Prevenção do Tromboembolismo Venoso
em Pacientes Clínicos :
Quando, Como e Por Quanto Tempo ?
Marcelo Basso Gazzana
Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento
[email protected]
Potenciais Conflito de Interesse
• Cargos
• Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre
• Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento
• Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT
• Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica
• Boheringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis
• Remuneração para conferências
• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis
• Patrocínio para congressos
• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis
MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013
Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos
Objetivos
• Discutir a estratificação de risco para TEV em pacientes
clínicos
• Relatar as principais medidas preventivas disponíveis
• Revisar os principais estudos sobre a profilaxia em
pacientes clínicos
• Descreve um algoritmo de recomendação para profilaxia
MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013
Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos
Principais Diretrizes
MBGazzana
Profilaxia é a Única Intervenção Possível
Pacientes com TEP
630.000
Morrem na 1ª hora
11%
67.000
Sobrevivem após 1ª hora
89%
563.000
Sem diagnóstico
71%
400.000
Morrem
30%
120.000
MBGazzana
Sobrevivem
70%
280.000
Diagnóstico / Tratamento
29%
163.000
Morrem
8%
13.000
Sobrevivem
92%
150.000
Alpert JS, Dalen JE.
Prog Cardiovasc Dis 1994;36:417
Prevalência de TEV na Ausência de Profilaxia É
Elevada em Pacientes Clínicos
*
MBGazzana
* Na ausência de profilaxia
Profilaxia para TEV É Subutilizada em Todo Mundo
ENDORSE
MBGazzana
Registro Multinacional – N = 68.183 ( Clínico 55% - 37.356 )
Lancet 2008; 371: 387
“ Todo paciente hospitalizado DEVE ter
aferido o seu grau de risco de TEV e
receber a respectiva profilaxia ”
MBGazzana
Escore de Predição de Padua
Características dos pacientes
Escore
Câncer em atividade*
3
História prévia de TEV (excluindo trombose venosa
superficial)
3
Mobilidade reduzida**
3
Trombofilia conhecida***
3
Trauma ou cirurgia recente (último mês)
2
Idade avançada (≥70 anos)
1
Insuficiência cardíaca e/ou respiratória
1
Infecções e/ou doenças reumatológicas
1
Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral
1
Obesidade (IMC ≥ 30)
1
Terapia hormonal atual
1
MBGazzana
Risco alto
≥4
Escore de Padua É Bom Preditor de Risco
MBGazzana
Tromboembolismo Venoso
Medidas Profiláticas
•
Deambulação precoce
•
Medidas Mecânicas
•
Medidas Farmacológicas
– Meias elásticas de compressão graduada
– Compressão pneumática intermitente
– Filtro de veia cava inferior
– Heparina não fracionada
– Heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, dalteparina)
– Inibidores do fator Xa (fontaparina, rivaroxabana, apixabana)
– Inibidores diretos da trombina (dabigatrana)
MBGazzana
Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
Desfechos nos Estudos
•
Incidência de TEV
– Sintomática
– Exames de imagem
• Mortalidade
– Total
– Por TEP
MBGazzana
• Sangramento
– Qualquer
– Clinicamente significativo
– Maior / menor
• Custo-efetividade
Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
Critérios para Escolha do Método
• Evidencia
• Facilidade na aplicação
• Contexto clínico
• Disponibilidade
• Custo (custo-efetividade)
– Eficácia
– Segurança
– Doença principal
– Comorbidades
• Contra-indicações
– Risco de sangramento
– Insuficiência renal
– Plaquetopenia
MBGazzana
– Via
– Posologia
Profilaxia Farmacológica Reduz o Risco de TEP
em Pacientes Clínicos
Metanálise: 9 estudos ( N = 19.958 )
MBGazzana
Ann Intern Med 2007; 146: 278
Enoxaparina 40 mg/dia É Superior ao Placebo
MEDENOX
• ECR
• N = 1102
• Enoxaparina
• Placebo
• Incidência TEV
• 2o: Mortalidade
MBGazzana
N Engl J Med 1999;341:793
Enoxaparina X HNF
Metanálise
Metanálise: 4 estudos ( N = 3.600 )
MBGazzana
J Thromb Haemost 2011; 9: 464
Enoxaparina Reduz Incidência de TEV
em Relação HNF
Metanálise: 4 estudos ( N = 3.600 )
MBGazzana
J Thromb Haemost 2011; 9: 464
Enoxaparina + MECG Não Reduziu Mortalidade
Quando Comparado a MECG Isolada em CTI
LIFENOX
• ECR
• N = 8.307
• Enoxaparina 40 mg
• MECG abaixo ou
acima do joelho
• Mortalidade
MBGazzana
N Engl J Med 2011;365:2463
Dalteparina Não É Superior a HNF 5.000 bid
PROTECT
• ECR
• N = 3764
• Dalteparina 5.000 UI
• HNF 5.000 UI bid
• Incidência de TEV
MBGazzana
N Engl J Med 2011; 364: 1305
Fondaparina Reduz a Mortalidade
Quando Comparado a Placebo
ARTEMIS
• ECR
• N = 838
• Clínicos, >= 60 a
• Fondaparina 2,5 mg
• Placebo
• TVP (venografia)
• 2o: Mortalidade
MBGazzana
Turpie A et al. BMJ 2006
Rivaroxaban Não É Inferior a Enoxaparina
• ECR
• N = 8. 101
• Enoxa 40 mg
• Rivarox 10 mg
• Combinado
MBGazzana
N Engl J Med 2013; 368: 513
Extensão da Profilaxia com Enoxaparina
Reduz o Risco de TEV mas Aumenta Sangramento
P = 0.022
VTE incidence day 28+/-4 (%)
5%
4%
RRR
38%
4,0%
P = 0.0004
P = 0.0052
P = 0.22
RRR
36%
NNT = 65
Placebo (N=2510)
3,8%
Enoxaparin (N=2485)
N=100
N= 95
3%
2,5%
N= 61
2%
2,4%
N=60
RRR
79%
1,0%
1%
N= 24
0,2%
N= 5
0,2%
N= 5 0,0%
N= 1
0%
Total VTE
MBGazzana
Proximal DVT
Symptomatic VTE
All PE
Ann Intern Med 2010; 153: 8
Compressão Pneumática Intermitente
Reduz o Risco de TVP em Pacientes Clínicos
MBGazzana
Chest 2012;141: e195S
Risco de Sangramento pela Profilaxia da TEV
Aumenta com Tempo de Hospitalização
IMPROVE
• Observacional
• Registro
• N = 10.863
MBGazzana
Chest 2011; 139: 69
Tipo de Profilaxia X Sangramento
IMPROVE
MBGazzana
Chest 2011; 139: 69
Maioria dos Pacients Não Tem Contraindicação a Profilaxia
No
Yes
Contraindication to prophylaxis
MBGazzana
Chest 2011; 139: 69
Escore Identifica Pacientes com Risco de Sangramento
MBGazzana
Chest 2011; 139: 69
“ Deve-se avaliar o real risco de
sangramento e acompanhar diariamente
se persista contra-indicação”
MBGazzana
Profilaxia para TEV Tem Benefício no AVC Hemorrágico
Metanálise: 4 estudos ( N = 1.000)
MBGazzana
HNF – Início 24 h a 6 dias ( NS )
J Thromb Haemost 2011; 9: 893
Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
Duração
•
Ensaios clínicos: 6 a 14 dias
•
Estudos de extensão (abertos): até 39 dias ( 35 ± 4 )
• Experts: até deambulação ou alta hospitalar
MBGazzana
Estratégias para Aumentar
a Adesão a Prescrição de Profilaxia para TEV
MBGazzana
J Thromb Haemost 2010; 8: 1230
Alertar os Médicos para Proxilaxia em Pacientes
de Alto Risco Reduz a Incidência de TEV
• ECR
• N = 2.493
• Padua ≥ 4 sem
profilaxia
• Aviso pessoal
• Incidência TEV
MBGazzana
Circulation 2009; 119: 2196
Pacientes Clínicos
Protocolos
Institucionais
( locais )
MBGazzana
Versão 2013
Mensagens
• A profilaxia para TEV ainda é subutilizada em pacientes
clínicos
• Escore de risco são ferramentas para identificação dos
pacientes
• As medidas farmacológicas são eficazes para reduzir TEV
• A maioria dos pacientes NÃO tem contra-indicação a
profilaxia farmacológica
• São necessárias estratégias para aumentar a adesão a
prescrição de profilaxia para TEV
MBGazzana
Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos
• Quando ? Sempre, avaliando o nível de risco
• Como ? Profilaxia farmacológica conforme risco
• Por quanto tempo ? Até 14 dias (após individualizar)
MBGazzana
Obrigado
pela atenção !
m[email protected]
UFRGS – Campus da Saúde
MBGazzana
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Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos Quando