Check List - Perícia Médica
Procedimentos Cirúrgicos em Coluna Vertebral
Usuário: _______________________________________________________________________ Matrícula: ____________________________
Procedimento solicitado: ______________________________________________________
1 - Documentação apresentada:
a) Laudos de Imagem
b) Laudo do Cirurgião
c) Laudo de outros profissionais
d) Encaminhamento pela Medicina do Trabalho da Vale
SIM
NÃO
NÃO SE APLICA
SIM
NÃO
NÃO SE APLICA
SIM
NÃO
NÃO SE APLICA
SIM
NÃO
NÃO SE APLICA
SIM
NÃO
NÃO SE APLICA
SIM
NÃO
NÃO SE APLICA
SIM
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NÃO SE APLICA
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NÃO SE APLICA
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NÃO SE APLICA
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NÃO SE APLICA
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NÃO SE APLICA
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NÃO SE APLICA
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NÃO SE APLICA
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NÃO SE APLICA
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NÃO SE APLICA
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NÃO SE APLICA
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NÃO SE APLICA
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SIM
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SIM
NÃO
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SIM
NÃO
NÃO SE APLICA
SIM
NÃO
NÃO SE APLICA
2 - Realização prévia dos seguintes procedimentos:
a) Fisioterapia
b) Infiltração facetaria
c) Tratamento medicamentoso
d) Acupuntura
3 - Indicações para autorização do procedimento solicitado:
a) Quadro de limitação funcional a mais de 06 semanas refratária
ao tratamento conservador
b) Falha do tratamento conservador (fisioterapia, RPG, infiltração
facetaria, acupuntura, tratamento medicamentoso, etc..)
c) Permanência do quadro álgico mesmo após tratamento conservador,
com espasticidade focal intensa.
d) Intolerância a realização do tratamento clinico ou conservador
e) Comorbidades graves limitantes ou distúrbios emocionais
associados a conflitos laborais
4 - Contra indicações para autorização do procedimento solicitado:
a) Cirurgia espinhal prévia no segmento analisado
b) Hérnia discal
c) Sinais de estenose ou instabilidade cirúrgica
d) Instabilidade segmentar com listese grau II (de 25 a 50%)
e) Déficit neurológico relevante
f) Presença de estenose moderada ou importante do canal vertebral
g) Dor radicular primaria
h) Gravidez
i) Infecção em atividade
j) Distúrbios hematológicos
l) Degeneração discal grave com perda de altura > 50%
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5- Parecer do Médico Perito:
Favorável à autorização do procedimento
Desfavorável à autorização do procedimento
Justificativa do parecer:
Data: _____ / _____ / __________
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Carimbo e assinatura do médico perito
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