I Simpósio de Assistência ao
Parto em Minas Gerais
Cesariana eletiva no Brasil:
indicações e limitações
Victor Hugo de Melo
Era uma vez,
uma reunião em
Fortaleza,
no ano de 1985 ...
Países com as taxas mais baixas de mortalidade
perinatal tem taxas de cesariana abaixo de 10%.
Não há justificativa para taxas mais altas que 1015%.
Linha do Tempo
- LANCET LIMITE DE 10 A
15% DE
CESARIANAS
1985
>
Lei 9263/1996
Art. 10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas
seguintes situações:
[...]
§ 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante
os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas
anteriores.
Linha do Tempo
-
LANCET –
LIMITE DE 10
A 15% DE
CESARIANAS
1985
-
C S P –
ARTIGO
FAUNDES &
CECATTI
1991
LEI 9263
Planejamento
Familiar
1996
2000
2001
Violência de Gênero
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ARTIGO
FAUNDES &
CECATTI
1991
LEI 9263
Planejamento
Familiar
1996
MS
Humanização
do
Nascimento
2000
2001
Parto Seguro
2004
Portaria 985, de agosto de 1999 (MS) – Cria Centro de parto
normal, com equipe mínima composta de obstetriz, auxiliar de
enfermagem, auxiliar de serviços gerais e motorista.
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A 15% DE
CESARIANAS
1985
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ARTIGO
FAUNDES &
CECATTI
1991
LEI 9263
Planejamento
Familiar
1996
2000
MS
Humanização
do
Nascimento
PACTO
NACIONAL PELA
REDUÇÃO DA
MORTALIDADE
MATERNA E
NEONATAL
2001
2004
Parto Seguro
Parto
Seguro
2006
2008
CFM criou em dezembro
de 2008 a Comissão de
Parto Normal
CFM
FEBRASGO
SBP
ANS
2008
Parto seguro:
- Presença de obstetra + pediatra
- Vaginal ou abdominal
- Local: hospital
2008
Julho/2008
“A ANS está
disposta a não
tomar nenhuma
atitude que diga
respeito a atos
médicos sem antes
debater com o
CFM e, também,
com a SBP e a
FEBRASGO.
A “epidemia”
de cesarianas
Fonte: Brasil: MS e
ANS, 2004
Ministério da Saúde/Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa
Departamento de Monitoramento e Avaliação da Gestão do SUS - 2004
Lancet,
2006
2008
“Além disso, é mais prático para ambas as partes fazer uma
cirurgia de uma hora do que dedicar 12 horas a um trabalho
de parto ... cancelando um dia inteiro de consultas.”
2010
“O parto cesáreo encontra-se em franca expansão
no Brasil ... A média nacional apurada pelo IBGE
alcançou 46,6% em 2007, último dado compilado.
A epidemia de cesarianas não se restringe ao
Brasil. “
2013
2014
“A pesquisa aponta que
modelos de atenção ao
parto e nascimento que têm
enfermeiras obstétricas
como responsáveis
primárias, aumentam as
chances de partos
espontâneos ... ”
2015
"Uma vez cesárea,
sempre cesárea." A
frase, dita pelo
pesquisador Edwin
Cragin, em 1916, era
para alertar seus
colegas obstetras
sobre o risco de se
fazer uma cesárea e
sobre como deveriam
evitá-la, especialmente
em mulheres grávidas
pela primeira vez.
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A 15% DE
CESARIANAS
1985
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ARTIGO
FAUNDES &
CECATTI
1991
LEI 9263
Planejamento
Familiar
1996
2000
MS
Humanização
do
Nascimento
PACTO
NACIONAL PELA
REDUÇÃO DA
MORTALIDADE
MATERNA E
NEONATAL
2001
2004
“Epidemia”
de
Cesarianas
2004 em
diante
Parto Seguro
“As operadoras terão o prazo máximo de
15 dias para enviar as informações sob
pena de multa de R$25 mil.”
Seção I
Do Direito de Acesso à Informação Das Beneficiárias aos
Percentuais de Cirurgias Cesáreas e de Partos Normais
Art. 2º Sempre que for solicitado por uma de suas beneficiárias ou seu
representante legal, a Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde
deverá disponibilizar o percentual de cirurgias cesáreas e de partos normais, da
própria operadora, estabelecimentos de saúde e médicos nominados pela
beneficiária ou seu representante legal.
Seção II
Do Cartão da Gestante, Da Carta de Informação à Gestante e
da Utilização do Partograma
Art. 8º O partograma é um documento gráfico onde são feitos os registros do
desenvolvimento do trabalho de parto, das condições maternas e fetais e deverá
conter, no mínimo, as informações indicadas pela Organização Mundial da Saúde OMS, conforme o Anexo III, desta RN, podendo ser utilizado qualquer modelo de
partograma, desde que contenha os dados mínimos indicados pela OMS.
Parágrafo único. Nos casos em que, por imperativo clínico, o partograma não
for utilizado, este deverá ser substituído por um relatório médico detalhado.
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A 15% DE
CESARIANAS
1985
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ARTIGO
FAUNDES &
CECATTI
1991
LEI 9263
Planejamento
Familiar
1996
2000
MS
Humanização
do
Nascimento
PACTO
NACIONAL PELA
REDUÇÃO DA
MORTALIDADE
MATERNA E
NEONATAL
2001
2004
“Epidemia”
de
Cesarianas
2004 em
diante
Parto Seguro
ANS
Res. 368
2015
Cesariana
eletiva
Conceito
Procedimento cirúrgico realizado
para extração fetal antes do início
do trabalho de parto, e com as
membranas íntegras, em benefício
materno e fetal.
Indicações
• Maternas
• Fetais
• Materno-fetais
Maternas
• Cesariana de repetição
• Obstrução do canal de parto por massa tumoral
• Anormalidade pélvicas que interfiram no mecanismo
de parto
• Doenças cardiovasculares que aumentam a pressão
intratorácica (estenose valvar, aneurismas ...)
• Doenças maternas sem controle (Diabetes,
hipertensão, imunológicas, etc.)
• Cirurgia previa no assoalho pélvico
• A pedido
Corrêa e cols., 2011; Rezende e cols., 2010
Fetais
•
•
•
•
Apresentação anômala
Prolapso de cordão, vasa previa
Anomalias estruturais
Comprometimento grave da vitalidade fetal
(crônico ou agudo)
• Gemelidade (1º feto não-cefálico)
• Infecções (HIV, Herpes genital ativo)
Corrêa e cols., 2011; Rezende e cols., 2010
Materno-fetais
•
•
•
•
Placenta prévia total
Evolução anormal do parto
Risco de rotura uterina
Descolamento prematuro da placenta
Corrêa e cols., 2011; Rezende e cols., 2010
Limitações
– Maior morbidade materna:
• Infecções
• Hemorragias ( transfusões)
• Outras: histerectomia, FTE, admissão em UTI
– Maior morbidade neonatal:
•
•
•
•
Prematuridade
Dificuldades respiratórias
Admissão em UTI neonatal
Permanência em UTI neonatal
Aumento de morte materna e/ou neonatal
Cesariana sem indicação médica está associada a aumento
do risco de eventos adversos maternos em curto prazo:
pesquisa global da OMS (2004-2008) sobre Saúde
Materna e Perinatal
Métodos:
- 371 hospitais de 24 países:
- 2004-2005: África e América Latina
- 2007-2008: Ásia
Resultados:
- 286.565 mulheres;
- Taxa global de cesarianas: 25,7% (73.718)
- 1% (2.685) sem indicação médica
Lancet 2006; 367:1819-29
Taxas de cesarianas e resultados gestacionais: pesquisa
global da OMS (2005) sobre a saúde materna e perinatal na
América Latina
Métodos:
Randomização de 120 instituições hospitalares de 8 países da
América Latina.
Resultados:
• 97.095 pares de mães e filhos
• Taxa de cesariana variou de 24 a 57%
• Aumento da morbimortalidade materna e neonatal
Materno
Neonatal
Neonatal
BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com
2008
Denmark
Risco de morbidade respiratória em crianças a termo
nascidas por cesariana eletiva: estudo de coorte
Participantes: 34.458 crianças nascidas entre janeiro/1998
e dezembro 2006, com idade gestacional entre 37-41
semanas.
Desfechos: morbidade respiratória; morbidade respiratória
grave.
BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com
2008
Denmark
Risco de morbidade respiratória em crianças a termo
nascidas por cesariana eletiva: estudo de coorte
Resultados: 2.687 (7,8%) nasceram por cesariana eletiva. Morbidade
respiratória (comparação com crianças nascidas de parto vaginal):
- 37 semanas: OR-3,9 (IC:2,4-6,5)
- 37 semanas: morbidade respiratória grave: OR-5,0 (IC:1,6-16,0)
- 38 semanas: OR-3,0 (IC:2,1-4,3)
- 39 semanas: OR-1,9 (IC:1,2-3,0)
Fatores que influenciam o aumento das taxas de
cesariana no Brasil
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Melhoria das técnicas cirúrgicas e anestesiológicas
Redução das complicações pós-operatórias
Percepção de maior segurança (pacientes)
Estrutura hospitalar desfavorável
Prática obstétrica defensiva (processos)
Cesariana a pedido
Contrabalançar baixos honorários
Conveniência
Insegurança para realizar manobras obstétricas
Proteção perineal (prolapso, IU, sexualidade)
Comentários finais
• Existe, realmente, um aumento desnecessário
de cesarianas no Brasil
• Isto tem contribuído para elevação da
morbiletalidade materna e neonatal
• É fundamental que as sociedades de
especialistas assumam a bandeira de redução
das cesarianas desnecessárias
• A cesariana bem indicada continua sendo uma
intervenção segura e benéfica para o binômio
materno-fetal
Mais importante que
reduzir percentuais, é
encontrar o equilíbrio
entre o número de
cesarianas necessárias
para garantir a higidez
materno-fetal, e o
número de partos
normais, com igual
benefício.
- São Paulo Domingo, 15/03/2015
“Nós não vamos
desistir do Brasil.”
FENAM
Mais verbas para a Saúde
Carreira de Estado
Condições de trabalho e remuneração dignas
Criação do Fórum da Saúde
Interlocução do governo com as entidades
médicas
Obrigado.