SÍNDROME DE BOERHAAVE
&
SÍNDROME DE MALLORY-WEISS
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Francisco Kozovits
Disciplina de Clínica Cirúrgica
Leonardo Nissen
Universidade Positivo
Liana Tozetto da Veiga
Janaina de Mattos Moraes
2010
Roberta Cristine Suetugo
SÍNDROME DE
BOERHAAVE
INTRODUÇÃO



Ruptura espontânea do esôfago.
Descrito em 1724, por Herman Boerhaave.
Primeiro reparo bem sucedido feito em
1947, por Norman Barret.
Norman Rupert Barrett
(1903-1979)
Herman Boerhaave
(1668 - 1738)
MOTA, 2007
SILVA, 2006.
RUPTURA DE ESÔFAGO

Causas de ruptura de esôfago:




Procedimentos médicos – 70%
Traumas
Síndrome de Boerhaave – 15%
Outros Fatores:


Úlcera de Barret
Ingestão de bases fortes
MOTA, 2007
LANA, 2003.
SÍNDROME DE BOERHAAVE

Difícil diagnóstico


Apresentação inespecífica
Alta taxa de mortalidade:



39% tratamento precoce
60% tratamento tardio
92% sem tratamento



Mediastinite
Sepse
Prognóstico
MOTA, 2007
ETIOLOGIA

Ruptura associada a:

Vômitos repetidos




Aumento da pressão intraluminal
Alcoolismo
Excesso de ingesta alimentar
Parede lateral esquerda no terço distal
MOTA, 2007
Up To Date
SILVA, 2006.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Sinais clínicos:






Odinofagia
Dispnéia – 39%
Cianose
Febre
Choque – desenvolvimento rápido – 32%
Sinais clássicos:



Vômito – 79%
Dor retroesternal/epigastro – 83%
Enfisema – 26%
Up To Date
SILVA, 2006.
MANIFESTAÇÕES TARDIAS


Derrame pleural com
resíduos alimentares
Tardiamente:
 Hidropneumotórax
 Abscessos
MOTA, 2007
LANA, 2003.
DIAGNÓSTICO




Pode ser difícil  muitas vezes os sintomas clássicos não
estão presentes.
Aproximadamente 1/3 dos casos são clinicamente atípicos.
Dor  sintoma mais comum, referida diretamente no local
da perfuração.
O diagnóstico:




Sugerido na radiografia simples de tórax
Confirmada por tomografia computadorizada (TC) de tórax
Também pode ser confirmado por esofagograma com contraste
hidrossolúvel (Gastrografin®)
A endoscopia não tem nenhum papel no diagnóstico 
endoscópio e insuflação de ar podem estender a
perfuração e resultar na introdução de ar no mediastino.
Radiografia de Tórax



Sugestiva em 90% dos
pacientes com a
síndrome de Boerhaave.
Manifestação
radiológica inicial  ar
mediastinal ou
peritoneal.
Horas ou dias mais tarde
 derrame pleural com
ou sem pneumotórax,
mediastino alargado e
enfisema subcutâneo.
TC de Tórax




TC do tórax de um paciente com perfuração
esofágica espontânea. Não há alargamento do
mediastino, ar no mediastino (aparecendo como
pontos pretos, setas) e derrame pleural
bilateral.
Espessamento da
parede do esôfago
Alargamento de
mediastino
Líquido e ar
mediastinal
Derrame pleural
Esofagograma

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Revela a localização e a
extensão do
extravasamento do
contraste.
Gastrografina
Bário


Superior para demonstrar
pequenas perfurações
Pode provocar uma resposta
inflamatória nas cavidades
mediastinal ou pleural
Esofagograma com contraste hidrossolúvel,
apresenta uma perfuração do esôfago distal
(seta) com extravasamento de contraste no
mediastino e no espaço pleural esquerdo.
TRATAMENTO


Tratamento padrão na maioria dos casos
 intervenção cirúrgica com reparo
primário reforçado com tecido vascular.
Dificuldade do tratamento conservador
é saber:

Qual perfuração manter-se-á contida e qual causará
contaminação progressiva com conseqüente
infecção incontrolável.
Tratamento Cirúrgico
Cervical: reparo primário e drenagem
Menos de
72 horas
Perfuração
livre
Torácico: reparo primário, reforço com
músculo intercostal ou retalho de pleura
Junção GE: reforço primário com
fundoplicatura gástrica
Não
Mais de 72
horas
Inflamação grave
ou mediastinite
Sim
Ressecção ou exclusão e
esofagostomia derivativa,
gastrostomia, jejunostomia
e reconstrução retardada
SÍNDROME DE
MALLORY-WEISS
INTRODUÇÃO




Primeiras descrições em 1929. Pacientes com
tentativas forçadas de vômito sucessivas e
vômitos decorrentes de consumo excessivo de
álcool.
Lacerações longitudinais na mucosa do esôfago
distal e do estômago proximal.
Geralmente associadas a tentativas de vômito
forçadas.
Frequentemente levam à hemorragia das
artérias submucosas.
EPIDEMIOLOGIA



1 a 15% dos casos de hemorragia digestiva
alta.
Predominância de casos no sexo masculino
(2-4:1).
Pacientes com menos de 40 anos.
FATORES
Predisponentes
 Alcoolismo: 40 a 80% dos
pacientes
 Hipertensão portal e
varizes esofágicas
 Hérnia de hiato: 40 a
100% dos pacientes
 Idade avançada *: aumento
na vulnerabilidade da
mucosa gástrica
Precipitantes
 Vômitos
 Levantamento de peso
 Tosse
 Convulsões
 Soluços
 RCP
 Lesão abdominal nãopenetrante
 Preparação colonoscópica
com polietileno glicol
FISIOPATOLOGIA




As lacerações são normalmente
secundárias a uma súbita elevação na
pressão intra-abdominal;
Prolapso ou intussepção da parte superior
do estômago para dentro do esôfago;
Maior gradiente de pressão na hérnia de
hiato do que no resto do estômago durante
o esforço provocado na tentativa de
vômito;
Não relaxamento do EES.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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
Vômito seguido de hematêmese
Melena
Hematoquezia
Síncope
Dor epigástrica ou dorsal
Álcool  40-75% dos pacientes
Aspirina  30% dos pacientes
Sinais de hemorragia/choque
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Boerhaave: transmural x não transmural

Esofagite

Ulcera gástrica
EXAMES
• Endoscopia
• Laboratório:
– Hematócrito, hemoglobina, coagulograma
– Tipagem sanguínea
• Radiografia Contrastada
TRATAMENTO
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Sangramento cessa espontaneamente (90%)
10% sangramento persistente
Uso de vasopressina sistêmica
Aplicação tópica de norepinefrina
Eletrocauterização endoscópica e embolização
endoscópica
Sangramento persistente → intervenção cirúrgica
para fechar a ruptura
Recidiva pós-operatória é rara
TRATAMENTO




Pacientes sem fatores de risco para
ressangramento, sangramento severo ou
sangramento ativo durante endoscopia →
manejo conservador
Hipertensão portal e coagulopatia foram identificados como os
principais fatores de risco para ressangramento
Inibidor de bomba de prótons (?)
Antiémetico
TRATAMENTO



A terapia com injeções de vários agentes, incluindo
adrenalina, etanol e outros agentes esclerosantes têm sido
usados como monoterapia ou em combinação com
dispositivos térmicos.
**Coagulação térmica NÃO deve ser realizado em
pacientes com hipertensão portal e varizes de esôfago,
uma vez que podem precipitar ou agravar a hemorragia, a
escleroterapia ou ligadura de varizes, é preferível, em tais
casos.
Outras técnicas: ligadura elástica endoscópica e
hemostasia usando hemoclips.
REFERÊNCIAS

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Mota Henrique José da, Ximenes Netto Manoel, Medeiros Aldo da Cunha. Postemetic rupture of the esophagus:
Boerhaave's syndrome. J. bras. pneumol. [periódico na Internet]. 2007 Ago [citado 2010 Jun 12] ; 33(4):
480-483. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132007000400019&lng=pt. doi: 10.1590/S1806-37132007000400019.
Lana Soto R., Mendoza Hernández J. L., Arranz García F., Nieto Sánchez A., Cuervo Molinero C., Jiménez De
Diego L.. Rotura espontánea de esófago: un problema diagnóstico en la urgencia. An. Med. Interna
(Madrid) [revista en la Internet]. 2003 Feb [citado 2010 Jun 12] ; 20(2): 40-42. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992003000200010&lng=es. doi:
10.4321/S0212-71992003000200010.
SILVA, A. P., CARVALHO, J., PINHO, R. et al. Síndrome de boerhaave: um achado endoscópico inesperado. J
Port Gastrenterol. [online]. mar. 2006, vol.13, no.2 [citado 12 Junho 2010], p.113-114. Disponível na World
Wide Web: <http://www.scielo.oces.mctes.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S087281782006000200009&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0872-8178.

Base de dados Up To Date. Boerhaave`s syndrome: Effort rupture of esophagus. Acesso em 12 de junho de
2010.

Graham DY, Schwartz JT. The spectrum of the Mallory-Weiss tear. Medicine
(Baltimore). Jul 1978;57(4):307-18

Praveen K Roy, MD. Boerhaave Syndrome. eMedicine. Updated: Dec 2, 2009.

SABISTON tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. David C Sabiston et al. 17. ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, c2005. 2v., il. color. Inclui bibliografia e índice. ISBN 9788535215816 (enc.).

SCHWARTZ; Shires, Spencer. Princípios de cirurgia compêndio. 6ed. McGraw-Hill, 1995.

Lawrance W.Way. Cirurgia diagnóstico e tratamento. 9ed.Guanabara Koogan,1993.