ESTUDO RANDOMIZADO DE
PROTOCOLOS LIBERAIS VERSUS
RESTRITOS PARA TRANSFUSÃO
DE HEMÁCIAS EM RN PRÉTERMOS
(Randomized trial of liberal
versus restrictive guidelines for
red blood cell transfusion in
preterm infants)
Bell EF et al
Pediatrics 2005;115:1685-1691
VIRGINIA LIRA - R3 NEONATOLOGIA
DRA ALBANEYDE - PRECEPTORA
INTRODUÇÃO
 1991
 RN < 1500g ~300.000 [hem]/ano
 8 – 10 doadores / RN
[hem]: concentrado de
hemácias
 Restrição [hem]: poucos estudos
 Vários Cohort:
  DC e necessidade de O2 Rn anêmicos com
melhora após [hem]
 Ecocardio (2003): alterações persistem por >
24h após [hem]
  Apnéia após [hem] = [Albumina]
INTRODUÇÃO
  PA e melhor oxigenação 12h após [hem]
 Protocolos liberais foram associados a 
episódios apnéia severa e rápido ganho de
peso
 Quando indicar [hem] em RNPT ?
 Objetivo: Liberais x Restritos
 Protocolos restritos diminuiriam o [hem]
sem complicações no seguimento ?
MÉTODOS
 Pacientes (n= 100)
 500 a 1300 g
 Excluídos: Dça Hemolítica, ICC/ PCA,
cromossomopatias, cirurgicos*, moribundos,
pais que não aceitavam tranfusão, > 2
transfusões antes de serem incluídos no estudo,
Rn selecionados para outros estudos
 Grupos de Peso
 500 – 750 g
 751 – 1000 g
 1001 – 1300 g
MÉTODOS
 Grupo Transfusão Liberal e Grupo
Transfusão Restrita
 Randomização
 3 caixas/ 3 grupo de peso
 envelopes lacrados indicando grupo de
transfusão (médico pesquisador)
 Enfermeira pesquisadora: escolha do
envelope
 N de cada grupo ajustado por tabelas de
randomização
Níveis de Hematócritos limítrofes para
indicação de transfusão sanguínea de
acordo com suporte ventilatório
Fases
1. VM
2. CPAP
ou O2
3. Ar amb
Grupo
Liberal
46 %
Grupo
Restrito
34 %
Coletas
Htc
Diária
38 %
28 %
3 x / sem
30 %
22 %
2 x / sem
MÉTODOS
 Quando Hct < nível 2 aferições = [Hem]
 [Hem] adicionais:
 ICC por anemia (sem outra causa)
 Hemorragia aguda/ hipovolemia
 Apnéia severa (12 x/ 12h ou 2 x/ 24h e 
suporte ventilatório)
 Pré- operatório
 Eritropoetina não foi usada no estudo
MÉTODOS
 US TF (protocolo):
 7 ddv: todos
 14 e 42 ddv: < 27 sem ou 1º USTF anormal
 USTF adicionais: alterações progressivas
(hidrocefalia pós hemorrágica)
 No estudo:
 1º USTF 7º dia em todos os pacientes
 USTF no 42º dia: 52 pacientes (24 liberais e
28 restritos)
MÉTODOS
Seguimentos








No de transfusões e No de doadores
Sobrevida na alta
Ocorrência de PCA
HPV / HIV e Leucomalácia
Retinopatia
DBP (O2 1 mês ou 36 sem de IGPC)
Tempo retornar Peso Nasc
Tempo dobrar Peso Nasc
MÉTODOS
Seguimentos





Duração VM e da suplementação de O2
Apnéias  20 s (nº e freq)
Nº Apnéias revertida com estímulo tátil
Nº Apnéias que necessitou VM
Nº Apnéias 24h antes e após transfusão
MÉTODOS
Seguimentos
 Análises Laboratoriais e Sinais Vitais antes
1ª transfusão com 6 semanas de idade *
 Adaptação ao protocolo de transfusão
 A maioria dos pacientes internados
 Hb, Hct, Reticulócitos, SatO2 (oxímetro), DC
(Ecocardio), Ác Lático sérico, Eritropoetina
sérica, ferritina sérica
RESULTADOS
439 RN 500–1300 g
Excluídos 336
223 s/ critério inclusão
106 sem permissão
103 Randomizados
7 outras razões
53 Critério Liberal
50 Critério Liberal
2 óbito em 48 h
1 óbito em 48 h
51 incluídos
49 incluídos
RESULTADOS
TABELA 1 - TRANSFUSÕES E DOADORES
Grupo Liberal
N = 51
Rn que não recebeu transusão
Transfusões / Rn antes e durante estudo
Média  SD
Mediana
Transfusões / Rn durante estudo
Média  SD
Mediana
Doadores / Rn antes e durante estudo
Média  SD
Mediana
6 (12%)
Grupo Restrito
N = 49
5 (10 %)
P
1,0
0.025
5,2  4,5
4 (2 - 8)
3,3  2,9
2 (2 - 5)
0.006
4,8  4,1
4 (2 - 8)
2,7  2,4
2 (1 - 4)
0.082
2,8  2,5
2 (1 - 4)
2,2  2,0
2 (1 - 2)
Doadores / Rn durante estudo
Média  SD
Mediana
0.079
2,5  2,5
2 (1 - 4)
1,8  1,8
2 (1 - 4)
Idade da 1ª Transfusão (Mediana)
3 (1 - 14)
8 (1,25 - 2)
0.117
RESULTADOS
 Não houve diferença na sobrevida, risco
de PCA, Retinopatia ou DBP
 Não houve diferença no tempo sob
assistência ventilatória ou O2, tempo
para ganho de peso nem duração da
hospitalização
 Não houve diferença no risco para
HIV/HPV de todos os graus ou dos graus
3 e 4 combinados
RESULTADOS
 Grupo Restrito
  incidência de Hemo IV (p 0.054) e 
Leucomalácia (0.115)
 + eventos cerebrais (hemorragia
intraventricular e/ou leucomalácia
periventricular) (p 0,012)
 + frequência apnéia (p 0.004)
 + apnéia com necessidade de estímulo (p
0.002) ou VPP (p 0.07)
 Após tranfusão
 Grupo restrito  episódios apnéia (p 0.003)
RESULTADOS
RESULTADOS
TABELA 2 - MEDIDAS FISIOLÓGICAS ANTES DA 1ª TRANSFUSÃO 6 SEM
Liberal
N = 24
Restrito
N = 15
P
11 1,9
8,3 1,1
< 0.0001
Hematócrito
32 6
26 5
<0.0001
Reticulócitos / ml
91 58
120 51
0.064
313 123
291 122
0.941
Oxigênio Arterial ml/dl
14 3
11 1
<0.0001
Transporte sistêmico de O2
43 17
31 11
0.035
Ácido Lático sérico mEq/l
1,2 0,4
1,5 0,8
0.556
14 4
18 8
0.037
478
(306 - 638)
279
(214 - 366)
0.108
Hemoglobina g/dl
Débito Cardíaco ml/ min
Eritropoetina plasmática U/ml
Ferritina Sérica μg/l
DISCUSSÃO
 A diminuição das transfusões ocorreu de
fato no grupo restrito
 Contudo o número de doadores aos
quais os Rn foram expostos não diminuiu
  (2x) apnéia significante no Restrito
 importância clínica ? ( 1 episódio/dia)
 Efeitos DNPM
 ♂: Viés para PT, HIV, Leucomalácia ?
(grupo restrito com excesso de ♂)
DISCUSSÃO
   lesões cerebrais no grupo restrito
  O2 cérebro =  Fluxo sanguíneo
Cerebral = lesão cerebral
 Prognóstico (função cerebral)?
 Uso protocolos restritos pode levar a
danos ao RNPT e deve ser avaliado
criteriosamente
OBRIGADA !