II Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil
30 de maio a 2 de junho de 2012-Campina Grande (PB)
Doença do refluxo gastroesofágico
de Brasília
Dra. Elisa de Carvalho
Gastroenterologia Pediátrica – HBDF
www.paulomargotto.com.br
Morbidade!
lll
Importância
Over-diagnosed?
Tratamento de longa
duração?
Efeitos colaterais?
% RGE
70
60
50
40
30
20
10
0
4 meses
8 meses
1 ano
Idade
(Shepherd RW et al., 1987)
Alta
prevalência
RGE em pediatria: Guidelines
Recomendações:
North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
(NASPGHAN)
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
(ESPGHAN)
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 49:498–547; 2009
Nível de evidência
Nível A: Estudos controlados e randomizados, estudos de coorte,
com validação em diferentes populações.
Nível B: Coorte retrospectiva, estudos ecológicos, estudos de caso-controle
ou extrapolações dos estudos do nível A.
Nível C: Série de casos ou extrapolação de estudos do nível B.
Nível D: Opinião de expertos ou baseado em conhecimentos da fisiologia ou
pesquisas básicas.
Definições
RGE: Retorno do conteúdo gástrico para o esôfago,
com ou sem regurgitação ou vômito.
Fisiológico:
Ocorre vária vezes/dia
Episódios: < 3 minutos
Poucos ou nenhum sintoma
DRGE
> duração e frequencia
Sintomas
Complicações
DRGE em pediatria
Formas clínicas: sintomas e complicações
Regurgitação e vômitos
Broncoespasmo
Dor em queimação
Pnemonia recorrente
Recusa alimentar
Apneia - ALTE
Erosão dentária
Otorrinolaringológicas
Síndrome de Sandifer
Neurocomportamentais
Esofagite
Esôfago de Barrett
Estenose péptica
História clínica e exame físico
História clínica da criança com
suspeita de DRGE
História alimentar
Preparo da fórmula
Mudanças na alimentação ou técnicas de preparo
Posição durante a alimentação
Arrotos
Comportamento durante a alimentação
Asfixia, engasgos, tosse, arqueando,
desconforto, recusa alimentar.
Padrão de vômito
Freqüência /volume
Dor
Esforço
Sangue ou bile
Associado com febre, letargia e/ou diarréia
História médica
Prematuridade
Crescimento e desenvolvimento
Cirurgias e internações anteriores
Resultados dos screenings dos recémnascido
Doenças recorrentes, especialmente IVAS,
pneumonia e asma
Agitação, rouquidão e soluços
Apnéia
Ganho de peso e crescimento (altura)
Outras condições crônicas
Medicações
História familiar psicossocial
As fontes de estresse
Uso de drogas pela mãe ou pai
Depressão pós-parto
História familiar
Doenças significativas
História familiar de doenças
gastrointestinais
História familiar de atopia
Gráfico de crescimento, com altura, peso e circunferência cranial.
Esofagite: sinais e sintomas
Lactentes e crianças menores
Vômitos
Regurgitação
Disfagia
Recusa alimentar
Baixo ganho de peso
Irritabilidade
Crianças maiores e adolescentes
Epigastralgia
Dor retroesternal
Hematêmese
Disfagia e odinofagia
Anemia
Síndrome de Sandifer
RGE oculto: hematêmese ou estenose esofágica
RGE: lactente X criança maior
lll
Complicações esofágicas: Grupos de risco
% RGE
Esofagite
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
4 meses
8 meses
1 ano
<2
>2 e <6
(Shepherd RW et al., 1987)
>6
Idade (anos)
Total: 195 EDA: HBDF
Paciente com regurgitações e vômitos > 18 meses de idade
Sintoma incomum após 18 meses: alerta!
Complicações esofágicas: Grupos de risco
Maior predisposição a RGE graves e crônicos:
Pacientes neurológicos
Obesidade
Operados por atresia esofágica
Alterações esofágicas congênitas
Fibrose cística
Hérnia hiatal
Transplante de pulmão
Métodos diagnósticos
pHmetria esofágica
1
Impedanciometria com pHmetria
2
Manometria
3
Endoscopia digestiva com biópsia
4
Seriografia esôfago estômago e duodeno
5
Cintilografia gastroesofágica
6
Ecografia abdominal
7
pHmetria esofágica
13
pHmetria esofágica
B
Quantifica o RGE ácido: diferencia RGEF X DRGE.
Correlaciona sinais e sintomas com os episódios de RGE.
Avaliação de sintomas respiratórios.
Avaliação da eficácia do tratamento.
RGE pós-prandial:
Alcalino
 Falso negativo
Impedanciometria com pHmetria
Quantifica os episódios de RGE e correlaciona com sinais e sintomas.
refluxo pH< 4
B
refluxo pH> 4
Detecta refluxo ácido e não ácido.
6 campos de medida de impedância
que caracterizam a ascensão do refluxo.
E um sensor distal de pH, que aponta se
o material refluído é ácido ou não
Analisa o material refluído:
líquido, gasoso ou misto.
Manometria esofágica
Faringe
EES
Alterações da motilidade
Pacientes refratários ao tratamento
Corpo
Pacientes com atresia de esôfago
Acalásia
Outras que simulam o DRGE.
EEI
Estômago
• EES: tonus basal, relaxamento e
resposta a estímulos
• Corpo: peristalse primária e
secundária
• EEI
Localizar o EEI para pHmetria
EDA: complicações esofágicas da DRGE
C
Erosão: única prega
Ulcera esofágica
Erosões não-confluentes
Estenose
Erosões confluentes
Esôfago de Barrett
Esôfago normal: não exclui a possibilidade de DRGE.
Alterações endoscópicas como mucosa esbranquiçada e alteração do padrão
vascular são subjetivas e inespecíficas.
Não são suficientes para o diagnóstico de DRGE.
Avaliação histológica
B
Alterações: não apresentam sensibilidade e
especificidade suficientes para estabelecer
o diagnóstico da DRGE.
Ausência destes sinais: não exclui a
possibilidade de DRGE.
Hiperplasia da camada basal
Ismail- Beige II
C
Biópsia endoscópica:
Avaliar outras causas de esofagite (infecções, Crohn e EE).
Diagnósticar e monitorizar o esôfago de Barrett e suas complicações.
B
Esôfago de Barrett
SEED
Não tem valor para o diagnóstico de RGE.
Importante: avaliação anatômica do trato
digestório superior.
B
Estenoses esofágicas, hérnias de hiato, acalasia,
fistula traqueoesofágica, má rotação intestinal e
estenose pilórica.
Cintilografia gastroesofágica
Não tem valor para o diagnóstico de RGE ou DRGE.
De rotina, não é recomendada para avaliação de pacientes com RGE.
B
Importante: avaliação de aspiração pulmonar naqueles pacientes com
sintomas respiratórios refratários ou crônicos.
Imagem com 01 e 24 horas.
Avalia esvaziamento gástrico e pode ser útil nos pacientes com
sintomas de retenção gástrica (gastroparesia).
O teste normal não exclui a possibilidade de DRGE ou de aspiração
pulmonar.
Ecografia de abdome
Não tem valor para o diagnóstico de RGE ou DRGE.
Nota oficial do Departamento de Gastroenterologia Pediátrica da SBP
Importância: estenose hipertrófica de piloro.
Tratamento
Hábitos de vida
Postura
Alimentação
Tabagismo, álcool
Terapia farmacológica
Neutralização ácida
Procinéticos
Supressão ácida
Bloqueador H2
IBP
Tratamento cirúrgico
A
Procinéticos
 Pressão do EEI
Estimulam o peristaltismo esofágico
Aceleram esvaziamento gástrico
Domperidona
Antagonista dopaminérgico periférico que facilita o esvaziamento gástrico.
Alto peso molecular, dificulta a penetração na barreira hematoencefálica.
Efeitos colaterais: cólicas, efeito secretor da prolactina (galactorréia)
Dose: 0,25 mg/Kg/dose, 3 a 4 vezes/dia, 15 a 30 min antes das refeições (1mL = 1 mg)
Bromoprida
Liberação da acetilcolina e antagonista central e periférico dopamina.
Atravessa a barreira hematoencefálica.
Interação medicamentosa: atropina, digoxina, neurolépticos.
Efeitos colaterais: síndrome extrapiramidal, sonolência, astenia, cefaléia.
Dose: 0, 5 a 1,0 mg/Kg/dia, fracionada até 6 vezes, 30 min antes das refeições.
C
Não existem evidências suficientes da eficácia de procinéticos que justifiquem o uso
rotineiro (metoclopramida, eritromicina, betanecol, bromoprida ou domperidona).
Esofagite péptica
Supressão da secreção ácida
Antagonistas do receptor H2
Inibidor da bomba de prótons
Tratamento: supressão ácida
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
Cimetidina: 10 a 15 mg/kg/dose 4x/dia (máximo: 800 a 1200)
Ranitidina: 5 mg/kg/dose 2x/dia (máximo: 300)
3,5 mg/kg/dose 2 a 3x/dia
Famotidina: 0,5 a 1,0 mg/kg/dia 2x/dia (máximo: 20mg)
Antagonistas do receptor H2
Favor:
Rápido início de ação
on-demand therapy
Contras:
Taquifilaxia ou tolerância (06 semanas)
Efeitos colaterais:
Irritabilidade, dor de cabeça, sonolência e outros efeitos colaterais que,
se interpretadas como sintomas persistentes de DRGE, pode resultar em
um aumento inapropriado na dosagem.
Bloqueador do receptor H2
↑ pH gástrico
Bloqueio duradouro
do receptor H2
↑ Gastrina
↑ Número de
células parietais
↑ Regulação dos
receptores G
↑ Regulação dos
receptores H2
↑ Número dos
receptores G
↑ Número dos
receptores H2
↑ Resposta secretória ácida por diferentes estímulos
Taquifilaxia
Bloqueador do
receptor H2 da
histamina
Inibidor da
bomba de
prótons
A
Eficácia dos IBP: capacidade de manter pH gástrico elevado (>4) por tempo prolongado e
suprimir a secreção ácida induzida por alimentos.
A potente supressão da secreção ácida, resulta em diminuição do volume intra-gástrico, o
que facilita o esvaziamento gástrico e diminuiu o volume refluído.
Inibidores da bomba de prótons
Omeprazol
0,7 a 3,5 mg/Kg/dia 1 a 2x/dia
Média: 1,0 mg/kg/dia
Adolescentes e adultos: 20-40mg/dia
Lansoprazol
0,4 a 2,8 mg/kg/dia, média de 1,2 mg/kg/dia e máxima de 60 mg/dia.
15mg\dia para menores de 30kg e 30mg\dia para acima de 30 kg
Esomeprazol
10mg (<20kg) e 20mg (>20kg)
Pantoprazol
0,5 a 2mg\kg, dividida a cada 12 a 24h.
20 -40mg, VO, em crianças entre 5 a 16 anos.
Aprovado para crianças
EUA: omeprazol, lansoprazol e esomeprazol.
Europa: omeprazol e esomeprazol.
Nenhum para crianças menores de 01 ano.
Crianças entre 01 e 10 anos: doses maiores.
Menores de 06 meses: doses menores.
Sangue
Fígado
CYP2C19
CYP3A4
pH = 7,4
Intestino
Célula parietal
IBP
IBP: intravenoso
IBP
Bomba de
prótons ativa
H+K+
IBP: Administração oral
H+K+
ATPase
K+
Bomba de
prótons em
repouso
H+K+
ATPase
pH < 2
Derivado de
sulfonamida
H+
ATPase
H+K+
ATPase
Bomba de prótons
bloqueada
pH = 7,1
Inibidores da bomba de prótons: farmacocinética e mecanismo de ação.
Inibidores da bomba de prótons
Efeitos colaterais
Reações idiossincrásicas (cefaléia, diarréia, constipação e náusea), interação
com drogas, hipergastrinemia, hipocloridria (pneumonia, infecção GI,
candidemia e enterocolite necrosante em prematuros).
Aumento do risco de alergia alimentar????
Maioria: uma dose diária, 15 a 30 minutos antes da primeira refeição.
Duas doses: em casos selecionados.
Em geral, para cicatrização, não é necessára acloridria.
Deve ser utilizada a menor dose efetiva.
Supressão ácida máxia leva: 04 dias.
Pode ser utilizado on-demand.
Inibidores da bomba de prótons
Nem todo RGE é crônico e o paciente deve tentar descontinuar a terapêutica, se
estiver assintomático, após 3 a 6 meses.
Não se deve usar por longo prazo sem diagnóstico definido.
Não deve ser interrompido de modo abrupto, para evitar o rebote, que pode
ocoasionar recorrência dos sintomas.
Deve ser diminuído gradualmente em 04 semanas.
‘step-up’
‘step-down’
Tratamento cirúrgico
C
Cirurgia anti-RGE:
Pacientes selecionados com sintomas crônicos, refratários ao tratamento
clínico, dependentes de tratamento por longo período, não aderência ao
tratamento clínico, aspiração pulmonar e sintomas que ameaçam a vida.
Antes da cirurgia: importante o diagnóstico deferencial e exclusão de outros
diagnósticos que podem ser responsáveis pelos sintomas.
Importante: esclarecer as complicações da cirurgia e a possibilidade de falha
cirúrgica.
Paciente com regurgitações e vômitos
RGEF?
DRGE?
Outras causas?
Lactentes e crianças:
História clínica e exame físico, na ausência de sinais de alarme, em geral são
suficientes para estabelecer o diagnóstico de RGE não complicado.
Sinais de alarme em crianças com regurgitação ou vômito
Vômitos biliosos
Febre
Sangramento gastrointestinal
Letargia
Hematemese
Hepatoesplenomegalia
Hematoquezia
Abaulamento de fontanela
Vômitos frequentes e com esforço
Macrocefalia
Início dos vômitos após 6 meses de vida
Microcefalia
Hipodesenvolvimento
Convulsões
Diarréia
Distensão abdominal
Constipação
Síndrome genética/metabólica
C
Paciente com regurgitações e vômitos, sem sinais de alarme
A
Lactentes com fórmula:
Avaliar a possibilidade de espessar
O espessamento é anti-regurgitação e não anti-RGE.
Postura
Menores de 01 ano: supina.
Não faz diferença a cabeceira elevada.
A
Prona:
Lactente observado e acordado.
Risco de óbito pelo RGE > morte súbita.
Maiores que 01 ano (risco de SIDS é insignificante).
Evolução:
Resolve em torno de 12 a 18 meses.
A
Paciente com regurgitações e vômitos
Lactentes com baixo ganho de peso
RGEF
Histórico alimentar (densidade calórica, volume e caloria).
- EAS, hemograma, bioquímica e testes adicionais (FC, EIM, alterações anatômicas)
B
Possibilidade de AA: teste terapêutico com 02 a 04 semanas com FeH ou FAA.
Se amamentado: dieta de exclusão para a mãe (leite e ovo).
Pode ser necessário: hospitalização,
dieta via SNG ou SNJ.
Paciente com esofagite
Terapia inicial: IBP por 03 meses.
Se não houver melhora em 04 semanas: aumentar a dose.
Pode ser necessário por 06 meses ou por longo prazo.
Se necessário por longo prazo, avaliar:
Fatores predisponentes
Outros diagnósticos
A
O alívio dos sintomas pode ser tido como boa avaliação da eficácia do
tratamento.
Não é recomendado EDA de rotina para avaliar cicatrização da lesão.
EDA de controle: persistência dos sintomas, esofagite importante, estenose,
esôfago de Barrett e diagnóstico diferencial com outras entidades.
Esôfago de Barrett
Conduta: supressão ácida agressiva.
O alívio dos sintomas não são suficientes para acompanhamento do paciente.
pHmetria deve ser realizada para ajuste da dose do IBP.
A cirurgia não é necessariamente indicada.
Lactentes com apneia ou ALTE
(apparent life-threatening event)
Em geral: RGE não é a causa destas entidades.
Se houver suspeita: pHmetria combinada com polisonografia
Sintomas das VAS: sinusite, tosse e otite
Primeiro lugar: diagnóstico diferencial com outras patologias.
B
Doença respiratória: chiador e asma
Asma: estudos mostram alto percentual de DRGE na pHmetria, mas o
benefíco do tratamento é questionado, se for assintomático.
03 grupos devem ser avaliados: aqueles com queimação, asma noturna, os
dependentes de corticóide.
A avaliação com a pHmetria pode ser útil.
B
Erosão dentária
Desgaste inicial das cúspides dos
molares decíduos, que perdem suas
pontas e ficam mais arredondadas,
em processo de erosão dentária por
doença do refluxo gastroesofágico.
Erosão dentária severa em molares
decíduos em criança com DRGE,
mostrando perda de esmalte e de
dentina.
Associação com RGE está estabelecida, mas deve ser avaliada outras
possibilidades:
Uso de sucos, bulimia, uso de doces e fatores raciais e genéticos.
Obrigada!
67% dos lactentes
(4 meses):
RGE
7%: DRGE
(Orenstein, 1994)
Tratar crianças é melhorar a qualidade de vida dos adultos!
Nota do Editor do site
www.paulomargotto.com.br
Dr. Paulo R. Margotto
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Refluxo gastroesofágico
Autor(es): Raulê de Almeida