PERFIL DA PAV Censo da CIRM-SBPT Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical Faculdade de Medicina - UFMG Ricardo Amorim Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States Richards M et al. Volume 27(5), Crit Care Med May 1999, pp 887-892 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System 1992 - 1997. Medical ICU 35 31 30 27 n = 14.177 25 19 20 % 15 10 5 5 4 4 4 CCV OONG LRI 6 0 ITU Ricardo Amorim PNM C.SANG TGI Outros Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States Richards M et al. Volume 27(5), May 1999, pp 887-892 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System 1992 - 1997. Medical ICU Ricardo Amorim Proporção de bactérias responsáveis por falências terapêuticas 80 S. aureus P. aeruginosa % BACTÉRIAS ISOLADAS 70 Acinetobacter spp 60 S. maltophilia 50 40 30 20 10 0 Ricardo Amorim ALVAREZ-LERMA RELLO LUNA KOLLEF 1996 1997 1997 1998 CRITÉRIOS CLÍNICOS Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax + Alteração radiológica Febre > 38C Secreção traqueal purulenta Leucocitose ou leucopenia + + Um critério Dois critérios clínicos Especificidade SENSIBILIDADE < 50 % Ricardo Amorim Sensibilidade ESPECIFICIDADE 35 % Chastre & Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002;165 Waterer & Wunderink. Med Clin North Am 2001;85(6) Wunderink RG. Chest 2000;117 FEBRE E INFILTRADO RADIOLÓGICO NA UTI 50 pacientes 45 diagnósticos 6 Pulmonar SDRA = 5 Aspiração=1 19 PAV (42%) (14 associadas ) 14 Sinusite / IRC /ITU (11 associadas) 37 8 2 Extra-Pulmonar Pancreatite = 1 Reação a drogas = 1 Candidemia / colecistite Empiema peritonite Infecção Ricardo Amorim Não-infecciosa Meduri. Chest 1994;106:221-35 IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA 34,9 35,0 32,4 30,0 24,7 25,0 ANTIBIÓTICO p=0.0385 20,0 16,2 15,0 ADEQUADO INADEQUADO 10,0 5,0 0,0 Ricardo Amorim MORTALIDADE BRUTA MORTALIDADE ATRIBUÍDA ALVAREZ-LERMA, F. Int Care Med 1996;22:387-394 P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM CRITÉRIOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS • Aspirado traqueal • Mini-BAL Ricardo Amorim MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS • Lavado broncoalveolar • Escovado protegido • Lavado broncoalveolar protegido ESTRATÉGIA BACTERIOLÓGICA DE DIAGNÓSTICO Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Menor sensibilidade Maior especificidade Menos Falsopositivos Diagnóstico diferencial Ricardo Amorim ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 Correlação entre culturas quantitativas e tecido pulmonar Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) 10 r = 0.79 9 p < 0.0001 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Nenhum Leve Moderado Grave Grau histológico de pneumonia Ricardo Amorim Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40 Correlação entre culturas quantitativas ESCOVADO PROTEGIDO(PSB) 10 r = 0.67 9 p < 0.0001 8 7 Cultura 6 ESCOVADO ( log 10 CFU/mL ) 5 4 Grau histológico: 3 Moderado-Grave 2 Leve 1 Nenhum 0 -1 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Ricardo Amorim Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40 LAVADO BRONCOALVEOLAR Lava 1 milhão de alvéolos Maior volume de amostra para estudo Recupera 5-10x mais bactérias do que o PSB Capacidade de recuperação de microrganismos: Ricardo Amorim Volume infundido Concentração de bactérias Diluição (10-100x) 104 UFC/mL representa 105 – 106 bactérias/mL da secreção pulmonar Correlação entre culturas quantitativas Lavado Broncoalveolar (LBA) 10 r = 0.75 9 p < 0.0001 8 7 Cultura LBA ( log 10 CFU/mL ) 6 5 4 Grau histológico: 3 Moderado-Grave 2 Leve 1 Nenhum 0 -1 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Ricardo Amorim Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40 Percentual de células bacteriófagas no LBA e o total de bactérias no tecido 10 / 11 segmentos com mais de 104 UFC/g com mais de 5% de células com bactérias no LBA 50 r = 0.81 45 p = 0.0004 40 35 % de células com bactérias no LBA ( log 10 CFU/mL ) 30 25 Grau histológico: 20 20 segmentos 15 Moderado-Grave 10 Leve 5 Nenhum 0 -5 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Ricardo Amorim Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40 Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica e Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007 2007 - Vol. 33 - Supl. 1S Suplementos http://www.jornaldepneumologia.com.br Suplementos www.sbpt.org.br (Publicações) Ricardo Amorim IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZES DE ANTIBIÓTICO P, “antes e depois”, 1 UTI universitária, n= 102 Desfecho: Início de ATB adequado 40 ADEQUAÇÃO: DURAÇÃO DO TRATAMENTO (d) p < 0,001 30 ANTES DEPOIS 48,0 94,2 % p < 0,001 20 10 0 Ricardo Amorim ANTES DEPOIS 14,8 8,1 8,6 5,1 Ibrahim EH et al. Crit Care Med 2001;29(6):1109 DIRETRIZES DE PREVENÇÃO NÃO ADESÃO n = 110 médicos líderes em PAV 22 países Questionário: – – – Sobre 33 estratégias farmacológicas e não farmacológicas de prevenção Motivos de não implementação – Sete itens 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 45,6 37 25,2 Não adesão GERAL Ricardo Amorim Recomendações uso clínico Recomendações com < OR Rello J et al. Chest 2002;122:656 NÃO ADESÃO A DIRETRIZES* PREVENÇÃO 40 35 35 31,3 30 25 20 16,9 15 10 5 0 Discordância de interpretação Ferramentas não disponíveis Custos * NÃO INFLUENCIADA PELO GRAU DE EVIDÊNCIA Ricardo Amorim Rello J et al. Chest 2002;122:656 PROPEDÊUTICA BRONCOSCÓPICA vs NÃO-BRONCOSCÓPICA METANÁLISE - DESFECHOS Ricardo Amorim Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1) PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOS Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1) Ricardo Amorim METANÁLISE - DESFECHOS ANTIBIÓTICOS MODIFICADOS MENOS PROVAVELMENTE Ricardo Amorim ANTIBIÓTICOS MODIFICADOS MAIS PROVAVELMENTE Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1) CENSO PAV – CIRM/SBPT OBJETIVOS Verificar as características atuais das UTI brasileiras: — — — — — — — características das unidades protocolos de diagnóstico da PAV disponibilidade de ferramentas de diagnóstico suporte laboratorial vigilância microbiológica microbiologia protocolos de tratamento e de prevenção Prover dados para a realização de programas específicos da CIRM-SBPT Ricardo Amorim www.sbpt.org.br Ricardo Amorim Ricardo Amorim Ricardo Amorim Ricardo Amorim Ricardo Amorim Ricardo Amorim Ricardo Amorim Ricardo Amorim Ricardo Amorim Ricardo Amorim PARTICIPEM !! OBRIGADO! Ricardo Amorim
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