Promovendo Saúde na Contemporaneidade:
desafios de pesquisa, ensino e extensão
Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010
INTEGRALIDADE NO CONTEXTO DO SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA:
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PERCERÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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Machado, L. M. ; Rampelotto, G. F ; Colomé, J. S.
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Trabalho originado do Trabalho Final de Graduação intitulado “Referencia e Contra-Referencia no
Pos-Alta Hospitalar: Integralidade nas ações da Equipe de Saude da Familia”, do Curso de
Enfermagem do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA.
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Curso de Especialização em Saúde Coletiva do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa
Maria, RS, Brasil.
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Curso de Especialização em Saúde Coletiva do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa
Maria, RS, Brasil.
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Docente do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS,
Brasil.
E-mail: [email protected]; [email protected]
RESUMO
Este estudo está inserido na Linha de Pesquisa Práticas, Saberes e Políticas de Saúde do Grupo
Interdisciplinar de Pesquisa em Saúde – GIPES. É um estudo qualitativo que objetivou conhecer a
percepção dos profissionais da Equipe de Saúde da Família, em relação a integralidade da atenção
aos usuários. A pesquisa realizou-se com uma Equipe de Saúde da Família atuante na Região Oeste
do Município de Santa Maria-RS. Evidenciou-se que a integralidade como principio estruturante do
trabalho em saúde ainda não está totalmente incorporado pela equipe de saúde investigada. Isto
pode ser apreendido quando identifica-se a deficiente estruturação do sistema de referência e contrareferência, e a falta de conhecimento dos profisisonais referente a sua definição e propósitos.
Visualiza-se a necessidade de educação permanente em saúde no sentido de fortalecer os pricipios
do SUS e trazer para a realidade dos serviços as estratégias de atuação que possibilitam a prestação
de cuidado com qualidade.
Palavras-chave: Rede de Cuidados Continuados de Saúde. Sistema Único de Saúde. Saúde
Coletiva.
1. INTRODUÇÃO
No Brasil, desde a década de setenta emergem novas possibilidades de organização dos
serviços de saúde com a finalidade de torná-los mais resolutivos. Isto é fortalecido com a construção
e consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), viabilizado pelos seus princípios fundamentais de
Universalidade, Eqüidade e Integralidade. O princípio da integralidade preconiza atender a todos
conforme as especificidades de cada pessoa, grupo ou região de forma a proporcionar ações de
promoção, proteção e recuperação da saúde. Portanto, pode ser considerado como uma ação social,
que resulta da interação dos sujeitos no cotidiano de suas práticas e na prestação do cuidado da
saúde em diferentes níveis do sistema (MACHADO, 2006).
Nesta perspectiva de reorientação do modelo assistencial tem-se hoje a Atenção Básica
configurada como um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a
promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação
e a manutenção da saúde. É desenvolvida sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações
de territórios bem delimitados, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem
essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade (tecnologia das
relações), que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu
território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde (BRASIL, 2006). Orienta-se
pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e
continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação
social. A Atenção Básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de
acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde.
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A Estratégia de Saúde da Família (ESF), por meio dos pressupostos da Atenção Básica
representa uma “porta de entrada”, ou seja, um primeiro contato dos usuários com serviços de saúde,
além de organizar a referência e contra-referência para os diferentes níveis do Sistema. Assim, o
papel da atenção básica vai além dos cuidados primários em saúde, tendo atuação fundamental no
processo de estruturação de redes de cuidados (COSTA; CARBONE, 2004). No entanto, se vê
muitas vezes as intenções das ESFs em prestar atenção integral aos usuários, serem barradas pela
ausência de uma rede regionalizada de referência e contra-referência de serviços assistências,
rompendo com a continuidade do cuidado, levando a predominância e fortalecimento do modelo
clássico de assistência a doenças, sustentadas no tripé do médico que faz suas consultas buscando
solução para os sinais e sintomas apresentados pelo indivíduo, privando ele de uma assistência
integral (SOUSA, 2008).
Desta forma, a Integralidade do cuidado em saúde garante o desenvolvimento de ações
subsidiadas pelos preceitos de promoção, proteção e recuperação e seus sentidos vão ao encontro
dos propósitos da atenção básica e do sistema de referência e contra-referência, por também
instrumentalizarem ações que visem a continuidade do cuidado prestado. No campo da saúde, a
integralidade configura-se como expressão polissêmica, com muitos possíveis sentidos, contrapondose ao reducionismo, a fragmentação e objetivação dos sujeitos
No que diz respeito à organização dos serviços e das práticas de saúde, a integralidade
caracteriza-se pela assimilação das práticas preventivas e das práticas assistenciais por um mesmo
serviço. Deste modo, o usuário do SUS recebe na mesma unidade de saúde assistência preventiva e
curativa. Outra noção de integralidade relacionada à organização dos serviços e das práticas associase à necessidade de horizontalização dos programas de saúde, pois a política de saúde no Brasil tem
sido marcada pela verticalização destas ações. As respostas as doenças, atravessam os serviços e
as práticas de saúde atropelando muitas vezes as necessidades específicas e reais da população
assistida. Neste nível, a assimilação da integralidade na organização dos serviços e das práticas se
refletiria na identificação dos problemas de saúde a serem enfrentados pelas equipes de saúde a
partir do horizonte da população atendida (ALVES, 2005).
Neste contexto, o sistema de referência e contra-referência está vinculado a integralidade
do cuidado pelo fato de que quando adequadamente estruturado nos serviços, os usuários são
referenciados a outros níveis de atenção e quando retornam a seus domicilios, a nível de atenção
básica, será dada continuidade a sua assistencia conforme sua necessidade, com ações
programadas com base no que foi realizado nos serviços de referencia. Portanto, o sistema de
referencia e contra-referencia encontra-se articulado a diretrizes organizacionais do SUS, como a
regionalização e a hierarquização. Nesta direção, Costa e Carbone (2004) esclarecem esta relação
enfatizando que regionalizar e hierarquizar o sistema de saúde consiste em organizá-lo em níveis de
complexidade crescente, resolvendo os problemas de saúde dos usuários até o nível de sua
competência e garantido os encaminhamentos necessários para a continuidade das ações de saúde,
bem como assegurando sua continuidade no retorno dos usuários ao seu domicílio.
No intuito de melhor caracterizar a forma como estas diretrizes são efetivadas no cotidiano
dos serviços de saúde e como organizam a referência e contra-referência, Campos et al. (2006)
referem que a regionalização propõe a organização racionalizada dos serviços, objetivando a
distribuição equânime dos recursos assistenciais no território, promovendo a integração das ações e
redes assistenciais e garantindo acesso contínuo do cuidado. Por outro lado, a hierarquização visa
ordenar o sistema de saúde por níveis de atenção estabelecendo fluxos assistenciais entre os
serviços, de modo que regulem o acesso aos mais especializados.
A integração das ações entre os subsistemas e dos serviços em redes assistenciais é uma
condição para que se garanta a continuidade do cuidado aos indivíduos, que sem a mesma há
comprometimento direto da idéia de integralidade do cuidado. Segundo Alves (2005), a integralidade
contrapõe-se a fragmentação e reducionismo dos indivíduos, devendo o olhar do profissional ser
totalizante, com apreensão do sujeito biopsicossocial.
Sendo assim, este estudo objetivou conhecer a percepção dos profissionais da Equipe de
Saúde da Família, dentro do seu núcleo de atuação, em relação a integralidade da atenção aos
usuários.
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2. METODOLOGIA
Estudo originado do Trabalho Final de Graduação intitulado “Referencia e Contra-Referencia
no Pos-Alta Hospitalar: Integralidade nas ações da Equipe de Saude da Familia”, apresentado ao
Curso de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano – UNIFRA no segundo semestre de 2008.
Este estudo está inserido na Linha de Pesquisa Práticas, Saberes e Políticas de Saúde do Grupo
Interdisciplinar de Pesquisa em Saúde – GIPES. É uma pesquisa qualitativa, que segundo Lima
(2004) permite valorizar a idéia de intensidade em detrimento da idéia de quantidade, sendo que a
credibilidade das conclusões é reflexo das multiperspectivas resultantes das diferentes fontes de
consulta exploradas por este método. Isto pressupõe um olhar profundo e prolongado da realidade
investigada. O estudo foi realizado com uma das duas Equipes de Saúde da Família atuantes em
uma Unidade da Região Oeste do Município de Santa Maria-RS. Os participantes do estudo foram
uma (1) enfermeira, uma (1) médica, uma (1) técnica de enfermagem e seis (6) agentes comunitárias
de saúde, totalizando nove (9) participantes. A escolha destes profissionais foi realizada mediante
sorteio de um representante de cada categoria profissional que compõem as duas Equipes de Saúde
da Família. O período de realização do estudo compreendeu os meses de agosto a novembro de
2008.
Para a coleta de dados foi utilizada entrevista semi-estruturada, que Gil (1991) destaca como
sendo adequada para obtenção de informações acerca das ações das pessoas, além de permitir que
o entrevistador esclareça suas dúvidas a respeito das respostas do entrevistado. As entrevistas foram
gravadas em MP3 e após transcritas para garantir dados fidedignos para análise. Posterior a análise
das entrevistas, elegeu-se as categorias a serem discutidas durante o estudo. Ressalta-se que os
participantes da pesquisa tiveram sua identificação codificada por meio de abreviaturas de sua
categoria profissional, como forma de preservar seu anonimato. De acordo com o que consta na
Resolução 196/96 (BRASIL, 1996) no que se refere a pesquisas envolvendo seres humanos, este
estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Franciscano –
UNIFRA para análise e aprovação, estando registrado neste Comitê sob nº 161.2008.2. Foi
disponibilizado aos participantes um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, apresentado em
duas vias de igual teor, ficando uma com o participante e outra com a pesquisadora.
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os participantes da pesquisa trouxeram considerações relevantes com relação ao princípio
da integralidade e sistema de referencia e contra-referencia. A integralidade emergiu no âmbito da
saúde como sendo um dos princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde, estabelecidos na Lei
Orgânica da Saúde 8080/90. Estes princípios consistem em: universalidade do atendimento nos
serviços de saúde, onde todos têm direito aos serviços do SUS; eqüidade: garantia de acesso aos
serviços de saúde por qualquer pessoa e a integralidade, a qual consiste essencialmente na
articulação das ações de promoção, proteção e recuperação da saúde (COSTA; CARBONE, 2004).
Martini (2008) discute integralidade enfatizando que esta recoloca sentido no trabalho em
saúde, uma vez que reconstitui a humanidade nas relações, pois possibilita que as pessoas sejam
reconhecidas bio-psico-socialmente pelos profissionais de saúde, já que pressupõe cuidar do outro
não apenas em seu adoecimento. Assim, este propósito da integralidade pode ser identificado no
seguinte depoimento:
Integralidade ...significa trabalhar isso que a gente faz na saúde da família,
né? Olhar (...) não só o usuário, mas ver o usuário como um contexto amplo
de família, de sociedade, de política também, né, então, é ver esse usuário
como um todo (...) então integralidade é isso né, é trabalhar o paciente como
um todo e não só como uma doença, ver o usuário em si como um ser
humano e não só como um paciente, simplesmente (MÉD.).
Neste contexto Fontoura e Mayer (2006) relatam que a integralidade busca uma assistência
mais ampla, transformadora, centrada no indivíduo e que não aceita a redução deste à doença ou
somente ao aspecto biológico. A construção de práticas de atenção integral à saúde deve ser inserida
no cotidiano dos profissionais objetivando uma assistência de qualidade que atenda o indivíduo como
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um todo, considerando seus direitos e valores. Na perspectiva da integralidade, os serviços de saúde
não podem reduzir os sujeitos à doença que estes apresentam, mas sim atendê-los de forma
humanizada com ações voltadas para a totalidade do indivíduo, evitando fragmentações.
Com isso, fica claro que a integralidade é uma forma de organizar os serviços para que
possibilitem o melhor atendimento possível à população, além de orientar os profissionais para a
necessidade de conhecerem a realidade e o contexto onde as pessoas estão inseridas para que se
possa, em função destes fatores, planejar ações mais específicas às necessidades da clientela. Em
relação a esta perspectiva da integralidade têm-se os seguintes depoimentos:
Estar sabendo o que está acontecendo com as tuas famílias (...) tá por dentro
de tudo que está acontecendo (...) pra ti conseguir levar orientação (ACS 05).
(...) tu conhece a família, tu começa a te envolver, tu vai ter um vínculo com
ela, daí se não está doente tu vai orientando pra não ficar (...) Eu acho que é
tu criar um vínculo com todos, né, conhecendo as necessidades delas né (...)
( ACS 04).
Assim, é visível que a integralidade além de fazer com que o indivíduo seja atendido na sua
forma mais completa, permite o envolvimento e comprometimento dos profissionais a partir do
momento que estes a assumem como princípio norteador de suas ações. Isto é confirmado pela fala
de Fontoura e Mayer (2006), que referem que a Integralidade na assistência é a base para se
alcançar uma melhor qualidade dos serviços direcionados para promoção da saúde, prevenção,
recuperação e reabilitação. Neste âmbito, eles também destacam que a valorização do cuidado e do
acolhimento é de suma importância, uma vez que estes são instrumentos para que a equipe de
saúde desenvolva assistência integral. Portanto, o fato de envolver-se e comprometer-se com a
comunidade são observados como resultados da incorporação da Integralidade no processo de
trabalho da equipe. Isso está explícito na seguinte colocação:
Mais participação, de todas as pessoas da equipe, né. (...) quando a gente
faz aqueles trabalhos em equipe, tipo aqueles mutirão (...) campanha de
vacina, (...) Isso aí também ajuda na Integralidade, né (ACS 06).
Integralidade no campo da saúde remete a idéia de interligação entre os níveis de saúde
como forma de desenvolver ações melhor elaboradas para sanar as dificuldades de saúde. Isto é
bem ilustrado por Vasconcelos e Pasche (2006) quando argumentam que ela vai desde os serviços
de imunizações até os de reabilitação, se necessário for.
Porém por mais que tenha havido todos estes achados durante a pesquisa, algo de
contraditório foi encontrado durante a coleta de dados no que diz respeito ao significado da
Integralidade nas ações de saúde para alguns dos profissionais participantes. No entanto, o que se
obteve a partir das entrevistas foram falas que demonstravam que o conceito de Integralidade ainda
não está bem definido para muitos profissionais que atuam na Atenção Básica:
Uma equipe toda trabalhando? (...) a gente faz muito isso aí de integrar, por
que assim ó (...) o agente, o enfermeiro, o técnico, o médico tem que ter uma
integração ali, tem uma pessoa que está acamada,a gente vai, o técnico vai,
o enfermeiro vai, então a gente, tem que te uma integração entre todos os
profissionais pra’quele caso, (...) tem que todo mundo estar falando a mesma
linguagem (ACS 01).
(...) seria mais essa integração de todo o pessoal, né, de todas essas área
(ENF.).
Estas falas denotam que os profissionais associam o sentido da Integralidade simplesmente
a idéia de se conseguir trabalhar em equipe, conseguir interagir com os colegas, estabelecer
contatos; que se contentam com o simples fato de ter na Unidade de Saúde uma equipe
multiprofissional sem levar em consideração se esta entende e atende os indivíduos como um ser
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integral. Nos serviços de saúde e entre os profissionais, ainda há a concepção de que toda a Equipe
de Saúde deve dirigir os olhares para o indivíduo quando este estiver em uma determinada condição
de saúde, mais especificamente a doença, não no sentido de assisti-lo em todos os seus níveis de
saúde como o princípio da Integralidade prevê.
4. CONCLUSÃO
A discussão gerada a partir dos resultados da pesquisa, evidenciou que o viés da
integralidade como principio estruturante do processo de trabalho em saúde ainda não está
totalemnte incorporado pela equipe de saúde investigada neste estudo. O pouco entendimento a
respeito dos princípios do SUS está presente em toda a rede de serviços de saúde, abrangendo
todos os níveis de atenção. Este fato pode ser apreendido quando se depara com a deficiente
estruturação do sistema de referência e contra-referência, e com a falta de conhecimento dos
profisisonais com relação a sua definição e propósitos.Portanto, este sistema pode ser utilizado como
instrumento para se atender integralmente os indivíduos, desenvolvendo uma atenção em saúde de
qualidade.
Desta forma, o que se tem é a dicotomia entre serviços de atenção básica e serviços de
atenção secundária e terciária, onde as ações são programadas para serem realizadas somente no
limite de cada nível de atenção, sem expandir para os demais níveis na busca da continuidade da
assistência. Visualiza-se a necessidade de educação permanente em saúde no sentido de fortalecer
os pricipios do SUS e trazer para a realidade dos serviços as estratégias de atuação que possibilitam
a prestação de cuidado com qualidade. Assim, os profissionais sendo conhecedores destes fatores
poderão garantir ao seu usuário, acesso ao serviço adequado, à tecnologia adequada, no momento
apropriado com responsabilidade intransferível do sistema de saúde como um todo.
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