CLÍNICA INFANTIL INDIANÓPOLIS
CENTRO DE PREVENÇÃO DA ASMA E DOENÇAS CRÔNICAS NA INFÂNCIA
* Alergia - Asma - Bronquite - Dermatite Atópica - Eczema - Estrófulo (picada de insetos) - Rinite - Urticária
* Infecções de Repetição - Amigdalites - Faringites - Furunculose - Laringites - Otites - Pneumonias - Sinusites
* Pediatria – Puericultura – Vacinações
___________________________________________________________________________________
Se é verdade que se morre pela boca, o leite de vaca é a maior prova.
Leite de vaca - o maior vilão das alergias
Estima-se que cerca de 8% das crianças e aproximadamente 2,5% dos adultos apresentarão alergia alimentar
em uma determinada fase da sua vida. 7,5% dos casos são atribuídos ao leite de vaca – especula-se que esta
alergia atinja 3% das crianças nos primeiros dois anos de vida (lactentes). Muito provavelmente, esta
casuística está subestimada, em virtude do número de casos não diagnosticados. Exceto as alergias graves, os
sintomas, numa fase inicial, costumam ser discretos sem fornecer suspeita clínica sustentável e mesmo
quando há indícios de alergia, sua comprovação laboratorial nem sempre é possível, uma vez que a
positividade dos exames – nas crianças com mais de dois anos de idade – oscila em torno dos 85%, portanto,
com 15% de falso-negativos. Dessa maneira, com certa freqüência, as alergias não são diagnosticadas
precocemente, o que impossibilita instituir um tratamento numa fase inicial, mais favorável, em que há maior
probabilidade de êxito, no sentido de prevenir a progressão da doença, evitando uma sucessão de eventos
alérgicos (marcha atópica) ou recorrências da reação alérgica ora manifestada, com perspectivas
consideráveis de agravamento. As alergias alimentares não diagnosticadas corretamente são fatores de risco
para reações anafiláticas graves, algumas vezes fatais.
A primeira reação da alergia costuma ser alimentar e se manifestar na infância. Os alimentos implicados, em
90% dos casos, são: leite de vaca – primeiro alimento introduzido na dieta – ovo, trigo, soja e peixes. Em idade
mais avançada, incrementam a lista os frutos do mar, o amendoim e a família das castanhas: noz, avelã, amêndoa
e pistache.
O grande vilão é o leite de vaca e nos adultos tem igual importância o amendoim torrado. Parece que as reações
mais graves estão relacionadas com os frutos do mar.
A literatura assinala que menos de 1% das alergias alimentares são desencadeadas por aditivos: corantes;
conservantes; edulcorantes; espessantes etc. Provavelmente, o fato de serem supervalorizados seja devido a
erros diagnósticos com doenças virais, reações tóxicas...
Nas alergias graves os sintomas são imediatos – de segundos até quatro horas (em média duas horas) após a
ingestão do alimento. Nos outros casos, geralmente os sintomas surgem nos primeiros dez/quatorze dias do seu
consumo e independem da quantidade ingerida. Como os alimentos da dieta materna são absorvidos e
eliminados pelo seu leite, a alergia pode se manifestar logo após o nascimento, durante a amamentação (яΤв).
Freqüentemente, a primeira manifestação da alergia alimentar é a cólica que, apesar de mais intensa em
comparação à normalmente apresentada pela maioria dos Recém-Nascidos – salvo os casos gritantes –
dificilmente é reconhecida como uma manifestação alérgica, pois, na maioria dos casos, tem uma evolução
favorável, com melhora transcorridos, em média três meses – o bebê passa a tolerar e conviver com sua cólica,
sem qualquer restrição alimentar, ainda que com o uso esporádico de antiespasmódicos.
1
R.T.B.
A segunda reação costuma ser cutânea, com o surgimento da dermatite atópica (alérgica), representada pelo
eczema. O alimento mais incriminado é o leite de vaca e seus derivados. Quando as lesões são disseminadas
(espalhadas pelo corpo), não se limitando às dobras da pele – intensas ou resistentes ao tratamento, muitas vezes,
com sinais de infecção bacteriana secundária (impingem), não há muitas dúvidas quanto ao componente
alérgico. São bebês extremamente inquietos devido ao prurido (coceira).
Nestes casos, apesar das evidências clínicas, nem sempre se consegue a comprovação laboratorial da alergia,
pela falta de especificidade dos exames (Prick test e RAST), que podem resultar falso-negativos e, nesse
contexto, a alternativa é a prova terapêutica. Importante ressaltar que assim como esses exames podem revelar
falso-negativos, deve-se também considerar a possibilidade de falso-positivos. Situações em que o resultado é
positivo para um determinado alimento e o paciente já o consumiu por várias vezes, sem ter apresentado
qualquer sintoma – daí então, ser considerado como falso- positivo. Na realidade, isso constitui um forte alerta
para eventuais reações futuras, caso o alimento envolvido continue fazendo parte da dieta, independente da
quantidade ingerida, inclusive não há como prever a gravidade do quadro, embora as manifestações mais graves,
na maioria das vezes, ocorram imediatamente ou até quatro horas após a primeira vez do alimento ter sido
consumido.
A polêmica está em retirar ou não o alimento suspeito do cardápio – em assumir riscos. Somos da opinião que
sim, pelo menos temporariamente, uma vez que a alergia alimentar, quando surge na infância- na maioria dos
casos- ao contrário de quando se manifesta na idade adulta, é reversível após alguns anos de abstenção absoluta
ou os sintomas são leves, a ponto do paciente não ter mais a necessidade de se privar do alimento.
Contudo, estes casos não são a regra, pois no quadro clínico das alergias predominam as formas leves.
Comumente, a reação da pele aos alimentos se instala após os três meses de idade sucedendo a cólica e seu
aspecto, por lembrar as brotoejas, é considerada como mais uma das reações de adaptação, muitas vezes,
atribuída ao calor e ao suor. Colabora para dificultar, ainda mais, o diagnóstico da alergia, nessa fase inicial, a
melhora dos sintomas com recorrências cada vez mais leves e espaçadas (яΤв).
Dessa maneira, não deixa de ter um lado intuitivo (feeling) o diagnóstico precoce da alergia. A vantagem é que
quanto mais cedo for instituído um tratamento preventivo, com a supressão alimentar, maior a chance de se
estancar ou amenizar a progressão do processo alérgico.
Por tudo isso, muitas vezes, o diagnóstico só ocorre mais tardiamente e como é característica do processo
alérgico a sua continuidade, surgem outras manifestações que se substituem ou que andam juntas com a cólica e
com a dermatite atópica (quadros atenuados). Assim, muitas crianças com antecedentes de alergia alimentar
apresentam, após os dois anos de idade, alergia aos inalantes – poeira/ácaros, Blomia tropicalis, gramíneas
(pólens) e pêlos de animais – com quadros de rinite e asma. Essa sucessão de eventos alérgicos é chamada
“marcha atópica”, reação em cadeia ou de efeito dominó.
Convém enfatizar que, apesar dessa tendência evolutiva, não é obrigatória a passagem por todos estes estágios
(carreira de alérgico). O fato da criança não ter apresentado cólica ou dermatite atópica não a isenta de sofrer
crises de asma e rinite em qualquer idade, da mesma forma que nem todas a crianças com história de alergia
alimentar terão alergia respiratória.
Geralmente, a alergia alimentar na infância é reversível, porém, não há como prever sua duração. Nas formas
leves – com curta duração – os sintomas são frustros, mascaram a existência da alergia e, por não causarem
maior repercussão, são considerados parte de um processo adaptativo. Nesses casos, até pode ocorrer do bebê
abandonar a alergia sem que se tenha firmado seu diagnóstico. O problema maior está nas evoluções mais
arrastadas, nas quais, a persistência ou a recorrência dos sintomas, mesmo que leves, podem dar lugar a outras
manifestações. A alergia ao leite de vaca, por exemplo, pode também causar diarréias crônicas com déficit
pôndero-estatural chegando à desnutrição, simulando um quadro de intolerância à lactose (principal açúcar do
leite). Comumente esse tipo de alergia se faz acompanhar de anemia decorrente da má-absorção e do
sangramento intestinal, conseqüência da colite alérgica (яΤв).
2
R.T.B.
O leite de vaca é o único alimento relacionado com sintomas respiratórios, capaz de precipitar o aparecimento
do “chiado no peito”, com quadros clínicos indistinguíveis dos causados pelos vírus (bronquiolite) e do
refluxo gastroesofágico. Pode inclusive causar pneumonias de repetição. A alergia respiratória, atribuída ao
leite de vaca, é um problema eminentemente protéico, sem qualquer relação com seus açúcares (lactose).
O tipo de reação, a gravidade do quadro clínico e a intensidade dos sintomas variam conforme a sensibilidade de
cada bebê e das proteínas do leite de vaca envolvidas.
Das 25 proteínas lácteas reconhecidas, apenas três – alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina (proteínas do soro)
e a caseína (proteína do coalho) – estão relacionadas com processos alérgicos, incluindo sintomas digestivos e
extradigestivos (respiratórios). Os casos de alergia à alfa-lactoalbumina são os mais freqüentes e os que estão
associados com sintomas leves e, conseqüentemente, os que apresentam maiores dificuldades em serem
diagnosticados precocemente, ao contrário das alergias atribuídas à beta-lactoglobulina que é apontada como a
proteína mais antigênica e, portanto, responsável pelos sintomas mais graves.
Os casos de alergia à caseína são os que costumam reverter mais tardiamente. Um número razoável de pacientes
apresenta alergia múltipla.
Em 60% dos casos de alergia ao leite de vaca – formas graves – os sintomas surgem com a primeira mamada. A
sensibilização ocorre de maneira rápida, com o simples contato na pele ou até por meio da aspiração do vapor do
leite fervido. Nesses casos toda cautela é pouco, pois os riscos de reações graves, como a anafilaxia fatal (choque
anafilático), serão uma constante.
Nem sempre é possível a comprovação laboratorial da alergia (Prick test e RAST). A idade ideal para se obter
um maior índice de positividade, ainda está no campo da especulação. Apesar do marco ser a idade acima dos
dois anos, os casos indetectáveis (de falso-negativos) são relevantes – os números oscilam em torno dos 15% –
de maneira que, com relativa freqüência, a suspeita diagnóstica é confirmada através da prova terapêutica, que
consiste em substituir o leite de vaca e derivados pelo leite de soja (fórmulas com proteína isolada de soja). A
resposta clinica deve ocorrer em até 12 semanas (três meses), embora, na maioria dos casos, já se evidencia
alguma melhora, transcorridas três semanas, possibilitando antever o resultado final do quadro.
Aproximadamente 20% das crianças alérgicas ao leite de vaca, também apresentam reações com o leite de soja,
porém, os sintomas costumam ser leves e restritos à pele, portanto, sem contra-indicar seu uso como substituto
do leite de vaca, salvo condições excepcionais, nas quais, outras alternativas são as mamadeiras de carne de
galinha ou de rã. O leite de cabra, como prova terapêutica, tem seus riscos, pois a similaridade entre as mesmas
espécies é de 95%.
Existe uma fórmula infantil especial, destinada à uma grande minoria de crianças alérgicas às proteínas do leite
de vaca e da soja. É um produto de aminoácidos livres (isolados) e não conjugados, como se fossem proteínas já
digeridas, portanto, isento dos efeitos alergênicos e com a vantagem de preservar as propriedades protéicas. É
uma receita sem os açúcares lactose e sacarose (componente do açúcar comum), sem glúten e que vem acrescida
de um amplo complexo vitamínico e cálcio, entre outros componentes, caracterizando o produto como de
excelência máxima, todavia, nos padrões brasileiros, seu altíssimo custo o torna proibitivo.Seu nome comercial é
NEOCATE, do grupo Danone.
Somente 10% das crianças alérgicas ao leite de vaca não toleram sua carne e a de outros mamíferos. Este baixo
índice se deve ao fato do cozimento diminuir a alergenicidade das proteínas, daí também a justificativa para
certas crianças alérgicas ao leite “in natura” (cru), comerem macarrão, suflês, pães, salsichas, doces, balas, bolos,
sorvetes e chocolates, etc.
Teoricamente, isto deveria ocorrer nos casos de alergia seletiva da alfa-lactoalbumina, pois, segundo alguns
autores a fervura desnatura as proteínas do soro, principalmente a alfa-lactoalbumina, sem alterar a proteína do
coágulo (caseína). Na prática, não se observam diferenças, portanto, supõe-se que a fervura desnatura todas as
proteínas.
3
R.T.B.
É polêmico afirmar que a alergia não tem cura, mas controle. O monitoramento de um número considerável de
pacientes revela uma evolução autolimitada. Na alergia respiratória, é freqüente o relato de pacientes que
afirmam terem sofrido de asma quando criança. Em relação às alergias alimentares, é notório o número de
crianças que, transcorrido algum tempo, deixam de apresentar sintomas ou então que exibem um quadro clínico
bem mais tímido. Esse fato – apesar da positividade dos exames de alergia persistir por tempo indeterminado –
vem reforçar a teoria da alergia alimentar ser transitória. As crianças abandonam a alergia ou passam a tolerar
um determinado alimento em idade mais avançada, ao contrário dos casos que se manifestam na idade adulta.
Parece ser consensual que quanto mais tardiamente a alergia se manifestar, maiores os riscos de cronicidade.
A alergia ao leite de vaca, independentemente da sua gravidade, é reversível. Quando o quadro clínico não é
importante, os sintomas podem desaparecer sem que se tenha diagnosticado o problema – a alergia é
autolimitada – e, portanto, sem restrição ao leite de vaca e derivados. Já nos casos com diagnóstico comprovado,
é descrito que 50% das crianças deixam de ser alérgicas após um ano, 70% após dois anos, 90% após três anos e
95% entre cinco e dez anos. Nesse período, não há como prever quantas tentativas de reintrodução do leite de
vaca serão necessárias, até que se obtenha êxito.
Quando o diagnóstico é precoce – logo após o nascimento – deve-se aguardar que o bebê complete, pelo menos,
um ano de idade. A partir dessa idade, o tempo de abstenção varia, recomenda-se um período mínimo de quatro
meses (яΤв).
Intolerância á lactose – “ A proteína do leite de vaca faz e o açúcar leva a fama”
A lactose é o principal açúcar do leite de vaca, presente, em menor quantidade, nos seus derivados – queijos,
coalhadas e iogurtes. Também usado, em alguns remédios, como excipiente ou veículo. A absorção (digestão)
dos alimentos que contém lactose depende de uma enzima chamada lactase, produzida pelas células do
intestino. A alactasia – ausência dessa enzima – impede que a lactose seja absorvida e seu acúmulo no
intestino caracteriza um quadro de má-absorção ou de intolerância à lactose com cólica e/ou diarréia. Como
esses sintomas são comuns entre doenças, de causas diferentes, muitas vezes o diagnóstico de intolerância
alimentar, que é um problema ligado aos hidratos de carbono (açúcares) – principalmente à lactose – é
confundido com o diagnóstico de alergia, que é um distúrbio protéico. Maior confusão ainda envolve as crises
de tosse, chiado no peito e falta de ar, mais precisamente as crises de Bronquite ou de Asma, relacionadas
com infecções e com as proteínas do leite de vaca e não com seus açúcares. A alactasia pode ser congênita
(genética) – condição extremamente rara – ou adquirida, em decorrência de processos inflamatórios
intestinais, principalmente os de duração prolongada. O Screening Neonatal, conhecido em nosso meio como
“teste do pezinho”, tem a finalidade de rastrear algumas doenças metabólicas (erros inatos do metabolismo),
entre as quais, a atividade desta enzima.
Vale ressaltar que esse problema não se restringe ao leite de vaca, mas, praticamente a todos os leites de
mamíferos que contém as mesmas proteínas e os mesmos açúcares, exceto os mamíferos aquáticos carnívoros
(pinípedes): foca, leão-marinho e baleia, cujo leite é totalmente desprovido de lactose.
4
R.T.B.
A deficiência ou a ausência (falência) de atividade da enzima lactase pode ser definitiva – nos casos congênitos –
ou transitória – nas formas adquiridas, por meio de infecções intestinais.
Nas infecções intestinais ocorre lesão da mucosa intestinal e das células produtoras de lactase, provocando uma
intolerância transitória à lactose desde poucas horas, nos casos leves, chegando à quatro meses (média de duas
semanas) nos casos mais graves, rotulados como diarréia persistente, protraída ou prolongada. Esses quadros
guardam algumas particularidades, são diarréias severas de evolução prolongada, na maioria das vezes, com
duração superior a 14 dias que acometem crianças de até seis meses de idade (lactentes jovens) com estado
nutricional limítrofe ou desnutridas. Fazem parte de uma população carente, que vivem em condições precárias
beirando a insalubridade.
Esta má-absorção de lactose (intolerância) decorrente dessa deficiência enzimática transitória (da lactase) é
responsável pela persistência da diarréia, enquanto não for instituído tratamento dietético com o emprego de
leites sem lactose, durante um período variável que raramente ultrapassa quatro meses. Nestes casos, a
intolerância pode atingir outros açúcares como a maltose, a sacarose (açúcar comum) a glicose e até mesmo, a
frutose (яΤв).
Problema maior reside nas deficiências congênitas (genéticas) de lactase, na qual, a intolerância à lactose é
irreversível. O quadro clínico geralmente se instala precocemente, com cólica intensa desproporcional à
observada na maioria dos recém-natos e lactentes nos primeiros três a quatro meses de vida. São crianças que
demonstram uma irritabilidade excessiva, com choro praticamente contínuo, que surge em um período de 30
minutos a duas horas após o consumo do leite e somente melhora – por pouco tempo – nos intervalos das
mamadas.
Outro sintoma que comumente se faz acompanhar pela cólica é a diarréia, caracterizada por fezes explosivas e
desencadeada após a ingestão de produtos lácteos contendo lactose. A diarréia persiste com riscos de
desidratação – tanto maior quanto mais jovem a criança – enquanto não houver substituição do leite de vaca e
derivados, por fórmulas lácteas isentas de lactose.
Apesar de ser essa a evolução clássica esperada, por motivos ainda não bem esclarecidos ligados ao grau de
intolerância à lactose (deficiência ou falência do sistema enzimático) e na dependência da sensibilidade de cada
um, existem pacientes com sintomas leves que não se submetem a qualquer restrição dietética, ao passo que
outros são obrigados a lançar mão de uma alimentação alternativa pelo resto da vida, inclusive dando atenção a
certos remédios que contém açúcares (lactose) em sua composição, principalmente alguns xaropes e elixires.
Alguns doentes podem se beneficiar do uso de pílulas de lactase que facilitam a digestão da lactose.
Do ponto de vista metabólico, a lactose sob ação da enzima lactase é transformada em glicose e galactose, as
quais são absorvidas pelo intestino ganhando a circulação.
O teste ou a prova de absorção da lactose consiste na administração oral desse açúcar e determinar a
concentração seriada da glicose no sangue (glicemia) após 30, 45 e 60 minutos, adotando-se como parâmetro a
taxa da glicemia antes da ingestão da lactose (glicemia basal).
Considera-se absorção adequada de lactose quando houver aumento mínimo de 20mg/dl em pelo menos uma
destas três dosagens, comparadas com o valor da glicemia basal.
Importante salientar que quando há dúvidas, essa prova pode diferenciar os casos de intolerância dos de
alergia alimentar, outra observação é que o problema da lactose está relacionado com sintomas
gastrintestinais, mais especificamente com cólica e/ou diarréia. “A lactose não tem qualquer relação com
sintomas respiratórios, ou seja, com quadros de Asma ou Bronquite”.
5
R.T.B.