revisão
Qual é a melhor via de parto para o feto a termo
em apresentação pélvica?
What is the best mode of delivery for full-term fetus in breech presentation?
Ernesto Antônio Figueiró-Filho1
Ili Breda2
Lílian Rezende Coelho2
Palavras-chave
Apresentação pélvica
Cesárea
Parto normal
Saúde materno-infantil
Keywords
Breech presentation
Cesarean section
Natural childbirth
Maternal and child health
Resumo
A apresentação pélvica é a segunda apresentação mais comum nos fetos a
termo. Existem muitas discrepâncias em relação à conduta frente à apresentação pélvica, tanto em respeito à versão
cefálica externa quanto à via de parto. Este estudo de revisão sistemática, realizado entre março e maio de 2010,
selecionou artigos de acordo com o nível de evidência baseado na classificação da Associação Médica Brasileira.
Estudos que compararam a cesárea eletiva com o parto vaginal em gestações a termo em apresentação pélvica
observaram que a morte perinatal ou neonatal ou a morbidade neonatal grave reduziram com a cesárea eletiva.
Outros estudos encontraram uma alta incidência de deficiência infantil pós-natal em crianças nascidas depois de
um trabalho de parto e os nascidos por cesariana eletiva e que estavam em apresentação pélvica. Nos casos com
apresentação pélvica bem selecionados para o parto vaginal, a morbidade fetal não foi significativamente alta, e
a morbidade materna diminuiu significativamente. Estudos mostram pior evolução neonatal nos partos vaginais
quanto ao índice de Apgar ao nascimento. Concluiu-se que uma política de cesárea programada em comparação
com o parto vaginal programado, se associa com uma diminuição da mortalidade perinatal ou neonatal e/ou
morbidade neonatal, à custa de um leve aumento da morbidade materna em curto prazo.
Abstract
The breech is the second most common presentation in fetuses at term.
There are many discrepancies in relation to conduct front of breech presentation, both in respect to external
cephalic version on the delivery route. This systematic review conducted between March and May 2010 selected
items according to the level of evidence-based classification of the Brazilian Medical Association. Studies that
compared elective caesarean section with vaginal delivery in term pregnancies in breech presentation observed
that perinatal or neonatal death or severe neonatal morbidity decreased with elective caesarean section. Other
studies found a high incidence of infant postnatal disabilities in children born after a labor and those born by
elective cesarean delivery and who were in breech presentation. In cases with well-selected breech presentation
for vaginal delivery, fetal morbidity was not significantly high, and maternal morbidity decreased significantly.
Studies have shown worse outcomes in vaginal deliveries as neonatal Apgar score at birth. We concluded that
a policy of planned cesarean section compared with planned vaginal delivery is associated with a decrease
in perinatal mortality or neonatal and/ or neonatal morbidity, the expense of a slight increase in short-term
maternal morbidity.
Doutor em Tocoginecologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil; Professor
Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) – Campo
Grande (MS), Brasil
2
Acadêmicas da Faculdade de Medicina da UFMS – Campo Grande (MS), Brasil
Endereço para correspondência: Ernesto Antônio Figueiró-Filho – Rua Nagib Ourives, 175 – Carandá Bosque I – CEP 79032-424 –
Campo Grande (MS), Brasil – e-mail: [email protected]
1
Figueiró-Filho EA, Breda I, Coelho LR
Introdução
A apresentação pélvica é a segunda apresentação mais comum
nos fetos a termo, correspondendo a 3,3% das gestantes com
37 semanas ou mais1(B). Entre os fatores que se têm associado a
apresentação pélvica se incluem: nuliparidade, parto prévio em
apresentação pélvica, anormalidades uterinas, pelve estreita, uso
de anticonvulsivantes, placenta prévia, placenta baixa implantada,
oligodrâmnio ou polidrâmnio, pernas fetais extendidas, gestação
múltipla, parto pré-termo, cordão umbilical curto, diminuição
da atividade fetal, retardo de crescimento intrauterino, anomalias
fetais e morte fetal. Existem muitas discrepâncias em relação à
conduta frente à apresentação pélvica, tanto em respeito à versão cefálica externa quanto à via de parto2(A). A interpretação
dos estudos observacionais que compararam os resultados de
um parto pélvico vaginal e um parto na apresentação cefálica
é confundida pelo fato de que a apresentação pélvica, por si só
parece ser marcador de mal prognóstico perinatal3(A). O parto
pélvico por via vaginal é um parto de dificuldades crescentes
e exige que na sua assistência estejam presentes um obstetra
experiente, anestesista e neonatologista, e que as parturientes
sejam bem selecionadas quando se opta pela via vaginal. Devido
a essa dificuldade, durante muito tempo sua classificação como
melhor via de parto foi controversa1,4(B).
A cesárea de rotina na apresentação pélvica é largamente
realizada. No entanto, desfechos ruins após o nascimento de
bebê, por meio de parto cesáreo pélvico, podem resultar mais
frequentemente de condições subjacentes que levam à apresentação
pélvica do que de lesões durante o parto. Sendo assim, embora
não haja consenso na literatura, o parto cesáreo vem sendo realizado com mais frequência já há alguns anos1,3,5(A).
Considerando a grande importância do tema proposto para
a saúde materno-fetal, fez-se necessária a realização de revisão
sistemática como fonte de orientação aos obstetras para seguimento das gestações em apresentação pélvica.
Metodologia
Estudo de revisão sistemática na qual se realizou busca nos
sites da Cochrane, Bireme, SciELO, PubMed, utilizando as
palavras-chaves: “parto pélvico”, “apresentação pélvica”, “vias
de parto”, “peso fetal” e “apresentação pélvica”; e “parto na
apresentação pélvica”. Durante o período de busca, de março
a junho de 2010, foram encontrados 44 artigos; destes, foram
selecionados 17, sendo 6 revisões sistemáticas, 2 meta-análises e
9 estudos observacionais a respeito do assunto. Optou-se apenas
por utilizar artigos de níveis de evidência A e B. A classificação
dos níveis de evidência para categorização dos trabalhos citados
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FEMINA | Dezembro 2010 | vol 38 | nº 12
na revisão foi baseada na classificação proposta pela Associação
Médica Brasileira como citado a seguir:
A- Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência (meta-análises ou ensaios clínicos randomizados).
B- Estudos experimentais ou observacionais de menos consistência (outros ensaios clínicos não randomizados ou estudos
observacionais ou estudos caso-controle).
C- Relatos ou séries de casos (estudos não controlados).
D- Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,
estudos fisiológicos ou modelos animais.
Discussão
Ensaios clínicos randomizados que compararam a cesárea eletiva
com o parto vaginal em gestações únicas de termo em apresentação
pélvica observaram que a morte perinatal ou neonatal (excluindo
anomalias fetais) ou a morbidade neonatal grave reduziram com a
cesárea eletiva [risco relativo (RR) 0,33; intervalo de confiança de
95% (IC95%): de 0,19 a 0,56], porém essa redução foi menor em
países com taxas nacionais altas de mortalidade perinatal. Além
disso, a cesárea eletiva associou-se a um aumento pequeno na morbidade materna em curto prazo (RR: 1,29; IC95%=1,03-1,61) e,
após três meses do parto, as mulheres alocadas para submeter-se à
cesárea eletiva relataram menos incontinência urinária (RR: 0,62;
IC95%=0,41-0,93); mais dor abdominal (RR: 1,89; IC95%=1,292,79); e menos dor perineal (RR: 0,32; IC95%=0,18-0,58)5(A).
Outros estudos encontraram uma alta incidência de deficiência
infantil pós-natal em casos de apresentação pélvica de feto único
a termo (19,4%), tanto para as crianças nascidas depois de um
trabalho de parto como para os nascidos por cesariana eletiva6(A).
Portanto, os resultados poucos satisfatórios após um parto vaginal
em apresentação pélvica pode ser devido aos quadros clínicos
subjacentes que causam esse tipo de apresentação e não a danos
durante o parto3(A). A atenção durante o trabalho de parto, os
métodos de parto empregados e a competência dos auxiliares de
parto também podem influenciar sobre o resultado.
Em uma revisão de dois estudos clínicos randomizados e sete
estudos de coorte, a diferença no risco de lesão perinatal ou morte
entre o parto vaginal e a cesárea programada foi de 1,1%3,7(A).
Nos casos com apresentação pélvica bem selecionados para o
parto vaginal, a morbidade fetal não foi significativamente alta,
e a morbidade materna diminuiu de forma importante8(B).
Em um estudo de coorte do tipo retrospectivo, estudaram-se
843 partos assistidos em unidades obstétricas e se avaliou que
apresentações anômalas (qualquer outra que não a cefálica fletida)
foram reconhecidas como fator de risco para cesariana. Neste estudo,
a apresentação pélvica foi revelada como fator de risco para cesariana. A maior incidência de cesariana na apresentação pélvica tem
Qual é a melhor via de parto para o feto a termo em apresentação pélvica?
sido justificada pelo maior risco perinatal, visto que outros estudos
caracterizaram maior morbidade e mortalidade perinatal quando a
apresentação pélvica foi conduzida pela via vaginal9(B).
Baseando-se em um estudo descritivo e exploratório, constatou-se que as indicações médicas mais frequentes para realizar
cesárea foram a cesárea anterior, seguida por sofrimento fetal e
apresentação pélvica10(B).
Em um estudo para avaliar a associação entre idade gestacional, peso e valor de Apgar em recém-nascidos extraídos em
apresentação pélvica, foi analisada a morbimortalidade materna
e neonatal de 343 gestações. A morbidade materna neonatal
nos casos atendidos por cesárea foi baixa, independentemente
da apresentação pélvica, e não houve mortalidade. O resultado
perinatal dos atendidos por via vaginal com apresentação pélvica
completa e incompleta não mostraram diferenças em relação aos
atendidos por cesárea11(B). Porém, estudos recentes mostram
pior evolução neonatal nos partos vaginais quanto ao índice de
Apgar ao nascimento, relatando aumento em até três vezes na
incidência de nota menor que sete nessa via de parto1(B).
Em relação à apresentação pélvica e cefálica, após avaliar os
resultados obstétricos e perinatais em casos de fetos em apresentação pélvica, a termo, nascidos de pacientes com partos vaginais
prévios, comparando-os a fetos a termo, em apresentação cefálica;
os resultados permitiram concluir significativas diferenças para
as seguintes variáveis: peso do recém-nascido (3.091±538 versus
3.250±497; p<0,01), parto vaginal (63,8 versus 95,0 por cento;
p<0,0001), cesárea (36,2 versus 5,0%; p<0,0001) e índice de
Apgar <4 e <7 no primeiro minuto (p<0,0001)12(B).
Em 1994, realizou-se no Canadá um workshop com o objetivo
de desenvolver um protocolo para critérios de seleção de mulheres
com apresentação pélvica no termo, para se planejar um parto
vaginal e se fazer seguimento intraparto das mulheres em que essa
via de parto pode ser considerada. Secundariamente, essa reunião
planejou a realização de um ensaio clínico randomizado incluindo
mulheres com apresentação pélvica no termo, comparando cesárea
eletiva com parto vaginal em mulheres selecionadas. Os resultados
desse consenso mostraram que paridade e idade das mulheres não
devem ser critérios de exclusão para parto vaginal. Por outro lado,
hiperextensão da cabeça e peso fetal estimado superior ou igual a
4.000 g devem ser critérios para a realização de parto cesárea13(A).
Tradicionalmente, a prematuridade associada à apresentação pélvica é uma indicação para parto cesáreo, proporcionalmente pelo
maior volume do polo cefálico em relação ao pélvico em idades
gestacionais precoces. O limite de idade gestacional ou de peso
fetal estimado em que a cesárea teoricamente traria benefícios em
termos de saúde perinatal é bastante discutível e controverso. É
conhecida, entretanto, a tendência de se permitir parto vaginal em
fetos pélvicos muito pequenos e/ou muito prematuros14(A).
Acredita-se na possibilidade de redução da apresentação
pélvica ao parto e no risco de cesárea, através da versão cefálica
externa (rotação manual do feto pelo abdome da mãe). Artigo
de revisão, em que se avaliaram cinco estudos incluindo no total
392 mulheres para avaliar os efeitos do manejo postural na apresentação pélvica no final da gestação, não encontrou diferença de
efeito da versão cefálica externa sobre a taxa de nascimentos em
apresentação pélvica, tanto no subgrupo em que foi tentado a
versão como no grupo em geral (RR: 0,95; IC95%=0,81-1,11).
Também não houve diferenças em relação à cesárea e aos escores
de Apgar inferiores a sete no primeiro minuto15(A).
Recomendações finais
A incidência de cesariana vem crescendo ao longo do tempo
desde o início do século, quando era de 0,6% na Maternidade de
Chicago em 1910, sofrendo um aumento de cinco vezes (3%) em
1928. Em anos subsequentes aumentou de forma dramática nos
Estados Unidos da América, elevando-se de 4,5% em 1965 para
16,5% em 1980, e atingindo o máximo de 24,7% em 1988, o
que não foi acompanhado por todos os países9(B).
Após estudo de revisão, concluiu-se que uma política de cesárea
programada em comparação com o parto vaginal programado
conforme protocolo clínico, para apresentação pélvica de feto
único a termo, se associa com uma diminuição da mortalidade
perinatal ou neonatal e/ou morbidade neonatal, à custa de um
leve aumento da morbidade materna em curto prazo2,3(A).
Comparando o risco de morte materna, segundo o tipo de parto,
vários estudos nacionais e internacionais revelam maior morbimortalidade materna entre as mulheres submetidas à cesárea, devido a
infecções puerperais, acidentes e complicações anestésicas16(B).
Para reduzir os problemas associados com o parto em
apresentação pélvica, pode-se considerar uma política ativa de
versão cefálica externa a termo. Em segundo lugar, os partos
por cesárea em apresentação pélvica podem demorar para que
haja a versão espontânea. A tentativa da versão cefálica externa
reduz a possibilidade de apresentação pélvica no parto, porém
nem sempre há êxito2(A).
O permanente ensino e treinamento dos especializandos na
seleçao dos casos para a via vaginal, a conduçao criteriosa e monitorada do parto transpélvico com uso das manobras de auxílio,
quando necessárias, representam a mais importante contribuiçao
do obstetra para minimizar o trauma fetal17(B).
Em pacientes selecionados e com médicos treinados para esse fim,
o parto vaginal é uma boa opção, porém deve-se informar as mulheres
dos riscos do parto vaginal em apresentação pélvica8(B).
Após análise dos 17 artigos selecionados, 6 artigos que
comparam a melhor via de parto para o feto em apresentação
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Figueiró-Filho EA, Breda I, Coelho LR
pélvica concluíram ser a cesárea a melhor forma de resolução da
gestação. Sete artigos também indicaram a cesárea como melhor
via de parto, porém de forma indireta, devido à inespecificidade
para comparar as vias de parto. Apenas um artigo foi conclusivo
a respeito de o parto vaginal ser a melhor via de parto para o
feto pélvico. Três artigos concluíram ser indiferente em relação
ao parto vaginal ou cesárea na resolução da gestação de fetos em
apresentação pélvica (Tabela 1).
A persistência no ensino e treinamento prático da assistência
ao parto na apresentação pélvica é de fundamental importância,
pois existem casos de urgência/emergência obstétrica a exemplo da gestante admitida em período expulsivo, ou o segundo
gemelar que muda de apresentação. Em tais situações a técnica
de nascimento é muito semelhante a da cesárea em que o feto
está em apresentação pélvica, levando a um desfecho favorável
da gestação.
Tabela 1 – Análise de estudos a respeito da melhor via de parto para o feto em apresentação pélvica
Autores
Ano
Tipo de estudo
Evidência
Conclusão
Faúndes et al.
1991
observacional
B
inconclusivo
Hannah
1994
revisão sistemática
A
inconclusivo
Gifford et al.7
1995
meta-análise
A
indiferente
Danielian et al.
1996
meta- análise
A
indiferente
Silva Filho
1996
observacional
B
cesárea
Neri et al.8
1997
observacional
B
parto vaginal
Hofmeyer14
1997
revisão sistemática
A
inconclusivo
Aquino et al.4
2000
observacional
B
inconclusivo
11
2001
observacional
B
indiferente
Hofmeyer et al.
2001
revisão sistemática
A
cesárea
Cunha9
2002
observacional
B
cesárea
Oliveira et al.
2002
observacional
B
cesárea
Madi et al.
2004
observacional
B
inconclusivo
Bernardes et al.1
2005
observacional
B
cesárea
Hofmeyer
2008
revisão sistemática
A
inconclusivo
Hofmeyer et al.3
2008
revisão sistemática
A
cesárea
Hofmeyer et al.
2008
revisão sistemática
A
inconclusivo
16
13
6
17
Vázquez et al.
5
10
12
15
2
Indiferente: indica que não houve diferenças na conclusão do autor em relação à melhor via de parto ser cesárea ou parto vaginal, demonstrando a necessidade de estudos mais consistentes em
relação ao assunto. Inconclusivo: indica que os artigos avaliados não são específicos no estudo comparativo entre as melhores vias de parto, porém, citam as vantagens e desvantagens de cada via de
parto, indicando que a cesárea é a melhor forma de resolução de uma gestação de feto em apresentação pélvica. Cesárea: após revisão, concluiu-se que a cesárea é a melhor via de parto para o feto
a termo em apresentação pélvica. Parto vaginal: após revisão, concluiu-se que o parto vaginal é a melhor via de parto para o feto a termo em apresentação pélvica.
Leituras suplementares
654
1.
Bernardes LS, Bunduki V, Zugaib M. Via de parto na apresentação pélvica a
termo. Femina. 2005;33(5):359-63.
9.
2.
Hofmeyr GJ. Intervenciones para facilitar la versión cefálica externa para la
presentación podálica a término. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008;2.
Oxford: Update Software Ltd.
10.
3.
Hofmeyr GJ, Hannah ME. Cesárea programada para parto en presentación
podálica a término. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008;2. Oxford: Update
Software Ltd.
4.
Aquino MMA, Garcia GM, Rodrigues TMC, Mesquita MRS, Cecatti JG, Neto
CM. Conduta Obstétrica na Apresentação Pélvica. RBGO. 2000;22(8):519-23.
5.
Hofmeyr GJ, Hannah M. Planned caesarean section for term breech delivery.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1,
Art. No. CD000166, 2001.
6.
Danielian PJ, Wang J, Hall MH. Long term outcome by method of delivery
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1996;312(7044):1451-53.
11.
12.
13.
14.
15.
7.
Gifford DS, Morton SC, Fiske K, Kahn K. A meta-analysis of infant outcomes
after breech delivery. Obst Gynecol. 1995;85:1047-54.
16.
8.
Neri Ruiz ES, Valerio Castro E, Cárdenas Arias R, Navarro Milla C. Pelvic presentation,
always cesarean? Ginecol Obstet Mex. 1997;65:474-7.
17.
FEMINA | Dezembro 2010 | vol 38 | nº 12
Cunha AA, Portela MC, Amed AM, Camano L. Modelo Preditivo para Cesariana
com Uso de Fatores de Risco. RBGO. 2002;24(1):21-8.
Oliveira SMJV, Riesco MLG, Miya CFR, Vidotto P. Tipo de parto: expectativas das
mulheres. Rev Latino-am Enfermagem. 2002;10(5):667-74.
Vázquez JA, Villanueva LA, Lara FG, Martínez AH, García LE. Asociación entre edad
gestacional, peso y valor de apgar en recién nacidos extraídos en presentación
pélvica. Ginecol Obstet Mex; 2001.69(3):122-5.
Madi JM, Rombaldi RL, Morais EN, Araújo BF, Madi SRC, Tessari DT, et al.
Apresentação pélvica na gestação de termo em pacientes com partos vaginais
prévios. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004;26(10):781-6.
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conseqüências e propostas de ação. Cad. Saúde Pública. 1991;7(2):150-73.
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Rev Bras Ginecol Obstet. 1996;18(4):313-20.