Profilaxia da Tromboembolia Venosa
no Paciente Clínico:
2° CURSO NACIONAL DE
CIRCULAÇÃO PULMONAR
26 e 27 de junho de 2009
São Paulo
Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha
Prof. Colaboradora do Serviço de Pneumologia do HUPES – UFBA
Pneumologista, Intensivista e Mestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUA
Doutora em Medicina e Saúde - UFBA
Conflito de Interesses: Consultora para a Sanofi-Aventis
Epidemiologia da TEV
Dados de autópsia
Autor
(ano)
Anos
Maffei
(1980)
1969-76
-
1957
1964
1975
1987
782
1134
1469
1293
Lindblad
(1991)
Golin
(2002)
Yoo
(2003)
Mortes
n
1972-95 40.998
1979-98 9591
Necropsias
TEV
n (%)
n (%)
998
767 (98,0)
1117 (98,5)
1412 (96,1)
994 (76,9)
16.466 (40)
4813 (50,2)
-
TEP
n (%)
TEP fatal
n (%)
166 (16,6) 38 (3,7)
263 (34,3)
350 (31,3)
496 (35,1)
345 (34,7)
-
162
250
345
260
(21,0)
(22,4)
(24,4)
(26,1)
782 (4,7)
68
93
83
93
(8,9)
(8,3)
(5,9)
(9,4)
533 (3,2)
512 (10,6) 212 (4,4)
TEV – Doenças associadas a TEV
Dados de autópsia
Autor
Doença associada
Cardiovascular
Infecção
Neoplasia
DPOC
Pós-operatório
Maffei, 1980 Golin, 2002
(%)
(%)
43,3
15,7
15,7
4,2
29,6
65,0
27,0
18,0
17,0
24,0
Venous Thromboembolism in the
Outpatient Setting
Desenho
– Retrospectivo (Worcester), 500 mil habitantes
– 1999, 2001 e 2003
Objetivos
– Incidência de TEV
– Fatores de risco
– Local do diagnóstico
Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75
FR para TEV
Resultados
1,3 casos/1.000 habitantes/ano
Fatores de risco
N
%
Câncer
567
29,9
Infecção
493
26,0
Cateter central
350
18,4
TEV prévio
329
17,4
UTI
312
16,4
ICC
141
7,4
Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75
Diagnóstico de TEV
Resultados
Local do Dx de TEV
Hospitalar
Ambulatorial
Característica
N
%
498
26,3
1399
73,7
N
TEV ambulatorial
%
1399
73,7
838
59,9
Clínica
515
36,8
Cirúrgica
323
23,1
561
67,0
Internação < 3 m
Internação < 1 mês
Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75
Como está a profilaxia do TEV no
Brasil e no mundo?
Inadequação da Utilização de Profilaxia
para TEV em Hospitais de Salvador
Corte-transversal durante 1 dia em 4
hospitais de Salvador - Bahia em 4-2005
N = 226 pacientes clínicos
N = 208 (92%) candidatos
potenciais a profilaxia
112 Com Profilaxia
54%
2 privados
2 públicos
2 c/residência
2 s/residência
Excluídos:
18 por
anticoagulação
sistêmica ou
Dx de TEV
96 Sem Profilaxia
46%
Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446
Resultados
Diferenças na adequação de profilaxia
 Hospitais privados e públicos:
51% vs. 49%, p = 0,39
 O uso de HBPM foi adequado em 79% dos casos,
enquanto que o uso de HNF foi apropriado em
apenas 20% dos casos
 Nos candidatos a profilaxia de acordo com as
recomendações da Diretriz Brasileira para
Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos a
adequação foi de apenas 33% (70/208)
Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446
IMPROVE
International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism
12.515 pacientes em 11 países, sendo 605 no Brasil2
SP: Hospital A. Einstein, H. Geral do Grajaú e H. Dante
Pazzanese
No Brasil em relação ao mundo houve:
• menos pacientes com 3 a 4 FR (20% vs. 29%, p < 0,001)
• mais pacientes sem nenhum FR (14% vs. 7%, p < 0,001)
Avaliação precária do risco!!!
Proporção de pacientes em uso de profilaxia foi significantemente
menor do que no mundo (36% vs. 51%)
1Tapson
VF. Et al. IMPROVE. Chest, 2007 Sep;132(3):936-45
2De
Luca. Congresso Brasileiro da SBPT, Fortaleza 2006
ENDORSE
A Global Observational Study of Venous Thromboembolism Risk
and Prophylaxis in the Acute Care Hospital Setting
32 países - 358 hospitais
68.183 pacientes avaliados
Cohen et al. for the ENDORSE investigators. Lancet 2008; 371(9610):387-394
ENDORSE no Brazil
Recife
Salvador (2)
Belo Horizonte
Sao Paulo
Abstract - American Thoracic
Society Meeting – Toronto 2008
Rio de Janeiro (3)
Santos
Sorocaba
Curitiba
Pelotas
ENDORSE no Brasil
Pacientes em risco e recebendo profilaxia
Geral
( N = 1295 )
56 % em risco para TEV
51 % recebendo profilaxia
Por grupo
Por critérios do ACCP 7
Cirúrgicos
( n= 640 )
Clínicos
( n= 655 )
66% em risco para TEV
46% em risco para TEV
46% recebendo
profilaxia
59% recebendo
profilaxia
ENDORSE
Percent
Pacientes em risco, recebendo profilaxia, por país
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132
50% receberam profilaxia para TEV
ENDORSE
Utilização de profilaxia, por doença
ATQ / ATJ
88
Fratura de quadril
82
Gástrica
66
59
Cólon
Urológica
47
Doença Respiratória Aguda
45
ICC
41
Infecção Pulmonar
40
AVCI
0
 Cirúrgicos
 Clínicos
25
25
50
75
100 %
Existem recomendações de como avaliar
o risco de TEV em pacientes clínicos e
de como usar profilaxia
adequadamente?
CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S
8ª ACCP
Indicação de Profilaxia do TEV
ACCP 8
Pacientes Clínicos:
Recomendamos a profilaxia com HBPM, HNF ou
fondaparina em pacientes clínicos admitidos por ICC ou
DRG, ou naqueles restritos ao leito e que apresentam um
ou mais fatores de risco adicionais para TEV, incluindo
câncer ativo, TEV prévio, sepse, doença neurológica
aguda ou DII (Grau 1A)
(doses não especificadas)
Pacientes de UTI:
Recomendamos avaliação rotineira do risco de TEV e
profilaxia para a maioria dos pacientes admitidos em UTI
(Grau 1A).
Para pacientes de UTI com altíssimo risco, optar por
HBPM (Grau 1A)
Geerts et al. CHEST 2008; 133:381S–453S
Diretriz Brasileira para Profilaxia de
Tromboembolismo Venoso
no Paciente Clínico
AMB
Projeto Diretrizes da AMB
www.projetodiretrizes.org.br
2006 - Volume IV, partes I, II e III
Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk
Management 2007:3(4)533-53
Como devemos fazer a profilaxia
do TEV segundo a Diretriz
Brasileira?
Fatores de Risco para TEV
1.
2.
3.
4.
5.
Idade
Mobilidade reduzida
Trombofilias
História prévia de TEV
Insuf. vascular
periférica/varizes
6. Obesidade
7. Gravidez, pós-parto
8. TRH e CCH
9. ICC
10. IAM
11. AVCI e AVCH
12. Paresia /paralisia
13. Tabagismo*
14. D. reumatológicas ativas
15. D. inflamatória intestinal
16. D. respiratórias (Insuf.
resp., DPOC, pneumonia)
17. Infecções
18. Síndrome nefrótica
19. Câncer, QT e HT
20. UTI
21. Cateteres (CVC, SG e HD)
Balanço entre a Eficácia e a Segurança
Hemorragia
Importante
Tromboembolismo
Venoso
AVCI - AVCH
Câncer, QTx
CVC e Swan-Ganz
Doença inflamatória
intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM, ICC classe III ou IV
Idade 55 anos
SN
UTI
Obesidade, varizes, etc...
Paciente
Hospitalizado
AVCI – AVCH
Sangramento ativo
Úlcera péptica ativa
HAS não controlada
Coagulopatia
Alergia ou plaquetopenia por
heparina
Insuficiência renal
Cirurgia craniana ou ocular < 2s
Coleta de LCR < 24 h
Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Clínico
Diretriz Brasileira de
Profilaxia de TEV no
Paciente Clínico
(www.projetodiretrizes.org.br)
Algoritmo
O risco de TEV deve ser
considerado em TODOS os
pacientes hospitalizados
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
† Pelo menos metade do dia
deitado ou sentado à beira do
leito (excluído período de sono)
* Pacientes com idade  40 anos
foram aqueles incluídos nos ECCRs.
Entretanto, pacientes  40 anos, mas
com fatores de risco adicionais,
podem se beneficiar de profilaxia
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
Deambular e
avaliar em 2 d
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
Deambular e
avaliar em 2 d
Algum dos FR?
AVC‡
Câncer
Cateteres centrais e Swan-Ganz
Doença inflamatória intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM
ICC classe III ou IV
Idade 55 anos
Não
Infecção
Insuficiência arterial
Internação em UTI
Obesidade
Paresia/Paralisia MMII
Quimioterapia/hormonoterapia
Reposição hormonal/CCH
Síndrome nefrótica
Trombofilias
Varizes/Insuficiência venosa
crônica
Sim
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
Deambular e
avaliar em 2 d
Algum dos FR?
AVC‡
Câncer
Cateteres centrais e Swan-Ganz
Doença inflamatória intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM
ICC classe III ou IV
Idade 55 anos
Deambular e
avaliar em 2 d
Não
Infecção
Insuficiência arterial
Internação em UTI
Obesidade
Paresia/Paralisia MMII
Quimioterapia/hormonoterapia
Reposição hormonal/CCH
Síndrome nefrótica
Trombofilias
Varizes/Insuficiência venosa
crônica
Sim
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
Deambular e
avaliar em 2 d
Algum dos FR?
AVC‡
Câncer
Cateteres centrais e Swan-Ganz
Doença inflamatória intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM
ICC classe III ou IV
Idade 55 anos
Deambular e
avaliar em 2 d
Não
Infecção
Insuficiência arterial
Internação em UTI
Obesidade
Paresia/Paralisia MMII
Quimioterapia/hormonoterapia
Reposição hormonal/CCH
Síndrome nefrótica
Trombofilias
Varizes/Insuficiência venosa
crônica
Sim
Alguma
contraindicação?
Sim
Não
Contra-indicações ao uso de heparina
Sangramento ativo
Úlcera péptica ativa
HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg)
Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5)
Alergia ou plaquetopenia por heparina
Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min)
Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem
Coleta de LCR < 24 h
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
Deambular e
avaliar em 2 d
Algum dos FR?
AVC‡
Câncer
Cateteres centrais e Swan-Ganz
Doença inflamatória intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM
ICC classe III ou IV
Idade 55 anos
Deambular e
avaliar em 2 d
Não
Infecção
Insuficiência arterial
Internação em UTI
Obesidade
Paresia/Paralisia MMII
Quimioterapia/hormonoterapia
Reposição hormonal/CCH
Síndrome nefrótica
Trombofilias
Varizes/Insuficiência venosa
crônica
Sim
Alguma
contraindicação?
Sim Métodos físicos e
reavaliar em 2 d
Não
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
Não
idade 40 anos *
Sim
Deambular e
avaliar em 2 d
Algum dos FR?
AVC‡
Câncer
Cateteres centrais e Swan-Ganz
Doença inflamatória intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM
ICC classe III ou IV
Idade 55 anos
Deambular e
avaliar em 2 d
Não
Infecção
Insuficiência arterial
Internação em UTI
Obesidade
Paresia/Paralisia MMII
Quimioterapia/hormonoterapia
Reposição hormonal/CCH
Síndrome nefrótica
Trombofilias
Varizes/Insuficiência venosa
crônica
Métodos físicos e
Sim
Sim reavaliar em 2 d
Alguma
Profilaxia
contrafarmacológica
indicação?
indicada
Não
Quando indicada, como a profilaxia
para TEV em pacientes clínicos deve
ser feita? E por quanto tempo deve
ser mantida?
TEV – Profilaxia
Heparina profilática em pacientes clínicos
hospitalizados


Meta-análise com 36 estudos (até 7/2006)
HNF vs placebo
↓ risco de TVP e TEP
RR= 0,33 (0,26 – 0,42) e 0,64 (0,50 – 0,82)

HBPM vs placebo
↓ risco de TVP e TEP
RR= 0,56 (0,45 – 0,70) e 0,37 (0,21 – 0,64)
Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486
TEV – HBPM vs HNF
TVP
HBPM
HNF
Harenberg, 1990
Turpie, 1992
Dumas, 1994
Bergman e Neuhart,
1996
Harenberg, 1996
Lechler, 1996
Hilborn, 2002
Kleber, 2003
Diener, 2006
Geral
-1
OR (CI 95%)
0,70 (0,16 – 3,03)
0,29 (0,10 – 0,81)
0,74 (0,38 – 1,43)
0,94 (0,39 – 2,26)
2,89
0,25
0,55
0,77
0,76
0,68
1
(0,30
(0,03
(0,31
(0,43
(0,42
(0,52
–
–
–
–
–
–
27,7)
2,23)
0,98)
1,38)
1,38)
0,88)
10
Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486
TEV – Profilaxia
Heparina profilática em pacientes clínicos
hospitalizados

HNF vs. Placebo
5000U de 8-8h é mais efetiva que 5000U de 12-12h
RR = 0.27; 95% CI, 0.20-0.36
RR = 0.52; 95% CI 0.28-0.96)
Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486
Principais estudos sobre profilaxia em
pacientes clínicos
Estudo
Heparina
Dose
Tempo
PRIME
HNF vs Enoxa
5.000 8/8 vs 40 1x
7 dias
PRINCE
HNF vs Enoxa
5.000 8/8 vs 40 1x
102 dias
Harenberg
HNF vs Nadro
5.000 8/8 vs alta 1x
8-11 dias
MEDENOX
Enoxa vs placebo
40 e 20 1 x
104 dias
PREVENT
Dalte vs placebo
5.000 1 x
14 dias
ARTEMIS
Fondaparinux vs plac
2.5mg 1 x
6-14 dias
EXCLAIM
Critério de inclusão
Idade  40 anos
Imobilização recente ( 3 dias)
Doença clínica aguda
ICC CF III/IV
Insuficiência respiratória aguda
Outras: AVCI, Infecção sem sepse,
Câncer em atividade
Mobilidade nível 1
(restrição total
no leito)
Mobilidade nível 2
(vai até o banheiro)
ou
+
75 a, CA ou TEV prévio
XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis –
Genebra 7/2007
EXCLAIM
Desenho do estudo
Enoxaparina 40 mg SC 1X / 28  4
Enoxaparina
40 mg SC 1X
R
( n = 2013)
Placebo / 28  4
Fase
aberta
Dia 0
10 + 4
Duplo cego
Seguimento
38 ± 4
180 ± 10
US
obrigatório
Estudo EXCLAIM
Eficácia
Período de tratamento
Enoxaparina
40 mg SC 1X
Seguimento
Enoxaparina: TVP= 2,8%
P <0,01
Placebo: TVP= 4,9%
RRR 44%
NNT = 46
Imobilidade nível 1
Ou
Imobilidade nível 2 + Idade >75a ou Hx TEV ou
Câncer
XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis –
Genebra 7/2007
Estudo EXCLAIM
Segurança
Período de tratamento
Enoxaparina
40 mg SC 1X
Seguimento
Enoxaparina: Sangramento =
5,7%
P <0,01
Placebo: Sangramento =
3,8%
Grave*
Placebo
0,1%
NNH = 224
Enoxaparina
P
0,6%
0,0192
XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis –
Genebra 7/2007
RESUMO da Profilaxia de TEV
Doses no paciente clínico
Heparina
diárias
Dose SC
Doses
HNF
5.000 UI
3X
Enoxaparina
40 mg
1X
Dalteparina
5.000 UI
1X
Nadroparina
< 70 kg: 0,4 mL
1X
≥ 70 kg: 0,6 mL
Alternativa
MECG ou CPI
Manter no mínimo por 104 dias
Obrigada!
[email protected]