Circular DPAS-704
10 de junho de 2015
Prezado Credenciado,
Como é do conhecimento de todos, desde 01/09/2014, passou a ser obrigatório, não
mais facultativo, o uso da versão “3.02.01” do Padrão TISS (Troca de Informação em
Saúde Suplementar), conforme determinações da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS).
Os dados relativos às cobranças de guias TISS recebidas por uma operadora de planos
de saúde como a CAPESESP, também passaram ser obrigatoriamente enviados à agência
reguladora, por meio de arquivos eletrônicos que compõem o chamado
“Monitoramento TISS”. Os dados da competência de um mês devem ser enviados por
uma operadora à ANS até o dia 25 do segundo mês subsequente.
A ANS estabeleceu um período de tolerância para que o mercado de saúde suplementar
se adequasse à versão “3.02.01” do Padrão TISS. Este prazo se esgotou em 25/05/2015,
que foi a data limite para envio, por parte das operadoras, dos dados do
Monitoramento TISS relativos à competência de março/2015.
O envio de dados TISS incorretos ou fora do prazo à ANS por parte de uma operadora de
planos de saúde, a sujeita à aplicação de sanções pela agência reguladora, incluindo
pesadas multas, previstas na Resolução Normativa nº 124, de 30/03/2006.
Diante do exposto, a CAPESESP comunica que a partir de 01/07/2015 adotará as
seguintes medidas em relação à recepção das cobranças médico-hospitalares enviadas
pelos prestadores de serviços que fazem parte da sua Rede Credenciada:
1) o portal de recepção de cobranças eletrônicas acatará somente arquivos XML
gerados na versão “3.02.01”, estabelecida pela ANS por meio da Resolução
Normativa 305 de 10/10/2012, ou seja, arquivos gerados em versões anteriores
serão rejeitados.
2) serão aceitas somente as cobranças efetuadas por meio dos códigos das edições
da Terminologia Unificada em Saúde Suplementar (TUSS) instituídos pela ANS e
atrelados às tabelas de domínio da versão “3.02.01” do Padrão TISS listadas
abaixo:
TABELAS DE DOMÍNIO INSTITUÍDAS PELA ANS
18 – TUSS – Diárias, Taxas e Gases Medicinais
19 – TUSS – Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)
20 – TUSS – Medicamentos
22 – TUSS – Procedimentos e Eventos em Saúde
Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde
Av. Mal. Câmara, 160 – 6º e 7º andares – Centro – Rio de Janeiro/RJ Cep.: 20020-080
Tel.: (21) 3479-1200 Fax: (21) 2240-6459 www.capesesp.com.br
3) procedimentos acordados entre a CAPESESP e sua Rede Credenciada por meio de
“pacotes” deverão ser cobrados por meio de códigos próprios, acordados
previamente entre as partes, e atrelados à tabela de domínio da versão “3.02.01”
do Padrão TISS abaixo relacionada:
TABELA DE DOMÍNIO INSTITUÍDA PELA ANS
98 – Tabela Própria de Pacotes
4) procedimentos inexistentes nas edições da TUSS deverão ser cobrados por meio
de códigos próprios, acordados previamente entre as partes, e atrelados à tabela
de domínio da versão “3.02.01” da ANS abaixo descrita:
TABELA DE DOMÍNIO INSTITUÍDA PELA ANS
00 – Tabela Própria
5) as críticas listadas abaixo, já existentes no portal de recepção de cobranças
eletrônicas (arquivos XML), serão mantidas:
Críticas
Valida Código do Prestador
Valida Código da Operadora
Valida Estrutura da Mensagem (XSD)
Valida Hash da Mensagem
Valida Tipo de Documento de Identificação do Prestador
Valida Duplicidade de Hash
Valida Senha de Autorização
Valida Código de Procedimento
6) as críticas listadas abaixo, que estavam desativadas no portal de recepção de
cobranças eletrônicas (arquivos XML), serão implantadas:
Críticas
Valida Versão TISS
Valida Duplicidade de Número de Lote
Valida Matrícula (Carteirinha)
7) para credenciados que não possuam infraestrutura própria ou terceirizada para
geração e envio de cobranças eletrônicas (arquivos XML), a CAPESESP continuará
disponibilizando em seu site, inclusive para download, sem qualquer custo para a
Rede Credenciada, duas ferramentas: o AP Contas Windows® (aplicativo off line
para geração e envio de arquivos XML) e o AP Contas Web® (aplicativo para
digitação on line).
A CAPESESP destaca ser de fundamental importância que as cobranças físicas (guias TISS
impressas) sejam postadas nos Correios no mesmo período previsto em cronograma
para envio das cobranças eletrônicas (arquivos XML), ou seja, de 01 a 05 de cada mês.
Cobranças físicas postadas após o prazo estão sujeitas à postergação do seu pagamento
para o mês subsequente, mesmo que as cobranças eletrônicas tenham sido postadas
dentro do prazo. Deste modo, o pagamento das cobranças que chegarem após a data
Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde
Av. Mal. Câmara, 160 – 6º e 7º andares – Centro – Rio de Janeiro/RJ Cep.: 20020-080
Tel.: (21) 3479-1200 Fax: (21) 2240-6459 www.capesesp.com.br
limite de cada mês, será efetuado pela CAPESESP no dia 10 do segundo mês
subsequente ao recebimento.
Visando uma maior agilidade no processamento das cobranças médico-hospitalares e
pagamento das mesmas, a CAPESESP ressalta que somente cobranças físicas (guias TISS
impressas), incluindo recursos de glosas, relativas aos arquivos enviados
eletronicamente por meio de arquivos XML, bem como as notas fiscais de prestação de
serviços (no caso de Pessoas Jurídicas) e recibos de pagamento a autônomos (no caso
de Pessoas Físicas), referentes aos créditos do mês anterior, deverão ser encaminhados
para a Caixa Postal abaixo:
Destinatário:
CAPESESP – DIVISÃO DE ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS
CAIXA POSTAL Nº 99.990
NITERÓI – RJ
CEP: 24.020.977
Qualquer outro tipo de documento não deverá ser encaminhado para a Caixa Postal
acima, mas sim para os Escritórios Regionais e Escritórios Locais de Atendimento que
estão à disposição para eventuais esclarecimentos.
A CAPESESP enfatiza também que as cobranças físicas relativas aos arquivos XML
enviados eletronicamente, devem ser encaminhadas com as respectivas capas de lote
contendo códigos de barra para leitura ótica, obtidas no site da Entidade
(www.capesesp.com.br), na área de Credenciados, mediante o mesmo login e senha,
usados para acessar extratos de pagamentos e informativos de glosas.
Por fim, a CAPESESP solicita que no corpo dos documentos fiscais (notas fiscais de
prestação de serviços e recibos de pagamento a autônomos) referentes aos créditos dos
meses anteriores, sejam discriminados os números de processos ou de protocolos TISS a
que se referem.
As medidas acima descritas tornam o faturamento mais organizado, minimizando a
margem de erros e garantindo maior eficiência e produtividade. A soma dessas
vantagens resulta em um menor número de glosas e em pagamentos nos dias definidos
em cronograma.
Atenciosamente,
Enéas Gonzaga de Souza
Diretor de Previdência e Assistência
Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde
Av. Mal. Câmara, 160 – 6º e 7º andares – Centro – Rio de Janeiro/RJ Cep.: 20020-080
Tel.: (21) 3479-1200 Fax: (21) 2240-6459 www.capesesp.com.br