Surgical & Cosmetic Dermatology 2009;1(1):21-24
Artigo Original
tratamento cirúrgico da paroníquia
crônica. Estudo comparativo de 138
cirurgias utilizando duas técnicas
diferentes
RESuMo
Introdução: A paroníquia crônica é uma doença inflamatória da prega ungueal proximal
(PUP) com duração maior que seis semanas. Esta condição representa 18% das distrofias ungueais. Caracteriza-se clinicamente por inflamação da PUP, ausência de cutícula e distrofia da placa
ungueal. O tratamento clínico é frequentemente insatisfatório. Já o tratamento cirúrgico consiste
na retirada da PUP, que pode ser realizada pelas técnicas de incisão oblíqua ou perpendicular.
Objetivo: Comparar a eficácia entre as técnicas cirúrgicas oblíqua e perpendicular para o tratamento da paroníquia crônica.
Material e métodos: Sessenta e dois pacientes com paroníquia crônica em um ou mais quirodáctilos (em um total de 138 casos operados) foram divididos de forma randomizada em dois
grupos, conforme a técnica utilizada. A avaliação pós-operatória foi realizada após seis meses e
foi utilizada uma escala de três pontos: sem melhora, melhorado e curado.
Resultados: Cento e trinta e quatro casos (97,1%) foram considerados curados e quatro (2,9%),
dois de cada grupo, foram considerados melhorados.
Conclusão: Concluímos em nosso estudo que o tratamento cirúrgico é efetivo na paroníquia
crônica, a despeito da técnica empregada.
Palavras-chave: doenças da unha, paroníquia, cirurgia ungueal
Autores:
Nilton Di Chiacchio1
Érika A. Fernandes Debs2
Glaysson Tassara3
Doutor em Dermatologia pela
FMUSP
2
Mestre em Dermatologia pela UFMG
3
Médica
1
Correspondência para:
Nilton Di Chiacchio
Rua Dr. Cesar, 62/cj 35
Santana São Paulo - SP
CEP: 02013-000
Tel (fax): (11)2979-8214
E-mail: [email protected]
ABSTRACT
Background and Objectives: Chronic paronychia is an inflammatory disorder of the proximal nail fold
(PNF) lasting more than six weeks, and accounts for 18% of nail dystrophies. Clinically, it is characterized
by inflammation of the PNF, absence of the cuticle, and dystrophy of the nail plate. Clinical treatment is,
frequently, unsatisfactory. Surgical treatment consists on the removal of the PNF, which can be done using
the oblique or perpendicular incision technique.
The objective of the present study was to compare the efficacy of oblique and perpendicular surgical techniques
in the treatment of chronic paronychia.
Methods: Sixty-two patients with chronic paronychia, in one or more fingers (for a total of 138 surgeries),
were randomly divided in two groups according to the surgical technique used. Postoperative evaluation was
done after six months using a three-point scale: absence of improvement, improved, cured.
One hundred and thirty-four cases (97.1%) were considered cured, and 4 (2.9%), two in each group, were
considered as having improved.
Conclusion: In the present study, we concluded that the surgical treatment of chronic paronychia is effective,
regardless of the technique used.
Keywords: nail disorders, paronychia, nail surgery
INtRoDução E oBJEtIVo
A paroníquia crônica é considerada uma doença inflamatória com duração superior a seis
semanas envolvendo uma ou mais pregas ungueais (laterais e proximal).1 Ela acomete com
Recebido em (Received on) 12/02/2009.
Aprovado em (Approved on)
25/02/2009. Declaramos a inexistência
de conflitos de interesse (We declare no
conflict of interest).
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Figura 1: Demonstração da retirada “em bloco” da prega ungueal proximal:
iniciação perpendicular.
maior frequência o sexo feminino e representa 18% das distrofias ungueais.2
O quadro clínico típico apresenta inflamação da prega ungueal proximal (PUP), ausência de cutícula e distrofia de placa
ungueal.3,4
O tratamento clínico consiste em evitar fatores predisponentes e indicar drogas de uso tópico e/ou sistêmico, porém os
resultados são frequentemente insatisfatórios.5,6
O tratamento cirúrgico está indicado nos casos resistentes ao
tratamento clínico e tem como objetivo a retirada da prega ungueal proximal.3 Duas técnicas cirúrgicas foram descritas, diferindo na direção da incisão e na quantidade de PUP removida.7,8
Com base nesses dados, propusemos um estudo comparativo e randomizado com o objetivo de avaliar a eficácia das
duas técnicas cirúrgicas.
PACIENTES E MÉTODOS
No período de novembro de 2004 a abril de 2008, 72 pacientes atendidos na clínica de Dermatologia do Hospital do
Servidor Público Municipal de São Paulo com diagnóstico de
paroníquia crônica foram revisados quanto ao sexo, idade, profissão e dedo acometido. Os critérios de inclusão foram: tempo
do início da doença superior a dois anos, ausência de resposta
a tratamento clínico e não estar em uso de medicação tópica
ou sistêmica específica por pelo menos dois meses. Gravidez,
diabetes, insuficiência vascular periférica, doença do colágeno
e uso de medicações sistêmicas capazes de interferir na coagulação foram considerados critérios de exclusão. Dessa maneira,
foram excluídos 10 pacientes e restaram 62, que foram submetidos à cirurgia de um ou mais quirodáctilos, totalizando 138
procedimentos. A técnica utilizada foi escolhida de maneira
randômica sequencial. Esse protocolo seguiu as regras éticas da
declaração de Helsinki de 2000.
Utilizamos duas técnicas cirúrgicas, ambas com o objetivo
de retirada da PUP, que se diferenciam pelo tipo de incisão.
22
Na primeira (Figura 1), a incisão é perpendicular à pele, removendo completamente a PUP; e na segunda, a incisão é
oblíqua, com o objetivo de remover o teto da PUP, deixando
o assoalho (Figura 2).
Após antissepsia local, o quirodáctilo era anestesiado por
meio de bloqueio distal com lidocaína a 2% sem vasoconstritor,
e um torniquete era colocado. A remoção da PUP era feita
utilizando-se uma das técnicas descritas. O garrote era removido, e um curativo com gaze rayon e algodão eram colocados
de maneira compressiva.
Os pacientes eram orientados a utilizar analgésico e retornar no primeiro pós-operatório para a remoção do curativo. A ferida era lavada com soro fisiológico 0,9% e, em
seguida, aplicava-se pomada antibiótica e colocava-se um
novo curativo. Até a total cicatrização, o curativo era trocado diariamente seguindo as mesmas instruções.
As avaliações pós-operatórias foram feitas após 1, 10, 60 e 180
dias, quando o estudo foi considerado encerrado.
As lesões eram fotografadas na primeira consulta, no décimo dia de pós-operatório e seis meses após a cirurgia. Para a
avaliação dos resultados, as fotos prévias e finais do tratamento
foram analisadas por um dos autores e por um médico dermatologista não envolvido no estudo, seguindo uma escala com
três opções: sem melhora, melhorado e curado.
Para as variáveis categóricas foram apresentadas as frequências
e porcentagens, enquanto para as contínuas foram apresentadas as
médias.
RESULTADOS
Dos 62 pacientes, 50 eram do sexo feminino (80,65%) e 12
do masculino (19,35%), com proporção de 4 mulheres para 1
homem. A idade variou de 29 a 74 anos, com média de 52 anos.
Os quirodáctilos mais envolvidos em ordem decrescente
de frequência foram: 3º (27,5%), 1º (26,8%), 4º (23,9%), 2º
(15,9%) e 5º (5,8%). Em 28 pacientes (45,1%), houve acometimento de apenas um dedo.
Com relação às atividades diárias dos pacientes envolvidos
no estudo, encontramos: agente de limpeza (29,0%); dona de
casa (20,9%); auxiliar de cozinha (14,5%); auxiliar de enfermagem (14,5%); e outras de menor relevância clínica (20,9%).
Dos 138 quirodáctilos operados, em 69 (50%) foi utilizada
a técnica com incisão oblíqua; nos outros 69 (50%), a perpendicular.
O tempo de cicatrização variou de 6 a 14 dias, com média
de 10 dias.
As avaliações do autor e do médico não envolvido foram
concordantes em todos os casos. Observou-se que, dos 138
casos, 134 (97,1%) foram considerados curados (Figura 3). Em
quatro casos (2,9%), dois de cada grupo cirúrgico, o resultado
foi considerado melhorado.
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Não houve necessidade de testes estatísticos, uma vez que
as porcentagens em ambos os grupos foram idênticas.
DISCUSSÃO
A paroníquia crônica, inicialmente considerada doença
fúngica, está atualmente classificada como uma doença inflamatória do complexo ungueal devido a recentes publicações
que permitiram o melhor entendimento da sua patogênese e
que levaram a uma melhor abordagem terapêutica.6,9,10,11
Traumas recorrentes devido a manicures agressivas,
contato frequente com água alcalina e exposição a agentes químicos levam a alterações e desaparecimento da cutícula e consequente espaço entre a prega ungueal proximal e
placa ungueal. Esse espaço permite a penetração de micro-organismos, alérgenos e irritantes primários, que causam o
processo inflamatório. Doenças dermatológicas (psoríase e
líquen plano), doenças sistêmicas (leucemia e hanseníase) e
drogas (retinoides) podem acometer a dobra ungueal, sendo
também considerados possíveis agentes etiológicos.4,5
Dessa forma, a paroníquia crônica tem como base o processo inflamatório, e as possíveis infecções são consideradas
secundárias.
A idade dos 62 indivíduos estudados variou de 29 a 74 anos,
com média de 52 anos e proporção de 4 mulheres para cada
homem – dados estes coincidentes com os da literatura.12
As atividades profissionais mais encontradas em nossos
pacientes envolviam manipulação frequente de água. Isso corrobora com a teoria de dano à cutícula, formação de espaço
entre a dobra ungueal e a placa ungueal, favorecendo a entrada
de agentes e manutenção do processo inflamatório.4
Encontramos proporção semelhante de acometimento entre
o primeiro, terceiro e quarto quirodáctilos, com menor frequência
do segundo e quinto quirodáctilo, diferentemente do que já foi
descrito, em que o segundo quirodáctilo seria o mais acometido.3
Algumas técnicas cirúrgicas foram descritas para essa patologia. Em 1981, Baran e Burean descreveram a técnica da excisão em bloco da prega ungueal proximal, denominada neste
estudo como “técnica com incisão perpendicular da PUP”,
por considerarmos este termo mais descritivo quando comparado à outra técnica utilizada.7
Keyser e Eaton (1976) descreveram a técnica de marsupialização do eponíquio, que consiste na remoção da superfície dorsal
da prega ungueal proximal mantendo a porção ventral da dobra,
sem a remoção da placa ungueal. Essa técnica preferimos denominar de “técnica com incisão oblíqua da PUP”8 (Figura 2).
Alguns autores propuseram a modificação de tais técnicas,
associando-as à remoção da placa ungueal.3,13
Em nosso trabalho, os pacientes foram submetidos às técnicas de incisão perpendicular e oblíqua da PUP. Não foi realizada a remoção da placa ungueal, porque os autores não con-
Figura 2: Demonstração da excisão oblíqua da prega ungueal proximal.
Figura 3: Técncia perpendicular de retirada da PUP.
A - Pré-operatório.
B - Pós-operatório.
cordam com esta abordagem. Pudemos observar que a unha
distrófica é substituída por placa ungueal normal à medida que
a unha cresce. A remoção da placa ungueal, além de aumentar
o tempo cirúrgico, propiciaria possíveis alterações no leito ungueal e distrofias da placa ungueal desnecessárias.14
Apesar de não ser o objetivo do estudo, pudemos observar
que nos casos em que a técnica de incisão perpendicular foi
utilizada, a parte visível da placa ungueal aumentou no sentido longitudinal, devido à retirada completa da PUP. Nos casos
de incisão oblíqua, tal fato não foi observado.
Na última visita aos pacientes, alguns deles expressaram
contentamento, uma vez que achavam sua unha curta.
Talvez essa técnica (incisão perpendicular) seja indicada
para procedimentos estéticos para aumentar o comprimento
da parte visível da placa ungueal.
Todos os casos apresentaram cicatrização rápida num período médio de 10 dias. Pudemos observar que, no segundo
mês de pós-operatório, a cutícula já estava íntegra, retornando
assim a proteção da PUP.
CONCLUSÃO
Com base nos resultados apresentados no presente trabalho,
pudemos concluir que o tratamento cirúrgico foi efetivo no tratamento da paroníquia crônica, a despeito da técnica utilizada.
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