Revisão
Detecção de calcificações na artéria carótida em radiografias panorâmicas: revisão da morfologia e patologia
DETECÇÃO DE CALCIFICAÇÕES NA ARTÉRIA CARÓTIDA
EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS: REVISÃO DA
MORFOLOGIA E PATOLOGIA
Detection of calcifications of the carotid artery in panoramic
radiographs: a review of the morphology and pathology
Danielle Frota de Albuquerque 1
Alynne Vieira de Menezes 2
Marlio Ximenes Carlos 3
Lucio Mitsuo Kurita 4
Ana Lúcia Álvares Capelozza 5
Resumo
Alguns estudos mostram que as imagens obtidas com a técnica radiográfica panorâmica podem evidenciar
ateromas calcificados na artéria carótida em pacientes assintomáticos que estão em tratamento odontológico.
A aterosclerose na bifurcação da artéria carótida é uma causa comum do infarto e, quando calcificadas, podem
ser identificadas nas radiografias panorâmicas, desde que a bifurcação da carótida se encontre dentro da área
comumente exposta nestas técnicas. Os fatores de risco para a formação do ateroma incluem: obesidade,
hipertensão arterial, fumo, diabetes mellitus, altos níveis de colesterol e triglicérides no sangue, sedentarismo
e idade avançada. Homens apresentam maior predileção para seu desenvolvimento quando comparados às
mulheres. O cirurgião-dentista deve, após a anamnese de seus pacientes, estar atento à interpretação das
imagens radiográficas compatíveis e encaminhar estes pacientes para avaliação médica, onde outros exames
serão feitos para a confirmação do diagnóstico e tratamento adequados. Este trabalho ilustra um caso com
imagens sugestivas de ateroma na artéria carótida e discute imagens de outras calcificações que auxiliarão
o cirurgião-dentista no diagnóstico diferencial.
Palavras-chave: Radiografia panorâmica; Artéria carótida; Calcificações; Ateroma.
1
2
3
4
5
Cirurgiã-Dentista; Mestranda em Estomatologia, FOB-USP.
Cirurgiã-Dentista; Mestranda em Estomatologia, FOP-UNICAMPI.
Professor Adjunto, Disciplina de Periodontia, UNIFOR, Ceará.
Professor Adjunto, Disciplina de Radiologia, UNIFOR, Ceará.
Professora Associada, Departamento de Estomatologia, FOB-USP
End: Faculdade de Odontologia de Bauru, USP-Depto. de Estomatologia
Alameda Dr. Octávio Pinheiro Brisola, 9-75
Bauru - SP. e-mail: [email protected]
Clin. Pesq. Odontol., Curitiba, v.2, n.2, p. 129-136, out/dez. 2005
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Danielle Frota de Albuquerque et al.
Abstract
Studies have demonstrated that panoramic radiographs can show images of calcified atheromas in the carotid
artery in some asymptomatic patients receiving routine dental care. Atherosclerosis at the bifurcation of the
carotid artery is a common cause of stroke, and, when such lesions are calcified, they may easily be identified
on a panoramic radiograph since the carotid bifurcation lies within the field of a properly performed X-ray.
The factors of risk for the formation of atheroma include obesity, high blood pressure, smoking, diabetes
mellitus, high cholesterol tax and triglyceride, sedentarysm, advanced age and masculine sex, amongst others.
Dentists should refer all patients with radiographically identified atheromas to a physician for confirmation
of the diagnosis and a determination of the magnitude of disease. It will be shown radiographic images
suggestive of atheromas in the carotid artery, as well as other calcifications that are part of the differential
diagnosis.
Keywords: Panoramic radiographs; Carotid artery; Calcification; Atheroma.
Introdução
O cirurgião-dentista atende pacientes que
também estão sob cuidados de profissionais da Saúde, principalmente da área médica. Devemos considerar a importância das imagens radiográficas panorâmicas, muito utilizadas em todas as especialidades
da Odontologia, na identificação de possíveis alterações não diretamente relacionadas com a Odontologia. Entre esses achados está a placa de ateroma na
artéria carótida (1)
As calcificações na artéria carótida podem
ser observadas em radiografias panorâmicas realizadas por indicação odontológica. Esses achados são
considerados, portanto, acidentais e constituem-se
em recurso adicional na prevenção de eventos cardiovasculares e vasculocerebrais (2).
O aspecto radiográfico das calcificações de
placas ateromatosas em radiografias panorâmicas deve
ser diferenciado das imagens de estruturas anatômicas e patológicas radiopacas que podem estar presentes na região de pescoço (3).
O conhecimento dos fatores de risco dessa
doença e sua relação com imagens sugestivas de ateromas calcificados na artéria carótida torna ainda mais
importante o papel do cirurgião-dentista como profissional de saúde.
As calcificações na artéria carótida podem
ser visualizadas em diferentes técnicas radiográficas
onde seja possível a observação dos espaços aéreos
buconasais, mesmo que essas radiografias não sejam
específicas para a avaliação da região cervical (1).
Vários trabalhos relatam o achado acidental de calcificações na região de bifurcação da artéria
carótida em radiografias panorâmicas (4-6). Estes estudos sugerem uma prevalência de calcificações na
artéria carótida que variam de 2% a 5% (7). Esses
valores são maiores quando em mulheres na meno-
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pausa (8), em indivíduos com apnéia obstrutiva do
sono (9), em pacientes que se submeteram a tratamento com radioterapia (10), pacientes com doenças renais (11), em indivíduos com idade avançada
(7) e com diabetes tipo 2, estes últimos podendo
chegar a uma prevalência de 20% (12).
Este trabalho tem como objetivo auxiliar
o CD na identificação de placas ateromatosas calcificadas em radiografias panorâmicas e a diferenciação com estruturas anatômicas e patológicas que
podem estar presentes nessa região. Além disso,
ressalta-se a importância do cirurgião-dentista na
prevenção do acidente vásculo-cerebral (AVC) e
do infarto.
Anatomia
As principais artérias da cabeça e pescoço são as carótidas comuns direita e esquerda, cada
uma bifurcando-se em carótida externa, irrigando
as estruturas externas do crânio, assim como a face
e grande parte do pescoço, e carótida interna, irrigando as estruturas do interior da cavidade intracraniana e da órbita (14).
Cada artéria comum bifurca-se freqüentemente na altura da borda superior da lâmina da
cartilagem tireóide e da 4a vértebra cervical, ocasionalmente uma vértebra mais acima ou mais abaixo. O ponto de divisão ocorre geralmente 3 cm ou
menos abaixo da borda inferior da mandíbula (14).
Aterosclerose
Aterosclerose é uma doença que acomete as artérias elásticas e artérias musculares calibrosas e médias.
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A entidade patológica primária na doença vasculocerebral é constituída por ateromas, que são depósitos de gordura, principalmente de colesterol, na camada íntima da artéria. Essas placas iniciam sua formação por injúrias no endotélio decorrentes dos fatores de risco aos quais o indivíduo está exposto. Em seguida, ocorre uma resposta inflamatória resultante da proliferação de fibroblastos, causando aumento da espessura da camada íntima.
Inicia-se a deposição de sais de cálcio, produzindo diferentes graus de calcificação distrófica, que recebem o nome de ateromas. Esse ciclo de deteriorização e reparo leva à formação
de hemorragias que expõem as fibras colágenas do tecido, formando trombos. O trombo
pode embolizar-se e obliterar artérias intracranianas, o que provoca um acidente vascular cerebral (AVC) ou aumenta de tamanho até causar isquemia cerebral pela redução da irrigação
sanguínea (3, 15-17).
Aspectos radiográficos
As calcificações na artéria carótida podem,
dependendo do grau, ser visualizadas em radiografias panorâmicas. A artéria carótida comum ascende
dentro do espaço orofaringeano, próximo à região
cervical média, em direção à margem superior da
cartilagem tireóidea, onde se encontra a bifurcação
da artéria em carótida externa e carótida interna. A
localização desta bifurcação é variável, podendo ocorrer abaixo deste ponto e, nesta situação, sair da região que pode ser visualizada nas radiografias panorâmicas, nestes casos, as placas calcificadas na artéria carótida não são detectadas nessas imagens (18).
As placas de ateroma calcificada podem ser vistas
nas radiografias panorâmicas como uma ou mais
imagens radiopacas nodulares adjacentes, não contínuas, na altura da junção intervertebral C3 e C4, diferenciando-se das estruturas radiopacas dessa região.
(1, 4, 5, 15, 19) (Figura 1), localizada na região posterior e inferior ao ângulo da mandíbula, em um ângulo de aproximadamente 45º (1).
Fig. 1 - Radiografia panorâmica com imagem sugestiva de calcificação da artéria carótida bilateralmente, na altura da junção intervertebral C3 e C4 formando uma angulação de 45º com o ângulo da
mandíbula.
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Os ateromas podem ainda apresentar-se como linhas radiopacas verticais que representam finas
calcificações nas paredes vasculares. Estas calcificações aparecem separadas e distintas do osso hióide,
podendo ser observadas bem próximas ou ao lado dele (4) (Figura 2).
Fig. 2 - Imagem sugestiva de ateroma calcificado, mostrando a relação com o osso hióide.
Entretanto, a radiografia panorâmica limita-se apenas à identificação do ateroma, não
permitindo avaliação de sua exata localização e o
seu grau de obliteração da luz arterial. Exames
mais específicos devem ser utilizados, entre eles:
a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada
e termografia (15). O exame de ultra-sonografia
com uso do Doppler é um exame relativamente
barato e não invasivo, fornecendo imagens mais
precisas da anatomia da artéria carótida, além da
avaliação do fluxo sanguíneo (19). Indica-se para
o diagnóstico de estenoses na artéria carótida, mas
não para pacientes livres de sintomas (20).
Diagnóstico diferencial
Com estruturas anatômicas da região do
pescoço e de lesões calcificadas:
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• Cartilagens tritíceas: Nódulos pequenos localizados na margem posterior da membrana tireo-hióidea. Apresentam-se como radiopacidades ovóides de aproximadamente 2 a
4 mm de largura e 7 a 9 mm de comprimento,
observadas geralmente dentro do espaço aéreo
faríngeo, adjacente à porção superior da quarta
vértebra cervical (21).
• Osso hióide: Consiste de um corpo
com um corno maior e outro menor de cada
lado. Apresenta como imagem radiopaca bilateral, horizontal, localizada abaixo da mandíbula. O corno maior do osso hióide estendese para cima e para trás, formando um ângulo
de 1350 e atravessando a área radiolúcida formada pela passagem de ar da faringe, com
córtex bem definido e um padrão trabecular (1,
4, 6) (Figura 03).
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Fig. 3 - Radiografia panorâmica onde se visualiza imagem do osso hióide.
• Epiglote: Cartilagem que funciona como
uma válvula da laringe, controlando o fluxo de ar
ou de alimentos que passam pela faringe. Assim
como o osso hióide, sua imagem na radiografia é
bilateral, com formato vertical crescente, borrada,
localizada no ângulo posterior da mandíbula, acima do corno maior do hióide (1,4).
• Processo estilóide: Localizado na porção petrosa do osso temporal, que inclui o processo mastóide, pode ser visto na radiografia panorâmica como uma imagem cilíndrica e radiopaca, que se projeta para frente e para baixo entre o
ramo da mandíbula e o processo mastóide (4) (Figura 4).
Fig. 4: - Imagem sugestiva do processo estilóide alongado em radiografia panorâmica.
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• Ligamento estilomandibular: Estende-se para anterior e inferior, paralelamente à borda posterior do ramo da mandíbula e insere-se no ângulo da mandíbula,
podendo ser visualizado quando calcificado (4).
• Ligamento estilo-hióide: Com diferentes graus
de calcificação, pode ser visto estendendo-se posteriormente ao processo estilóide (1), surgindo da parte mais
inferior. Insere-se no corno menor do osso hióide e é
freqüentemente visto como uma estrutura radiopaca localizada na região posterior à mandíbula (4) (Figura 5).
Fig. 5 - Imagem sugestiva do ligamento estilo-hióide calcificado na radiografia panorâmica.
• Nódulos linfáticos calcificados: Imagens
normalmente unilaterais que podem ser únicas, múltiplas ou ordenar-se em fileiras de acordo com a
cadeia cervical. Sua imagem radiográfica é descrita na literatura como tendo “aspecto de couve flor”
(1) (Figuras 6a e 6b).
Fig. 6a - Radiografia panorâmica mostrando múltiplas calcificações unilaterais sugestiva de linfonodos calcificados.
Fig. 6b - Mesma área ampliada, com uma melhor
visualização.
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• Sialolitos: são deposições calcáreas encontradas no interior dos ductos ou das glândulas
salivares maiores e menores (12). Localizados na glândula submandibular ou no seu ducto, apresenta-se
com formato irregular ou como calcificações difusas
(4), algumas vezes sintomáticos e quase sempre unilaterais. Na imagem panorâmica podem ser vistos na
região de terceiros molares inferiores e no ramo da
mandíbula, localizando-se anteriormente às calcificações da artéria carótida (1)(Figura 7a e 7b).
Fig. 7a - Imagem sugestiva de cálculo salivar (sialolito) na glândula submandibular, apresentando-se como calcificações irregulares.
Fig. 7b - Imagem ultrasonográfica, mostrando o sialolito.
• Flebólitos: calcificações no interior de
veias, de pequenas dimensões, comumente menores que os sialolitos (1), podem apresentar radiopacidade concêntrica com anéis radiolúcidos (4).
• Tonsilolitos: pequenas calcificações que
se formam nas criptas das amídalas palatinas, observadas, na maioria dos casos, em exames radiográficos de rotina, como imagens radiopacas (22).
para tratamento especializado, contribuindo, assim, na prevenção de doenças mais graves que
podem levar o indivíduo a diferentes condições
de invalidez e até mesmo ao óbito.
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Conclusão
A presença de placas ateromatosas calcificadas na artéria carótida é considerada com fator
de risco para os acidentes vasculares cerebrais
(AVC). Essas placas calcificadas podem ser observadas durante a interpretação das imagens obtidas
pela técnica radiográfica panorâmica, em exames
para avaliação das estruturas ósseas e dentárias
em Odontologia. O cirurgião-dentista está em posição privilegiada para detectar precocemente essas alterações patológicas e encaminhar o paciente
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Recebido em 10/8/2005; Aceito em 10/9/2005
Received in 8/10/2005; Accepted in 9/10/2005.
Clin. Pesq. Odontol., Curitiba, v.2, n.2, p. 129-136, out/dez. 2005