1200 mg/dia) (1º mês)
doxiciclina (2º e 3º meses)
Reumatologia
Duração: 3 meses
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c) Piogénicos
- Epidemiologia –
Hábitos toxicodependente alcoólicos e imunodeprimidos
- Clínica Febre alta, calafrios, náuseas e vómitos
- Laboratório –
Isolamento do agente (hemoculturas, material de punção-biópsia do disco)
- Radiologia –
Evolução radiológica é mais rápida
- Tratamento De acordo com o antibiograma (grupo das penicilina + aminoglicosido)
Duração mínima: 6 semanas
Reumatologia
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6- Lombalgias Extra-vertebrais
(Dor referida de orgão)
- Definição •
•
•
•
•
Sem relação com esforço ou repouso
Movimentos livres da coluna
Dermátomo correspondente ao órgão
Se dor referida ao ap. Digestivo (ritmo digestivo das lombalgias)
Se dor referida ao ap. Urogenital (relação com alterações a este nível)
- Causas de lombalgias de origem extra-vertebral •Renais (pielonefrite, litíase renal, tumor renal, hidronefrose)
•Prostáticas (adenocarcinoma, hipertrofia benina, prostatite crónica)
•Ginecológicas (fibromioma, retroversão útero, quistos ováricos, infecções)
•Gastro-intestinais (úlceras gástricas ou duodenais com perfuração posterior)
•Aorta Abdominal (aneurismas e falsos aneurismas da aorta abdominal)
Raquialgias
- Exames complementares de diagnóstico Lombalgias com duração < 4-6 semanas não requerem
investigação , excepto se houver alertas vermelhos.
Perante uma suspeita fundamentada de lesão neoplásica, infecciosa,
metabólica ou inflamatória e após exame físico rigoroso:
1- Solicitam-se os exames adequados à suspeita:
- Exames laboratoriais
Hematologia, bioquímica
Serologia infecciosa ou tumoral
Bacteriologia
- Exames imagiológicos (Radiologia convencional ou RMN)
2- Envio a especialista ambulatório ou hospitalar
Reumatologia
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Dorsalgias
Causas:
1- Origem visceral: - pleuropulmonar
- cardiovascular
- esofágica, hepatobiliar

2- Origem intra-raquidiana
(patologia neurológica intra-raquidiana)
3- Origem raquiadiana
(estruturas discovertebrais ou musculoligamentares) infecciosas/ inflamatórias/
tumorais/ metabólicas/ benignas ou comuns
Cervicalgia
- Causas 1- Cervicalgia de ritmo mecânico
a) Cervicalgia sem irradiação
b) Cervicalgia irradiada ao crânio
c) Cervicalgia irradiada ao membro superior
d) Cervicalgia de origem mielo-vascular
2- Cervicalgia de ritmo inflamatório
a) Doenças reumáticas inflamatórias (AR, EA)
b) Artrites microcristalinas
c) Artrites infecciosas
d) Tumores
Reumatologia
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e) Pós-traumática
Cervicalgias
- Factores de Risco para
cervicalgias mecânicas• Lesão traumática prévia próxima ou longínqua
• Posição de sentado mais de 95% do tempo de trabalho
• Posturas corporais em rotação
• Posição de trabalho em flexão cervical de 20°
• Necessidade de levantar, empurrar e alcançar nas
actividades profissionais (enfermeiros)
Reumatologia
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1- Cervicalgia de ritmo mecânico
a) Cervicalgia sem irradiação
•
Espondilartrose cervical (Cervicalgia difusa, vespertina, ritmo
mecânico, diminuição da flexão lateral e rotação)
•
S. miofascial do elevador da omoplata (ex. escrita em teclado)
Torticolo espasmódico
(movimentos permanentes ou tónico)
Reumatologia
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b) Cervicalgia irradiada ao crânio
•
Compressão das raízes de C1 e C2
(cervicalgia + cefaleia occipital e temporal)
•
Compressão do Nervo de Arnold (cervicalgia+cefaleia occipital)
•
S. miofasciais do trapézio e esternocleidomastoideu
(Cervicalgias+ cefaleia temporal/ occipital, dorsalgia e omalgia)
•
Artrose da charneira cervico-occipital
(Cervicalgias irradia ombro e retroauricular)
Reumatologia
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c) Cervicalgia irradiada ao membro superior
•
Compressão de raízes cervicais (hérnia discal, osteofitose)
- Início agudo
- Trajecto bem delimitado pelos dermátomos
•
Síndroma do estreito superior do tórax
(compressão feixe vásculo-nervoso- plexo braquial e vasos subclávios)
- Cervicalgia e/ou omalgia, alt. cor pele mãos e dedos,
parestesias bordo interno do braço) –
Manobra de Adson
•
Síndroma miofascial dos escalenos
(Cervicalgia + dorsalgia + braquialgia + dor na mão)
Reumatologia
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d) Cervicalgia de origem mielo-vascular
•
Mielopatia espondilótica cervical (grave- osteofito/ estenose)
paraparésia espástica MI
alt. sensibilidade profunda
hiperreflexia
sinais piramidais (Babinski)
paraparésia flácida MS
déficit motor (atrofia
muscular)
sinal de Lhermite
Distribuição poliradicular bilateral
•
Insuficiência vertebro-basilar
osteofitose
aterosclerose
HTA
Alt. hemodinâmicas
das artérias vertebrais
vertigem rotatória,
Cefaleias,
alt. visuais,
alt. auditivas,
drop attacks
Reumatologia
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2- Cervicalgia de ritmo inflamatório
a) Doenças reumáticas inflamatórias
(Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante)
•
•
•
•
Subluxação ou luxação atlanto-odontoideia
Luxação vertical ascendente da odontoide
Artrite das IAP
Sindesmofitose/ ossificação LVCA (EA)
Reumatologia
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d) Tumores
Metástases de neoplasias da nasofaringe, tiróide, pulmão,
mama, rim e próstata
e) Pós-traumática
Lesões em ‘chicote’ dos acidentes de viação
(flexão/ extensão brusca da coluna)
NOTA: Cervicalgias de causa extra-cervical:
. Pulmão (tumor de Pancoast)
. Coração (doença coronária)
. Vesicula biliar (colecistite)
Reumatologia
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