CASO--CLÍNICO
CASO
Í
Thiago da Silva
R4 – Reumatologia
HSPE--FMO
HSPE
Identificação
• LLA, 51 anos, feminino, policial, natural e
procedente de São Paulo, católica.
Queixa e Duração
• “Dor no joelho esquerdo há 2 anos.”
História da Moléstia Atual
 Paciente com diagnóstico de Doença de Crohn há 27 anos, e
em acompanhamento no ambulatório de Reumatologia do
HSPE há 21 anos;
 Portadora de enteroartropatia periférica (joelhos e
);
tornozelos)) e axial ((sacroiliíte);
 Fez uso de sulfassalazina na dose de 2,5 g/dia sem sucesso, e
d azatioprina
de
i
i 150 mg/dia,
/di que permanece em uso atéé hoje.
h j
História da Moléstia Atual
 No período de agosto/2006 a junho/2009 fez uso de 13
infusões de infliximabe (5mg/kg/dose a cada 8 semanas);
 A medicação foi suspensa por cerca de um ano quando
apresentou litíase renal com necessidade de colocação de
p J;;
cateter duplo
 Ao retornar o imunobiológico, não houve melhora da
l b l i inflamatória
lombalgia
i fl
ó i (BASDAI = 6,2);
6 2)
História da Moléstia Atual
 Em agosto 2009 foi realizada troca para adalimumabe
40 mg a cada
d 14 di
dias.
 Assintomática do p
ponto de vista intestinal desde 2008;;
 Assintomática do ponto de vista axial desde janeiro
2010;
História da Moléstia Atual
 Paciente refere que em março/2010 iniciou quadro de gonalgia
de caráter mecânico-inflamatório associado a calor e edema
local;
 Realizados
R li d pequenos cursos de
d ttratamento
t
t com AINH celecoxibe, punções de alívio e duas infiltrações com
hexacetonido de triancinolona sem resposta clínica;
 Negava trauma;
Antecedentes Pessoais
 G5 P3 A2 (abortos no primeiro trimestre);
 1990:
1990 O
Ooforectomia
f
t i bil
bilateral
t l – não
ã sabe
b precisar
i
a causa;
 5 Cirurgias abdominais – Crohn;
 2007: Nefrolitíase – duplo J por 1 ano, e pielonefrite pela
manutenção prolongado do cateter;
Antecedentes Pessoais
 2007: Osteoporose em tratamento com alendronato 70
mg/semana
/
+ vitamina
it i D 800U/dia
800U/di ;
 Tabagista (80 anos/maço previamente e atual de ½
maço/dia há 2 anos);
Antecedentes Pessoais
 Uso crônico de prednisona em altas doses no início do
ç inflamatória intestinal;;
tratamento da doença
 No curso destes 27 anos, indicadas doses variáveis de prednisona
d acordo
de
d com a atividade
ti id d d
da d
doença intestinal;
i t ti l
 Na maior parte do tempo que usou doses maiores que 10 mg/dia,
foi tratada com suplementação de cálcio e vitamina D.
Exame Físico
 PA 125x85mmHg;
 BEG, anictérica, acianótica, afebril;
 2 BRNF sem sopros;
 MFVD sem RA;
Exame Físico
 Abdome flácido, RHA +, sem massas palpáveis ou
visceromegalias;
 Extremidades sem sinais de TVP e pulsos palpáveis
bilateralmente;
 IMC =20Kg/m2;
 Ausência de lesões de pele.
Exame Físico Osteoarticular
 Intensa atrofia de quadríceps;
 Monoartrite de joelho esquerdo com volumoso derrame
articular;
 Manobras de Apley e McMurray negativas;
 Q
Quadril livre;
 Teste de Schober 15 cm;
 Medida Occipto-parede 0 cm
Exames Laboratoriais
Exame/Data
2006
2007
2008
2009
2010
2012
Hb/Ht
13/38
11/34
11,2/31
13,8/44
13,8/42
11/36
Le co
Leuco
8900
5410
4390
10500
6320
6500
Linf
2200
3000
1100
2200
2300
2600
Plaq
281000
274000
264000
258000
261000
241000
Exame/Data
2008
2009
2012
INR
1 16
1,16
1 01
1,01
1 10
1,10
rTTPA
-
-
0,99
Exame/Data
2006
2007
2008
2009
2012
VHS
23
47
48
19
26
PCR
1,4
1,79
0,4
0,6
Exames Laboratoriais
Exame/Data
2006
2007
2008
2009
2012
ALT
12
3
11
-
19
AST
22
26
37
24
22
FA
196
106
113
-
146
GGT
24
15
-
17
19
Exame/Data
2006
2008
2012
Exame/Data
2008
2012
Cai
1,19
1,3
1,17
TSH
2,18
2,09
PTH
-
-
53
T4L
1,1
0,9
P
-
3,2
3,8
E
Exame/Data
/D t
2006
2007
2008
2009
2012
Ur
23
32
19
-
26
Cr
1,2
0,9
-
0,7
0,9
Exames Laboratoriais
Exame/Data
2008
2010
2012
FAN
NR
1/160 PFD
NR
Anti ENA
Anti-ENA
NR
NR
-
AntiCLP
-
-
NR
Exame/Data
2008
Exame/Data
2008
HBsAg
NR
PPD
Negativo
A ti HB
Anti-HBs
R
Reagente
t
R tó
Rx
tórax
S
Sem
alterações
lt
õ
Anti-HBc Total
Reagente
HCV
NR
HIV 1 e 2
NR
Exames de Imagem
 2011  Rx joelhos sem alterações;
 Solicitada RNM;
RNM de Joelho E
 Extensa área de hipossinal em T1 com
g
serpiginosas
pg
no fêmur distal e tíbia
margens
e fíbula proximal;
 Na sequência T2 - sinal de dupla linha
(hipersinal central e hipossinal periférico)
compatível com osteonecrose/infartos
ósseos;
Rx Ossos Longos
Rx Ossos Longos
g
Rx Ossos Longos
g
Rx Ossos Longos
g
RNM de MMII
 Imagens compatíveis
í i de osteonecrose na
medular óssea do fêmur distal e tíbia
bilateralmente;
 Pequenas
q
imagens
g
semelhantes observadas
na porção superior da cabeça femural
b e
bilateralmente;
e e;
 Imagem compatível com osteonecrose da
medular óssea da tíbia proximal e distal e
tálus bilateralmente;
Diagnóstico
Osteonecroses múltiplas/Infartos ósseos de MMII a
esclarecer...
1 Primária?
1.
P i á i ?
2. Secundária
 Doença
D
IInflamatória
fl
ó i IIntestinal?
i l?
 Glicorticoide?
 Anti-TNF-α?
Obrigado
g