Caso Clínico: Infecção
do trato urinário
Priscila Varanda Pereira
Internato 2008 –ESCS/SES/DF
Pediatria – HRAS
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
30/5/2008
ESCS
30/5/2008
HRAS
Anamnese
• Identificação: MLS, 4anos + 4m, sexo feminino,
branca, natural e procedente do Gama.
Internação: 19/05/2008
• QP: “Dor abdominal há 7 dias.”
• HDA: Mãe refere que há 7 dias a criança começou a
apresentar dor abdominal, ora difusa ora em flanco D
que melhorava parcialmente após eliminação de
flatos, associada a diarréia líquida e esverdeada ( 4 a
5 episódios/dia). Após um dia, iniciou quadro febril não
aferido e 2 episódios de vômito alimentar. Procurou o
serviço de saúde onde foi medicada com dipirona e
plasil sem internação. A diarréia cessou e dor
abdominal e febre persistiram por mais 4 dias, a mãe
retornou ao centro de saúde onde foi encaminhada ao
HRAS.
Anamnese
• Antecedentes pessoais:
• Nasceu por parto cesáreo, a termo, pesando
3.570g.
• Amamentou em SME até os 6 meses de
idade;
• Apresenta cartão de vacinação atualizado.
• Antecedentes patológicos:
• Teve 3 episódios de amigdalite em 3 anos;
• Nega internações, alergias, transfusões e
outras doenças prévias.
Exame físico
• Ectoscopia
Paciente quieta, abatida, hipocorada (+/4+),
hidratada, acianótica, anictérica.
• Febril: 39ºC
FC: 132bpm
FR:26irpm
• ACV: RCR2T com BNF, sem sopros
• AR:MVFUA, S/ RA
• Abdome: Plano, depressível, flácido, sem
visceromegalias palpáveis, Giordano negativo,
RH +.
• MMII: bem perfundidos, sem edema.
Exames complementares
• Exames solicitados:
HC; VHS; EAS;
urocultura +
antibiograma
• Resultado HC:
Leu: 15.400
Hg: 10.4
Seg: 72%
Ht: 29,6%
Bast: 02%
VCM: 79,5
Linf: 22%
HCM: 28
Mono: 04%
Plq: 347.000
Eos: 00
• VHS:50
• EAS:
PH: 6,0
Densidade:1.020
Pt: ++
Hg: ++
Leu: incontáveis
HM: 6 p/ campo
Flora: +++
Muco:++
Nitrito positivo
• HD: ?
Conduta: ?
Exames complementares
• 19/05 Urocultura:
Escherichia coli
> 100.000 colônias
• USG vias urinárias:
Hidronefrose a direita
Duplicação pielocalicial esquerda
Ureteres dilatados em porção distal
Infecção do Trato Urinário
Introdução
• Definição
Multiplicação de patógenos na via urinária
• Associação com malformações da via urinária
• Classificação
Cistite
Pielonefrite
Bacteriúria assintomática
Epidemiologia
• Freqüente e alto riso de complicações
• 10% das internações (até 20%)
• 3-5 % das meninas Inicio aos 5 anos
Picoslactentes e treinamento de
continência
Recorrência após 18m
• 1% dos meninos, > prevalência até 1 ano de idade
• 8% dos recém-nascidos
• 3.3% dos casos de lactentes febris sem outros
sintomas na emergência
Etiopatogenia
• Bacilos gram–negativos aeróbicos
(enterobactérias)  flora intestinal
• Escherichia coli ( 75% - 90%)
• klebsiella;
Meninos > 1 ano
• Proteus;
• Pseudomonas sp.*
• Staphylococcus
• Enterococcus sp
Mais comum na faixa
etária puberal e prépuberal
Outros agentes
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•
•
Chlamydia trachomatis → puberdade
Adenovírus tipo 11 e 21 → cistite hemorrágica
Poliomavírus
Candida → imunodeprimidos
TB renal → piúria estéril
• OBS: em crianças com obstrução do trato
urinário as bactérias mais comuns são:
Proteus , Pseudomonas, Enterococcus, S.
aureus, , S. epidermidis
Patogênese
• Vias de acesso ao trato urinário:
– Ascendente
• Enterobactérias
• Uretra curta ( meninas)
• Pele prepucial (meninos)
– Hematogênica
• Período neonatal
Patogênese
E. coli
Aderência ao epitélio
• Fímbrias
tipo I
e tipo II
• Grupo sanguíneo P
Patogênese
• Fatores de virulência:
– Antígeno capsular K – protetor
– Hemolisina – citotóxica
– Aerobactina – fixação ao ferro
– Resistência à atividade bactericida do soro
Patogênese
• Fatores de defesa do hospedeiro
– Fluxo miccional
– PH baixo, lisozima, IgA/IgE, uréia, amônia
– Descamação da mucosa vesical
– Fagocitose na submucosa
Fatores de Risco
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•
Refluxo vesico-ureteral
Bexiga neurogênica
Duplicação do trato urinário
Válvula de uretra posterior
Estenose pieloureteral
Ureterocele
DM
Fimose
Manipulação do trato urinário
Oxiuríase
Hábitos higiênicos
Manifestações Clínicas
• Neonatos e lactentes:
– Anorexia, vômitos, diarréia, irritabilidade,
icterícia colestática, letargia, urina fétida
• Pré-escolares e escolares:
– Disúria, calafrio, dor abdominal, febre,
enurese, polaciúria, incontinência, urina
fétida
• Adolescentes:
– Disúria, polaciúria, febre, dor em flancos...
Diagnóstico
• Experiência, exames laboratorias, bom
senso  suspeita
• Urinocultura!!!  definitivo
• Exames de urina
– Coleta: jato médio, saco coletor,
cateterismo vesical, punção suprapúbica
Diagnóstico
• EAS:
– PH alcalino
– Hematúria
– Nitrito Positivo
– Bacteriúria
– Piúria
Obs: se ausente não afasta ITU
– Cilindros piocitários
Diagnóstico
• Bacteriúria
– Gram
– Urinocultura positiva
– Falso negativa
PH<5
• DU < 1.003
• Antibióticos
Jato médio >100.000 col/ml
Saco coletor >100.000 col/ml
Cateter vesical >10.000 col/ml
Punção suprapúbica >1.000 col/ml
– Falso positiva
• Coleta inadequada
• Demora no processamento da urina
• contaminação
Estudo de Imagem
• Identificar alterações anatômicas
–
–
–
–
*USG vias urinárias
*Uretrocistografia miccional
Cintilografia
Urografia excretora
• *Quando indicar??????
Pode ser
realizada
após TTo do
episódio
agudo
– Meninos: sempre!
– Meninas: < 5 anos, todas
> de 5 anos a partir do 2º episódio
ITU febril
UCM
Urografia excretora
Cintilografia
Tratamento
• O tratamento tem por objetivo tratar a
infecção bacteriana, aliviar os sintomas
agudos e evitar o aparecimento de
lesões renais.
• Deve-se diferenciar ITU simples da
complicada
Tratamento
• Medidas Gerais:
– Ingesta hídrica
– Ritmo intestinal fisiológico
– Micção frequentes
– Tratamento de infecções ou inflamações
genitais
• Observar estado geral
Tratamento
• ITU sintomática não complicada:
–
–
–
–
–
–
Ambulatorial
7 dias X 3 a 5 dias
SMX + TMP (40mg/Kg/dia + 8mg/Kg/ dia )
Nitrofurantoína ( 5-7mg/Kg/dia )
Cefalexina ( 50mg/Kg/dia de )
Ácido nalidíxico (50mg/Kg/dia)
**Trocar medicação na ausência de melhora clínica
em 48h
Tratamento
• ITU sintomática complicada/pielonefrite
– Internação
– Medicação venosa
– Aminoglicosídeo associado a ampicilina
ou
– Ceftriaxona
Profilaxia
• Indicação:
– Até o termino da investigação por imagem
– ITU de repetição
– Uropatia obstrutiva
– Pré e pós operatório
Acompanhamento
• Urinocultura de controle 7 dias após o
início do tratamento;
• Urinocultura mensal nos 3 primeiros
meses após infecção e trimestral até 2
anos.
Obrigada!!