Avaliação do Tratamento Diretamente
Observado da Tuberculose sob a
perspectiva da Adesão
Gisela Cardoso
Dolores Abreu
JUNHO – 2011
CONTEXTO: o problema TB
•O Brasil está entre os 22 países que concentram mais de 80%
casos de TB no mundo, as taxas de abandono são altas (10,8%)
e de cura baixos (69,6%) em relação ao esperado (menos de
5% e mais de 85% respectivamente) (WHO, 2007)
•Estratégia de controle da TB: DOTs (Directly Observed
Treatment Short Course)
•2000  descentralização do Tratamento Diretamente
Observado (TDO) para as unidades primárias de saúde e
integração com ESF/PACS
CONTEXTO: o problema no RJ
• No MRJ: coeficiente de incidência de 93,7/100.000
habitantes (SMS, 2006)
• Apesar de dados recentes mostrarem uma diminuição
contínua dos casos notificados pelas unidades de saúde (US)
municipais (2001 a 2006) - redução de 13,7% no total de casos
novos e de 39,7% casos de retratamento (SMS, 2006) – as
taxas de abandono continuam elevadas (13,1%) e as de cura
baixas (70,2%) (SVS/MS, 2006; SMS/RJ, 2008)
INTERVENÇÃO AVALIADA
•
A estratégia do TDO da tuberculose
•
O estado do RJ tem 32 municípios prioritários para o
controle da TB, com uma cobertura de 44,1% do
Programa de Controle da Tuberculose – PCT –
implantado, contudo em somente 14,8% obteve a
implantação do TDO (SVS/MS, 2006)
ADESÃO: FACILITADORES
Vulnerabilidade Programática
(acolhimento, escolha tipo tratamento,
disponibilidade drogas, tempo espera curto,
horário extenso funcionamento unidade)
PROGRAMA
Vulnerabilidade individual
(boa motivação, aceitabilidade,
conhecimento, atitudes positivas
sobre o tratamento e a doença)
POPULAÇÃO
Vulnerabilidade Social
(não discriminação, apoio familiar e
social, redes sociais locais)
ADESÃO: BARREIRAS
Vulnerabilidade Programática
Vulnerabilidade individual
(falta de acolhimento, não escolha tipo
tratamento, não disponibilidade drogas,
tempo espera prolongado, horário restrito
funcionamento unidade)
(falta de motivação, não
aceitabilidade, pouco conhecimento
doença, atitudes negativas doença)
PROGRAMA
POPULAÇÃO
Vulnerabilidade Social
(discriminação, pobreza e gênero, falta de apoio
familiar e social, falta redes sociais locais)
PERGUNTAS AVALIATIVAS
• As atividades do TDO vem sendo realizadas de acordo
com o planejado? Quais as atividades do TDO que
ocorrem nas US com o Programa presumidamente
implantado?
• O que os usuários e profissionais consideram sobre a
adequação dos serviços às suas necessidades,
considerando conveniência (flexibilidade e organização
do serviço); conforto (características do espaço,
instalações); aspectos éticos de privacidade e
confidencialidade?
• Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e
profissionais? Quais são as representações dos usuários
sobre o TDO?
DIMENSÕES DA AVALIAÇÃO
a) Conformidade : com as normas e recomendações
b) Acomodação: a relação entre a maneira como os recursos
são organizados para receber os pacientes e a habilidade
do mesmo de adequar-se a esses fatores
c) Aceitabilidade: a atitude dos paciente em relação as
características pessoais e profissionais dos provedores do
cuidado e a atitude do profissional de saúde em relação as
características e preferências dos pacientes
METODOLOGIA DA AVALIAÇÃO
•
Foco: avaliação de processo baseada na análise da
conformidade, acomodação e aceitabilidade
•
Abordagem: Avaliação formativa
•
Uso: Melhoria do programa
DESENHO DA AVALIAÇÃO
•
Estudo de caso, de modo a analisar a intervenção
(TDO) a partir de sua relação com os contextos
externo e organizacional
•
Para a coleta e análise de dados foi utilizado
modelo Métodos Mistos (Greene et al, 1989).
SELEÇÃO DOS CASOS
Brasil
Rio de Janeiro
Critério de Seleção: Duas US de uma região administrativa (RA) do MRJ
com diferentes contextos sócio-econômicos e estruturas (Tradicional e
ESF/ACS)
MATRIZ DE INFORMAÇÃO E ANÁLISE DA AVALIAÇÃO
Perguntas
As atividades do TDO vem sendo
realizadas de acordo com o
planejado?
Quais as atividades do TDO que
ocorrem nas Unidades de Saúde
com o Programa
presumidamente implantado?
O que os usuários e profissionais
consideram sobre
a adequação dos serviços às suas
necessidades, considerando
conveniência (flexibilidade e
organização do serviço); conforto
(características do espaço,
instalações); aspectos éticos de
privacidade e confidencialidade?
Qual é a aceitabilidade do TDO
por usuários e profissionais?
Quais são as representações dos
usuários sobre o TDO?
Fonte de
Coleta e
Informantes
Instrumento
de Coleta
Análise de
Dados
Disponibilidade
Oportunidade
técnica
Pacientes e
profissionais de
saúde dos Casos 1 e
2 Observação
Direta Prontuários e
“livros verde”
Entrevistas semiestruturadas,
roteiros de
observação
direta, de analise
prontuários e de
analise “livro
verde”
Triangulação
Complementaridade
Acomodação
Programa
Pessoal
Ambos
Pacientes e
profissionais de
saúde dos Casos 1 e
2 Observação
Direta
Entrevistas semiestruturadas,
observação
direta
Triangulação
Complementaridade
Aceitabilidade
Aspectos
interpessoais
Aspectos
intersubjetivos
Pacientes e
profissionais de
saúde dos Casos 1 e
2 Observação
Direta
Entrevistas semiestruturadas,
observação
direta
Triangulação
Complementaridade
Dimensões
Conformidade
Subdimensões
RESULTADOS
Fonte de informações
Caso 1
Caso 2
Profissionais de saúde
23
6
Pacientes
21
12
Observação direta
5
2
Prontuários
50
35
Livro verde
41
26
CONFORMIDADE
• As atividades do TDO vem sendo realizadas de acordo
com o planejado?
• Quais as atividades do TDO que ocorrem nas Unidades de
Saúde com o Programa presumidamente implantado?
CONFORMIDADE
ATIVIDADES DO PCT
CASO 1
CASO 2
Sim
21
5
Não
2
1
Sim
16
2
Não
5
2
Não sabe
2
2
Reuniões de
Equipe
Sim
14
3
Não
6
2
Supervisão das
atividades
Sim
0
1
Não
23
5
Sim
Relatório das
atividades do PCT Não
20
3
0
2
Cadastro do
usuário PCT
Planejamento das
atividades
CONFORMIDADE
INSUMOS E ATIVIDADES
Carência de
material TDO
Conhecimento dos
objetivos do TDO
Capacitação para
realização PPD
Realização de PPD
Carência de
material para PPD
CASO 1
CASO 2
Sim
11
5
Não
12
1
Sim
11
4
Não
9
1
Não sabe
3
1
Sim
10
3
Não
13
3
Sim
7
2
Não
16
4
Sim
1
1
Não
22
5
CONFORMIDADE
Do ponto de vista dos profissionais de saúde (caso 1
e 2), as atividades de rotina do PCT são regulares,
exceto a atividade de supervisão;
 A estratégia campanha, intra ou extramuros, é
frequente, bem mais do que as atividades de grupo.
No caso 1 é identificado maior envolvimento com as
atividades educativas bem como com a distribuição
de materiais educativos;
 Em ambos os casos foi explicitado que não existe
nenhum problema de desabastecimento dos
medicamentos que fazem parte dos esquemas de
tratamento da TB.

CONFORMIDADE
CARÊNCIA DE RECURSOS MATERIAIS
Caso 1
Caso 2
Riocard
Riocard
Armário, telefone, ventilador
Material educativo
Cesta básica
Alimentação
Dinheiro para café, lanche
Copo descartável
Sala para TS
Ventilador, exaustor, filtro
ACOMODAÇÃO
• O que os usuários e profissionais consideram sobre a
adequação dos serviços às suas necessidades, considerando
conveniência (flexibilidade e organização do serviço);
conforto (características do espaço, instalações); aspectos
éticos de privacidade e confidencialidade?
ACOMODAÇÃO
Conveniência da Unidade de Saúde para o
usuário
Caso 1
Caso 2
Proximidade de casa
Proximidade de casa
Tipo de atendimento
Tipo de atendimento
Confiança nos profissionais
Já ser paciente da Unidade
Apoio oferecido
Horário de atendimento
ACOMODAÇÃO
Conveniência da Unidade de Saúde
para o usuário
ACOMODAÇÃO
Profissionais


Casos 1 e 2: existem mecanismos para facilitar o
atendimento dos usuários em TDO: prioridade de
atendimento, reduzir o tempo de espera, adequação do
contexto às necessidades do usuário;
“DOT improvisado” (Caso 1)
ACOMODAÇÃO
PROFISSIONAIS – SUGESTÕES
CASO 1
•Aumento
PCT
de profissionais para
•“Postinhos”:
necessidade de um
espaço físico maior para
atendimento foi o principal
ponto destacado:
“Aqui é a sala que nós temos
específica para o usuário. Ele
acaba tendo que passar no meio
de todo mundo, entendeu?”
CASO 2
•Aumento
de profissionais para
PCT, melhorar os exames
complementares
•Implantar
reuniões e palestras,
oferecer alimentação aos usuários
•Realizar
visitas domiciliares e
garantir recursos para as ações
ACOMODAÇÃO
Profissionais – Necessidades dos usuários
Caso 1
•Dificuldades
financeiras,
•Compatibilização
do horário de
atendimento com o de trabalho
•Dificuldades
no
encaminhamento de usuários
para serviços de internação
Nos “postinhos” são destacadas
dificuldades de encaminhamento
para atendimento em outras
especialidades em outros serviços
•
Caso 2
•Dificuldades
financeiras
•Compatibilização
do tratamento
ao horário de trabalho
ACEITABILIDADE
 Qual
é a aceitabilidade do TDO por usuários e
profissionais?
 Quais
são as representações dos usuários sobre
o TDO?
ACEITABILIDADE
PERCEPÇÃO DO PROFISSIONAL SOBRE O TDO
Caso 1
Caso 2
“É bom, nos precisávamos
investir na comunidade”
“Eu acho bom desde que o paciente
tenha incentivos: Riocard, café, etc.”
“Aspecto positivo: Cura +
Aspecto positivo: RioCard + Atenção
“Medicina indo até o paciente” +
personalizada
Atenção personalizada (incluindo
“DOT improvisado”)
INDICAÇÃO PARA TDO
Caso 1
Caso 2
Rebeldes, área de risco (área de Abandono prévio, usuário de drogas,
violencia), usuário de drogas,
co-morbidade, moradores de rua
adolescentes, crianças, idosos e e
portadores HIV
ACEITABILIDADE
PERCEPÇÃO DO USUÁRIO SOBRE O TDO
Caso 1
Caso 2
A maioria não sabe o que é o TDO, mas o tratamento é
vivenciado como algo bom:
“Eu tive uma melhora imediata “
Aspecto positivo: a forma
como são tratados:
“Ser bem tratado pelas
pessoas aqui, porque as
pessoas rejeitam a gente por
ter tuberculose”
Aspecto positivo: a forma
como são tratados
Aspecto negativo: “Eu me
senti pressionado, me senti
mal de ter que estar aqui
todos os dias”
ACEITABILIDADE
PREOCUPAÇÕES DO USUÁRIO
Caso 1
Caso 2
Evitar a transmissão da doença
Medo da morte
Recaída
Perda do emprego
Preconceito
Rotina da tomada de
medicamentos
DESFECHO DOS USUÁRIOS EM TDO
NOS CASOS ESTUDADOS
Caso 1
80
Caso 2
70
60
50
40
30
20
10
0
Abandono
Alta/Cura
Falência
Óbito
Transf.
CONCLUSÕES

Conformidade: a maioria das ações são executadas
de acordo com o preconizado para o TDO, mas foi
encontrada maior congruência entre os resultados do
Caso 1 em relação ao Caso 2;

Aceitabilidade: a representação do TDO é positiva
para usuários e profissionais, pois a estratégia
converge como sendo bem aceita pela maioria;

Acomodação: para o usuário é destacado o
atendimento “personalizado” e a proximidade da US
ao local de residência. Segundo os profissionais é
sinalizada a importância de uma adequação às
necessidades individuais e circunstanciais do usuário.
CONTEXTO DA ADESÃO AO TDO
Facilitadores
Barreiras
•Estrutura operacional da equipe de saúde, •Abuso de drogas – crack – e violência
principalmente enfermeiros e ACS
(acomodação)
social (acesso)
•Atendimento personalizado: atenção,
tratamento (conformidade)
•Falta de possibilidade de escolha do
receptividade, confiança, acolhimento
(aceitabilidade)
•Interrupção do riocard (conformidade)
•“Dot improvisado” (acomodação)
•Discriminação social (aceitabilidade)
•“Medicina indo à comunidade” (acesso)
•Falta de grupo de suporte (acomodação)
•Riocard (acesso)
•Apoio familiares e amigos (aceitabilidade)
RECOMENDAÇÕES



vista programático (vulnerabilidade
programática): possibilidade de escolha do tipo de
tratamento, atendimento personalizado,
não
interrupção dos recursos para a continuidade da
estratégia;
Ponto
de
Ponto de vista social (vulnerabilidade social): não
discriminação do portador de TB, o enfrentamento da
violência social (tráfico de drogas e pobreza), além do
apoio dos familiares;
Ponto de vista individual (vulnerabilidade individual):
aceitabilidade da doença e do tratamento.
RECOMENDAÇÕES
Conformidade
Incorporação de rotina de supervisão das atividades
de TDO
 Equacionar, no caso 1, a carência de recursos materiais
e físicos para TDO
 Não interrupção, por parte da secretaria de
transporte, do auxilio para deslocamento dos usuários
até a unidade de saúde

RECOMENDAÇÕES
Acomodação

Espaço diferenciado para administração do TDO, com
maior garantia de privacidade no atendimento

Estratégias de divulgação de informações sobre a
dinâmica da doença e do tratamento
RECOMENDAÇÕES
Aceitabilidade
Melhoria do apoio psicossocial aos usuários na US ou
fora dela
 Campanha educativa intra ou extra muros para tratar
a questão do estigma e da discriminação relacionada à
TB;
 Desenvolvimento de estratégias de maior
aproximação do familiar no TDO
 Identificação e valorização da escolha do usuário por
outra modalidade de tratamento que não seja o TDO

EQUIPE DA AVALIAÇÃO

Coordenador geral:

Coordenador executivo: Gisela Cardoso (HUCFF/UFRJ e
DENSP/FIOCRUZ)

Pesquisadores:
Elizabeth Moreira dos Santos (DENSP/FIOCRUZ)
Pedro Paulo Chrispim (DENSP/FIOCRUZ e VISA-RJ)
Dolores de Abreu (NDVS/SESDEC-RJ e DENSP/FIOCRUZ)
Paula Vita Decotelli (DENSP/FIOCRUZ)
Juliana Borenstein (DENSP/FIOCRUZ)

Apoio Secretaría:

LASER/DENSP/ENSP/FIOCRUZ
Email: [email protected]
Website: www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/departamento/densp


Marly Marques da Cruz (DENSP/FIOCRUZ)
Jussara Amorim (DENSP/FIOCRUZ)