Profilaxia da TEV na
cirurgia
videolaparoscópica
Renato Maciel - Coordenador da Comissão de Circulação da SBPT
Profilaxia da TEV na
cirurgia videolaparoscópica
Você faz?
Estudos prospectivos de pacientes com pesquisa de TVP após CVL
CVL variadas com incidência baixa de TVP porém com profilaxia frequente.
Vantagens da CVL
1- Menor trauma cirúrgico
2- Redução da dor pós-operatória
3- Mobilização pós cirúrgica mais precoce
4- Permanência hospitalar mais curta
5- Melhores resultados estéticos.
Desvantagens da CVL
1- Maior duração do procedimento até o
desenvolvimento adequado da técnica cirúrgica.
2- A pressão de insuflação do pneumoperitôneo
causa estase venosa de MIs e compressão das
ilíacas e cava inferior.
3- O pneumoperitôneo induz a hipercoagulabilidade
4- A posição de Trendelemburg invertida (supina em
aclive) utilizada para melhor visualização do campo
operatório acentua a venostase.
Desvantagens da CVL
1- Maior duração do procedimento até o
desenvolvimento adequado da técnica cirúrgica.
2- A pressão de insuflação do pneumoperitôneo
causa estase venosa de MIs e compressão das
ilíacas e cava inferior.
3- O pneumoperitôneo induz a hipercoagulabilidade
4- A posição de Trendelemburg invertida (supina em
aclive) utilizada para melhor visualização do campo
operatório acentua a venostase.
Cirurgia aberta(OC), laparoscópica(LC) e mini-laparotomia(MC)
Tempo cirúrgico
(min)
Permanência hospitalar
(dias)
MC/OC
-2.7 (p = 0.50)
-1.3 p = 0.004
LC/OC
+20.2 (p < 0.001)
-1.2 p = 0.003
Desvantagens da CVL
1- Maior duração do procedimento até o
desenvolvimento adequado da técnica cirúrgica.
2- A pressão de insuflação do pneumoperitôneo
causa estase venosa de MIs e compressão das
ilíacas e cava inferior.
3- O pneumoperitôneo induz a hipercoagulabilidade
4- A posicão de Trendelemburg invertida (supina em
aclive) utilizada para melhor visualização do campo
operatório acentua a venostase.
Estase venosa após insuflação abdominal para
colecistectomia videolaparoscópica
Bebee DD.- Surg Gyn Obst - 1993
8 pac - Anest. Geral + entub.orotraq  tempo médio cirúrgico = 80 min
Insuflacão. abdominal com pressão de até 14 mm Hg
Cateterização V. femoral D medida da pressão venosa
Scan Duplex V.femoral E medida do fluxo,dimensão, pulso venoso
T1
T2
T3
Pressão venosa
10,2
18,2
18,5
12,2 mmHg
Veloc. Fluxo
25,0
18,5
14,3
28,1 cm/s
1,1
1,2
1,4
0,9
100
25
37,5
100
Area seccional
Pulsatilidade
T4
T1 = pré insufl
cm²
T2 = 5´pós insufl
T3 = pré desinsuf
T4 = 5´pós desinsuf
Conclusão :
“ Insuflação abdominal causa venostase e
elevação da pressão venosa femoral ,
sugerindo risco aumentado de TVP e TEP.”
Bebee DD.- Surg Gyn Obst - 1993
Desvantagens da CVL
1- Maior duração do procedimento até o
desenvolvimento adequado da técnica cirúrgica.
2- A pressão de insuflação do pneumoperitôneo
causa estase venosa de MIs e compressão das
ilíacas e cava inferior.
3- O pneumoperitôneo induz a hipercoagulabilidade
4- A posicão de Trendelemburg invertida (supina em
aclive) utilizada para melhor visualização do campo
operatório acentua a venostase.
Entre maio/1999 e junho/2000 setenta pacientes foram prospectivamente randomizados
para cirurgia gástrica aberta ou por laparoscopia.
Profilaxia de TEV era feita com MCEG e CPI.
Medidas de coagulacão
CVL gástrica induz a um estado de hipercoagulabilidade similar a cirurgia aberta.
“Nossos achados sugerem que a profilaxia da TEV utilizada na CVL gástrica
deveria ser a mesma das cirurgias abertas”.
Tríade de Virshow
Guidelines for DVT Prophylaxis During Laparoscopic Surgery - 10/2006
Soc. of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)
• RISK FACTORS FOR VTE (One Point Each)
•
•
PROCEDURE SPECIFIC
Duration >1 Hour
•
Pelvic Procedures
•
For inherited or acquired thrombophilias hematology consult is
recommended where available
PATIENT SPECIFIC
History of VTE,
Congestive heart failure,
Age >40,
Myocardial infarction,
Immobility,
Hormone replacement therapy
Varicose Veins
Oral Contraceptive Use
Cancer
Multiparity (3)
Chronic Renal Failure
Inflammatory bowel disease
Obesity
Severe infection
Peri-partum
Guidelines for DVT Prophylaxis During Laparoscopic Surgery - 10/2006
Soc. of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)
SUGGESTED VTE PROPHYLAXIS
•
PROCEDURE
RISK FACTORS
RECOMMENDATION
LEVEL OF RECOMMEND/
LEVEL OF EVIDENCE
• Lap Chole 0 or 1
Lap Chole 2 or more
Lap Appy 0 or 1
Lap Appy 2 or more
Diagn Lap 2 or more
Lap Ing H 2 or more
Lap Nissen 0 or 1
Lap Nissen 2 or more
LapSpltomy 0 or 1
LapSpltomy 2 or more
Other Major
Lap proceds:
Roux-Y, etc 0 or more
None,PCD's,UH or LMWH
PCD's,UH or LMWH
None,PCD's,UH or LMWH
PCD's,UH or LMWH
PCD's,UH or LMWH
PCD's,UH or LMWH
PCD's,UH or LMWH
PCD's and UH or LMWH
PCD's,UH or LMWH
PCD's and UH or LMWH
C; II,III
C; II,III
C; II,III
C; II,III
C; II,III
C; II,III
B; II
B; I,II
B; II
B; II
PCD's and UH or LMWH
B; III
(Pneumatic compression devices (PCD)
Recommendations: Laparoscopic Surgery
2.5.1. For patients undergoing entirely laparoscopic procedures who
do not have additional thromboembolic risk factors, we recommend
against the routine use of thromboprophylaxis, other than early and
frequent ambulation (Grade 1B).
2.5.2. For patients undergoing laparoscopic procedures, in whom
additional VTE risk factors are present, we recommend the use of
thromboprophylaxis with one or more of LMWH, LDUH, fondaparinux,
IPC, or GCS (all Grade 1C).
Arch Surg-1998;133:967
Estudo prospectivo não randomizado de 100 pacientes
submetidos a colecistectomia videolaparoscópica (59) ou por
minilaparotomia (41).
PROFILAXIA : HBPM pré e pós op + MCEG + CPI intraoperatória
SCAN DUPLEX MMIIs  dia 0 , 1,e 2 a 4 semanas após a cirurgia.
Incidência de TVP : 2 casos diagnosticados no primeiro dia de PO.
A duração do ato anestésico foi de 118min na CVL e 98 min na ML.
CONCLUSÃO :
” Um protocolo de tromboprofilaxia com HBPM pré e pós operatória + MCEG +
CPI intra operatória deve ser recomendado para pacientes submetidos a
colecistectomia minimamente invasiva”
Thromboembolism in Laparoscopic Surgery:
Risk Factors and Preventive Measures
Catheline JM. Surg Laparosc Endosc Percut Techniques. 1999;9:135.
De junho/92 a junho/97 foram estudados prospectivamente
2384 pacientes consecutivos submetidos a CVL digestiva
sendo 848 colecistectomias ( 1/3 aproximadamente).
Todos receberam profilaxia com MCEG e HBPM até
completa mobilidade.
Durante a cirurgia a pressão de pneumoperitôneo era
mantida em 12 mmHg.
Nos trinta dias que se seguiram a CVL os pacientes eram
avaliados em busca de sinais de TVP e quando havia
suspeita era realizado US doppler de MIs.
Diagnosticados oito casos de TVP e todos nos primeiros
dez dias de PO.
Catheline JM. Surg Laparosc Endosc Percut Techniques. 1999;9:135.
“Tromboprofilaxia para cirurgia laparoscópica deve
ser a mesma que na cirurgia convencional,
adequada aos fatores de risco individuais e
mantida por sete a dez dias.
Recomendamos também baixas pressões de
insuflação e descompressão intermitente do
pneumoperitôneo além de manter a posicão de
Trendelemburg inversa pelo tempo possível”.
Estudo prospectivo avaliando diferentes pressões de
pneumoperitôneo na colecistectomia VL :
7mmHg ou 12 mmHg.
148 pacientes consecutivos com indicação de
colecistectomia sem complicacões foram randomizados.
O tempo cirúrgico foi semelhante.
Questionário de QoL após 7 dias de cirurgia foi
significativamente melhor no grupo de baixa pressão
(p<0,001).
J Bras Pneumol. 2004;30:480
Conclusão :
Apesar das inegáveis vantagens como menor trauma
cirúrgico, deambulação precoce e hospitalização mais
breve, não existe evidência cientifica que permita
concluir que a colecistectomia videolaparoscópica seja
de baixo risco para TEV. Pelo contrário, sugerimos que a
tromboprofilaxia na CVL deve ser a mesma da cirurgia
convencional, observando-se as respectivas categorias
de risco.
Profilaxia da TEV na
cirurgia videolaparoscópica
Você fará?
Renato Maciel - Coordenador da Comissão de Circulação da SBPT