INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
NA INFÂNCIA - INTERPRETANDO NOVOS
CONSENSOS
DRA. CLÁUDIA CENDON
INTRODUÇÃO
Estudo do Nacional Institute for Health and Clinical
Excellence - Estudo NICE -Inglaterra , Ago 2007
Guideline sobre Diagnóstico e Manejo inicial de crianças
com ITU febril de 2 a 24 meses, da Academia Americana de
Pediatria (AAP)-Pediatrics Ago 2011
Modelo antigo: todas as crianças com ITU febril eram
investigadas com US, DMSA e UCM-RVU ou cicatrizes
Última década – este manejo se tornou alvo de críticas
– abordagem mais seletiva
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
NICE e AAP
• Sintomas inespecíficos, sobretudo nos lactentes
• Realizar sumário de urina em toda criança com febre sem
sinais localizatórios
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
DIAGNÓSTICO AAP 2011
SUMÁRIO DE URINA:
● Pode ser colhido por saquinho coletor
● A urina deve ser analisada em < 1 hora se mantida em
temperatura ambiente ou < 4 horas se refrigerada
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
ESTUDO NICE 2007
RESULTADO DE
MICROSCOPIA
PIÚRIA +
PIÚRIA -
BACTERIÚRIA +
(GRAM de Urina + )
CONSIDERAR
LACTENTE OU
CRIANÇA COM ITU
CONSIDERAR
LACTENTE OU
CRIANÇA COM ITU
BACTERIÚRIA –
(GRAM de Urina - )
ANTBIOTICOTERAPIA
DEVE SER INICIADA SE
TEM SINTOMAS
CLÍNICOS DE ITU
NÃO TEM ITU
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
DIAGNÓSTICO AAP 2011
Sensibilidade e especificidade dos componentes
da uroanálise sozinhos e combinados
Teste
Sensibilidade %
Especificidade %
Estearase leucocitária
83
78
Nitrito
53
98
Estearase+ nitrito
93
72
Leucocitúria
73
81
Bacteriúria(Gram urina)
81
83
99,8
70
Estearase+nitrito+microscopia positiva
(leucocitúria ou Gram
de urina)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
DIAGNÓSTICO AAP 2011
SUMÁRIO DE URINA COM LEUCOCITÚRIA
OU BACTERIÚRIA(GRAM urina +)
+
UROCULTURA COM > 50.000 COL/ML DE UM ÚNICO
UROPATÓGENO COLHIDA DE FORMA ADEQUADA
* COLETA DE URINA PARA UROCULTURA NOS LACTENTES SÓ POR PUNÇÃO SUPRAPÚBICA OU
CATETERISMO VESICAL;SACO COLETOR: 88% DE FALSOS POSITIVOS
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM
Estudo NICE 2007
• Ultrassonografia de vias urinárias:
-< 6 meses: sempre ( na fase aguda ou até 6 semanas)
->6m-3a :ITU recorrente ou atípica
ESTUDO NICE 2007
• ITU atípica:
- criança gravemente doente
- diminuição do débito urinário
- massa abdominal ou vesical
- creatinina aumentada
- septicemia
- falha de resposta ao tratamento com antibioticoterapia com 48 h
- infecção por germes não E. coli
ESTUDO NICE 2007
• ITU recorrente:
-2 ou > episódios de ITU com pielonefrite
- 1 ITU com pielonefrite + 1 ou mais episódios de ITU baixa
- 3 ou mais episódios de cistite
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM – AAP 2011
Ultrassonografia de vias urinárias :
- na fase aguda: se sinais e sintomas persistem após 2 dias de
terapia adequada ou se paciente tem evolução clínica grave = NICE.
- depois do tratamento em toda a criança e lactente após primeira
ITU febril (evita encontrar alterações que vão se resolver
espontaneamente ).
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM
• Cistouretrografia miccional:
Refluxo vésico-ureteral
e outras patologias obstrutivas
intravesicais. Realizar após 4 semanas da resolução da
infecção e sob uso de quimioprofilaxia.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM - Estudo NICE 2007
■ UCM :
● <6 meses : c/ ITU atípica ou recorrente
● 6m-3 a: se dilatação no US ou ↓ do débito urinário ou infecção
não por E. coli ou história familiar prévia de RVU
● 3 a: não faz
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM - AAP 2011
• UCM: só é indicada após 1º ITU febril se:
● a USG de vias urinárias mostrar hidronefrose, cicatriz ou outra
evidência de RVU de alto grau ou uropatia obstrutiva
● em circunstâncias clínicas atípicas ou complexas
● crianças com recorrência da ITU febril
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
AAP 2011
• Taxa de RVU de acordo com o grau em cohort de lactentes
hipotética após 1ª ITU e após recorrência
Taxa %
Após 1ª ITU
(N=100)
Após recorrência
(N=100)
Sem RVU
65
26
RVU grau I-III
29
56
RVU grau IV
5
12
RVU grau V
1
6
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM
 Exames radioisótopos – Cintilografia renal com DMSA
*Estudo NICE 2007 : ● <3 anos c/ ITU atípica ou recorrente
● > 3 anos c/ ITU recorrente
A cintilografia renal com DMSA deve ser realizada 4 a 6 meses
após episodio agudo de ITU
*AAP 2011:
● mais sensível para detecção de pielonefrite e cicatriz
● Não recomendado em lactentes após sua 1ª ITU febril
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
TRATAMENTO- AAP 2011
o
ANTIBIOTICOTERAPIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO - depende
da gravidade e da faixa etária do paciente.
1.
Criança toxemiada, desidratada e incapaz de ingesta oral:
Internar; antibioticoterapia por via parenteral ; avaliar
mudança para via oral após 48 h de melhora clínica;completar
7-14 dias de tratamento
2.
Recém-nascido até 2 meses: sempre internar e usar
antibioticoterapia por via parenteral (10-14 dias)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
TRATAMENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
3.
Criança mesmo que febril, mas sem toxemia, hidratada e
aceitando medicação por via oral:
● Pielonefrite: Antibioticoterapia por via oral: NICE 10 dias
AAP 7-14 dias
● Cistite:
*Estudo NICE: > 3 meses : 3 dias
*AAP: 7-10 dias (relata evolução pior dos “short
courses” na ITU febril)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
TRATAMENTO – NICE e AAP
• Tratamento via oral equivale ao tratamento parenteral
• A escolha do antibiótico deve ser baseada no padrão de
sensibilidade antimicrobiana local e ajustar a escolha de acordo
com a sensibilidade do uropatógeno isolado
• O risco de dano renal causado pelas ITUs pode ser reduzido
pela introdução de antibioticoterapia precoce
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
QUIMIOPROFILAXIA – INDICAÇÕES
 Objetivo: Prevenir o risco de lesão renal futura, devido
às reinfecções.
 Estudo NICE 2007:
Não indica de rotina após1 ª ITU , só nos casos
que vai investigar e orientam considerar nos casos
de ITU recorrente.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
QUIMIOPROFILAXIA – INDICAÇÕES
 Novas recomendações AAP 2011:
● quando for indicada a investigação por imagem até completála
● Refluxo vésico-ureteral grau V
 não está indicada para prevenir ITU febril em crianças sem
RVU ou com RVU de grau 1 a 4
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
QUIMIOPROFILAXIA - AAP 2011
Recorrência de ITU febril /pielonefrite em lactentes de 2 a 24 meses,
Com ou sem profilaxia antimicrobiana, de acordo com o grau de RVU
Grau de
refluxo
Profilaxia
nº recorrência /total
Sem profilaxia
nº recorrência total
P
Nenhum
7/210
11/163
0,15
I
2/37
2/35
1,00
II
11/133
10/124
0,95
III
31/140
40/145
0,29
IV
16/55
21/49
0,14
≠ estudo Sueco - 2010
MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES SEM CRITÉRIO PARA
QUIMIOPROFILAXIA - AAP 2011
• deve ser mantido seguimento clínico de perto para permitir
diagnóstico e tratamento precoce de infecção recorrente,
naqueles pacientes previamente tratados para ITU
• Instruir pais e cuidadores de crianças que tiveram ITU a
procurar atendimento médico precoce( antes de 48h) em
futuros episódios febris
• Tratamento precoce limita dano renal e o risco de cicatriz
renal, que aumenta com o número de recorrências de ITU
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
CONCLUSÃO
Ambos os estudos recomendam:
• Redução importante dos exames a serem realizados para
estes pacientes (realizar mais estes em crianças com
infecções recorrentes ou atípicas )
• Redução no uso de quimioprofilaxia