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REVISTA PORTUGUESA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E METABOLISMO | 2009 | 02
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Radioterapia no tratamento da
Acromegalia: uma casuística nacional
Radiotherapy in the treatment of acromegaly:
a national registry
Sequeira Duarte4, Isabel Paiva1, Olinda Marques2, Luis Barreiros3, Luisa Cortez5,
AP Marques6, Luis Sobrinho7, Fátima Borges8 e Grupo de Estudo dos Tumores da Hipófise
S. Endocrinologia dos Hospitais:
1
U Coimbra
2
S. Marcos
3
Sta Maria
4
Egas Moniz
5
Curry Cabral
6
Pedro Hispano
7
IPO – Lisboa
8
GS.António
Correspondência: J Sequeira Duarte › Serviço de Endocrinologia do Hospital de Egas Moniz › R. Junqueira, 126 › 1349-050 LISBOA ›
[email protected]
RESUMO
Introdução: Numa revisão recente, considerava-se haver ainda um papel para a radioterapia
(RT) no tratamento da acromegalia. Aproximadamente 10-20% de todos os doentes com
acromegalia poderão requerer RT para o controle hormonal ou do efeito de massa do tumor
Objectivos: Avaliar a eficácia e a segurança da RT nos doentes com acromegalia em Portugal
Material e Métodos: Estudo multicêntrico, retrospectivo com revisão dos resultados da RT nos
doentes com acromegalia, tratados nos hospitais aderentes. Os dados foram analisados com
o SPSS® e os resultados apresentados pela mediana e desvio padrão.
Resultados: Recebemos 126 resultados de RTs dos 8 Centros participantes, com mediana de
idade de 40,6 +/- 14 anos sendo 72% do sexo feminino. Quanto às dimensões 115 doentes
apresentavam macro-adenomas, 4 micro-adenomas e 7 tamanho não especificado. A ImunoHisto-Química foi positiva para hormona de crescimento (GH) em 31 dos casos, em 23 para GH
e prolactina (PRL), 20 plurihormonais e 74 casos não foram especificados. A cirurgia foi a primeira terapêutica em 100 dos doentes. Foi realizada por via transfenoidal em 75 dos casos. Em
4,8% a terapêutica médica foi a primeira opção e 6,5 % fizeram RT, antes da década de 1980
como 1ª terapêutica. O tipo de RT foi quase sempre convencional fraccionada. Foi necessário
repetir a cirurgia em 31 doentes. Nestes apenas 4 foi por craneotomia.
Na última observação 44 doentes estavam em remissão, 46 tinham persistência da doença e
36 tinham a doença controlada sob terapêutica médica. Os efeitos secundários da RT foram
escassos e muitas vezes temporários como astenia, cefaleias e náuseas durante a RT e alopécia local que quase sempre resolveu passados alguns meses. Foram registados alguns efeitos
permanentes: 5 AVCs em 4 dos doentes, em 2 alterações da memória. Os deficits cognitivos
verificaram-se em 3 e 2 doentes apresentaram quadros psicóticos.
Conclusões: Esta recolha de dados por ser incompleta tem limitada capacidade para explorar
correlações. Sofre das dificuldades dos trabalhos retrospectivos mas não identifica elevada
morbimortalidade da RT nos doentes com acromegalia em Portugal.
PALAVRAS-CHAVE
Radioterapia; Tratamento da acromegalia; Estudo multicêntrico; Retrospectivo; Portugal.
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SUMMARY
Introduction: In a recent review it was considered that there is still a role for radiotherapy (RT) in
the treatment of acromegaly. Approximately 10-20% of all patients with acromegaly may require
RT for the control or the hormonal effect or the tumour mass.
Objectives: To evaluate the efficacy and safety of RT in patients with acromegaly in the
Portuguese registry of pituitary tumours.
Material and Methods: A multicenter, retrospective review with the results of RT in patients with
acromegaly, treated in participating hospitals. Data were analyzed with SPSS ®, and the results
presented by the median and standard deviation.
Results: We collect 126 cases of the 8 participating centres. Patients were aged 40.6 + / - 14 years
and 72% were female. There were 115 patients with macro-adenomas, 4 micro-adenomas and 7
unspecified size. There was positive staining for growth hormone (GH) in 31 cases, 23 for GH and
prolactin (PRL), 20 multi-hormonal and 74 cases were not specified. The surgery was the first therapy in 100 patients. Was performed by transfenoidal route in 75 cases. The medical therapy was
the first option in 4.8% of patients and 6.5% had RT as a 1st treatment, before the 1980. The
type of conventional RT was usually conventional fractioned. It was necessary to repeat the surgery on 31 patients. Only four per craniotomy. At last observation 44 patients were in remission,
46 had persistent disease and 36 had the disease controlled under medical therapy. Side effects
of RT were scarce and often temporary: asthenia, headache and digestive symptoms during the
RT and local alopecia that usually resolved after a few months. Some permanent effects were
recorded: 5 of CVD in 4 patients, in 2 changes of memory. The cognitive deficits were found in 3
and 2 patients had psychotic disturbances Currently 10% of patients died, 61% are in action and
19% were lost for the follow-up.
Conclusions: This data collection is still incomplete and so has limited ability to explore correlations. It has the limitations of all the retrospective analysis but does not identify high morbidity or
mortality of RT in patients with acromegaly in Portugal.
INTRODUÇÃO
Os adenomas da hipófise correspondem
a aproximadamente 15% dos tumores intracraneanos. As modalidades de tratamento
incluem microcirurgia, terapêutica medicamentosa e radioterapia pois nenhuma é
completamente satisfatória para todos os
casos1. A microcirurgia é o tratamento primário realizado nos doentes com adenomas
não-funcionantes e na maioria dos adenomas funcionantes 2,3. Nestes a excepção são
os prolactinomas, cujo tratamento primário
é baseado no uso de agonistas dopaminérgicos. Vários centros têm publicado trabalhos
em populações diversas associando a correcção da hipersecreção de GH com a sobrevivência dos doentes com acromegalia4,5,6,7. Por
8
isso nas últimas décadas têm sido propostos
como critérios de cura da doença, agora
ditos de segurança, valores cada vez mais
baixos de GH, levando com maior frequência à utilização de terapêuticas complementares à microcirurgia8,9.
A radioterapia era até 2004 uma terapêutica de 3ª linha nas árvores de decisão10,11. Em
2004 a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos colocou a RT num 4º nível a
seguir aos dos antagonistas da GH 12. No
entanto numa revisão recente considerava-se
haver ainda um papel para a radioterapia
(RT) no tratamento da acromegalia13.
Aproximadamente 10-20% de todos os doentes com acromegalia poderão requerer RT
para o controle hormonal ou do efeito de
massa do tumor. Na análise da casuística
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nacional de adenomas da hipófise efectuada
em 2004, foram identificados 593 doentes
com acromegalia em seguimento14.
OBJECTIVOS
Neste estudo pretendemos avaliar a eficácia e a segurança da RT nos doentes com
acromegalia em Portugal.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo multicêntrico, retrospectivo com
revisão dos resultados da RT nos doentes com
acromegalia, nos últimos 30 anos, tratados
nos hospitais aderentes do Grupo de estudo
dos tumores da hipófise. Seguimos os critérios de segurança de 2004 para considerar os
doentes em remissão (GH < 2,5 μg/l, ou nadir
da GH na PTGO < 1 μg/l e IGF- normal para
a idade e sexo e sem lesão residual na ressonância). Os dados recolhidos segundo um
formulário padronizado, elaborado para o
efeito, foram analisados com o SPSS® e apresentados pela mediana e desvio padrão.
RESULTADOS
Recebemos 126 resultados de RTs dos 8
Centros participantes, com mediana de
idade de 40,6 +/- 14 anos sendo 72% do sexo
feminino. Quanto às dimensões 115 doentes
apresentavam macro-adenomas, 4 microadenomas e 7 tamanho não especificado. A
Imuno-Histo-Química foi positiva para hormona de crescimento (GH) em 31 dos casos,
em 23 para GH e prolactina (PRL), 20 plurihormonais e 74 casos não foram especificados. A cirurgia foi a primeira terapêutica em
100 dos doentes. Foi realizada por via transfenoidal em 75 dos casos. Em 4,8% a terapêutica médica foi a primeira opção e 6,5 %
fizeram RT, antes da década de 1980 como
1ª terapêutica. O tipo de RT foi quase sempre
convencional fraccionada. Foi necessário
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repetir a cirurgia em 31 doentes. Nestes apenas 4 foi por craneotomia. A mediana de
seguimento foi de 13 anos (1 a 37 anos).
Para controlo da hipersecreção de GH 48
doentes fizeram agonistas da dopamina, 70
análogos da somatostatina e 7 o novo antagonista dos receptores da GH, pegvisomant.
Estas terapêuticas foram usadas sobretudo
nos primeiros anos após a RT e puderam ser
descontinuadas progressivamente à medida
que os efeitos da RT se tornaram mais efectivos sobre a secreção hormonal. A RT foi
usada em muitos casos por isso mais com a
indicação do controlo do volume do que da
hipersecreção hormonal.
O tipo de RT foi o convencional, fraccionada de 22 a 33 sessões com 44 a 54 Gy no
total, em 108 doentes. Em 9 doentes foi utilizada a radiocirurgia e em 2 a gama-Knife. Nos
restantes 8 não foi especificado o tipo de RT.
Controlo da secreção após a RT (Centro 4).
GH
GH <2,5 ng/ml
nº
Aos 10 anos após RT
10/20
Aos 20 anos após RT
4/9
Depois dos 20 anos
2/3
IGF1
Normal para sexo e idade
Aos 10 anos após RT
3/10
Aos 20 anos após RT
3/5
Depois dos 20 anos
1/2
Controlo da secreção após a RT (Centro 4).
GH
GH ng/ml
Pré RT
14,45 (9,5 a 38,4)
Aos 10 anos após RT
6,3 (0,06 a 7,2)
Aos 20 anos após RT
2,5 (1,0 a 3,4)
Depois dos 20 anos
2,7 (0,9 a 2,6)
%
50
44
66
%
30
60
50
IGF1
685 (583 a 810
443 (190 a 479)
143 (56 a 269)
283 (49 a 405)
Quanto aos resultados da terapêutica,
na última observação, 34% dos doentes
encontram-se em remissão, em 30% apresentavam persistência de doença e 30%
tinham a doença controlada sob terapêutica médica adicional.
Os efeitos secundários foram escassos e
muitas vezes temporários como astenia,
cefaleias e náuseas durante a RT, e alopécia
nos locais de aplicação da RT que quase
sempre resolveu passados alguns meses. Em
1,6% dos doentes foram registadas alterações da memória, deficits cognitivos em
1,6% e AVC também 1,6%.
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GRÁFICO 1: Resultados da Terapêutica segundo as dimensões do
adenoma.
Remissão
D.Controlada Sob Terap
D.Não Controlada
45
40
35
30
25
n
20
15
10
5
0
DISCUSSÃO
n/Especif
Micro
Macro
Dimensões
A perda da função hipofisária restante é
uma consequência esperada da RT. Nesta
série o número de doentes com deficiência
parciais da adeno-hipófise antes da RT era
27 e mais 32 desenvolveram deficiências
das diferentes hormonas após a RT. Dos 24
doentes que apresentavam pan-hipopituitarismo na última observação, 10 já tinham
uma deficiência parcial antes da RT.
Efeitos sobre a função hipofisária.
Total
Pan-Hipo pré RT
Pan-Hipo pos RT
HipoPit pré RT
HipoPit pos RT
D. Insipida pré RT
D. Insipida pos RT
126
nº
10
24
27
32
2
4
Actualmente já faleceram 14 doentes, 6
tiveram alta, perderam-se 17 e os restantes
89 estão em seguimento.
10
A correcção do excesso de GH e de IGF1
está associada em diversas séries a uma sobrevida semelhante à da população em geral,
enquanto que os doentes que mantêm níveis
elevados destas hormonas apresentam mortalidade acrescida, que nalgumas séries pode
diminuir a sobrevida em cerca de 10 anos3,8.
A prevalência de adenomas com ImunoHisto-Química positiva para GH e PRL, 19/53
casos, é superior à esperada15, mas em 71
doentes não foi especificada esta informação,
porque os doentes não foram operados, ou
porque não havia este dado disponível.
Esta recolha de dados é ainda incompleta. Sofre das dificuldades dos trabalhos
retrospectivos mas não identifica morbimortalidade relevante da RT, nos doentes
com acromegalia em Portugal. Estamos em
consonância com os últimos trabalhos de
revisão publicados sobre este tema (Reino
Unido, Coreia, Canadá, EUA 7,16,17,18.
O registo inglês 7 referente a 1.840 doentes
com acromegalia, dos quais 884 receberam
irradiação convencional, está mais próximo
do âmbito do presente estudo. Nele o nível
médio da GH declinou de 13,5 para 5,3 ng /
ml nos 2 anos após a irradiação, para 2,0 ng
/ ml por 10 anos, e para 1,1 ng / ml aos 20
anos. Vinte e dois por cento dos pacientes
obtiveram um nível inferior a 2,5 ng / ml aos
2 anos, 60% aos 10 anos, e 77% aos 20 anos.
O intervalo para alcançar este valor de GH
dependia do nível prévio da GH. O IGF-I. baixou em paralelo com a GH com 63% dos
doentes alcançando um nível normal aos 10
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anos. A proporção de doentes com novas deficiências hormonais hipofisárias aos 10 anos
após a irradiação foi 18% para a LH / FSH,
15% para a ACTH, e 27% para a TSH. Não
foram observados outros efeitos colaterais.
A série coreana16 após uma média de
seguimento de 36,7 meses, o volume tumoral
aumentou apenas em 4 doentes (3,2%). A
taxa de sobrevivência global de livre progressão da doença foi de 99% em 2 anos e 97%
em 4 anos. Não foi observada nenhuma diferença entre o grupo que fez RT fraccionada e
o que fez RT estereotáxica no crescimento
tumoral. Com base nos resultados hormonais
nos doentes que tinham adenomas secretores,
em geral, a taxa de remissão completa foi de
26,2% em 2 anos e 76,3% em 4 anos. A
mediana do tempo de remissão completa foi
de 26 meses no grupo da RT estereotáxica e
63 meses no grupo da RT fraccionada (P =
.0068). O hipopituitarismo desenvolveu-se
como uma complicação tardia em 11,5% dos
doentes com uma mediana de 84 meses.
Numa série de um hospital canadiano
tratados de 2000 a 200517, com uma mediana de seguimento de 24 meses (6-60 meses),
o controlo local foi de 100%. Um doente teve
resposta clínica completa. O tratamento foi
bem tolerado em todos os doentes agudamente. Não foi observada neuropatia óptica
induzida pela RT nem qualquer disfunção
endócrina nos 13 doentes tratados.
A série da Cleveland Clinic 18, com uma
mediana de seguimento de 42,5 meses, o
tratamento mostrou ser bem tolerado, com
o status do adenoma permaneceu estável
em 90% dos doentes. controle radiográfico
foi de 89%, e entre os doentes com tumores
secretores, 100% tiveram uma resposta bioquímica favorável. Apenas um doente
necessitou cirurgia para a progressão do
tumor, dando uma sobrevida livre de progressão clínica de 97% dos casos. O único
doente que recebeu mais de 46 Gy teve uma
neuropatia óptica 8 meses após a radiação.
Um menor volume tumoral correlacionou-se
significativamente com melhorias subjecti-
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vas nas queixas neurológicas (p = 0,03) e um
maior volume tumoral correlacionou-se significativamente com a deterioração dos sintomas visuais (p = 0,05). Nova suplementação hormonal foi necessária para 40% dos
doentes. Os doentes mais jovens foram significativamente mais susceptíveis de necessitar
de suplementação hormonal (p = 0,03).
Tratando-se de uma casuística onde predominam os macroadenomas, podemos
considerar um bom resultado, face às outras
séries publicadas. Os valores de GH e IGF1
vão declinando em paralelo ao longo dos
anos. Todavia porque só pudemos dispor de
doseamentos de GH e IGF1 seriados ao longo
dos anos de 1 centro devemos entender estes
resultados com as naturais reservas.
Vários autores têm tentado analisar a
efectividade das novas metodologias de RT
face à RT fraccionada convencional19,20,22.A
publicação dos resultados das diferentes técnicas tratamento é quase sempre afectada
por viés selecção. A RT convencional em doses fraccionadas de 45 a 50 Gy em 25 a 30
fracções, doses que estão abaixo da tolerância
de radiação convencional estruturas normais
circundantes da hipófise, incluindo o quiasma óptico, permitem o tratamento de adenomas da hipófise de todos os tamanhos, incluindo grandes tumores com extensão
supra-selar ou frequentemente em estreita
proximidade com as vias ópticas. O efeito
nocivo das grandes doses de radiação nas
estruturas normais obriga a que os doentes
tratados com RT estereotáxica tenham pequenos tumores longe do quiasma óptico. Portanto, os resultados publicados foram obtidos
em doentes que apresentam pequenos adenomas geralmente após a cirurgia radical.
Numa série de um hospital inglês tratados de 1995 a 200319, com uma mediana de
seguimento de 32 meses (intervalo de 4108) a taxa de sobrevida livre de progressão
a 1, 3 e 5 foi de 99%, 98% e 98%, e a sobrevida global de 98%. Em três doentes houve
progressão da doença requerendo cirurgia 5
meses, 1 ano e 9 anos após a RT estereotá-
11
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xica. Nos adenomas secretores, os níveis
hormonais diminuíram progressivamente,
tornando-se normais em mais de um terço
dos doentes com adenomas secretores de GH
e PRL. O valor de 50% do nível basal de GH
foi atingido em pouco menos de 2 anos. O
tratamento foi bem tolerado com escassas
complicações agudas. O hipopituitarismo
foi o efeito secundário a longo prazo mais
comum; 22% dos doentes apresentaram
agravamento da função hipofisária. Um
doente desenvolveu quadrantopsia unilateral sem progressão tumoral.
Encontrámos 34% dos doentes em
remissão e 30% têm a doença controlada
sob terapêutica médica adicional. As terapêuticas farmacológicas foram usadas
sobretudo nos primeiros anos após a RT e
puderam ser descontinuadas progressivamente à medida que os efeitos da RT se tornaram mais efectivos sobre a secreção hormonal. A RT foi usada em muitos casos por
isso mais com a indicação do controlo do
volume do que da hipersecreção hormonal.
12
AGRADECIMENTOS
A todos quantos colaboraram em cada um
dos centros na revisão dos processos clínicos.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Melmed S, Jackson I, Kleinberg D, Klibanski A
1998 Current treatment guidelines for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 83:2646–2652.
2. Bates A. Does treatment of acromegaly affect
life expectancy ? Metabolism 1995; 44(1): 1-5.
3. Swearingen B. Long-Term Mortality after
Transsphenoidal Surgery and Adjunctive
Therapy for Acromegaly. J Clin Endocinol Met
1998; 83: 3419.
4. Abosch A, Tyrrell JB, Lamborn KR, Hannegan
LT, Applebury CB, Wilson CB 1998 Transsphenoidal microsurgery for growth hormonesecreting pituitary adenomas: initial outcome
and long-term results. J Clin Endocrinol Metab
83:3411–3418.
5. J. Ayuk, R. N. Clayton, G. Holder, M. C.
Sheppard, P. M. Stewart and A. S. Bates. Growth
Hormone and Pituitary Radiotherapy, But Not
Serum Insulin-Like Growth Factor-I Concentrations, Predict Excess Mortality in Patients with
Acromegaly. J. JCEM 2004; 89: 1612-7.
6. Rajasoorya C, Holdaway IM, Wrightson P, Scott
DJ, Ibbertson HK 1994 Determinants of clinical
outcome and survival in acromegaly. Clin
Endocrinol (Oxf). 41:95–102.
7. Jenkins PJ, Bates P, Carson MN, Stewart PM,
Wass JA, on behalf of the UK National
Acromegaly Register Study Group. Conventional pituitary irradiation is effective in lowering serum growth hormone and insulin-like
growth factor-I in patients with acromegaly.J
Clin Enocrinol Metab 2006; 91:1239-45.
8. Holdaway IM, Rajasoorya CR, Gamble GD,
Stewart AW. Long-term treatment outcome in
acromegaly. Growth Horm IGF Res. 2003
Aug;13(4):185-92.
9. Chanson P, Salenave S. Acromegaly. Orphanet
J Rare Dis. 2008 Jun 25;3:17.
10. Clemmons DR, Chihara K, Freda PU, Ho KK,
Klibanski A, Melmed S, Shalet SM, Strasburger
CJ, Trainer PJ, Thorner MO. Optimizing control
of acromegaly: integrating a growth hormone
receptor antagonist into the treatment algorithm. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Oct;
88(10):4759-67.
11. AACE Acromegaly Guidelines, Endocr Pract.
2004;10 No. 3.
12. Colao A, Pivonello R, Cappabianca P, Vitale G,
Lombardi G. The treatment algorithm of acro-
© 2009 – SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E METABOLISMO
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
megaly. J Endocrinol Invest. 2003;26(8
Suppl):39-45.
Monson JP: Is There Still a Role for
Radiotherapy in Acromegaly? Neuroendocrinology 2006;83:269-273.
Isabel Paiva, Cristina Ribeiro, Leonor Gomes,
Davide Carvalho, Sequeira Duarte, Eduardo
Barreiros, Luís Barreiros, Fátima Borges, Luísa
Cortez, Ana * Santos, Luís Sobrinho, Olinda
Marques, Ana P Marques, Maritza Sa Zulmira,
Jorge. Abstracts of The Endocrine Society’s
88th Annual Meeting – Endo 2006. Acromegaly – Portuguese epidemiology data.
Asa SL, Kovacs KT, Melmed S. Functional anatomy of the hypothalamic pituitary axis. In:
Melmed S, editor. The Pituitary. 2. Malden, Mas,
USA: Blackwell Science Inc; 2002. pp. 3–44.
Kong DS, Lee JI, Lim do H, Kim KW, Shin HJ,
Nam DH, Park K, Kim JH. The efficacy of fractionated radiotherapy and stereotactic radiosurgery for pituitary adenomas: long-term results of
125 consecutive patients treated in a single institution. Cancer. 2007 Aug 15;110(4): 854-60.
McClelland S 3rd, Higgins PD, Gerbi BJ, Orner
JB, Hall WA. Fractionated stereotactic radiotherapy for pituitary adenomas following microsurgical resection: safety and efficacy.Technol
Cancer Res Treat. 2007 Jun;6(3):177-80.
Mackley HB, Reddy CA, Lee SY, Harnisch GA,
Mayberg MR, Hamrahian AH, Suh JH. Intensitymodulated radiotherapy for pituitary adenomas: the preliminary report of the Cleveland
Clinic experience.Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2007 Jan 1;67(1):232-9. Epub 2006 Nov 2.
Devisetty K, Chen LF, Chmura SJ. Evolving use of
radiotherapy and radiosurgery in the treatment
of pituitary adenomas.Expert Rev Anticancer
Ther. 2006 Sep;6 Suppl 9:S93-8. Review.
Selch MT, Gorgulho A, Lee SP, Mattozo C,
Solberg TD, Agazaryan N, DesallesAA.
Stereotactic radiotherapy for the treatment of
pituitary adenomas.Minim Invasive Neurosurg.
2006 Jun;49(3):150-5.
Prasad D. Clinical results of conformal radiotherapy and radiosurgery for pituitary adenoma.Neurosurg Clin N Am. 2006 Apr;17(2):
129-41, vi.
Minniti G, Traish D, Ashley S, Gonsalves A,
Brada M. Fractionated stereotactic conformal
radiotherapy for secreting and nonsecreting
pituitary adenomas.Clin Endocrinol (Oxf).
2006 May;64(5):542-8.
13
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Tumores Neuroendócrinos do Tubo
Digestivo: Casuística do IPO do Porto
Digestive Neuroendocrine Tumors: experience
from IPO-Porto
Ana P. Santos1, M. Portocarrero2, R. Martins1, J. Couto1, A. P. Barbosa1, C. Sanches3, I. Azevedo4,
T. Amaro5, L. Bastos6, M. J. Sousa7, R. Silva8, I. Torres1
1
2
3
4
5
6
7
8
Serviço de Endocrinologia, Clínica de Tumores Endócrinos, Instituto Português de Oncologia, E.P.E., Porto
Centro de Estudos de Tumores Endócrinos (CETE), Porto
Oncologia Cirúrgica, Clínica de Tumores Endócrinos, Instituto Português de Oncologia, E.P.E., Porto
Oncologia Médica, Clínica de Tumores Endócrinos, Instituto Português de Oncologia, E.P.E., Porto
Anatomia Patológica, Clínica de Tumores Endócrinos, Instituto Português de Oncologia, E.P.E., Porto
Medicina Nuclear, Clínica de Tumores Endócrinos, Instituto Português de Oncologia, E.P.E., Porto
Radiologia de Intevenção, Clínica de Tumores Endócrinos, Instituto Português de Oncologia, E.P.E., Porto
Gastroenterologia, Clínica de Tumores Endócrinos, Instituto Português de Oncologia, E.P.E., Porto
Correspondência: Ana Paula Santos › IPO-Porto › Rua António Bernardino Almeida, 4200-072 PORTO › [email protected]
Aceitação: Artigo recebido em 04/12/2009, revisto em 24/12/2009 e aceite para publicação em 27/12/2009.
RESUMO
Introdução: Os tumores neuroendócrinos digestivos são um grupo heterogéneo de tumores
com características secretoras que resultam da transformação neoplásica das células neuroendócrinas dispersas pelo tubo digestivo. Embora sejam tumores raros (0,5% das neoplasias
malignas), representam 62-67% dos tumores neuroendócrinos (TNE). O aumento exponencial da sua incidência nas últimas duas décadas, bem como o desenvolvimento de técnicas
mais apuradas para o seu diagnóstico e tratamento, levaram a um interesse crescente da
comunidade científica por estes tumores.
Métodos: Os autores avaliaram retrospectivamente os dados de 135 TNE-GEP (gastroenteropancreaticos), admitidos na nossa Instituição entre 1986 e 2008.
Resultados: A idade média era de 58,0±15,4 anos, registando-se um ligeiro predomínio do
sexo masculino (51,9%). Em 53,1% o tumor primitivo estava localizado no tracto gastrointestinal e em 33,8% no pâncreas. Não foi possível localizar o primário em 13,1% dos doentes. A maioria (61,1%) eram tumores não funcionantes. Cerca de 1/3 dos casos correspondiam a tumores funcionantes. Em 49 doentes foi doseada a Cromogranina A (11,0-25620,0;
N<134ng/mL). Na altura do diagnóstico, 53,6% apresentavam metastização loco-regional e
60,0% metástases à distância (100% no fígado; 13,3% no osso e 12,0% em outros locais).
O cintilograma com análogos da somatostatina (Octreoscan®) foi positivo em 72,9% (n=86);
o cintilograma com 131I-MIBG foi positivo em 33,3% (n=42). O PET-FDG mostrou fixação em
9/10 casos. Foram operados 86 doentes, embora em 56 casos a cirurgia fosse apenas citoredutora. Nos tumores em que foi possível a classificação da OMS (n=89), 45,8% eram carcinomas neuroendócrinos bem diferenciados (grau 2); 38,6% tumores bem diferenciados
(grau 1) e 15,7% carcinomas pouco diferenciados (grau 3). Em relação à terapêutica biológica, 46 doentes fizeram análogos da somatostatina e 12 interferon. Os casos mais avançados foram ainda submetidos a embolização e quimioembolização hepática, radiofrequência
e quimioterapia. A sobrevida gobal aos 5 anos foi de 50,7%, dependendo sobretudo da classificação OMS (p=0,01). Os tumores funcionantes e os tumores endócrinos pancreáticos
apresentaram sobrevidas inferiores aos não produtores e aos do tubo gastrointestinal, embora as diferenças não tivessem atingido significado estatístico.
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Conclusão: Por ser uma instituição oncológica, são referenciados ao IPO do Porto, casos de
TNE mais graves, o que condiciona a taxa de sobrevida, apesar de se ter registado uma
melhoria global dos cuidados prestados a estes doentes nos últimos 10 anos. É necessário, no
entanto, melhorar os nossos procedimentos diagnósticos e terapêuticos de acordo com as
normas internacionais para reduzir a mortalidade, sobretudo nos carcinomas bem diferenciados, aqueles em que a evolução da doença é mais insidiosa.
PALAVRAS-CHAVE
Tumores neuroendócrinos; Digestivos; Casuística.
ABSTRACT
Background: Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours (GEP-NET) are a heterogeneous
group of neoplasms with secretory characteristics, originating from neoplastic transformation of
neuroendocrine cells widely distributed through digestive tract. Although they are rare (accounting for 0.5% of all cancers), GEP-NET represent 62-67% of neuroendocrine tumours (NET). Both
increasing incidence and more accurate diagnostic procedures led to an increasing attention from
scientific community.
Method: We retrospectively reviewed data of 135 GEP-NET patients who were admitted to our
institution between 1986 and 2008.
Results: The mean age of presentation was 58.1±15.4 years, with a slight male predominance
(51.9%). Primitive tumour was located in gut in 51.8% of cases, and in pancreas in 35.6%.
Primary tumour has not been localized in 13.16% of patients. Most of these tumours (61.1%)
were non-functioning. Chromogranin A was determined in 49 patients (11.0-25620.0;
N<134ng/mL). At the time of diagnosis, 53.6% had locally advanced disease and 60.0%, distant
metastases (100% in liver, 13.3% in bone and 12% in other places). Somatostatin receptor
scintigraphy showed fixation in 72.9% of patients (n=86).
I-MIBG was positive in 33.3% of
131
cases (n=42) and PET-FDG in 9/10 patients. Although 86 patients were submitted to surgery, non
curative debulking was the purpose in 65.2% of them. According to the WHO classification of NET,
45.8% of tumors were well differentiated endocrine carcinomas (grade 2), 38.6% were well differentiated endocrine tumors (grade 1) and 15.7% were poorly differentiated endocrine carcinomas
(grade 3). Biotherapy with somatostatin analogues were used in 46 patients and interferon in 12.
Advanced metastized cases were submitted to liver embolization, chemoembolization or radiofrequency and also chemotherapy. Overall 5y-survival was 50.7%, depending essentially on WHO
classification (p=0.01). Factors such as hypersecretion and primitive localized to pancreas had
lower survival, but without statistic significance.
Conclusion: Although an improvement in the care of these patients was observed over the last 10
years, as an oncologic institution we receive the most severe cases. It is still necessary to improve our
diagnostic and therapeutic skills, according to international guidelines in order to reduce mortality
that is still high, especially in the case of grade 2 carcinomas, those with the slowest evolution.
KEYWORDS
Neuroendocrine tumors; Digestive; Gastroenteropancreatic.
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INTRODUÇÃO
Os tumores neuroendócrinos digestivos
(TNED) são um grupo heterogéneo de tumores com características secretoras que resultam da transformação neoplásica das células neuroendócrinas dispersas pelo tubo
digestivo. Embora sejam tumores raros (0,5%
das neoplasias malignas), representam 6267% dos tumores neuroendócrinos (TNE)1.
No entanto, a sua prevalência na população
em geral (estimada actualmente em 2,5-5
casos/100 000 hab/ano)2,3 encontra-se frequentemente subestimada, uma vez que as
estatísticas das autópsias demonstram uma
prevalência muito superior à detectada nos
estudos com doentes vivos4. O despertar da
comunidade científica para estes tumores
surgiu a partir de meados da década de 80,
essencialmente com a introdução da terapêutica com análogos da somatostatina
para inibição da hipersecreção hormonal. O
esforço efectuado na classificação da doença,
bem como a utilização de técnicas mais apuradas de diagnóstico e terapêutica, parecem
ser responsáveis pelo aumento de incidência
de 1,09 para 5,25 / 100 000 habitantes nos
EUA nas duas últimas décadas5. Com efeito,
enquanto a incidência dos tumores malignos
não endócrinos nesse período parece ter estabilizado ou mesmo ter tendência a diminuir,
no caso dos tumores neuroendócrinos, tem
aumentado exponencialmente5. Existe alguma controvérsia ainda, quanto ao facto de
esse aumento da incidência ser real, e se relacionar com a obesidade e factores relacionados com o tipo de alimentação adoptado
pelos países mais industrializados. Outros
factores de risco parecem ser a idade jovem,
o sexo feminino e a diabetes tipo2 nos carcinoides gástricos6. A complexidade dos TNE
deriva não só de poderem ter origem nas
diversas áreas do tubo digestivo onde existem células neuroendócrinas, como serem
frequentemente capazes de produzir hormonas e/ou péptidos responsáveis por um quadro clínico que varia de acordo com a secreção dominante7.
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A constituição de equipas multidisciplinares para a sua abordagem diagnóstica e terapêutica contribuiu significativamente para a
existência de casuísticas com capacidade de
produzir resultados com significado estatístico, e permitiu que a European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS), constituída
em 2004, publicasse em 2006 e 2008, normas
para o seguimento destes tumores.
O Serviço de Endocrinologia do IPO do
Porto (IPOP) manifestou desde 1995 grande
interesse por esta patologia, tendo criado em
1999 uma Consulta Multidisciplinar de
Tumores Endócrinos, numa tentativa de centralizar e uniformizar a sua abordagem
(entre outros tumores endócrinos). Em 2006
foi constituída a Clínica de Tumores
Endócrinos para a qual foram destacados
profissionais de várias áreas com interesse
pelos tumores endócrinos. Os autores apresentam a casuística dos TNE do tubo digestivo admitidos no IPO do Porto no período de
1986-2008.
DOENTES E MÉTODOS
Foram analisados retrospectivamente os
processos relativos aos doentes com diagnóstico de TNED, obtidos através dos registos da
Consulta Externa de Endocrinologia, da
Consulta de Grupo Multidisciplinar de
Tumores Endócrinos e da Anatomia
Patológica, no período compreendido entre
1986 e 2008 (23 anos). Depois de excluídos os
casos em que o diagnóstico não foi confirmado ou cujos processos apresentavam informação insuficiente, a casuística do IPOP incluiu
135 doentes dos quais foram colhidos dados
relativos à idade, sexo, data de admissão, presença de hipersecreção hormonal, localização do tumor primário (TP), metastização
loco-regional (LR) e/ou à distância (MTD),
marcadores tumorais (MT), cintilograma com
análogos da somatostatina (cintilograma
com análogos SS) e/ou 131I- MIBG, terapêutica
cirúrgica, classificação da OMS, terapêutica
médica (bioterapia e/ou QT) e sobrevida.
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O doseamento de 5-HIAA foi efectuado
por HPLC (Reagente 5) e a Cromogranina A
(CgA) por RIA (Eurodiagnóstica)*.
Em 66% dos tumores, a maioria dos quais
corresponde a casos diagnosticados a partir
de 2000, foi possível utilizar a classificação da
OMS na orientação terapêutica8: o grau 1 correspondendo a TNE bem diferenciados
(TEBD), ki67<2%; o grau 2 a carcinoma neuroendócrino bem diferenciado (CEBD); ki67
≥2<20% e o grau 3 a carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado (CEPD); ki67≥20%.
A % ki67 foi determinada por imunohistoquímica (DakoCytomation, Denmark).
O tratamento estatístico foi realizado
com a versão 16.0 do SPSS. Os testes utilizados incluíram o teste de Mann-Whitney e
Kruskal-Wallis (comparação de variáveis
categóricas e contínuas) e a sobrevida foi
calculada pelo método de Kaplan-Meier
(teste de Breslow e Log Rank para comparação entre variáveis).
RESULTADOS
A Fig. 1 regista a evolução do número de
doentes com TNE-GEP observados no IPO do
Porto ao longo de 23 anos:
FIG. 1: Evolução do número de doentes admitidos no IPOP
A idade média era de 58,0±15,4 anos,
registando-se um ligeiro predomínio do
sexo masculino (51,9%). Em 53,1% o TP
estava localizado no tracto gastro-intestinal
(TEGI, tumor endócrino gastro-intestinal) e
em 33,8% no pâncreas (TEP, tumor endócrino pancreático). Não foi possível localizar o
primário em 13,1% dos doentes (Fig. 2). Dos
TEGI, a maioria eram carcinóides do intesti-
FIG. 2: Localização do tumor do tumor primário (n=135)
no delgado (ID) e do estômago, correspondendo respectivamente a 26 e 22 casos. Ao
contrário das séries relativas a hospitais
gerais onde são efectuadas apendicectomias
de urgência, registamos apenas 3 casos de
carcinóides do apêndice. No que respeita ao
tubo digestivo baixo, a maioria dos tumores
localizava-se no recto (10 casos), o dobro
dos casos detectados no cólon (5 casos). Dos
carcinóides gástricos, 10 eram do tipo 3 e 9
casos do tipo 1, não tendo sido identificados
doentes com o tipo 2, geralmente hereditário, associado ao Síndrome de ZollingerEllison (SZE) e enquadrado na Neoplasia
Endócrina Múltipla tipo 1 (NEM1). Foi possível obter dados relativos à secreção hormonal em 113 doentes. Cerca de 40% dos
tumores eram funcionantes, na sua maioria
carcinóides produtores de serotonina (33),
seguidos dos gastrinomas (3). Registamos
apenas dois casos de insulinomas (malignos). Em relação aos tumores funcionantes
mais raros, encontramos 2 glucagonomas,
2 VIPomas, 2 somatostatinomas (diagnóstico clínico baseado na tríade do somatostatinoma: esteatorreia, litíase biliar e diabetes
mellitus) e um carcinoma neuroendócrino
do pâncreas produtor de ACTH (Fig.3).
A maioria dos tumores com primário
desconhecido era funcionante, produtor de
serotonina (9 doentes), correspondendo provavelmente a carcinóides do ID.
Nos 53 doentes aos quais foi doseada, a
CgA variou entre 11-25,620 ng/mL (nr <134).
O 5-HIAA médio era de 67,8±38,8 mg/24h
(nr = 2,0-9,0), tendo sido pedido a 84 doentes.
Na altura do diagnóstico, 53,6% apresentavam metastização LR e 60,0% MTD;
* Endoclab, Porto
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FIG. 3: Hipersecreção Hormonal (n=113)
FIG. 4: Metastização (n=113)
sendo 100% localizadas no fígado, 13,3%
no osso e 12,0% em outros locais como o
pulmão, órbita e supra-renal (Fig.4).
O cintilograma com análogos da SS foi
realizado em 86 doentes, tendo mostrado
fixação em 72,9%. O cintilograma com
131
I-MIBG foi realizado em 42 doentes, sendo
positivo em 33,3%. O PET-FDG foi positivo
em 90% dos 10 doentes a quem foi pedido,
4 dos quais com CEPD e cintilograma com
análogos SS negativo.
A cirurgia foi curativa em apenas 17,4%
dos 86 doentes operados, uma vez que nos
restantes 56 casos só foi possível uma cirurgia cito-redutora que incluiu 6 casos submetidos a metastasectomia hepática. Nos 89
tumores (66,0%) em que foi realizada IHQ
(Fig.5), 45,8% foram classificados como
CEBD; 38,6% eram TEBD e 15,7% CEPD. De
acordo com o algoritmo terapêutico estabelecido pela ENETS em função da classificação histológica da OMS, foram submetidos
a terapêutica biológica 45 doentes com
CEBD, 36 dos quais fizeram análogos da
somatostatina, 2 interferon e 10 terapêutica
combinada com ambos os fármacos. Foi
realizada terapia ablativa das metástases
hepáticas a 23 doentes, que incluiu embolização da artéria hepática (n=17), quimioembolização (n=4) e radiofrequência
(n=2). Foram submetidos a QT, 23 doentes
com CEPD ou com CEBD em progressão, a
maioria tratados com cisplatino e etopósideo (n=12).
Em Janeiro de 2009, 50,4% dos doentes
estavam vivos, 42,0% tinham falecido e
7,6% tinham sido perdidos para follow-up. A
sobrevida global aos 5 anos foi de 50,7%.
Embora sem significado estatístico, a sobrevida mais baixa ocorreu nos carcinomas
com primário desconhecido, tendo sido inferior nos TEP quando comparada com os
TEGI (TEGI 56,1% vs TEP 43,0% vs. desconhecido 37,4%; p=0,45). A presença de
hipersecreção hormonal relacionou-se com
uma sobrevida mais baixa, também estatisticamente não significativa (funcionante
46,8%, não funcionante 49,8%; p=0,5). No
entanto, registamos diferenças significativas (p=0,01) no tempo de sobrevida aos 5
anos em função da classificação da OMS
dos tumores (82,8% grau 1 vs. 71,1% grau
2; nenhum caso com grau 3 atingiu 5 anos
de sobrevida).
FIG. 6: Análise de sobrevida
FIG. 5: Classificação OMS (n=89)
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DISCUSSÃO
Embora a casuística dos TNE apresentada inclua casos diagnosticados desde 1986,
só com a constituição no IPO do Porto de
uma equipa multidisciplinar dedicada à
patologia, foi possível uma tentativa de uniformização diagnóstica e terapêutica. Foi
este “embrião” (pioneiro em Portugal) e que
posteriormente deu origem à Clínica de
Tumores Endócrinos, a primeira a pedir sistematicamente o doseamento de CgA e o
cintilograma com análogos da SS no diagnóstico e seguimento destes tumores, a utilizar a classificação da OMS8 para delinear a
estratégia terapêutica em função do grau de
proliferação (com a introdução progressiva
da IHQ com determinação da % ki67, a partir de 2004) e a realizar por sistema terapêuticas ablativas das metástases hepáticas nos
doentes com carcinomas bem diferenciados.
Em 2006 e 2008 foram publicadas normas
internacionais para o seguimento destes
tumores (ENETS, 2006-2008)9,10, que têm
sido progressivamente implementadas no
IPO do Porto, o que contribuiu decisivamente para uma uniformização da abordagem
diagnóstica e terapêutica da patologia.
Como é dado observar na Fig.1, o aumento
exponencial do nº de doentes admitidos
desde 1986 traduz bem o prestígio que esta
instituição tem vindo a adquirir ao diferenciar-se nesta área.
A idade média na altura do diagnóstico
(58,0±15,4 anos) é ligeiramente inferior
(64±15,0 anos) àquela observada no maior
estudo epidemiológico até agora publicado
e que se baseia na estatística obtida do programa SEER 17 (Surveillance, Epidemiology
and End Results, 2000-2004) nos EUA5. Em
relação ao sexo, a proporção entre indivíduos do sexo masculino e feminino sobrepõe-se, com um ligeiro predomínio do sexo
masculino (1,1). No entanto, o referido estudo inclui os TNE do pulmão e timo (mais
frequentes nos homens), sendo que a nossa
casuística se refere apenas aos TNED. Por
outro lado, o facto de não existir urgência
20
aberta ao exterior no IPO do Porto, contribui para o reduzido número de carcinóides
do apêndice, diagnosticados na sequência
de uma apendicite aguda, que são mais frequentes nas mulheres entre a 4ª e a 5ª década de vida11. Ainda em relação à localização do tumor primitivo verificamos que na
nossa casuística, são mais frequentes os carcinóides intestinais (26 casos com origem no
ID, 10 no recto e 5 no cólon), tal como descrito na literatura1. Em segundo lugar
situam-se os carcinóides gástricos (22 doentes), cuja incidência tem vindo a aumentar,
sobretudo o tipo 1, detectada ocasionalmente no decurso de uma EDA realizada para
estudo de anemia ou queixas gástricas inespecíficas. Embora o assunto ainda esteja
envolvido numa grande controvérsia,
alguns estudos apontam a utilização generalizada de inibidores da bomba de protões
(IBPs) como um contributo importante para
o aumento a incidência destes tumores,
uma vez que, ao inibir a secreção de HCl,
aumentam a secreção de gastrina, com estimulação trófica das células neuroendócrinas do corpo e fundo gástrico12.
A maioria (60%) dos casos da nossa instituição com TNED não era funcionante, o
que está de acordo com a literatura13.
Salvaguarda-se no entanto, que alguns
tumores hiperfuncionantes possam estar
sub-diagnosticados uma vez que, sobretudo
antes de 2000, não era feita uma avaliação
sistemática da secreção hormonal. Muitas
vezes o diagnóstico é histológico, efectuado
após a cirurgia, não sendo possível a avaliação hormonal pré-operatória. Apesar
disso e, sobretudo depois de a especialidade
de Endocrinologia ter sido envolvida no
seguimento desta patologia, foi possível
diagnosticar 33 carcinóides, 4 gastrinomas
(3 do pâncreas e 1 do duodeno) e 6 tumores
pancreáticos funcionantes raros (TPFR), dos
quais 2 somatostatinomas e 1 VIPoma
foram classificados retrospectivamente com
base na apresentação clínica da doença
(tríade do somatostatinoma e síndrome
Werner-Morrisson, respectivamente). Nos
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restantes casos, 2 insulinomas, 2 glucagonomas, 1 VIPoma e 1 ACTH-oma, a suspeita clínica foi confirmada analiticamente. A
dificuldade em confirmar por estudo genético, a presença de mutações no gene MEN1
não permitiu encontrar carcinoide gástricos
tipo 2 e gastrinomas de origem hereditária.
No entanto, a história familiar destes doentes era negativa e não havia evidência
sugestiva de outros TE (nomeadamente
hiperparatiroidismo), muito embora a idade
de diagnóstico antes dos 30 anos em 2
casos, tenha levantado a suspeita de se tratar de uma neoplasia endócrina múltipla.
A maioria dos TNE cujo primitivo não
foi identificado (60%) era funcionante, com
elevação do 5HIAA, e correspondia provavelmente a carcinóides derivados do intestino médio que não tinham sido localizados.
É de salientar que a utilização recente da
ecoendoscopia e da videoendoscopia por
cápsula tem permitido a localização mais
frequente do tumor primário nestes casos.
O doseamento de CgA para diagnóstico
e monitorização da resposta terapêutica14
começou a ser pedido em 2001, inicialmente de um modo irregular e, a partir de 2004,
de um modo sistemático. O doseamento de
5HIAA na urina de 24h é pedido a todos os
doentes com TNE, sobretudo do ID e nas
metástases de primário desconhecido.
Os resultados da nossa casuística no que
concerne à presença de metástases na altura do diagnóstico, coincide com as estatísticas internacionais15. Apresentavam MTD
60% dos casos, 100% dos quais localizadas
no fígado, sendo na maioria dos casos a
forma de apresentação inicial da doença.
Foi diagnosticada metastização extra-hepática em 18% dos doentes, sobretudo no osso
(11 casos), mas também no pulmão, suprarenais e órbita. Em 53,6% dos casos foram
encontradas metástases nos gânglios linfáticos regionais, quer nos exames de estadiamento pré-operatório, quer durante o acto
cirúrgico. A frequência de gânglios metastizados é superior à descrita para os TEP15.
Com a utilização dos análogos da soma-
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tostatina para controlo dos sintomas e para
inibição da hipersecreção hormonal desde
meados da década de 80 do século passado,
a sobrevida dos TNED aumentou significativamente de 18 para 67%16, estando indicada
nos carcinomas neuroendócrinos sintomáticos e secretores, quando fixam os análogos
da SS. Além disso, o estudo PROMID publicado em 2009, veio contribuir para a confirmação do efeito anti-proliferativo dos análogos da SS (neste caso do octreotídeo LAR),
demonstrando uma estabilização da doença
em 67% doentes com CEBD não funcionantes do intestino médio tratados com 30 mg
i.m. cada 4 semanas comparativamente
com 37% dos doentes tratados com placebo17. A utilização sistemática no IPO do
Porto, desde 2000, do cintilograma com análogos da SS com o objectivo de localizar o
tumor primitivo, estadiar a doença e avaliar
a capacidade de resposta à terapêutica com
análogos da somatostatina, veio permitir
não só diagnosticar alguns tumores ocultos
(raramente), como seleccionar os candidatos
à referida terapêutica. O cintilograma com
análogos da SS, foi positivo em 72,9% dos
doentes aos quais foi efectuado (n=86), o que
permitiu iniciar terapêutica em 41 casos
(60,5%) de CNBD funcionantes ou em CNPD
com sintomas de hipersecreção hormonal18.
Uma vez que está descrito que alguns TNED
possuem receptores para o 131I-MIBG19, foi
pedida cintigrafia com este radiofármaco a
42 doentes, concomitantemente com o cintilograma com análogos da SS ou nos casos
em que este foi negativo, numa tentativa de
avaliar a possibilidade de terapêutica com
131
I-MIBG, uma arma terapêutica eficaz e de
custo relativamente pouco elevado, quando
comparado com outros tratamentos. No
entanto, apesar de este ter sido positivo em
33,3% foram propostos para tratamento,
poucos doentes. Embora ainda não possamos ainda dispor de PET com marcadores
específicos para os TNE, tal como o 5-hidroxitriptofano (5-HT-PET/CT), o (68)Ga-DOTATOC-PET/CT e o 18-Fluor-DOPA-PET/CT20,21
recorremos ao PET-FDG (disponível na nossa
21
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Instituição desde 2004) nos CEPD com o
intuito de estadiar a doença, sobretudo se
não apresentavam fixação no cintilograma
com análogos da somatostatina, uma vez
que são as neoplasias com alto índice proliferativo que apresentam maior avidez para
a fluoro-desoxiglucose. Na nossa casuística,
o PET-FDG foi pedido em 10 doentes, tendo
sido positivo em 90%. Nos 4 casos com de
CEPD e cintilograma com análogos da SS
negativo, o PET-FDG foi positivo em todos os
doentes.
Uma vez que mais de metade dos casos
apresentava MTD na altura do diagnóstico,
as cirurgias foram curativas em muito poucos casos. Na realidade, a maioria das cirurgias realizadas foi cito-redutora (82,6%).
Antes de 1995, estes carcinomas eram tratados como os adenocarcinomas, isto é, a presença de metástases constitua contra-indicação cirúrgica, avançando-se para terapêutica sistémica, que incluía invariavelmente QT. Quando estes tumores passaram
a ser avaliados e tratados por uma equipa
vocacionada para os tumores endócrinos
passou a fazer-se cirurgia cito-redutora
(incluindo metastasectomias hepáticas) e a
utilizar outro tipo de terapêuticas, nomeadamente bioterapia e terapêutica ablativa
das metástases hepáticas (sobretudo embolização da artéria hepática e, mais recentemente radiofrequência). Pensamos no
entanto, que as cirurgias poderão vir a ser
ainda mais radicais, sobretudo nos casos de
CEBD, aqueles que têm uma evolução mais
lenta e para os quais estão indicadas várias
modalidades terapêuticas, uma vez que a
diminuição da massa tumoral inicial permite uma maior eficácia da terapêutica
médica e se relaciona directamente com a
sobrevida livre de doença22,23.
Aos doentes com TEBD incompletamente ressecados ou CEBD, funcionantes, positivos no cintilograma análogos da SS foi instituída terapêutica com análogos da somatostatina no sentido de controlar os sintomas e inibir a secreção tumoral. Mais recentemente, e sobretudo após a publicação dos
22
resultados do estudo PROMID17 temos proposto esta terapêutica em casos seleccionados de CEBD não funcionantes, sobretudo
com origem no intestino médio, positivos no
cintilograma análogos da SS.
A partir do final da década de 90, adoptamos as indicações internacionais que preconizavam a associação o Interferon-α
(INF-α) com os análogos da SS (10 casos)24.
Estudos posteriores levantaram dúvidas
acerca dos benefícios da associação. Em
2003, um trabalho publicado por Faiss25,
não conseguiu demonstrar um aumento da
sobrevida dos doentes que fizeram terapêutica combinada com lanreótido e INF-α, em
relação aos que foram submetidos a análogos da somatostatina em monoterapia, com
menor qualidade de vida, devido aos efeitos
laterais do INF-α. Por esse motivo deixamos
de prescrever a associação. Mais recentemente, Fazio26, numa revisão sobre este
assunto, conclui que a associação não parece trazer benefícios, excepto se houver progressão da doença em monoterapia.
Abandonamos também a quimioembolização da artéria hepática (n= 4) em favor
da embolização simples (n=17), uma vez
que vários estudos demonstraram que os
benefícios não compensavam o risco de
efeitos adversos no primeiro caso27,28. A
nossa experiência com radiofrequência
para tratamento ablativo das metástases
hepáticas é ainda reduzida (apenas 2 casos
na altura em que foi efectuada esta revisão). Na maior série publicada sobre tratamento de metástases hepáticas de TNED
com RF por via laparoscópica29,30 os autores
concluíram que se tratava de um método
eficaz no alívio dos sintomas e no controlo
local da doença, nos casos de doença metastática agressiva, sem outras alternativas
terapêuticas. Outras técnicas ablativas
como a crioablação, termocoagulação com
laser ou a injecção de etanol, nunca foram
por nós adoptadas, uma vez que a literatura considera os seus resultados duvidosos e
os efeitos laterais importantes27.
Em relação aos 23 doentes submetidos a
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QT sistémica, alguns foram propostos antes
de ser efectuada por sistema a classificação
da OMS, apenas porque se encontravam
metastizados. Mais recentemente, a QT é proposta na nossa Clínica com indicações mais
precisas e de acordo com as normas internacionais31: a combinação cisplatino/etoposídeo
nos CEPD ou nos CEBD bem diferenciados
em que se verifica progressão da doença,
com desdiferenciação do tumor e a combinação de 5-fluoruracilo (5-FU) com estreptozotocina (STZ) nos TEP em que se verifica
progressão da doença, apesar das terapêuticas mais conservadoras.
A sobrevida média global aos 5 anos foi
de 50,7%, inferior à sobrevida média de
67,2% referida na literatura32. Este resultado, não é decerto alheio ao facto de sermos
uma Instituição Oncológica que recebe,
portanto casos mais graves (é raro, como foi
referido, serem admitidos doentes com carcinóides do apêndice ou insulinomas, com
excepção de raros casos, mais agressivos).
Quando analisamos a sobrevida em função
da localização do tumor, os TEP apresentam
uma sobrevida inferior aos TEGI (43% vs.
56,1% aos 5 anos), o que está de acordo com
a literatura internacional, que atribui pior
prognóstico aos TEP15,33,34, embora no nosso
caso, a diferença não seja significativa
(p=0,45). Já nos carcinomas cujo primitivo
não foi encontrado, a sobrevida aos 5 anos é
inequivocamente mais baixa (37,4%),
reflectindo provavelmente uma certa heterogeneidade nas opções terapêuticas.
Apesar de os estudos não serem consensuais, os tumores funcionantes parecem
apresentar sobrevidas mais longas, uma vez
que a detecção da síndrome de hipersecreção hormonal permite o tratamento em
fases mais precoces da doença15,33. Na nossa
casuística, embora as diferenças encontradas não apresentem significado estatístico,
os tumores funcionantes sobrevivem menos
tempo que os não funcionantes (sobrevida 5
anos 46,8 vs 49,8%; p=0,50), o que poderá
ser explicado também pelo facto de, mesmo
os TEP com hipersecreção hormonal se
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terem apresentado em fases muito tardias,
já com metástases à distância, como foi o
caso dos insulinomas, da maioria dos gastrinomas e do carcinoma produtor de ACTH.
No que respeita à sobrevida em função da
classificação da OMS35, os nossos achados
não oferecem dúvidas: enquanto os tumores
classificados como grau 1 apresentam uma
sobrevida aos 5 anos de 82,8%; apenas
71,1% com CEBD (grau2 da OMS) estão
vivos ao fim desse tempo. Mais importante
ainda, é o facto de sobreviverem durante
cerca de sete anos e a partir dessa altura a
doença progredir rapidamente para a morte
(Fig.6). Os nossos doentes com CNPD (grau 3
da OMS) comportam-se como adenocarcinomas, tal como descrito na literatura, com
sobrevidas inferiores a cinco anos.
CONCLUSÃO
A criação no Instituto Português de
Oncologia do Porto, da Consulta de Grupo
Multidisciplinar de Tumores Endócrinos em
1999, e posteriormente, da Clínica de
Tumores Endócrinos em 2006, surgiu da
necessidade de uma abordagem abrangente de todos os tumores endócrinos seguidos
pela instituição e que se encontravam dispersos por várias unidades, nomeadamente
os TNE-GEP, que eram seguidos pela unidade de patologia digestiva, para onde não
estava destacado nenhum endocrinologista.
No que respeita a este tipo particular de
tumores endócrinos, as medidas institucionais tomadas foram da maior importância
para uma abordagem sistemática e multidisciplinar do diagnóstico e da terapêutica,
com claros benefícios para o doente, o que
se vem traduzindo por um número crescente de casos referenciados, reflectindo o prestígio desta Clínica na comunidade médica,
sobretudo do Norte do país. No entanto,
apesar dos progressos obtidos e da evolução
positiva observada, a sobrevida média dos
doentes é ainda baixa, pelo que é necessário continuar a envidar esforços no sentido
23
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de uma abordagem diagnóstica e terapêutica segundo o estado da arte das normas
internacionais. Só deste modo será possível,
não só prolongar a vida, mas também
garantir uma razoável qualidade de vida,
uma vez que estes tumores, mais do que
quaisquer outros, pelas suas características
intrínsecas, apresentam uma evolução
muito insidiosa que se associa a um bom
estado geral, permitindo a utilização de um
manancial terapêutico único, com o objectivo de permitir prolongar a vida com poucos
danos para o doente, sobretudo quando se
trata de casos com CEBD, aqueles em que
este investimento se revela mais gratificante.
24
BIBLIOGRAFIA
1.
Modlin IM, Champaneria MC, Chan AK, Kidd
M. A three-decade analysis of 3,911 small
intestinal neuroendocrine tumors: the rapid
pace of no progress. Am J Gastroenterol
2007;102(7):1464-73.
2. Modlin IM, Oberg K, Chung DC, Jensen RT, de
Herder WW, Thakker RV, Caplin M, Delle Fave
G, Kaltsas GA, Krenning EP, Moss SF, Nilsson O,
Rindi G, Salazar R, Ruszniewski P, Sundin A.
Lancet Oncol. 2008;9(1):61-72.
3. Hauso O, Gustafsson BI, Kidd M, Waldum HL,
Drozdov I, Chan AK, Modlin IM.
Neuroendocrine tumor epidemiology: contrasting Norway and North America. Cancer.
2008; 113(10):2655-64.
4. Berge T, Linell T. Carcinoid tumors. Frequency
in a defined population during a 12-year
period. Actha Pathol Microbiol Scand (A)
1976;84:322-330.
5. Yao, J. C., M. Hassan, et al. One hundred years
after "carcinoid": epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in
35,825 cases in the United States. J Clin Oncol
2008; 26(18): 3063-3072.
6. Hassan MM, Phan A, Li D, Dagohoy CG, Leary
C, Yao JC. Risk factors associated with neuroendocrine tumors: A U.S.-based case-control
study. Int J Cancer 2008; 123(4):867-873.
7. Kaltsas GA, Besser GM, Grossman AB. The
diagnosis and medical management of advanced neuroendocrine tumors. Endocrine
Reviews 2004; 25(3):458-511.
8. Solcia E, Kloppel G, Sobin LH. World Health
Organization
International
Histological
Classification of Endocrine Tumours. Histological
Typing of Endocrine Tumours 2nd. Edn. 2000
9. ENETS Consensus Guidelines for the
Management of Patients with Digestive
Neuroendocrine Tumors. Part 1- Stomach,
Duodenum and Pancreas. Neuroendocrinology
2006; 84(3): 152-216.
10. ENETS Consensus Guidelines for the
Management of Patients with Digestive
Neuroendocrine Tumors. Part 2 – Midgut and
Hindgut tumors. Neuroendocrinology 2008;
87(1):1-63.152-216.
11. Plöckinger U, Couvelard A, Falconi M, Sundin
A, Salazar R, Christ E, de Herder WW, Gross D,
Knapp WH, Knigge UP, Kulke MH, Pape UF;
© 2009 – SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E METABOLISMO
Artigos Originais
REVISTA PORTUGUESA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E METABOLISMO | 2009 | 02
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Frascati Consensus Conference Participants.
Consensus guidelines for the management of
patients with digestive neuroendocrine
tumours: well-differentiated tumour/carcinoma of the appendix and goblet cell carcinoma.Neuroendocrinology.2008; 87(1):20-30.
Hodgson N, Koniaris LG, Livingstone DF.
Gastric Carcinoids: A temporal increase with
proton pump introduction. Surg endosc 2005;
19:1610-1612.
Vinik AI, perry RR: Neoplasms of the
Gastroenteropancreatic Endocrine System.
Chap 103. In: Cancer Medicine, 4th Ed. Vol.1.
Holland JF, et al. Baltimore. Williams&
Wilkins:1605-1641, 1997.
Campana D, Nori F, Piscitelli L, Morselli-Labate
AM, Pezzilli R, Corinaldesi R, Tomassetti P.
Chromogranin A: is it a useful marker of neuroendocrine tumors? J Clin Oncol 2007;
25(15):1967-1973.
Panzuto F, Nasoni S, Falconi M, Corleto VD,
Capurso G, Cassetta S, Di Fonzo M, Tornatore
V, Milione M, Angeletti S, Cattaruzza MS,
Ziparo V, Bordi C, Pederzoli P, Delle Fave G.
Prognostic factors and survival in endocrine
tumor patients: Comparison between gastrointestinal and pancreatic localization. EndocrineRelated Cancer 2005; 12:1083.
Anthony LB, Martin W, Delbeke D, Sandler M.
Somatostatin receptor imaging: predictive and
prognostic considerations. Digestion. 1996;57
(Suppl 1):50-3.
Rinke A, Müller HH, Schade-Brittinger C, Klose
KJ, Barth P, Wied M, Mayer C, Aminossadati B,
Pape UF, Bläker M, Harder J, Arnold C, Gress T,
Arnold R; PROMID Study Group. Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized
study on the effect of octreotide LAR in the
control of tumor growth in patients with
metastatic neuroendocrine midgut tumors: a
report from the PROMID Study Group. J Clin
Oncol 2009; 27(28): 4635-6.
Santos Ana P, Bacelar MC, Barrondo J,
Canelhas A, Teixeira Gomes J, Salcedo I.
Octreotide as supportive treatment in adult
nesidioblastosis and metastatic multysecretory
pancreatic
tumor.
Serono
Symposia
Publications from Raven Press. Recent advances on hypoglycemia 1992; 89:215-18.
Ezziddin S, Logvinski T, Yong-Hing C,
Ahmadzadehfar H, Fischer HP, Palmedo H,
Bucerius J, Reinhardt MJ, Biersack HJ. Factors
© 2009 – SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E METABOLISMO
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
predicting tracer uptake in somatostatin receptor and MIBG scintigraphy of metastatic gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. J
Nucl Med 2006; 47(2):223-33.
Rufini V, Calcagni ML, Baum RP. Imaging of
neuroendocrine tumors. Semin Nucl Med
2006; 36(3): 228-47.
Goldsmith SJ. Update on nuclear medicine
imaging of neuroendocrine tumors. Future
Oncol 2009; 5(1):75-84.
Schurr PG, Strate T, Rese K, Kaifi JT, Reichelt U,
Petri S, Kleinhans H, Yekebas EF, Izbicki JR.
Aggressive surgery improves long-term survival in neuroendocrine pancreatic tumors: an
institutional experience. Ann Surg 2007;
245(2): 273-81.
Pape UF, Böhmig M, Berndt U, Tiling N,
Wiedenmann B, Plöckinger U. Survival and clinical outcome of patients with neuroendocrine
tumors of the gastroenteropancreatic tract in a
german referral center. Ann N Y Acad Sci 2004;
1014:222-33.
Oberg K. Interferon in the management of
neuroendocrine GEP-tumors: a review.
Digestion. 2000; 62 (Suppl 1):92-7.
Faiss S, Pape UF, Böhmig M, Dörffel Y,
Mansmann U, Golder W, Riecken EO,
Wiedenmann B; International Lanreotide and
Interferon Alfa Study Group. Prospective, randomized, multicenter trial on the antiproliferative effect of lanreotide, interferon alfa, and
their combination for therapy of metastatic
neuroendocrine
gastroenteropancreatic
tumors-the International Lanreotide and
Interferon Alfa Study Group. J Clin Oncol
2003; 21(14):2689-96.
Fazio N, de Braud F, Delle Fave G, Oberg K.
Interferon-alpha and somatostatin analog in
patients with gastroenteropancreatic neuroendocrine carcinoma: single agent or combination? Ann Oncol 2007; 18(1):13-9.
Steward MJ, Warbey VS, Malhotra A, Caplin
ME, Buscombe JR, Yu D. Neuroendocrine
tumors: role of interventional radiology in therapy. Radiographics. 2008; 28(4):1131-45.
Gupta S, Johnson MM, Murthy R, Ahrar K,
Wallace MJ, Madoff DC, McRae SE, Hicks ME, Rao
S, Vauthey JN, Ajani JA, Yao JC. Hepatic arterial
embolization and chemoembolization for the
treatment of patients with metastatic neuroendocrine tumors: variables affecting response rates
and survival. Cancer 2005; 104(8):1590-602.
25
Artigos Originais
REVISTA PORTUGUESA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E METABOLISMO | 2009 | 02
29. Elvin A, Skogseid B, Hellman P. Radiofrequency
ablation of neuroendocrine liver metastases.
Abdom Imaging 2005; 30(4):427-34.
30. Mazzaglia PJ, Berber E, Milas M, Siperstein AE.
Laparoscopic radiofrequency ablation of neuroendocrine liver metastases: a 10-year experience evaluating predictors of survival.
Surgery 2007; 142(1): 10-9.
31. Vilar E, Salazar R, Pérez-García J, Cortes J,
Oberg K, Tabernero J. Chemotherapy and role
of the proliferation marker Ki-67 in digestive
neuroendocrine tumors. Endocr Relat Cancer.
2007; 14(2): 221-32.
32. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-year decade
analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer
2003; 97:934-59.
33. Halfdanarson TR, Rubin J, Farnell MB, Grant
CS, Petersen GM. Pancreatic endocrine neoplasms: epidemiology and prognosis of pancreatic endocrine tumors. Endocr Relat Cancer.
2008;15(2): 409-27.
34. Pape UF, Berndt U, Müller-Nordhorn J, Böhmig
M, Roll S, Koch M, Willich SN, Wiedenmann B.
Prognostic factors of long-term outcome in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours.
Endoc Rel Cancer 2008; 15(4):1083-1087.
35. Ekeblad S, Skogseid B, Dunder K, Oberg K,
Eriksson B. Prognostic factors and survival in
324 patients with pancreatic endocrine tumor
treated at a single institution.Clin Cancer Res
2008; 14(23):7798-7803.
26
© 2009 – SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E METABOLISMO
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27 ... 37
Hábitos Alimentares numa Pequena
Comunidade Rural da Ilha de Santiago de
Cabo Verde
Dietary Habits in a Small Rural Community of
Santiago Cape Verde Island
Carlos Ferreira Couto1, Ana Paula Santos2
Centro de Estudos Africanos - Universidade do Porto (CEAUP), Doutorado em Estudos Africanos (ISCTE, Lisboa)
Assistente Graduada de Endocrinologia, Mestre em Oncologia (ICBAS/IPO, Porto/Universidade Thomas Jefferson, EUA)
1
2
Correspondência: Carlos Ferreira Couto › Centro de Estudos Africanos da Universidade do Porto-FLUP › Via Panorâmica s/n, 4150-564
Porto › [email protected]
Aceitação: Artigo recebido em 29/11/2009, revisto em 05/12/2009 e aceite para publicação em 06/01/2010.
RESUMO
Objectivo: A população rural de Santiago de Cabo Verde enfrenta alguns problemas nutricionais relativamente ao conteúdo energético, vitaminas e minerais da dieta. A quantidade de
proteínas ingeridas é adequada sendo, no entanto, maioritariamente de origem vegetal. A
proposta dos autores consiste em relacionar o padrão de ingestão alimentar santiaguense
com a lógica das subsistências rurais e da adaptabilidade das populações aos estímulos externos (efeitos globalizantes).
Método: Partindo de um inquérito simples de uma pequena comunidade de pastores e horticultores na zona semi-árida de Santiago de Cabo Verde foi aplicado o questionário às
mulheres dos chefes de família e às mulheres chefes de família (solteiras), que incidiu, entre
outros, sobre os itens relativos ao número de refeições diárias, frequência de ingestão alimentos dos diferentes grupos e destino dos animais de criação. A análise dos dados salientou a
importância do género e actividade principal do chefe de família.
Resultados: O predomínio de hidratos de carbono e leguminosas na dieta confirma-se na
população estudada, assim como uma baixa ingestão de proteínas de origem animal, fruta e
vegetais. Os animais de criação são consumidos apenas ocasionalmente, em acontecimentos
festivos, sendo reservados para venda para situações de crise. O arroz e o óleo vegetal importados vêm sendo cada vez mais utilizados na preparação das refeições, em detrimento do
milho, mandioca e banha de porco, constituintes da alimentação tradicional.
Conclusão: Existe uma relação entre os hábitos alimentares e a lógica das subsistências rurais
que podem contrariar ou incentivar o sentido da mudança desses hábitos. Esse sentido é configurado pelo poder de adaptabilidade do sistema rural à transformação dos seus próprios
elementos (auto-organizadores) e à influência de factores externos como os mecanismos da
ajuda alimentar monetarizada.
PALAVRAS-CHAVE
Adaptabilidade; Subsistências rurais; Hábitos alimentares.
ABSTRACT
Objective: Rural population of Santiago of Cape Verde is facing some nutritional problems. Protein
intake is adequate but essentially vegetal. The authors’ approach correlate the social and economic status of the head of the family with the food intake pattern of 28 families of two rural villages
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of Santiago, and their ability to adapt themselves to external stimuli.
Design: We started with a simple survey to a small community of shepherds and farmers living in
the semi-drought area of Santiago of Cape Verde. Target population included the head of the families’ wives and the single women head of families. Items like number of daily meals, intake of food
from the different groups of aliments and usage of food of animal origin were covered. Data analysis highlighted the importance of gender and the main activity of the head of the family.
Results: We confirmed the predominance of carbohydrates and leguminous in the dietary habits.
A low intake of animal proteins, fruits and vegetables is also pointed out. Food of animal origin is
only consumed in festivities or sold in periods of economic crisis as a means of survival. Imported
rice and vegetal oil are being increasingly used instead of maize and pork fat that previously characterised the traditional dietary habits.
Conclusion: There is a relationship between the nutritional habits and the strategy of rural subsistence. The latter can either stimulate or oppose the trends of the change in habits. These are configured in the adaptation ability of the rural system to the change of its own elements (self organised) and to the influence of globalising effects such as the mechanisms of the monetary food aid.
KEYWORDS
Adaptability; Rural subsistence; Dietary habits.
INTRODUÇÃO
O regime alimentar da população caboverdiana é em geral, pobre e pouco diversificado. No final da década de 80, um estudo
efectuado por Rocha1 mostra que embora a
distribuição calórica total da dieta tradicional seja muito próxima da preconizada
internacionalmente, é deficiente em termos
de alguns micro nutrientes como o ferro, a
vitamina A e o iodo. Na distribuição calórica da dieta desta população, os cereais forneciam 58,8% da energia e as leguminosas
secas 11,6%. As proteínas constituíam
11,7% do conteúdo energético, sendo na
sua maioria proteínas de origem vegetal
(8,8%) ao passo que as proteínas de origem
animal eram consumidas em pequena
quantidade (2,9%). A cachupa, o prato tradicional cabo-verdiano, é um guisado composto à base de milho e feijão ao qual,
segundo as possibilidades económicas do
agregado familiar, e as condições climatéricas da época, se juntam legumes, peixe ou
carne. A cachupa rica, rara na mesa deste
povo, é um prato culinário muito completo,
uma vez que respeita as percentagens reco-
28
mendadas pela OMS2 em relação aos diferentes grupos alimentares (55-75% de
hidratos de carbono, 10-15% de proteínas,
sendo 6-9% de origem vegetal, e 15-30% de
gorduras).
O milho, o alimento base da alimentação tradicional dos cabo-verdianos, é o único
cereal produzido internamente, atendendo
às características climatéricas e do solo3.
Apesar de fornecer energia, é pobre em proteínas, em vitaminas e cálcio. Instintivamente, os cabo-verdianos compensam essa
deficiência combinando o milho com feijão,
mais rico nesses nutrientes e a seguir ao
milho, a principal cultura de sequeiro3.
Outros produtos que fazem parte da
agricultura tradicional são a batata-doce, a
mandioca (culturas de sequeiro), a cana-deaçúcar e a banana (culturas de regadio). A
alimentação baseada em hidratos de carbono é uma opção condicionada pelos fracos
recursos alimentares e baseia-se intuitivamente nas necessidades energéticas de um
povo com uma actividade física intensa3. Já
em 1957, Teixeira de Sousa4 se referia ao
baixo consumo de carne, principalmente
àquela que deriva da morte dos animais
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domésticos, resultando numa extrema
pobreza do Factor das Proteínas Animais
(Animal Protein Factor). Embora a actividade
silvopastoril constitua um potencial económico forte, é limitada por constrangimentos
relacionados com as situações de seca, a
falta de recursos humanos e dificuldades
institucionais. O consumo de carne pelas
unidades familiares é reduzido, pelo que a
criação de animais, sobretudo dos bovinos,
funciona como um reservatório de moeda
que é utilizada em casos de crise económica,
estando o consumo reservado praticamente
aos dias de festa5.
Embora a deficiência de proteínas de
origem animal seja compensada até certo
ponto pela elevada ingestão de proteínas
vegetais, o mesmo não se pode dizer em
relação à carência de ferro. Este mineral é
fornecido essencialmente pela carne e, apesar de o feijão ser relativamente rico neste
micronutriente, não consegue colmatar as
necessidades diárias, levando a situações de
anemia crónica, que embora possa permanecer mascarada pela adaptação do organismo aos baixos níveis de hemoglobina e
pelo difícil acesso aos cuidados primários de
saúde, geralmente se declara durante a gravidez. Apesar de o peixe constituir um dos
principais recursos económicos do país que
tem uma zona económica exclusiva de
800 000 m2, na altura da aplicação do
inquérito (em 2002) a sua produção era
baixa, correspondendo a 2% do PIB no
período de 2001-20033. No entanto, o seu
consumo era relativamente elevado em relação à carne (26,2 kg/hab em 2000), sendo a
principal fonte de proteínas animais na alimentação da população cabo-verdiana3.
A fruticultura, sobretudo o cultivo de
banana, manga, papaia e, em menor grau
os citrinos e o abacate, fornece cerca de 8 600
toneladas/ano. Apesar disso, a ingestão de
fruta, outra fonte de micronutrientes é baixa,
sendo produzida essencialmente com fins
comerciais. A agravar o problema da deficiência de micronutrientes, acrescenta-se
ainda a escassez de ingestão de legumes3,4.
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A gordura utilizada na preparação culinária tradicional de Cabo Verde é a banha
de porco, das melhores gorduras para cozinhar, já que se mantém estável aquando do
sobreaquecimento, não se degradando em
substâncias irritantes e tóxicas, como acontece, por exemplo, com os óleos vegetais
polinsaturados6. Contudo, o reduzido abate
dos animais, associado à ajuda alimentar
monetarizada, tem vindo a contribuir para
a substituição da banha pelos óleos alimentares (cujo acesso é facilitado pelo salário
das frentes de trabalho) na confecção das
refeições7.
MÉTODO
Em Santiago de Cabo Verde, a cerca de
15 km da capital, visitamos em 2002, duas
pequenas comunidades rurais contíguas,
Tinca e Dobe, constituídas por 28 famílias
de horticultores e criadores de gado. Foi por
nós elaborado um inquérito alimentar qualitativo simples, com o objectivo de caracterizar os hábitos alimentares do agregado
familiar em termos do número de refeições
diárias, frequência de ingestão de componentes dos diversos grupos alimentares e
modo de preparação culinária.
O preenchimento do inquérito foi efectuado também pelos autores, através de
uma entrevista individualizada às mulheres
do chefe de família e às mulheres chefes de
família nas suas casas, de modo a não haver
interferência nas respostas umas das outras.
A escolha do elemento feminino baseou-se
no facto de serem quase exclusivamente as
mulheres a confeccionar as refeições. Uma
vez que a matrifocalidade (isto é, agregados
chefiados por mulheres e onde o homem
está ausente) é muito frequente neste país,
quer devido à emigração como ao elevado
número de mães solteiras, muitas vezes a
mulher inquirida coincidia com o chefe de
família7. O agregado familiar foi considerado como um todo, uma vez que naquelas
populações as refeições ainda são na maio-
29
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ria dos casos efectuadas em família.
Foram definidos pelos autores seis grupos, segundo a actividade económica principal do chefe de família, baseados na constatação no “terreno” da grande diversidade
das suas actividades, que se constituem
como gestores de recursos mínimos5,7: funcionários-assalariados (I), horticultores-criadores de gado (II), funcionários-horticultores (III), trabalhadores rurais-frentes de trabalho (IV), domésticas-rabidantes (V) e pensionistas (VI). Os dados do inquérito foram
relacionados com a actividade principal do
chefe de família.
RESULTADOS / REFLEXÃO
1. CARACTERÍSTICAS GERAIS DA
POPULAÇÃO ESTUDADA
A idade média das inquiridas era de 43
anos, com idades compreendidas entre 23 e
81 anos. O número de filhos médio era de 4,6
(0-13). Em 21,4% dos casos os agregados
eram constituídos por mulheres chefes de
família. A grande maioria dessas mulheres
vivia em união de facto (75%). Eram casadas
ou viúvas 10,7% e uma inquirida estava
divorciada (3,6%). A actividade das mulheres chefes de família distribuía-se do seguinte
modo: 53,6% eram domésticas, 14,3% assalariadas das FAIMO (Frente de Alta
Intensidade de Mão-de-obra), 14,3% horticultoras/rabidantes*, 10,7% exclusivamente
rabidantes e 7,1% funcionárias assalariadas.
No Quadro I podemos observar a distribuição da actividade principal do chefe de
família (APCF), independentemente do seu
sexo. Como podemos verificar, as actividades mais representativas dos chefes de família eram as que envolviam trabalho por
conta de outrem e, por isso, o assalariamento é a forma mais evidente de rendimento
familiar.
QUADRO I: Definição dos grupos segundo a APCF
GRUPO
ACTIVIDADE PRINCIPAL
I
Funcionários / Assalariados
II
Horticultores / Criadores de Gado
III
Funcionário / Horticultor
IV
Trabalhadores Rurais / FAIMO
V
Doméstica / Rabidante
VI
Pensionista
n
7
4
2
8
5
2
%
25,0
14,3
7,1
28,6
17,9
7,1
2. NÚMERO DE REFEIÇÕES DIÁRIAS
A grande maioria das famílias (71,4%)
fazia apenas 3 refeições por dia. Embora o
inquérito efectuado fosse qualitativo e não
tivesse como objectivo uma caracterização
exaustiva de cada uma das refeições, foi
possível apercebermo-nos durante a entrevista da pouca diversidade dos alimentos
ingeridos. O pequeno-almoço era constituído pelo “café da manhã”, bolachas e cachupa refogada da véspera nas famílias com
mais rendimentos. O leite (maioritariamente em pó) estava reservado quase exclusivamente ao pequeno-almoço das crianças. O
almoço baseava-se na ingestão de arroz
“pintado” (com feijão) e, nalgumas famílias
chefiadas por mulheres, pensionistas e trabalhadores assalariados, o jantar não era
mais do que uma repetição do almoço. Nos
agregados de maiores possibilidades, ao
jantar era servida a cachupa mais ou menos
enriquecida. De qualquer modo, apercebemo-nos que mesmo quando a cachupa levava carne, peixe ou legumes, as porções destes alimentos eram diminutas.
No entanto, quando estratificámos o nº
refeições em função da actividade do chefe
de família (Quadro II), verificamos que
eram os grupos com actividades económicas que permitiam maior acesso à moeda
(Funcionário / Assalariado e Horticultor /
Criador), que se alimentavam maior número de vezes por dia (mais de três), sendo os
únicos grupos que faziam quatro refeições
diárias.
* Rabidantes: vendedeiras de peixe e fruta porta-a-porta e no mercado da cidade da Praia.
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QUADRO II: Nº refeições diárias vs. APCF
Grupo Actividade principal
Nº refeições n (%)
(n)
≤≤2
>2≤3
>3
I (7)
Funcionários/Assalariados
4(57,1) 3(42,9)
II (4) Horticultores / Criadores de Gado
3(75) 1(25)
III (2) Funcionário / Horticultor
2(100)
IV (8) Trabalhadores Rurais / FAIMO 1(12,5) 7(87,5)
V (5) Doméstica / Rabidante
2(40)
3(60)
VI (2) Pensionista
1(50)
1(50)
-
3. CONSUMO DE CEREAIS
Da análise da Fig. 1 pode concluir-se
que nesta população, o arroz era o principal
cereal presente na alimentação (a totalidade das famílias comiam arroz diariamente),
seguida do feijão (ingerido diariamente por
64,3% das famílias). O milho e a mandioca
eram consumidos com menos frequência;
apenas 28,6% dos agregados ingeria milho
diariamente e a mandioca quase nunca era
utilizada (82,1% referia comer mandioca
ocasional/raramente).
FIG. 1: Consumo de Cereais
Quando analisamos a distribuição do
consumo de mandioca consoante a actividade do chefe de família, verificamos que
apenas uma família (a proprietária de loja
que abastecia uma das comunidades)
declarou consumir diariamente mandioca,
embora outro agregado do grupo I também
o fizesse frequentemente.
QUADRO III: Consumo de cereais vs. APCF
Grupo Actividade principal
Consumo Mandioca n(%)
(n)
Frequente Ocasional Raro
I (7)
Funcionários/Assalariados
2(28,6) 1(14,3) 4(57,1)
II (4) Horticultores /
Criadores de Gado
1(25) 3(75)
III (2) Funcionário / Horticultor
1(50)
1(50)
IV (8) Trabalhadores Rurais / FAIMO
1(12,5) 7(87,5)
V (5) Doméstica / Rabidante
1(20) 4(80)
VI (2) Pensionista
2(100)
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Pelo contrário, nos grupos com menos
acesso à moeda, como os trabalhadores das
FAIMO, os pensionistas e as domésticas, a
mandioca era ocasional ou raramente consumida (Quadro III).
4. CONSUMO DE PROTEÍNAS DE
ORIGEM ANIMAL
Na Fig. 2 são apresentados os resultados
obtidos em relação ao consumo de proteínas de origem animal. O peixe e ovos obtidos das galinhas de criação eram a principal fonte de proteínas de origem animal das
famílias das duas povoações (consumidos
diariamente por 60,7% e 39,3% dos agregados, respectivamente). Embora fosse consumida ocasional ou raramente (64,2%), de
todos os animais de criação, a galinha era
aquele que mais frequentemente era abatido para consumo próprio (28,6% dos agregados consumiam galinha semanalmente e
3,6% diariamente). Em relação às carnes de
porco, cabra e vaca, o seu consumo era de
um modo geral escasso. Os animais eram
abatidos apenas em dias de festa ou em
ocasiões especiais, pelo que uma elevada
percentagem de agregados referiu consumir
rara ou ocasionalmente carne proveniente
destes animais (81,2% para o porco, 86,1%
para a cabra e 75% para a vaca).
FIG. 2: Consumo de Proteína de Origem Animal
Mais uma vez, foram os grupos IV, V e VI
aqueles que menos frequentemente ingeriram
carne de origem animal, sobretudo de vaca e
cabra (Quadro IV). O grupo I, dos funcionários/assalariados com ordenado fixo, foi aquele que consumiu mais vezes carne de vaca,
que geralmente era comprada no mercado na
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QUADRO IV: Consumo de proteínas de origem animal vs. APCF
Grupo
(n)
Porco n (%)
Cabra n (%)
Vaca n (%)
Freq.
Ocasional
Raro
Freq.
Ocasional
Raro
Freq.
Ocasional
Raro
I (7)
2(28,6)
2(28,6)
3(42,8)
2(28,6)
2(28,6)
3(42,8)
4(57,1)
-
3(42,9)
II (4)
1(25)
2(50)
1(25)
1(25)
1(25)
2(50)
1(25)
1(25)
2(50)
III (2)
-
1(50)
1(50)
-
1(50)
1(50)
1(50)
-
1(50)
IV (8)
-
2(25)
6(75)
-
-
8(100)
1(12,5)
1(12,5)
6(75)
V (5)
1(25)
-
4(75)
-
-
5(100)
-
-
5(100)
VI (2)
1(25)
1(25)
-
1(50)
-
1(50)
-
-
2(100)
cidade. Embora este grupo fosse aquele que
mais frequentemente criava vacas (uma ou
duas por agregado), como tinha algum poder
de compra, preferia comprar a carne para
consumo, uma vez que o objectivo da criação
de bovinos era essencialmente o de possuir
um “bem” de reserva, para vender em situações de crise. De salientar que muitas das
vezes as repostas positivas em relação à ingestão de carne de porco se referiam apenas ao
“toucinho” salgado vendido na loja ou no
mercado, que era usado no refogado.
5. CONSUMO DE LEGUMES E FRUTAS
O consumo de legumes e fruta era, de
um modo geral raro. O tomate era o legume
mais utilizado (74,1% dos agregados) sobretudo nos refogados, sendo muito raramente
usado em cru, nomeadamente em saladas.
Apesar de tudo, quer os grupos que
incluíam os assalariados, quer os que eram
constituídos por horticultores utilizavam
FIG. 3: Consumo de Legumes e Fruta
mais o repolho, uma vez que a ele tinham
mais acesso, não só porque tinham mais
poder de compra, mas porque possuíam
horta. Dos frutos, era a banana o fruto mais
consumido (por 35,7% das famílias). A
manga e papaia eram consumidas mais
raramente, apesar de se registar uma elevação da percentagem relativa, à medida que
aumentavam as possibilidades económicas
do agregado familiar. Com efeito, a papaia
era usada com frequência na alimentação
de metade das famílias do grupo dos funcionários/assalariados e dos funcionários/horticultores, sendo os chefes de família do
Grupo I os únicos que diziam comer papaia
frequentemente.
QUADRO V: Consumo de Legumes e Fruta vs. APCF
Grupo
(n)
Repolho* n (%)
Manga n (%)
Papaia n (%)
Freq.
Ocasional
Raro
Freq.
Ocasional
Raro
Freq.
Ocasional
Raro
I (7)
2(28,6)
3(42,8)
2(28,6)
2(28,6)
2(28,6)
3(42,8)
4(57,1)
-
3(42,9)
II (4)
1(25)
2(50)
1(25)
1(25)
1(25)
2(50)
1(25)
1(26)
2(50)
III (2)
1(50)
1(50)
-
-
1(50)
1(50)
1(50)
0
1(50)
IV (7)
1(12,5)
48(50)
2(25)
-
-
8(100)
1(12,5)
1(12,5)
6(75)
V (5)
1(20)
1(20)
3(60)
-
-
5(100)
-
-
5(100)
VI (2)
-
-
2(100)
1(50)
-
1(50)
-
-
2(100)
* não responde 1(12,5)
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Os grupos II, IV e VI, praticamente
nunca comiam este tipo de fruta. Em relação ao Grupo V, que inclui as rabidantes,
uma vez que vendiam fruta no mercado,
tinham maior disponibilidade para o seu
consumo (Quadro V).
6. GORDURA UTILIZADA NAS
REFEIÇÕES
A análise da Fig.4 permite verificar que
estas duas populações praticamente deixaram de utilizar a banha de porco na preparação das refeições, que deu lugar ao óleo
FIG. 4: Utilização de Gordura na preparação de refeições
vegetal, hoje em dia a gordura de eleição
em 80,8% das famílias. Apenas um dos
agregados dizia continuar a utilizá-la frequentemente. A introdução do óleo vegetal
reflecte a influência dos estímulos externos
no consumo, uma vez que se tornou fácil a
sua aquisição na loja da comunidade. A
utilização da banha de porco, que envolveu o abate dos animais têm vindo a ser
abandonada, já que como vimos, as estratégias de subsistência visam poupar os animais domésticos com maior valor de transacção.
DISCUSSÃO
Nos últimos anos, tem vindo a registarse uma melhoria da situação económica em
Cabo Verde, sobretudo no período de 20002006, com um aumento significativo do
rendimento per capita, que era de 1500 dólares em 2000 para um valor máximo de
6200 dólares em 2006, valores claramente
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superiores à média geral africana, que nesse
mesmo ano se situavam nos 2074 dólares8.
Em Janeiro de 2008 o arquipélago deixou de
ser considerado um país subdesenvolvido
para passar a ser classificado como país de
desenvolvimento médio.
A melhoria dos indicadores de saúde
reflecte essa evolução, como se verificou em
2004, com a esperança de vida que aumentou para 67 anos no sexo feminino e para
71 anos no sexo masculino em 2004, considerada elevada comparativamente aos 47 e
49 anos para a África em geral no mesmo
ano9. Actualmente, as principais causas de
mortalidade são, tal como nos países mais
industrializados, as doenças do aparelho
circulatório e o cancro, que tomaram o
lugar das doenças infecciosas e parasitárias
e nutricionais, tradicionalmente as principais causas de morte nos países subdesenvolvidos. Este sinal de “desenvolvimento”
acompanha o fenómeno de globalização
que se vem verificando nos continentes africano e asiático, onde se constata um
aumento exponencial das doenças não
comunicáveis como a obesidade e a diabetes tipo 2, e as suas consequências directas
como a doença cardiovascular e o cancro10.
Com efeito, os dados da OMS estimam que
entre 1998 e 2025 duplique para 300
milhões o número de indivíduos no mundo
com diabetes relacionada com a obesidade,
e que 75% desse aumento se verifique nos
países em desenvolvimento (20 milhões em
África)11, o que pode vir a ter consequências
catastróficas em países com fracos recursos
económicos e sociais, e tradicionalmente
com baixa resistência aos constrangimentos
externos. A transição epidemiológica descrita inicialmente por Omran12, refere-se à
mudança de padrão de uma alta prevalência de doenças infecciosas, associadas com
a subnutrição, fomes periódicas e deficiências ao nível sanitário, para um padrão de
alta prevalência de doenças crónicas degenerativas, sobretudo ao nível das sociedades
urbanas. Este fenómeno está claramente
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relacionado com a transição nutricional,
descrita por Popkin13, relativa à adopção de
padrões alimentares ricos em açúcares refinados e gordura saturadas e pobres em
fibras, associados a uma diminuição acentuada da actividade física, que se traduz por
um aumento exponencial da incidência de
obesidade.
Verificamos actualmente um paradoxo
nesses países que se relaciona com um claro
gradiente urbano/rural na distribuição destas doenças. Num mesmo país, as doenças
infecciosas devidas à fome e à má nutrição
predominam nas áreas rurais enquanto nas
zonas urbanas começa a registar-se um predomínio de doenças não comunicáveis,
características dos países mais desenvolvidos. No entanto, verifica-se uma tendência
para o desaparecimento dessa diferença no
futuro, devido à progressiva ocidentalização
das zonas rurais14.
O inquérito efectuado neste trabalho,
apesar de ser generalista e de não efectuar
uma avaliação quantitativa das variáveis
estudadas, permite-nos reflectir sobre
alguns aspectos da alimentação desta
comunidade. Os principais pontos que
sobressaem da análise dos resultados, estão
relacionados, por um lado com a ausência
de modificação de determinados hábitos
tradicionais, apesar da introdução de novas
culturas e de um maior acesso à moeda; e
por outro lado, a constatação do facto de
que as pequenas alterações verificadas,
serem resultantes da capacidade de adaptação aos condicionalismos impostos por uma
dependência de influência externa, devida
aos escassos recursos naturais e às condições
climatéricas específicas do país. Os alimentos importados têm vindo a ser cada vez
mais utilizados na alimentação das populações de Cabo Verde, quer directamente através das trocas comerciais, quer através de
um maior acesso à moeda devido ao mecanismo da ajuda alimentar monetarizada
induzido pelas Frente de trabalho (FAIMO).
Daquilo que nos foi dado observar, a alimentação desta população rural mantinha-
34
se monótona, pouco variada, com predomínio de hidratos de carbono e proteínas de
origem vegetal, mas com baixo teor de
carne, vegetais e frutos. A grande maioria
das famílias fazia três ou menos refeições
diárias. Embora o inquérito tenha sido efectuado no Verão de 2002, estes dados parecem manter-se actuais, uma vez que estão
de acordo com o Relatório Sobre a
Avaliação da Situação de Segurança
Alimentar de Cabo Verde publicado em
Setembro de 200715, que concluiu que um
em cada dois habitantes em Cabo Verde
sofre de subalimentação, e que esta atinge
níveis críticos num em cada cinco casos,
sobretudo nos meios rurais. Nos resultados
do trabalho que apresentamos constatamos
que, tal como no referido relatório, nestas
duas populações, eram os agregados com
chefes de família com menor acesso à
moeda (nomeadamente os lares matrifocais) que apresentavam uma menor variedade e riqueza alimentar (em termos nutricionais). Os dados por nós obtidos confirmaram ainda, o predomínio de cereais na
alimentação (fornecedores de energia) e a
pobreza em carne, legumes, fruta da dieta.
Já nos anos 50 do século passado Teixeira
de Sousa referia a “fome escondida” por
deficiência de micronutrientes (ferro, vitamina A e iodo), na população cabo-verdiana como um problema grave, frequentemente subvalorizado em relação à preocupação com a malnutrição calórico-proteica.
Aquele autor, no seu artigo “Alimentação e
Saúde nas Ilhas de Cabo Verde”, responsabiliza a “fome de proteínas animais” como
causa de anemia crónica por carência de
ferro no país4.
Este problema nutricional deverá ser
contextualizado num pano de fundo histórico-cultural de sucessivas crises alimentares
que flagelaram o arquipélago. Em 1948, no
decorrer da crise alimentar de 1947 (fomi da
47) o Delegado de Saúde da cidade da Praia,
numa carta informativa propunha uma
dieta de 2500 Kcal/dia para um indivíduo
adulto normal, distribuída da seguinte
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forma: 50% hidratos de carbono, 1g/Kg/peso
de proteínas, sendo as restantes calorias sob
a forma de gorduras. Aquele Delegado de
Saúde referia ainda na mesma carta, que
“…num regime alimentar perfeito há que introduzir alimentos ricos em sais minerais e vitaminas como seja, leite, verduras e fruta”. No
entanto acrescenta: “...as circunstâncias do
momento não permitem a subordinação correcta a estes princípios, de maneira transitória há
que indicar um esquema alimentar com os alimentos que mais facilmente podem ser obtidos”16. Ou seja, este povo desde longa data
que não pode escolher. Pelo contrário,
adapta a sua alimentação em função dos
condicionalismos que lhes são impostos; no
caso, os limites da penúria alimentar causada por longos períodos de seca que na
segunda metade dos anos 40 causaram a
morte de aproximadamente um quinto17 da
população.
Do inquérito efectuado nestas duas
populações verificamos que, apesar da
melhoria generalizada dos cuidados de
saúde referidos nas estatísticas, existem
muitas deficiências a colmatar no que respeita à segurança alimentar. A carne de origem animal, com excepção do peixe ou
mesmo da galinha era ingerida apenas em
dias especiais e, com excepção do tomate e
em menor grau da banana, a ingestão de
legumes e fruta continuava a ser uma raridade, especialmente nos agregados com
actividades económicas menos rentáveis.
Mesmo as famílias possuidoras de horta e
animais domésticos não utilizavam a maioria daquilo que produziam para consumo
próprio. Optavam antes pela sua venda em
caso de necessidade, para obtenção de
moeda. Sacrificam a qualidade alimentar
em favor da sobrevivência económica7.
Não admira portanto, que Cabo Verde
faça parte dos países onde se verifica uma
carência de micronutrientes (vitamina A,
iodo e ferro) de acordo com os dados do
VMNIS (Vitamin and Mineral Information
System) da OMS, um programa destinado a
avaliar as deficiências de cada país, com
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vista à implementação de medidas que permitam minorar este problema18. Com efeito,
estão em curso em Cabo Verde vários projectos que seguem esses objectivos, nomeadamente um “Protocolo de Suplementação em
Ferro a Crianças e Grávidas em Cabo
Verde”19 e uma Proposta de Sistema de
Controlo de Qualidade e de Seguimento do
Consumo de Sal Iodado20.
Quando analisamos as mudanças concretizadas em relação aos hábitos alimentares tradicionais, não encontramos melhorias,
em termos nutricionais, relevantes. Pelo contrário, o melhor acesso à moeda que o trabalho assalariado e por conta própria permitem, vieram introduzir hábitos, que embora
de um modo ainda muito incipiente, apresentam algumas características de globalização e urbanização, com todas as consequências que no futuro estas alterações podem trazer. Seria no entanto interessante, voltar ao
terreno e verificar as mudanças entretanto
efectuadas. Sabemos que a alimentação das
sociedades ricas ocidentais é rica em gorduras
e açúcares de absorção rápida e pobre em
hidratos de carbono complexos, legumes e
fruta. Sabemos ainda que a introdução dos
óleos vegetais importados, mais baratos, na
alimentação nos países de baixo rendimento,
veio aumentar o teor lipídico da dieta21. No
universo das duas populações estudadas, a
banha de porco foi praticamente substituída
pelo óleo vegetal na preparação das refeições,
produto de fácil conservação e acessível na
loja da povoação a baixos preços. A banha
obriga ao abate dos animais de criação, que
como vimos são criados tendo como objectivo
a venda, na lógica das estratégias de subsistência destas populações. Entretanto, os óleos
vegetais tão em voga nos anos 60 e 70, têm
vindo a ser progressivamente abandonado
em termos de recomendações internacionais,
a favor do azeite. Embora mais ricos em vitaminas do que a banha, quando em cru, ao
contrário desta, não resistem às altas temperaturas do sobreaquecimento quando cozinhados e degradam-se, libertando substâncias tóxicas e cancerígenas6.
35
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A tendência para a substituição do
milho e da mandioca pelo arroz, (“365
dias”, assim designado porque é consumido
todos os dias), adoptada pela totalidade dos
agregados familiares, muito embora permita o acesso barato e fácil ao produto à venda
na loja, não veio trazer qualquer vantagem
nutricional à tradicional combinação de
hidratos de carbono da cachupa. É sabido
que o milho é um alimento pobre em aminoácidos essenciais, vitaminas e minerais,
principalmente quando, como acontece em
Cabo Verde é submetido a processos de moagem22 antes de ser cozinhado, processos que
acentuam a perda de minerais e vitaminas.
O arroz, embora seja equivalente ao milho
em termos energéticos, quando vendido sob
a forma de arroz branqueado, tal qual é
comprado na loja, é também paupérrimo
em minerais, vitaminas e complantix,
levando a carências nutricionais graves,
nomeadamente de vitamina B1 causando o
chamado béribéri nas populações23.
As ligeiras alterações nos hábitos alimentares observadas são também obesigénicas, de certo modo ainda compensadas
pelo elevado grau de actividade física praticado por estas populações, que despendem
cerca de 4 horas por dia na apanha de
lenha e no transporte de água, para além
das actividades agrícolas e não agrícolas.
No entanto, a tendência é para a deslocação das populações rurais para as áreas
urbanas, para a existência de água em
reservatório ou canalizada, luz eléctrica e
progressivo abandono da agricultura de
subsistência com a emergência da microirrigação e introdução de novas culturas, pelo
que os índices de sedentarismo vão aumentar, e por consequência, a obesidade.
CONCLUSÃO
maiores índices de desenvolvimento, a tendência será para que os hábitos alimentares
adquiram um padrão cada vez mais globalizado e para um aumento do sedentarismo,
primeiro nas áreas urbanas, e posteriormente nas áreas rurais. Daí que esta seja a
altura ideal para que os governos implementem medidas que visem evitar que nesses países não se repitam os erros verificados no passado e que levaram a que actualmente em países como a China, onde o
rápido aumento do produto interno bruto
para o quádruplo e o aumento dos rendimentos familiares após as reformas dos
anos 70 do século passado, permitiram um
maior acesso a alimentos ricos em energia e
um aumento do sedentarismo (televisão,
automóvel, etc.), sobretudo nas zonas urbanas. Neste e noutros países como o Brasil e
o México verifica-se o paradoxo irónico do
ponto de vista social de coexistirem no
mesmo país zonas onde continua a ser
necessário combater a fome e a subnutrição
e zonas em que a adopção de hábitos de
vida ocidentais tem levado a um aumento
da prevalência do excesso de peso e obesidade, com as consequências inerentes em
termos de saúde pública. Os países que se
encontram em transição de níveis de desenvolvimento são aqueles que apresentam
maior risco para este fenómeno, pelo que as
suas economias deverão estar atentas a este
problema grave, para que o maior acesso
aos alimentos seja também o acesso a alimentos mais saudáveis, e a melhoria do
nível de vida dos agregados familiares seja
acompanhado de uma melhor qualidade de
vida e de uma urbanização mais saudável.
Definitivamente, deverá ser tido em conta,
não só os elementos ambientais e socioculturais que enquadram as comunidades,
mas também as condições internas e externas que produzem a sua co-evolução.
Embora os países da África subsariana,
por serem mais pobres, sejam aqueles onde
a “Transição Nutricional” se faz sentir
menos, à medida que se forem registando
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BIBLIOGRAFIA
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Rocha Luís AC, O Estado de Nutrição das
Populações de Cabo Verde, Relatório, Lisboa,
1987.
World
Health
Organization
(WHO)
Commission on Health and Environment,
Report of Panel on Food and Agriculture,
Geneva,1992 (WHO/EHE/92.9).
O sector da alimentação em Cabo-Verde.
www.informarket.org. Outubro 2004.
Teixeira de Sousa H., A alimentação e Saúde
nas ilhas de Cabo Verde, Cabo Verde. 1957
(Ano VIII) 92:3-10.
Couto Carlos F. Estratégias Familiares de
Subsistências Rurais em Santiago de Cabo
Verde, Instituto de Cooperação Portuguesa,
Ministério dos Negócios Estrangeiros, Col.
Teses, Lisboa, 2001.
Peres, E. Saber Comer para Melhor Viver, Ed.
Caminho, Lisboa, 1994: 93-100.
Couto C Ferreira. Contribuição para o estudo
sócio-antropológico da autonomia das subsistências rurais: incerteza, adaptabilidade e inovação na ilha de Santiago de Cabo Verde, Tese
de Doutoramento, ISCTE, Lisboa, Julho de
2007 (mimeo).
World Bank Statistics.
http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/D
ATASTATISTICS/
World Health Statistics 2006
http: //www.who.int/whosts/en/
World Health Organization. 2005 Prevention of
Chronic Diseases – a vital investment.
http://www.who.int/chp/chronic_diseases_report/f
ull_report/pdf.
World Health Organization. WHO Global
InfoBase online http://www.who.int/ncd_surveillance(infobase/web/InfobaseCommon/
Omran AR. The epidemiologic transition: a
theory of population change. MilbankMem
Fund Q 1971; 49: 509-538.
Popkin BM. The Nutrition Transition and
Obesity in Developing World. J Nutr 2001;
131:871S-837S.
Popkin BM. The nutrition transition in lowincome countries, an emerging crisis. Nutr Rev
1994; 52: 285-289.
Relatório Sobre Avaliação da Situação de
Segurança Alimentar de Cabo Verde, Setembro
2007.
© 2009 – SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E METABOLISMO
16
17
18
19
20
21
22
23
Arquivo Histórico Nacional (Cabo Verde),
Administração do Concelho da Praia (ACP),
informação do Delegado de Saúde, Setembro
1948.
Carreira A. Cabo Verde (Aspectos Socias. Secas
e fomes no século XX, Ulmeiro, 2ª ed.,
1984:111.
VMNIS (Vitamin and Mineral Nutrition Information
System). http://www.WHO.int/vmnis/en/
Protocolo de Suplementação em Ferro a
Crianças e Grávidas em Cabo Verde, DGS,
2002.
Proposta de Sistema de Controlo de Qualidade
e de Seguimento do Consumo de Sal Iodado,
Ministério saúde, DGS, Programa Nacional
Nutrição, Março 2003.
Drewnowski A, Popkin BM. The Nutrition
Transition: New trends in Global Diet. Nut Ver
1997; 55(2):31-43.
Funk C. Studies on Pellagra. The influence of
Milling of Maize on the Chemical Composition
and the Nutritive Value of Maize-Meal. The
Journal Physiology. 1913; 47(4-5):389-392.
Salcedo J Jr, Carrasco EO, e tal. Studies on beribéri in an endemic sub-tropical área. J Nutr.
1948; 36 (5):561-577.
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Alterações da pressão arterial em adolescentes com Diabetes Mellitus tipo 1
Alterations of blood pressure in type 1 diabetic
adolescents
Maria João Oliveira1, Liliana Macedo2, Carla Gomes3, Paula Matos4, Helena Cardoso5,
Teresa Borges6
1
2
3
4
5
6
Médica. Interna Complementar de Pediatria do Centro Hospitalar do Porto - Unidade Hospital Santo António
Médica. Interna Complementar de Pediatria do Hospital Nossa Senhora de Oliveira – Guimarães
Médica veterinária e Professora no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Departamento do Estudo das Populações
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria e Nefrologista Pediátrica do Centro Hospitalar do Porto - Unidade Hospital Santo António
Professora Dra. Assistente Hospitalar Graduada de Endocrinologia do Centro Hospitalar do Porto - Unidade Hospital Santo António.
Professora do Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar.
Assistente Hospitalar de Pediatria do Centro Hospitalar do Porto - Unidade Hospital Santo António
Correspondência: Maria João Oliveira › Serviço de Pediatria do Hospital de Santo António › Largo Professor Abel Salazar, 4050-001 Porto
› [email protected]
Aceitação: Artigo recebido em 23/11/2009, revisto em 23/12/2009 e aceite para publicação em 28/12/2009.
RESUMO
Introdução: A hipertensão arterial (HTA) em indivíduos com Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) é
um factor de risco para o desenvolvimento de complicações micro e macro vasculares. A
monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA) permite a obtenção de um perfil tensional mais fidedigno, pois reflecte a resposta do indivíduo aos eventos do quotidiano, correlacionando-se melhor com as lesões de órgãos alvo e morbilidade cardiovascular, do que a
avaliação isolada das tensões arteriais (TA).
Objectivos: Avaliação das alterações do perfil tensional na MAPA em adolescentes com DM1
com evolução doença ≥ 2 anos, seguidos na Consulta de Endocrinologia Pediátrica Hospital
Santo António. Avaliar a associação entre TA, controle metabólico, duração da doença e presença de microalbuminúria.
Material e métodos: Foram avaliados: sexo, idade, tempo de evolução da doença, TA na consulta e controle metabólico. Realizado MAPA e pesquisa de microalbuminúria a todos os indivíduos.
Resultados: Foram estudados 35 adolescentes (21 rapazes), idade média de 14,2 anos e duração da doença entre 2,0 e 14,4 anos. A avaliação das TA na consulta revelou HTA em 7 casos.
Na MAPA, 8 casos tinham critérios diagnósticos de HTA e 7 casos apresentavam perfil nondipper. Os adolescentes com alterações na MAPA apresentaram um pior controlo metabólico
e um maior tempo de evolução da doença. Dois adolescentes apresentavam microalbuminúria, já associadas a alterações na MAPA.
Conclusões: A avaliação da MAPA nos adolescentes com DM1 incluídos no estudo permitiu
identificar alterações em 9 casos que não apresentavam HTA nas avaliações durante a consulta. O nosso estudo sugere que a MAPA pode ser utilizada como uma ‘ferramenta’ para diagnosticar precocemente os indivíduos em risco de desenvolver complicações vasculares.
PALAVRAS-CHAVE
Diabetes; Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial; perfil non-dipper.
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SUMMARY
Introduction: Arterial hypertension (HT) is a major risk factor for micro and macrovascular complications in type 1 diabetes. Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in diabetic patients
permits the observation of blood pressure through day and night in a nonmedical environment.
ABPM is better related to end organ damage and cardiovascular morbidity than office blood pressure (BP) readings.
Objectives: To assess the alterations in blood pressure profile using ABPM in a group of adolescents with type 1 diabetes, with ≥ 2 years of disease duration, followed in the Pediatric
Endocrinology consultation of the Hospital de Santo António. To investigate the association
between BP, metabolic control, disease duration and microalbuminuria.
Patients and methods: Included 35 adolescents (21 males). The mean age was 14,2 years and
duration of diabetes ranged between 2,0 and 14,4 years. Office BP readings revealed HT in 7
cases. In the ABPM, 8 individuals had diagnostic criteria of HT and 7 cases presented with nondipper profile. The adolescents with alterations in ABPM had a worst metabolic control and longer
diabetes duration. Two individuals had microalbuminuria, already associated with alterations in
ABPM.
Conclusions: ABPM revealed HT and/or non-dipper profile in 9 adolescents normotensive according to office BP readings. Our study suggests that ABPM can be used as a 'tool' for early diagnosis of individuals at risk of developing vascular complications.
KEYWORDS
Diabetes; Ambulatory Blood Pressure Monitoring; non-dipper.
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial (HTA), observada
em 2% a 30% dos indivíduos com Diabetes
Mellitus tipo 1 (DM1)1, é um dos factores de
risco para o desenvolvimento de complicações micro e macro vasculares1,2. O diagnóstico e tratamento precoces da HTA retardam
significativamente a progressão das mesmas, nomeadamente o aparecimento da
nefropatia diabética1-6.
São vários os factores que influenciam o
perfil tensional nos indivíduos diabéticos,
nomeadamente a idade, o sexo, o peso, a
duração da diabetes, a dose de insulina, o
controle metabólico e a presença de microalbuminúria3,5. A identificação precoce desses factores que iniciam e aceleram o desenvolvimento de complicações vasculares e o
seu controlo são fundamentais1-6.
Existem vários métodos de avaliação e
registo das tensões arteriais (TA).
A avaliação das TA durante a consulta
40
apresenta duas limitações importantes: a
elevada frequência de resultados falsospositivos, a chamada “hipertensão da bata
branca” e o facto de não reflectirem a sua
variabilidade circadiana1,2. Por outro lado, a
monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA) permite a obtenção de um perfil tensional mais fiável, uma vez que reflecte a resposta do indivíduo aos eventos do
quotidiano, incluindo situações de stress e o
sono; correlaciona-se melhor com as lesões
de órgãos alvo e a morbilidade cardiovascular do que os valores de tensão arterial (TA)
avaliados isoladamente1-4.
Os autores decidiram efectuar um estudo prospectivo para avaliar as alterações do
perfil tensional na MAPA em adolescentes
com DM1 com evolução de doença igual ou
superior a dois anos, seguidos na Consulta
de Endocrinologia Pediátrica do Hospital
Santo António e investigar a associação de
potenciais factores de risco no desenvolvimento de HTA e microalbuminúria.
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MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados os adolescentes com
DM1 com evolução de doença igual ou
superior a dois anos, seguidos na Consulta
de Endocrinologia Pediátrica do Hospital
Santo António. Os doentes eram todos considerados normotensos até à data e não
estavam medicados com terapêutica antihipertensora.
Foram avaliados os seguintes parâmetros:
idade, sexo, tempo de evolução da diabetes, o
controle metabólico e as TA na consulta.
As tensões arteriais foram avaliadas em
três determinações distintas, usando esfingmomanómetros oscilométricos, após 5
minutos de repouso, no braço direito apoiado ao nível do coração, utilizando uma braçadeira adequada à idade. Foi considerado
HTA se valores de TA sistólica e/ou TA diastólica ≥ P95 para o sexo, idade e percentil de
altura (Tabelas: 4th Report on the Diagnosis,
Evaluation, and treatment of High Blood
Pressure in Children and Adolescents).
Para avaliação do controle metabólico
foi calculada a hemoglobina glicosilada
(HbA1c) média do último ano, determinada
utilizando o método DCA 2000.
Foi realizada pesquisa de microalbuminúria e MAPA a todos os adolescentes.
Foi considerada microalbuminúria a
excreção urinária de albumina entre 20 e
200 μg/min numa amostra de urina de 12
horas (nocturna) ou uma relação albumina/creatinina numa amostra de urina
matinal entre 30 e 300 mg/g. Os valores
positivos foram confirmados numa segunda
amostra de urina.
Para a MAPA foi utilizado um registador
Ela Medical/Agilis ou IME/Mobil-o-Graph.
O registador foi colocado pela manhã e foi
dada indicação aos adolescentes para realizarem as suas actividades quotidianas habituais, registando a hora em que se deitaram
e ocorrência de sintomas durante o registo.
As tensões arteriais foram avaliadas automaticamente, no braço não dominante,
cada 20 minutos, durante 24 horas. Os
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parâmetros avaliados foram os seguintes:
tensão arterial sistólica e diastólica média
nas 24 horas e nos períodos diurno e nocturno e perfil tensional circadiano fisiológico
(dipper) ou não fisiológico (non-dipper). O
perfil tensional é classificado como do tipo
dipper se os valores médios da tensão arterial sistólica e diastólica no período nocturno diminuírem 10% ou mais relativamente
aos valores registados no período diurno. De
referir que todas as MAPA efectuadas apresentaram uma percentagem de sucesso de
medições superior a 85%.
Os resultados obtidos foram tratados
usando o programa estatístico SPSS 16.0. Na
comparação entre grupos independentes foi
utilizado o Teste t de Student para 2 amostras.
A correlação entre variáveis numéricas foi
calculada utilizando o coeficiente de correlação de Spearman. Os resultados foram considerados significativos quando o p < 0,05.
RESULTADOS
Dos adolescentes com DM1 seguidos na
consulta, 47 (25 rapazes e 22 raparigas)
cumpriam critérios para inclusão no estudo,
isto é, evolução de doença igual ou superior
a dois anos. Responderam 35 adolescentes
(21 rapazes, 14 raparigas), com idade média
de 14,2 ± 2,1 anos (10,3 - 17,9 anos) e duração de doença de 6,5 ± 3,3 anos (2,0 - 14,4
anos). A média da HbA1c foi de 8,6 ± 1,2%
(6,7% - 11,6%). Oito dos adolescentes eram
obesos e quatro tinham excesso de peso.
Relativamente a complicações da diabetes já existentes, apenas um adolescente
com tempo de evolução da doença de 14
anos, apresentava uma retinopatia proliferativa mínima. Como comorbilidades a
referir tiroidite auto-imune concomitante
em quatro adolescentes.
Após a avaliação das TA na consulta foi
constatada HTA em 7 adolescentes. Após a
realização da MAPA em 2 não se confirmou o
diagnóstico de HTA, em 3 a HTA foi confirmada, um adolescente além de critérios de HTA
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apresentava perfil non-dipper e um adolescente apresentava apenas perfil non-dipper.
Dos 28 adolescentes normotensos na
consulta, 9 apresentavam alterações na
MAPA: 4 com critérios de HTA e 5 com perfil non-dipper.
As TA sistólica e diastólica na consulta
apresentaram uma correlação estatisticamente significativa com as TA sistólica e
diastólica obtidas na MAPA nas 24 horas
(r=0,416, p=0,027; r=0, 528, p=0,01).
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em relação ao
sexo e idade dos adolescentes.
Quando fomos comparar o grupo de
adolescentes com alterações na MAPA
(Quadro 1) (critérios de HTA e/ou perfil nondipper, 14 doentes) com o grupo de adolescente sem alterações na MAPA (21 doentes),
verificamos que o primeiro grupo apresentava um pior controlo metabólico (9,2±1,3 vs
8,2±1,0; p=0.028). Relativamente ao tempo
de evolução da doença, este foi idêntico nos
dois grupos (6,5 ± 3,6 vs 6,4± 2,9 anos).
QUADRO 1: Grupo de adolescentes com alterações na MAPA vs
grupo de adolescente sem alterações na MAPA.
Com alterações Sem alterações
p
na MAPA
na MAPA
n
14
21
Sexo
7F : 7M
7F : 14M
Idade
13,9 ± 2,1
14,6 ± 2,1
Duração doença
6,5 ± 3,6
6,4 ± 2,9
0,977
HbA1c
9,2 ± 1,3
8,2 ± 1,0
0,028
Após comparação do grupo de adolescentes com perfil non-dipper (7 casos) com o
grupo de adolescentes com perfil dipper (28
casos) (Quadro 2), constatamos que o primeiro grupo apresentava um maior tempo
de evolução da doença (9,4±3,1 vs 6,0±3,3
anos; p=0.049) e um pior controlo metabólico (9,7±1,5% vs 8,3±1,0%; p=0.015).
QUADRO 2: Grupo de adolescentes com perfil non-dipper vs grupo
de adolescentes com perfil dipper.
Non-dipper
Dipper
p
n
7
28
Sexo
4F : 3M
10F : 18M
Idade
14,2 ± 2,1
14,2 ± 1,9
Duração doença
9,4 ± 3,1
6,0 ± 3,3
0,049
HbA1c
9,7 ± 1,5
8,3 ± 1,0
0,015
42
Dois adolescentes apresentavam microalbuminúria: um caso normotenso na consulta e com perfil non-dipper na MAPA;
outro caso com HTA na consulta, confirmada na MAPA e com perfil non-dipper.
Quando fomos comparar os dois adolescentes com microalbuminúria com os adolescentes normoalbuminúricos (33 doentes)
(Quadro 3), no que se refere ao tempo de
evolução da doença e níveis médios de
HbA1c no último ano não encontramos
diferenças com significância estatística, no
entanto, realçamos que os adolescentes com
microalbuminúria apresentam um valor
médio de HbA1c de 9,7±0,7% vs 8,3±1,3%
(p=0,37), traduzindo uma tendência para
pior controlo metabólico.
QUADRO 3: Adolescentes com microalbuminúria vs adolescentes
normoalbuminúricos.
Microalbuminúria Normoalbuminúria
p
n
2
33
Sexo
1F : 1M
13F : 20M
Idade
15,8 ± 1,9
14,0 ± 2,0
Duração doença
7,4 ± 3,2
6,8 ± 3,2
0,72
HbA1c
9,7 ± 0,7
8,3 ± 1,3
0,37
DISCUSSÃO
A MAPA permitiu identificar alterações
do perfil TA em 9 (25,7%) adolescentes que
não apresentavam HTA na consulta.
Dos 14 adolescentes com alterações na
MAPA, 7 (50%) apresentavam um perfil
non-dipper. Vários estudos demonstraram
que a HTA nocturna, detectada apenas pela
realização da MAPA, precede o desenvolvimento da microalbuminúria em indivíduos
com DM14,7-11. Pressupõe-se que uma sobrecarga da pressão arterial sistémica, inicialmente restrita à pressão arterial sistólica
durante o sono, quando transmitida à circulação glomerular, possa causar alterações
hemodinâmicas intra-renais, conduzindo a
microalbuminúria, lesão estrutural renal ou
ambas4,11. Na nossa amostra, verificou-se
uma maior prevalência de perfil non-dipper
do que de microalbuminúria, esta última
foi apenas observada em 2 adolescentes, os
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quais já apresentavam alterações na MAPA.
No entanto apenas um apresentava valores
tensionais elevados na consulta, o que corrobora a maior sensibilidade da MAPA na
identificação de situações de risco.
Os 3 casos com HTA na consulta não
confirmada na MAPA julgamos tratarem-se
de casos de “HTA da bata branca”. No
entanto um apresentava perfil tensional
non-dipper, o que significa que em situações
de stress (consulta) e durante o sono apresenta valores TA mais elevados, o que pode
traduzir um sinal de risco agravado de complicações vasculares13.
Na DM1, um mau controle metabólico e
uma maior duração da doença correlaciona-se com o desenvolvimento e progressão
de complicações vasculares1-5. De facto, verificamos que os adolescentes da nossa amostra com alterações na MAPA, apresentam
um pior controle metabólico, assim como os
adolescentes com perfil non-dipper apresentavam maior duração da doença e pior controle metabólico, valores com significância
estatística.
Podem as alterações na MAPA ser um
sinal precoce de nefropatia e devem os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ser iniciados antes do desenvolvimento da hipertensão clínica e antes do
aparecimento de microalbuminúria2,4?
Relembramos que na nossa amostra, os dois
adolescentes com microalbuminúria já
apresentavam alterações na MAPA e embora não possamos provar que tenham precedido o aparecimento da microalbuminúria,
existem já vários estudos que apontam
nesse sentido4,7-11.
A nefropatia diabética é uma causa
importante de insuficiência renal6. Métodos
de diagnóstico precoce desta complicação
são importantes para os indivíduos com
DM1. A avaliação da TA isolada na consulta não parece ser suficiente para detectar as
alterações do perfil tensional destes indivíduos. A MAPA parece ser uma ferramenta
muito útil para monitorizar os adolescentes
com DM1, permitindo-nos identificar mais
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precocemente os indivíduos em maior risco
de lesões de órgãos alvo e que deverão ser
objecto de uma intervenção intensiva a
nível do seu controlo metabólico.
São necessários estudos prospectivos e
controlados sobre os benefícios do uso precoce dos IECA nestes doentes.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Dost A, Klinkert C, Kapellen T, Lemmer A,
Naeke A, Grabert M et al. Arterial hypertension
determined by ambulatory blood pressure profiles. Diabetes Care 2008; 31: 720-5.
2. Darcan S, Goksen D, Mir S, Serdaroglu E,
Buyukinan M, Coker M et al. Alterations of
blood pressure in type 1 diabetic children and
adolescents. Pediatr Nephrol 2006; 21: 672-6.
3. Sochett E, Poon I, Balfe W, Daneman D.
Ambulatory blood pressure monitoring in insulin-dependent diabetes mellitus adolescents
with and without microalbuminuria. Journal of
Diabetes and its complications 1998; 12(1):
18-23.
4. Suláková T, Janda J. Ambulatory blood pressure in children with diabetes 1. Pediatr Nephrol
2008; 23: 2285-6.
5. Lurbe E, Redon J, Kesani A, Pascual JM, Tacons
J, Alvarez V et al. Increase in nocturnal blood
pressure and progression to microalbuminuria
in type 1 diabetes. N Engl J Med 2002; 347
(11): 797-805.
6. Glastras SJ, Mohsin F, Donaghue KC.
Complications of diabetes mellitus in childhood. Pediatr Clin N Am 2005; 52: 1735-53.
7. Schultz CJ, Neil HAW, Dalton RN, Dunger DB.
Risk of Nephropathy can be detected before
the onset of microalbuminuria during the early
years after diagnosis of type 1 diabetes.
Diabetes Care 2000; 23 (12): 1811-5.
8. Jankowska A, Józwa A H, Petriczko E, Lulka D,
Walczak M. Lack of physiological nocturnal
falls in 24-hour blood pressure monitoring as a
prognostic factor for development of hypertension in children with diabetes mellitus type
1. Horm Res 2006; 65 (supll4): 65-6.
9. Cohen CN, Filho FMA, Gonçalves MF, Gomes
MB. Early alterations of blood pressure in normotensive and normoalbuminuric Type 1 diabetic patients. Diabetes Research and Clinical
Practice 2001; 53: 85-90.
10. Stone ML, Craig ME, Chan AK, Lee JW, Verge
CF, Donaghue KC. Natural history and risk factors for microalbuminuria in adolescents with
type 1 diabetes. Diabetes Care 2006; 29(6):
2072-6.
11. Pecis M, Azevedo M, Moraes R, Ferlin E, Gross
J. Autonomic dysfunction and urinary albumin
excretion rate are associated with an abnormal
44
blood pressure pattern in normotensive normoalbuminuric type 1 diabetic patients 2000;
23(7): 989-93.
12. National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood
Pressure in Children and Adolescents. The
Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation,
and treatment of High Blood Pressure in
Children and Adolescents. Pediatrics 2004;
114 (2): 555-76.
13. Soylu A, Yazici M, Duzenli MA, Tokac M,
Ozdemir K, Gok H. Relation between abnormalites in circadian blood pressure rhythm and
target organ damage in normotensives. Circ J
2009; 73(5): 899-904.
© 2009 – SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E METABOLISMO