Esquizofrenia
O desafio da esquizofrenia
 Principal transtorno PSICÓTICO
 Causas permanecem desconhecidas
 Comum: desde adolescência ou início idade adulta
 Diminuição acentuada qualidade de vida / produtividade
 Necessidade de tratamento medicamentoso a longo
prazo
 10% morrem por suicídio
 Sobrecarga para família e sociedade / Grandes custos
humanos e financeiros
Prevalência da esquizofrenia
População geral
1%
Filho
13%
Irmão
9%
Pai/Mãe
6%
Neto
5%
Sobrinho/Sobrinha
4%
Tio/Tia
2%
Primo/Prima
2%
Caracterização clínica
Considerável heterogeneidade de sintomas e curso
Nenhum sinal ou sintoma é patognomônico
Personalidade
prémórbida (?)
Sintomas
prodrômicos
Quadro agudo, florido
(sintomas positivos)
Quadro crônico, resíduos
(sintomas negativos)
Conceitos básicos - Sintomatologia
Sintomas positivos (mais comuns em surtos psicóticos agudos)
•
•
•
•
•
Delírios
Alucinações
Incoerência do pensamento
Alterações afetivas
Alterações psicomotoras
Sintomas negativos (presentes cronicamente)

Embotamento afetivo

Pobreza do discurso

Pobreza do conteúdo do discurso

Empobrecimento conativo

Distratibilidade

Isolamento social
Sintomas catatônicos
podem predominar numa
minoria de quadros
agudos
SINTOMAS PSICÓTICOS
SINTOMAS
Alucinações
CARACTERÍSTICAS
Falsa percepção sensorial sem estímulo
externo real.
Auditivas
Tipo mais comum; pode haver vozes de
comando, acusatórias, duas ou
mais vozes
conversando
ou
comentando sobre o paciente.
Visuais
Vultos ou luzes; podem ocorrer em
esquizofrenia, mas são mais comuns
em outras condições clínicas, como a
síndrome de abstinência.
SINTOMAS PSICÓTICOS
SINTOMAS
CARACTERÍSTICAS
Alucinações
Somáticas
ou cinestésicas
Sensações de estados alterados em
partes ou órgãos do corpo (p.
ex., as vísceras derretendo, o
cérebro
queimando);
não
sugerem etiologia.
Olfativas, táteis
e gustativas
Provavelmente
condições
(“orgânicas”).
secundárias
médicas
a
gerais
SINTOMAS PSICÓTICOS
SINTOMAS
Delírios
Paranóides
CARACTERÍSTICAS
Crença falsa, incoerente com a inteligência
ou o meio cultural, que não cede à
argumentação lógica
Persecutórios, buscando prejudicar o
paciente.
De referência: fatos ou comportamentos
referem-se ao paciente ou têm um
significado particular para ele (p. ex., o
rádio fala com ou sobre ele).
De grandeza: importância ou poder
exagerados.
SINTOMAS PSICÓTICOS
SINTOMAS
CARACTERÍSTICAS
Delírios
Bizarros
De controle
Completamente implausíveis (p. ex., chips
implantados
no
cérebro
por
alienígenas).
Pensamentos (ou sentimentos) podem ser
controlados, ouvidos, retirados ou
inseridos por outros ou por forças
externas.
Evolução histórica conceitual e dos
critérios diagnósticos
Emil Kraepelin (1856–1926)

“Demência precoce”: quadros psicóticos de início precoce
(adolescência) e de curso crônico.

Dicotomização versus psicoses “maníaco depressivas” (diferentes por
serem episódicas, com volta completa à normalidade).

Base orgânica pressuposta, mas não definida.

Classificação agrupa quadros de sintomatologia distinta, mas curso a
longo prazo semelhante:
 Kahlbaum ( 1869 ): catatonia
 E. Hecker ( 1871 ): hebefrenia
Evolução histórica conceitual e dos
critérios diagnósticos
Eugen Bleuler
(1857–1939)

Grupo das Esquizofrenias
(cisão entre pensamentos, emoções e comportamento)

Curso não necessariamente deteriorativo

Atenção para mecanismos psicológicos na formação dos sintomas:
 Sintomas Fundamentais (ou primários):
Ambivalência / Associação frouxa de idéias
Afeto incongruente / Autismo

Sintomas Acessórios (ou secundários):
Alucinação / Delírio
Evolução histórica conceitual e dos
critérios diagnósticos
Kurt Schneider (1887–1967)
Preocupação com a validação das formas de classificação a partir
de observações clínicas
Sintomas de 1a ordem: sem papel etiológico, mas de especial valor
na determinação diagnóstica.
 Alucinação auditiva sob a seguinte apresentação:

a .duas ou mais vozes que converssam entre si

b. vozes que fazem comentários sobre o paciente em terceira pessoa

c. vozes que repetem os pensamentos do paciente (eco do pensamento)
 Intereferências no pensamento
 Vivências de passividade
 Percepção delirante
Evolução histórica do diagnóstico
EUA (até final da década de 60):
Influência Bleuler
Ampliação e delimitação
Psicanálise
frouxa de critérios diagnósticos
Discordâncias entre continentes
•
Projeto de diagnóstico US-UK (Cooper et al 1972)
•
Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia (OMS, 1973)
Movimento em busca de uniformização de conceitos,
homogeneização de critérios diagnósticos
Critérios diagnósticos operacionais (até DSM-IV e CID-10)
Entrevistas estruturadas (SCID)
DSM-IV
Dois ou mais dos seguintes sintomas (de 1 a 5) devem
estar presentes com duração significativa, por período de
pelo menos um mês:
1. delírios;
2. alucinações;
3. discurso desorganizado;
4. comportamento amplamente desorganizado ou
catatônico;
5. sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia,
avolição);
DSM-IV
6. disfunções sociais, no trabalho e/ou no
estudo, denotando perdas nas habilidades
interpessoais e produtivas;
Duração dos sintomas principais (de 1 a 5), de pelo
menos um mês, e do quadro deficitário ( sintomas
negativos, déficit funcional, etc.), por pelo menos seis
meses.
Heterogeneidade clínica: subtipos
Hebefrênico (ou desorganizado) / Paranóide / Catatônico /
Simples (?) / Indiferenciado / Residual
Com base na fisiopatologia:
Tipos I (sint. positivos) e II (sint. negativos) (Crow, 1980)
Curso heterogêneo:
•Pode haver deterioração progressiva, mas não
é a regra
• Mais de 50% de pacientes crônicos melhoram
a longo prazo (M. Bleuler, 1972)
• Estudos mais recentes: remissão em até 20%
ESQUIZOFRENIA
Subtipos
Paranóide
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos
os seguintes critérios:
A.
Preocupação
com um ou mais delírios ou
alucinações auditivas freqüentes.
B.
Nenhum dos seguintes sintomas é proeminente:
discurso
desorganizado,
comportamento
desorganizado ou catatônico, ou afeto embotado
ou inadequado.
Desorganizado (Hebefrênica)
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos
os seguintes critérios:
A.
Todos os seguintes sintomas são proeminentes:
[1] discurso desorganizado
[2] comportamento desorganizado
[3] afeto embotado ou inadequado
B.
Não são satisfeitos
Catatônico.
os
critérios
para
Tipo
Catatônico
Um tipo de Esquizofrenia no qual o quadro
clínico é dominado por pelo menos dois dos
seguintes sintomas:
[1] imobilidade motora evidenciada por cataplexia
(incluindo flexibilidade cérea ou estupor)
[2] atividade motora excessiva (aparentemente
desprovida de propósito e não influenciada
por estímulos externos)
Catatônico
[3] extremo negativismo
aparentemente sem motivo
(uma resistência
a
toda e
qualquer instrução, ou manutenção de uma
postura rígida contra tentativas de mobilização)
ou mutismo
[4] peculiaridades
do
movimento
voluntário
evidenciadas por posturas (adoção voluntária
posturas inadequadas ou bizarras,
movimentos
estereotipados,
maneirismo
proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes)
de
Residual
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos
os
seguintes critérios:
A. Ausência de delírios e alucinações, discurso desorganizado
e comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
proeminentes.
B.
Existem
evidências
contínuas
da
perturbação,
indicadas pela presença de sintomas negativos
ou por
dois ou mais sintomas relacionados no Critério A para
Esquizofrenia, presentes de forma
atenuada
(por ex.,
crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).
Indiferenciado
Um tipo de Esquizofrenia no qual os sintomas que
satisfazem o Critério A estão presentes, mas não são
satisfeitos os critérios para
Desorganizado ou Catatônico.
os
Tipos
Paranóide,
Simples
Quadro raro, no qual há desenvolvimento insidioso, mas
progressivo, de conduta estranha, incapacidade para
atender
às exigências da sociedade e declínio no
desempenho total.
Na classificação americana DSM-IV, a esquizofrenia simples
é considerada um transtorno de personalidade (transtorno
de personalidade esquizotípico).
CID – 10 (OMS)
F20
Esquizofrenia
F20.0
Esquizofrenia paranóide
F20.1
Esquizofrenia hebefrênica
F20.2
Esquizofrenia catatônica
F20.3
Esquizofrenia indiferenciada
F20.4
Depressão pós-esquizofrênica
F20.5
Esquizofrenia residual
F20.6
Esquizofrenia simples
F20.8
Outra esquizofrenia
F20.9
Esquizofrenia, não especificada
Formas de evolução mais freqüentes em esquizofrenia
A
B
C
D
Diagnóstico diferencial da esquizofrenia
Transtornos Psiquiátricos
episódio depressivo com sintomas psicóticos
mania com sintomas psicóticos
outras psicoses: transtorno delirante, psicoses atípicas, transtorno
esquizofreniforme, etc.
transtorno obsessivo-compulsivo
transtorno esquizoafetivo
farmacodependência: alcoolismo, maconha, alucinógenos, cocaína,
anorexígenos, etc.
transtornos de personalidade: paranóide, esquizóide, esquizotípico
Fatores que melhoram o prognóstico

Início tardio e de forma aguda.

Boa adaptação pré-mórbida.

Sintomas afetivos e reativos.

Sintomas positivos.

Bom sistema de apoio social e familiar.
Fatores que pioram o prognóstico

Início precoce e insidioso.

Má adaptação pré-mórbida.

Isolamento social, autismo.

Sintomas negativos.

História familiar de esquizofrenia.

Episódios de reagudização sintomatológica.
ETIOLOGIA
Heterogeneidade etiológica é provável, com
múltiplos fatores envolvidos
FATORES GENÉTICOS
FATORES AMBIENTAIS
Alterações neuroquímicas
Alteração dopaminérgica?
A eficácia dos antipsicóticos tradicionais está diretamente
ligadas à potência do bloqueio de receptores
dopaminérgicos
Johnstone et al 1976
Hipótese de hiperdopaminergia
“Os sintomas positivos da esquizofrenia estão
associados
a
um
aumento
da
dopaminérgica cerebral” (Davis et al 1991)
atividade
Tratamento
Recomendações aos pacientes
 Recaída é bastante comum
 Uso inconstante da medicação
 Reconhecer pródromos
 Educar sobre as razões do uso da medicação
 Alguns efeitos colaterais estão ligados à não
adesão ao tratamento correto
Antipsicóticos
 CLASSIFICAÇÃO
 TÍPICOS
 Baixa potência – Clorpromazina, Levomepromazina,
Tioridazina
 Alta potência - Periciazina, Haloperidol, Flufenazina,
Pimozida
 ATÍPICOS
 Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol,
Ziprasidona, Clozapina, Amisulprida, Paliperidona
Tratamento farmacológico:
Antipsicóticos tradicionais (Neurolépticos)
Efeitos agudos:
-
Tranquilização
-
Controle de agitação psicomotora / agressividade
Ao longo de dias / semanas:
-
Redução de sintomas positivos (alucinações, delírios
e confusão mental)
A médio / longo prazo:
-
Prevenção de recaídas
Neurolépticos: Mecanismo de ação
básico
Bloqueio de receptores D2
Via
nigro-estriatal
Via córtico–
meso-límbica
Efeitos colaterais motores dos
neurolépticos (bloqueio D2 estriatal)
Precoces –
EEPs:
 Parkinsonismo
 Acatisia
 Distonia aguda
Cronicamente:
 Discinesia tardia
Via nigroestriatal
Problemas associados ao tratamento
antipsicótico convencional
1. Efeitos colaterais (EEPs e outros)
2. Sintomas negativos têm resposta pobre e podem até ser
agravados
3. Há refratariedade (sintomas positivos) em até 30% dos
casos
ADVENTO DOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
Abordagem familiar
Estratégias de educação / orientação para:
 Diminuir índices de fatores estressantes
 Esclarecimento sobre pródromos, sintomas agudos e crônicos,
curso e tratamento da doença
 Como lidar com baixa aderência
 Diminuição do estigma
 Melhora na comunicação e apoio
 Resolução de problemas do dia-a-dia
 Diminuição de expectativas sobre o paciente
Eficácia comprovada empiricamente
(Goldstein 1994)
Abordagens psicosociais
Psicoterapias (não-interpretativas):
 Educação sobre doença e farmacoterapia; foco em problemas do
dia-a-dia
 Terapeuta deve ser:

Suportivo / Assertivo e Direto / Tolerante e Flexível
Outras abordagens
 Reabilitação ocupacional e social
 Treinamento de habilidades sociais
 Abordagens cognitivo-comportamentais