Orientações Programáticas do Programa
de Prevenção e Controlo das Infecções
e Resistências aos Antimicrobianos
José Artur Paiva
Elaine Pina
Maria Goreti Silva
Paulo Nogueira
THE SIXTIES
The dream of defeating
bacteria and win over
all infectious diseases
As bactérias e o homem
As bactérias são os organismos mais adaptáveis
A mutação promove a sobrevivência
Variável
Bactérias
Humanos
Fator
Número na Terra
5 X 10 31
6 X 109
1022
Massa, toneladas métricas
5 X 1016
3 X 108
108
Tempo geracional
30 min
30 anos
3 X 105
3,5 X 109
4 X 106
103
Tempo na Terra, anos
Uso adequado de antibióticos
não soluciona a resistência a antimicrobianos,
mas dá-nos mais tempo
para encontrarmos a solução para o problema
O microbioma
• O homem: não apenas um individuo,
também um ecosistema
• Triliões de bactéria
• No intestino: 100 triliões,
• 10 vezes mais células bacterianas
do que células paternas
• Bactérias comensais
• Em troca de abrigo e matéria prima
dão alimento e proteção
• Cerca de 3 metros
• Cerca de 1 kg
• Um orgão sem forma mas como um
sistema organizado de células
Seleção de estirpes resistentes
Estirpes
resistentes
raras
Exposição a
Antibióticos
Estirpes resistentes
dominantes
Ciclo vicioso
Aumento da pressão
antibiótica
Aumento da
resistência a
antimicrobianos
Aumento da
prescrição de
antibióticos
de largo espetro
Initial Antibiotic Therapy
INFAUCI
Infecção na
Admissão à UCI
H Beja
H Covões
H Funchal
H Gaia
H Guimarães
H LA
H S F Xavier
H S João
H S Sebastião
H Viseu
HUC
IPO PORTO
Piperacillin Tazobactam
450
Imipenem / Meropenem
323
Macrolides
316
Cephalosporins (no Anti PA)
247
Vancomycin
207
Amoxicillin Clavulanate
176
Anti-anaerobes
170
Aminoglycosides
127
Fluoroquinolones
108
Linezolide
84
Tygeciclin
25
Anti-Pseudomonal Cephalosporins
18
Ertapenem
12
Colystin
9
Appropriate
in 74,4%
Ocorrência de E coli resistente a fluoroquinolonas (FQRE)
e uso de fluoroquinolonas em ambulatório no mesmo país
Staphylococcus aureus resistente à
meticilina em Portugal (2001-2011)
ECDC – EARS Net
Escherichia coli resistente a
fluoroquinolonas
Portugal
Ano
Resistência
2001
18%
2008
29%
2011
27%
ECDC – EARS Net 2011
Gram negativo não fermentadores
resistentes a carbapenemes
Microrganismos isolados
Enterobacteriaceae
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Citrobacter spp.
Serratia spp.
Gram negativo não fermentadores
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
% de resistência
C3G-R
CARB-R
29,8
2,0
46,3
6,7
46,0
8,0
15,2
8,5
16,7
1,2
8,3
1,2
CARB-R :
CARB-R :
27,5
84,5
INQUÉRITO DE PREVALÊNCIA DE INFEÇÃO ADQUIRIDA NO HOSPITAL E DO USO DE
ANTIMICROBIANOS NOS HOSPITAIS PORTUGUESES 2012
Antibiotic dilemma
Inappropriate
antibiotic therapy
is linked to
increased mortality
Overuse of
antibiotics is linked
to increased
emergence of
resistance
How to balance
these two conflicting claims ?
The expectation of
the patient to
maximum treatment
and shared decisions
The right of future
patients to effective
treatment
Conflict between the welfare of the present patient
and that of future, unidentified persons
Doctor’s “genetic” view
• In a survey of doctor’s attitudes
in the treatment of pneumonia,
future antimicrobial resistance
was the last and the least important factor
among factors that influenced doctor’s
choice of antibiotic treatment
Metlay JP et al. J Gen Intern Med 2002
Two premises
• Future patients have rights
• It is our professional duty to guard these rights
Practitioners should be a part of these discussions
Doctors should guard the rights of future patients and
the just distribution of finite resources
Doctor’s accountability
John Locke’s proviso
Morality of the use of scarce resources
• One is allowed to take something
from nature and make it own property
only where there is enough and as good
left in common for others
Antibiotics are scarce resources
O risco de perda de eficácia do antibiótico
O antibiótico “em risco de extinção”
2010
n
1947
Primeira
publicação com
estirpes resistentes
à penicilina
Resistência
microbiana
Desenvolvimento
de antibióticos
ANOS
> 70% das bactérias
causadoras de IH
são resistentes ≥1
antibiótico
geralmente usado
para tratamento
How is the welfare of the present
patient assured?
The rule of rescue
• Higher value to the life of a present patient at high risk
• When facing a patient with severe sepsis, we will assign
less importance to the rise in future resistance and more
importance to the present patient
• The safety of the present patient is given priority but
not supremacy and the sicker the patient is the more his
needs precede others
• Failure to treat where the risk of a poor outcome exceeds
the risk of an adverse event is ethically unacceptable.
Jonsen AR , Law Med Health Care 1986; 14: 172-4
Portugal tem dismorfias de
utilização de antimicrobianos
Consumo no ambulatório de antibióticos
de uso sistémico
ESAC 2010
Consumo de antibióticos no ambulatório
em Portugal
ESAC 2011
Consumo de antibacterianos por ARS
Antibacterianos (DDD por 1000 habitantes por dia)
12,00
10,00
8,00
2009
2010
6,00
2011
2012
4,00
2,00
0,00
ARS Norte
ARS Centro
ARS LVT
ARS Alentejo
ARS Algarve
Total
Fonte: SIM-SNS - DGS
Consumo hospitalar de
antimicrobianos
ESAC 2011
Prevalence of antimicrobial use (percentage of patients
receiving at least one antimicrobial agent) in European
hospitals, by country, ECDC PPS 2011–20124
Consumo de quinolonas na
Europa em 2010
ESAC 2010
Consumo de quinolonas na comunidade,
em DDD por 1000 habitantes por dia, por
ARS
Quinolonas
25,0
DDD - População * Dias
20,0
15,0
ARS Norte
ARS Centro
ARS LVT
ARS Alentejo
10,0
ARS Algarve
5,0
0,0
2009
2010
2011
2012
Fonte: SIM-SNS - DGS
Consumo de carbapenemes
na Europa
ESAC 2010
Profilaxia antibiótica em cirurgia
19%
64%
17%
IPI DGS 2012
Portugal tem elevada taxa de infeção
associada a cuidados de saúde
Prevalência de infeção hospitalar
IPI 1998-2012
Distribuição da infeção hospitalar
e do uso de antimicrobianos
Prevalência de IH
Uso de AM
Portugal
UE
Portugal
UE
Homens
12,4%
7,2%
48,3%
39,2%
Mulheres
8,8%
5,4%
42,3%
33,2%
População
global
10,5%
6,1%
45,3%
35,8%
Departame
nto da
Qualidade
na Saúde
IPI DGS 2012
Observed HAI prevalence %
Correlação entre a prevalência de infeção
hospitalar observada e a prevista, por
país, ECDC PPS 2011-2012
ECDC SURVEILLANCE REPORT 2011-12
Infeção nosocomial da
corrente sanguínea
2010
2011
2012
19
41
52
1270
2400
2639
1,5/mil d. int.
1,2/mil d. int.
1,2/mil d. int.
Episódios associados a CVC
23,6%
17,7%
17,3%
Dens. Inc. Associada a CVC
2,5/mil d. CVC
2,2/mil d. CVC
1,9/mil d. CVC
36,2%
43,4%
40,6%
33,8 /8,2 dias
36,8/7,3 dias
37,9/7,2 dias
27,9%
29,7%
29,2%
Nº Hospitais participantes
Nº Episódios registados
Densidade Incidência
INCS secundárias a outra inf.
Demora Média
(com infeção/se infeção)
Mortalidade
Bacterémias/1000 dias
Pneumonias/1000 dias
de internamento
de intubação
2008
2,1
11,2
2009
2,1
10,6
2010
1,5
8,7
2011
1,3
8,9
Ano
Sepsis/1000 dias de
Pneumonias/1000 dias de
internamento
internamento
2008
4,0
16,0
2009
7,0
7,0
2010
6,0
6,0
2011
7,0
6,0
Ano
Infeções
em UCI
Neonatais
Infeções em
UCI: HELICS UCI
Tipo/Local de infeção hospitalar
IPI 1988-2012
Infeção adquirida em UCC
• Pelos critérios de McGeer
Taxa de prevalência de infeção de 8,1%
• Associado diagnóstico médico
Taxa de prevalência sobe para 8,6%.
• Residentes com antibióticos: 9,4%
– 5,5% estava a receber dois antibióticos.
• Em mais de 90% das situações o antibiótico foi
prescrito com fins terapêuticos
Distribuição das infeções em UCC
por localização
Evolução da taxa de adesão à higiene
das mãos por grupo profissional
80%
70%
60%
50%
Enfermeiro/parteira
Médico
40%
Assistente Operacional
Outros profissionais
30%
20%
10%
0%
TA 2009/1.º
TA 2009/2.º
TA 2010
TA 2011
Relatório “Campanha Nacional de Higiene da Mãos” 2011-2012
Não basta encontrar explicação.
É preciso mudar !
A estrutura
1999
2008
PROGRAMA
NACIONAL DE
CONTROLO DE
INFEÇÃO
PROGRAMA
NACIONAL DE
PREVENÇÃO DE
RESISTÊNCIA AOS
ANTIMICROBIANOS
+
A estrutura
Reduzir infeções
associadas a
cuidados de saúde
Reduzir
resistências a
antimicrobianos
Reduzir
consumo de
antimicrobianos
A estrutura
PROGRAMA
NACIONAL DE
CONTROLO DE
INFEÇÃO
1999
+
PROGRAMA
NACIONAL DE
PREVENÇÃO DE
RESISTÊNCIA AOS
ANTIMICROBIANOS
2008
PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLO
DE INFEÇÃO E DE RESISTÊNCIA AOS
ANTIMICROBIANOS
2013
Estratégia
1. Definição e normalização de estrutura
2. Reforço da vigilância epidemiológica
3. Normalização de procedimentos e
práticas clínicas
4. Informação/Educação
5. Incentivos financeiros por via do
financiamento hospitalar
Estrutura :
Despacho de 18.11.2013
1. Cada Administração Regional de Saúde deve assegurar a nomeação, no
prazo de 30 dias contados da data de publicação do presente despacho,
de um grupo de coordenação regional do Programa de Prevenção e
Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA).
2. Todos os serviços e entidades públicas prestadoras de cuidados de saúde,
designadamente os agrupamentos de centros de saúde, os
estabelecimentos hospitalares, independentemente da sua designação, e
as unidades locais de saúde, devem assegurar a nomeação, no prazo de
30 dias contados da data de publicação do presente despacho, de um
grupo de coordenação local do PPCIRA.
3. Nas unidades de cuidados continuados integradas na rede de cuidados
continuados integrados deve ser assegurada a nomeação, no prazo de 30
dias contados da data de publicação do presente despacho, de um
responsável local do PPCIRA, que deve, obrigatoriamente, ser um médico
ou um enfermeiro.
Nº de enfermeiros de controlo de infeção a
tempo inteiro por cada 250 camas hospitalares
ECDC PPS 2011–2012
Nº de médicos de controlo de infeção a tempo
inteiro por cada 250 camas hospitalares
ECDC PPS 2011–2012
Composição GCL-PPCIRA
Despacho de 18.11.2013
a) No mínimo, 40 horas semanais de atividade médica, tanto em centros
hospitalares, como em unidades locais de saúde ou agrupamentos de
centros de saúde, devendo, nos casos de hospitais ou unidades locais de
saúde com mais de 250 camas ou unidades locais de saúde com mais de
250 000 habitantes, um dos médicos dedicar pelo menos 28 horas
semanais a esta função;
b) No mínimo, 80 horas semanais de atividade médica, tanto em centros
hospitalares, como em unidades locais de saúde com mais de 750 camas
ou unidades locais de saúde com mais de 500 000 habitantes, devendo um
dos médicos dedicar pelo menos 28 horas semanais a esta função;
c) No mínimo, um enfermeiro em dedicação completa a esta função, tanto em
unidades hospitalares, independentemente de estarem ou não integradas
em centros hospitalares, como em agrupamentos de centros de saúde ou
unidades locais de saúde, acrescendo um enfermeiro em dedicação
completa por cada 250 camas hospitalares adicionais
Missão:
Despacho de 18.11.2013
g) Promover e corrigir as práticas de uso de antibióticos,
nomeadamente através da implementação de programa
de assistência à prescrição antibiótica, tanto em
profilaxia como em terapêutica, permitindo ao grupo de
coordenação local do Programa de Prevenção e
Controlo de Infeções e de Resistência aos
Antimicrobianos a anulação do uso de antibióticos em
situações em que não estão indicados ou utilizados por
tempo superior ao necessário;
h) Rever e validar as prescrições de, pelo menos,
carbapenemes e fluoroquinolonas, nas primeiras 96
horas de terapêutica;
Vigilância epidemiológica
 Dinamização da participação dos hospitais e dos
laboratórios de microbiologia nos sistemas de
vigilância das infeções, de resistência aos
antimicrobianos e de consumo de antibióticos.
 Reforço dos sistemas de vigilância de resistência aos
antimicrobianos, de forma a conseguir processos de
resposta mais rápidos e eficientes: os
microrganismos-alerta
 Integração das bases de dados de vigilância
epidemiológica de infeção associada a cuidados de
saúde na Plataforma de Dados da Saúde.
 A norma DGS/INSA
 VE de infeções obrigatória
Normalização de procedimentos e
práticas clínicas

precauções básicas e isolamento

“bundle” anti-MRSA

prevenção da infeção do local cirúrgico

profilaxia antibiótica cirúrgica

duração de terapêutica antibiótica

“bundle” hospitalar PPCIRA

uso de carbapenemes

tratamento de infeção intra-abdominal

prevenção de infeção associada a dispositivos invasivos, incluindo “bundle” do CVC

política de antisséticos e desinfetantes

prevenção e controlo de Clostridium difficile

prevenção e tratamento de infeção em feridas crónicas
A “bundle” hospitalar do PPCIRA
• Cinco momentos de higiene das mãos
• Uso correto de luvas
• Higienização de superfícies frequentemente manuseadas
• Profilaxia antibiótica em cirurgia com duração inferior ou
igual a 24h
• Ordem de paragem de terapêutica antibiótica ao 8º dia
• Assistência à prescrição antibiótica entre o 2º e o 4º dia
de terapêutica antibiótica (parar, diminuir espectro e
número, reduzir duração, corrigir, ensinar)
A “bundle” da comunidade do
PPCIRA
• Cinco momentos de higiene das mãos
• Cumprimento do programa nacional de vacinação
• Norma de tratamento de feridas
• Norma de uso de quinolonas
• Norma de tratamento de infeção das vias aéreas
• Assistência à prescrição antibiótica
Informação/Educação
 Dinamização de formação sobre controlo e prevenção de infeções
relacionadas com os cuidados de saúde, sobre resistências aos
antimicrobianos e sobre uso adequado de antibióticos, tanto em meio
hospitalar como em ambulatório, numa lógica de formação de
formadores, por ARS
 Reforço de curriculum “escolares” e criação de creditação na área
 Dinamização de reuniões da Aliança Intersetorial para a Preservação
do Antibiótico, agregando instituições da área da saúde, da farmácia,
da veterinária, da indústria e do consumidor.
 Dinamização da campanha de sensibilização do cidadão para o uso
prudente dos antibióticos, nomeadamente relevando os riscos
associados ao seu uso.
Aliança Intersetorial para a
Preservação do Antibiótico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Direção Geral das Saúde
Grupo de Infeção e Sépsis
Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge
Direcção Geral de Veterinária
Direcção Geral de Inovação e Desenvolvimento Curricular
DECO
Associação Nacional de Farmácias
Associação Portuguesa de Indústria Farmacêutica
Ordem dos Médicos
Ordem dos Enfermeiros
Ordem dos Farmacêuticos
Ordem dos Médicos Veterinários
Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral
Administrações e Secretarias Regionais de Saúde
Secretarias Regionais de Saúde
Campanha de sensibilização do
cidadão
Incentivos por via do financiamento
hospitalar
 Inclusão de indicadores de desempenho hospitalar
relacionados com controlo de infeção,
prevenção de resistências antimicrobianas
e consumo de antibióticos, uns de caracter nacional e
outros locais
Indicadores e metas
• Número de hospitais aderentes à vigilância de microrganismos
resistentes em 2014 / Número de hospitais do Sistema Nacional de
Saúde em 2014 ≥ 50%.
• DDD por 1000 habitantes de consumo hospitalar de carbapenemes em
2015 / DDD de consumo hospitalar de carbapenemes em 2011 ≤ 95%
• DDD por 1000 habitantes de consumo ambulatório de quinolonas em
2015 / DDD de consumo ambulatório de quinolonas em 2011 ≤ 95%
• Número de bacterémias por MRSA por 1000 dias de internamento em
2015 / Número de bacterémias por MRSA por 1000 dias de
internamento em 2012 ≤ 90%
• Taxa de bacterémias por MRSA no total de bacterémias por
Staphylococcus aureus em 2015 / Taxa de bacterémias por MRSA no
total de bacterémias por Staphylococcus aureus em 2012 ≤ 90%
If you want to build a ship, don´t drum up the
men to go to the forest to gather wood, saw
it, and nail the planks together.
Instead, teach them the desire for the sea.
Antoine de Saint-Exupéry
Muito
obrigado !
[email protected]