Associação Cultural Maré de Agosto
FICHA DE INSCRIÇÃO
DE SÓCIO
Largo Coronel Costa Santos, 146
Apartado 89
9580-508 Vila do Porto
Santa Maria - Açores
Zona reservada aos serviços
Zona de preenchimento obrigatório
Número de Sócio
Nome
Data de Admissão
Morada
Código do Cartão
Localidade
Quota Anual de 15€
Concelho
Código Postal
Telefone
Telemóvel
Correio Electrónico
Data de Nascimento
Localidade
País
N.º do CC / BI / Passaporte
Zona de preenchimento opcional
Empresa
Telefone
✔ Autorizo a utilização do correiro electrónico
como principal meio de comunicação
Destacar pelo tracejado
Autorização de
Débito em Bancos
Banco
Agência
N.I.B.
Número de Sócio
Pertencente a
Agência
assinatura e tomada de nota destas
instruções.
Data
Assinatura do Funcionário
Débito Anual, no dia
/
, no valor de 15,00 €
Selecione um dia entre 1 de Janeiro e 31 de Março
Por débito da conta acima mencionada, e valor assinalados, que me comprometo a manter devidamente
aprovisionada no dia útil anterior ao pagamento, queiram proceder à liquidação das importâncias na data
acima indicada, pela Associação Cultural Maré de Agosto, para cobrança da quota.
Assinatura
Banco
N.I.B.
Pertencente a
Associação Cultural Maré de Agosto
Agência
Vila do Porto
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Nome
AGREGADO
FAMILIAR
N.º do CC / BI / Passaporte
Data de Nascimento
Correio Electrónico
Nome
N.º do CC / BI / Passaporte
Data de Nascimento
Correio Electrónico
Nome
N.º do CC / BI / Passaporte
Data de Nascimento
Correio Electrónico
,
de
de 20
Assinatura
Tel/Fax: 296 883 151 | e-mail: [email protected] | www.maredeagosto.com