Senha N.º
AUTORIZAÇÃO ESPECIAL DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE
Associado/beneficiário
Idade
Matrícula/dependente
Informações Clínicas
Tempo de duração da obesidade e evolução do peso nos últimos 10 anos
Peso (Kg)
Altura (cm)
Situações clínicas / doenças associadas à Obesidade
( ) Hipertensão Arterial: Níveis usuais de pressão arterial: ______ x ______ mmHg
( ) Diabetes: Níveis usuais de glicemia: __________ g
(
Medicação em uso
) Dislipidemias/Dist. Metabólicos: Níveis usuais
( ) Distúrbios Respiratórios:
(
) Apnéia do sono
Medicação em uso
- colesterol __________ g triglicerídeos __________ g Medicação em uso
(
) Uso de CPAP nasal
(
) Sonolência diurna
(
) Outros
( ) Distúrbios Osteoarticulares: Especificar
( ) Outras:
Presença de condições físicas / clínicas não relacionadas à Obesidade
( ) Cardiopatias
( ) Pneumopatias
( ) Cirrose
( ) Insuficiência Renal Crônica
Presença de outras patologias endócrinas específicas: ( ) NÃO
( ) SIM
( ) Outras
Especificar:
-
Presença de outras patologias / distúrbios
Adicção a drogas / álcool ( ) NÃO
( ) SIM- Especificar:
Transtorno mental
( ) NÃO
( ) SIM - Especificar:
Outros transtornos
( ) NÃO
( ) SIM - Especificar:
Tratamentos da Obesidade Realizados Anteriormente
Descrição
Local
Data
Assinatura/Carimbo do Médico -Assistente
Importante: favor anexar cópias de exames / pareceres e outros documentos necessários para análise. Por tratar-se de informações sigilosas,
encaminhar o material referente a esta solicitação utilizando envelope lacrado, aos cuidados da Divisão de Auditoria Médica da CAPESESP.
Autorizado
RESERVADO À CAPESESP
Pendências
Indeferido
Observações:
Local
Data
Assinatura/Carimbo do Médico-Auditor
Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde
Av. Marechal Câmara, 160 6º e 7º andares– Edifício Le Bourget – Castelo – Rio de Janeiro/RJ – 20020-080 Tel.: (021) 282 -1201 – Fax: (021) 2240-6459
IMC (kg /m2)