Universidade Paulista UNIP
Instituto de Ciências Humanas
Curso de Psicologia
Capítulo 4
A Primeira Entrevista em Psicoterapia Breve
in
Teoria e Técnica de Psicoterapias
Hector J. FIORINI
Profa. Michele M. Bonon
A Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
Para Fiorini,
o primeiro contato com o paciente
desempenha um papel crucial em um processo
de psicoterapia breve.
A Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
O desempenho do terapeuta
nesta primeira entrevista pode ter uma
influência decisiva para a continuidade
ou para o abandono do tratamento,
e no caso deste ser mantido,
também na eficácia que o processo terapêutico
possa vir a alcançar.
A Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
Não está suficientemente claro,
até o momento,
como deve ser a primeira entrevista
de uma psicoterapia breve,
quais seriam as suas necessidades específicas,
quais as condições de eficácia,
e se tal entrevista pode ter uma estrutura
definida.
A Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
Normalmente na prática assistencial,
esta primeira entrevista aparece confundida
com o
(1) esquema tradicional de história clinica,
ou com
(2) certo estilo de entrevista psicanalítica.
A Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
1ª Situação
Primeira entrevista de uma PB é realizada com
o esquema tradicional de história clínica,
ela é utilizada basicamente como
fonte de informação,
o que consome várias horas para a coleta de
dados sobre a vida do paciente, já que quanto
mais minuciosa ela for, mais eficiente será.
A Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
2ª Situação
Realizada com certo estilo de entrevista
psicanalítica acaba tendo o
caráter de fonte primordial de dados para o
terapeuta,
que no momento apropriado serão devolvidos
ao paciente.
A Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
Pesquisas realizadas com o objetivo de avaliar
os efeitos da primeira entrevista
destacam o fato de que ela esta destinada a
cumprir não apenas funções diagnósticas e de
fixação de um contrato,
mas também, em psicoterapia breve, a
primeira entrevista desempenhará um papel
terapêutico.
A Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
Com base nesta experiência, o autor julga que
uma primeira entrevista para fins de
psicoterapia breve deve e pode estruturar-se
de forma definida, com traços próprios que a
diferenciam dos outros tipos de contato inicial.
TAREFAS da Primeira Entrevista em PB
Dentro desta perspectiva,
esta primeira entrevista,
para ser eficaz,
deve cumprir em fases sucessivas várias
tarefas:
1
6
TAREFAS da Primeira Entrevista em PB
1
Diagnóstico aproximativo inicial,
a partir dos dados
fornecidos pelo paciente.
TAREFAS da Primeira Entrevista em PB
2
Esclarecimento inicial do terapeuta
em relação a problemática colocada
e à orientação terapêutica
que decorre do diagnóstico da mesma.
TAREFAS da Primeira Entrevista em PB
3
Elaboração conjunta desse panorama
mediante progressivos reajustamentos.
TAREFAS da Primeira Entrevista em PB
4
Obtenção de acordos gerais
sobre o sentido e os objetivos
que se atribuiriam à relação terapêutica
que se proponha instalar entre ambos.
TAREFAS da Primeira Entrevista em PB
5
Acordos específicos
sobre as condições de funcionamento
dessa relação (contrato).
TAREFAS da Primeira Entrevista em PB
6
Antecipações mínimas
sobre o modo de conduzir a interação
na tarefa terapêutica.
A Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
Fiorini, em seguida,
realiza alguns esclarecimentos
respeito desse
esquema da primeira entrevista.
ESCLARECIMENTOS sobre
ESQUEMA da Primeira Entrevista
a ordem em que as fases são propostas
segue uma progressão lógica,
entretanto
esta ordem não pode ser rígida e nem
unidirecional,
já que a discussão de cada ponto leva a
reajustar, pela obtenção de dados mais
precisos, os anteriores.
ESCLARECIMENTOS sobre
ESQUEMA da Primeira Entrevista
o tempo que será utilizado pelo terapeuta
para cumprir o processo implicado nesse
conjunto de tarefas
pode variar conforme a sua experiência,
seu grau de formação
e o tipo de paciente.
ESCLARECIMENTOS sobre
ESQUEMA da Primeira Entrevista
esta discussão é baseada principalmente
em experiências de psicoterapia individual de
esclarecimento.
O autor considera, entretanto,
que ela possa ser estendida a outras
psicoterapias de tempo limitado,
como as de grupo e famílias.
ESCLARECIMENTOS sobre
ESQUEMA da Primeira Entrevista
O que Fiorini coloca
não é o esquema,
e sim um esquema possível
de entrevista
que pretende organizar dados de sua
experiência pessoal
e de várias pesquisas sobre o tema.
A Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
Em seguida, Fiorini comentará as
diferentes fases ou
momentos da primeira entrevista,
que já foram abordadas em suas linhas gerais.
FASES da Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
1.
O Diagnóstico.
A Informação Propiciada Pelo Paciente.
1ª FASE – O Diagnóstico
A Informação Propiciada Pelo Paciente
Para Fiorini é função da primeira entrevista
estabelecer o diagnóstico do paciente em três
planos fundamentais:
a) O Diagnóstico Clínico e Psicodinâmico.
b) O Diagnóstico da Motivação e das Aptidões
do Paciente para a Psicoterapia.
c) O Diagnóstico das Condições de Vida do
Paciente.
1ª FASE – O Diagnóstico
A Informação Propiciada Pelo Paciente
a) O Diagnóstico Clínico e Psicodinâmico.
1ª FASE – O Diagnóstico
a) O Diagnóstico Clínico e Psicodinâmico
A busca inicial orientada no sentido de uma
primeira síntese diagnóstica pode localizar-se na
coleta seletiva de dados referentes a:
a.1) Sintomas Principais que motivam a
consulta,
Tempo de Evolução e Circunstâncias de
Variação,
Supressão ou Agravamento destes sintomas.
1ª FASE – O Diagnóstico
a) O Diagnóstico Clínico e Psicodinâmico
coleta seletiva de dados referentes a:
a.2) Grupo Familiar do paciente:
Estrutura
Marcos em sua Evolução
Enfermidades Importantes
Clima Emocional
Papéis Assumidos.
1ª FASE – O Diagnóstico
a) O Diagnóstico Clínico e Psicodinâmico
a.3)Relação Êxito-Fracasso no comportamento
do paciente com referência a diversas
Áreas Adaptativas e com Perspectiva Evolutiva:
Maturação
Jogos
Estudos
Trabalho
Sexualidade
Sociabilidade
Auto-estima
Isto equivale à avaliação do ego.
1ª FASE – O Diagnóstico
a) O Diagnóstico Clínico e Psicodinâmico
a.4)Aspectos Interacionais do comportamento
do paciente na Entrevista:
Modalidades da Comunicação
Dados Transferenciais
Dados Contratransferenciais
Identificação de Estruturas de
Comportamentos Predominantes.
1ª FASE – O Diagnóstico
A Informação Propiciada Pelo Paciente
“A busca de dados sobre cada um desses planos
deve ser necessariamente seletiva, guiada por
uma constante atividade de análise e síntese do
terapeuta, que se dirija para a construção de
um modelo abrangente preliminar global,
etiopatogênico, clínico e psicodinâmico”.
1ª FASE – O Diagnóstico
A Informação Propiciada Pelo Paciente
b) O Diagnóstico da Motivação
e das Aptidões do Paciente
para a Psicoterapia.
1ª FASE – O Diagnóstico
b) Diagnóstico Motivação/Aptidões para
Psicoterapia
Para Fiorini,
o conceito de motivação para o tratamento
ainda não recebeu em toda
a atenção que mereceria.
1ª FASE – O Diagnóstico
b) Diagnóstico Motivação/Aptidões para
Psicoterapia
Como motivação ficam abrangidos diversos
aspectos do comportamento do paciente,
suas expectativas de cura,
sua disposição para aceitar a psicoterapia e
suas aptidões para participar da mesma de
modo ativo.
1ª FASE – O Diagnóstico
b) Diagnóstico Motivação/Aptidões para
Psicoterapia
Alguns autores
consideram fundamentais os componentes
inconscientes do comportamento para com o
terapeuta,
destacando, em particular,
a importância da transferência inicial e das
fantasias de enfermidade e de cura
com que o paciente chega para a consulta.
1ª FASE – O Diagnóstico
b) Diagnóstico Motivação/Aptidões para
Psicoterapia
Outros autores
realçam o papel desempenhado pelas aptidões
ou capacidades egóicas do paciente,
reforçáveis em seus aspectos conscientes.
1ª FASE – O Diagnóstico
b) Diagnóstico Motivação/Aptidões para
Psicoterapia
Então, dentro deste segundo enfoque, um
paciente está bem motivado para iniciar uma
psicoterapia breve de esclarecimento se for
possível identificar nele:
1ª FASE – O Diagnóstico
b) Diagnóstico Motivação/Aptidões para
Psicoterapia
b.1) O reconhecimento do caráter psicológico
de seus distúrbios.
b.2) A capacidade de introspecção e sua
disposição para transmitir com honestidade o
que possa reconhecer de si próprio.
1ª FASE – O Diagnóstico
b) Diagnóstico Motivação/Aptidões para
Psicoterapia
b.3) O desejo de se compreender, a atitude de
participação ativa na busca.
b.4) A disposição para experimentar, para tentar
mudanças.
1ª FASE – O Diagnóstico
b) Diagnóstico Motivação/Aptidões para
Psicoterapia
b.5) A esperança de que o tratamento alcance
resultados positivos.
b.6) A disposição de realizar certos sacrifícios
para alcançar tais resultados.
1ª FASE – O Diagnóstico
b) Diagnóstico Motivação/Aptidões para
Psicoterapia
Em conjunto, o que se precisa avaliar
é a capacidade e aptidão do paciente
para estabelecer um compromisso de trabalho
e para tirar proveito
da experiência terapêutica.
1ª FASE – O Diagnóstico
b) Diagnóstico Motivação/Aptidões para
Psicoterapia
Para Fiorini,
as duas séries de parâmetros,
consciente e inconsciente,
precisam ser levadas em consideração
como indicadores prognósticos
da resposta ao tratamento.
1ª FASE – O Diagnóstico
b) Diagnóstico Motivação/Aptidões para
Psicoterapia
Com os pacientes problemáticos,
do ponto de vista de sua motivação para o
tratamento,
torna-se mais necessário recordar que o diagnóstico
dessa motivação não pode ser estático, com base
naquilo que o paciente traz para a entrevista, e sim
que deve ser posto à prova como fenômeno
interacional, com tudo o que o terapeuta possa fazer
para estimular a sua motivação.
1ª FASE – O Diagnóstico
A Informação Propiciada Pelo Paciente
c) O Diagnóstico
das Condições de Vida do Paciente.
1ª FASE – O Diagnóstico
c) Diagnóstico Condições de Vida
Neste item
o autor se refere a
dois aspectos distintos.
1ª FASE – O Diagnóstico
c) Diagnóstico Condições de Vida
Por um lado,
às condições que se vinculam diretamente
à possibilidade de que o paciente inicie e
mantenha com regularidade um tratamento
que exige, em geral,
esforços maiores os tratamentos tradicionais da
prática médica:
1ª FASE – O Diagnóstico
c) Diagnóstico Condições de Vida
Condições de Estabilidade Geográfica
Horários
Situação Econômica
Local de Residência
Obrigações Familiares
Considerando todos este pontos, não
isoladamente, mas em relação com os demais
planos do diagnóstico.
1ª FASE – O Diagnóstico
c) Diagnóstico Condições de Vida
Por outro lado,
este diagnóstico visa identificar também
fatores patogênicos,
que contribuem para a enfermidade, nessas
condições de vida, assim como os recursos do
meio que possam contribuir para a cura –
potencial terapêutico utilizável das condições de
vida.
FASES da Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
2.
Clarificação do Problema
e
Reforço da Motivação.
A Informação que é Devolvida Inicialmente
pelo Terapeuta.
2ª FASE – Clarificação do Problema
Reforço da Motivação
Informação Devolvida pelo Terapeuta
Da mesma forma que é essencial para o
terapeuta, no primeiro contato, conhecer dados
da enfermidade, saber o que pensa o paciente
de seus distúrbios, e quais as expectativas que
alimenta em relação ao tratamento, também é
essencial para o paciente saber o que pensa o
terapeuta a respeito destes pontos.
2ª FASE – Clarificação do Problema
Reforço da Motivação
Informação Devolvida pelo Terapeuta
A reciprocidade de direitos à mútua informação
é colocada pelo autor
como uma regra interacional característica
da primeira entrevista.
2ª FASE – Clarificação do Problema
Reforço da Motivação
Informação Devolvida pelo Terapeuta
Decidir se é viável construir um vínculo
terapêutico
com base em determinada informação
compartilhada
é a tarefa da primeira entrevista.
2ª FASE – Clarificação do Problema
Reforço da Motivação
Informação Devolvida pelo Terapeuta
Em uma primeira fase,
a matéria prima para isso é a informação que o
paciente fornece, orientado pelo terapeuta,
e em uma segunda fase,
a tarefa implica no fornecimento de informação
que parta do terapeuta e de sua capacidade de
resposta às indagações do paciente.
2ª FASE – Clarificação do Problema
Reforço da Motivação
Informação Devolvida pelo Terapeuta
Nessa fase da entrevista,
é função do terapeuta fornecer ao paciente
uma imagem global, introdutória,
porém a mais precisa possível acerca do
diagnóstico, em primeiro lugar,
e do prognóstico ligado a uma perspectiva de
tratamento.
2ª FASE – Clarificação do Problema
Reforço da Motivação
Informação Devolvida pelo Terapeuta
Quando o autor coloca diagnóstico
está se referindo, antes de tudo, ao dinâmico,
que se expressa na formulação interpretativa
de uma esfera central dos conflitos,
unificadora dos problemas relatados pelo
paciente.
2ª FASE – Clarificação do Problema
Reforço da Motivação
Informação Devolvida pelo Terapeuta
Mas, em conexão com esta formulação global,
precisa estar presente o traçado de uma
perspectiva terapêutica, que sugira o tipo de
tratamento a ser adotado, seu tempo de
duração aproximado e os objetivos que se
proporiam para o mesmo.
FASES da Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
3.
Confrontação entre as Expectativas do
Paciente e a Perspectiva do Terapeuta.
Reajustes e Busca de Acordos.
3ª FASE – Confrontação
Expectativas/Perspectiva
Reajustes e Busca de Acordos
Para o autor,
anterior a qualquer proposição concreta sobre o
tratamento,
é necessária a instalação deliberada,
por parte do terapeuta,
de um diálogo aberto entre ambos acerca de
suas mútuas expectativas.
3ª FASE – Confrontação
Expectativas/Perspectiva
Reajustes e Busca de Acordos
Pois, duas pessoas que chegam a essa relação
com uma mundovisão, com experiências e com
informações muito diversas sobre
psicopatologia e psicoterapia, precisam atingir,
de forma clara, uma zona de encontro das
diferenças de perspectiva entre ambas,
localizar as discrepâncias e enfrentá-las.
3ª FASE – Confrontação
Expectativas/Perspectiva
Reajustes e Busca de Acordos
O fundamental é acabar com as confusões,
ambigüidades
e desacordos implícitos,
fatores estes que são prejudiciais ao contrato e
ao funcionamento do processo terapêutico.
3ª FASE – Confrontação
Expectativas/Perspectiva
Reajustes e Busca de Acordos
A questão consiste em além de ver o que é
preciso que o paciente faça,
considerar, sobretudo,
o que ele está disposto a fazer,
quais são as suas disposições e as suas
dificuldades para se tratar.
3ª FASE – Confrontação
Expectativas/Perspectiva
Reajustes e Busca de Acordos
A importância deste momento de intercâmbio
é crucial,
nele se decide a consolidação de uma aliança
terapêutica.
3ª FASE – Confrontação
Expectativas/Perspectiva
Reajustes e Busca de Acordos
Para Fiorini,
a abertura de um diálogo acerca das
expectativas do paciente em relação ao
tratamento é fundamental.
Este diálogo cumpre uma função aclaradora,
capaz de reforçar a motivação inicial para
aceitar uma psicoterapia.
3ª FASE – Confrontação
Expectativas/Perspectiva
Reajustes e Busca de Acordos
A clarificação das expectativas
não apenas possibilita a consolidação do
vínculo,
mas também cumpre uma função terapêutica
específica: uma determinada imagem do
futuro passa a incluir-se ativamente no
presente da tarefa.
3ª FASE – Confrontação
Expectativas/Perspectiva
Reajustes e Busca de Acordos
Segundo o autor,
está provado experimentalmente
que a explicação dos resultados que se espera
alcançar com o tratamento se vincula
significativamente a melhores resultados.
FASES da Primeira Entrevista
em Psicoterapia Breve
4.
Proposição de um Contrato Terapêutico.
Antecipações a Respeito da Tarefa Terapêutica.
4ª FASE – Contrato Terapêutico
Compreendem especificações sobre:
-horários (freqüência e duração das entrevistas)
-eventualmente honorários
-duração do tratamento
Comentários e Exemplos Clínicos.
Pág. 75 – 82